כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - סוכרת בגיל המבוגר
הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
מאת המועצה הלאומית לסוכרת ועמותת אמל"י
| הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021 | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.
רכזת כותבות: רוחמה כהן. |
|
| שם הפרק | הטיפול בקשיש עם סוכרת | |
| עורך מדעי | ד"ר אהובה ספיץ . | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל | |
| מועד הוצאה | 2021 | |
| מספר עמודים | 134 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול בסוכרת
שכיחות מחלת הסוכרת עולה עם הגיל. על פי התוכנית הלאומית למדדי איכות, שיעור חולי הסוכרת בגילאי 74-65 הוא 28.6 אחוזים ובגילאים 75–84 32.4 אחוזים[1].
למעשה, מדובר בפנדמיה (Pandemia) באוכלוסייה המבוגרת. רוב חולי הסוכרת המבוגרים (מעל גיל 65) בקהילה הם חולי התסמונת המטבולית. מספרם נאמד בכ-200,000, הם סובלים בדרך כלל גם מבעיות נוספות וצרכנים מרכזיים של שירותי בריאות. הקשיש עובר שינויים במערכות רבות בגופו המשפיעים על אופי התחלואה הכרונית ועל צורת הופעת מחלה חריפה. יש להתייחס למחלות נלוות ולטיפול בהן, בשינויים החלים בגוף עם הגיל וביחסי הגומלין בין השינויים הפיזיולוגיים תלויי הגיל לבין המחלות והטיפולים התרופתיים. הטיפול במחלת הסוכרת משלב התייחסות לשינויים הפיזיולוגיים, לפתולוגיות ולהשפעות הטיפולים על הקשיש החולה. הטיפול בסוכרת בגיל המבוגר כולל מעקב תכוף וערני ביותר. טיפול בתכשירים פומיים מכל הסוגים תוך התאמה קפדנית של מינון, התחשבות בשינויים פיזיולוגיים תלויי גיל, מעקב קפדני אחר הטיפול ותופעות הלוואי. אם נדרש טיפול באינסולין יש לבחון את יכולת ההיענות של המטופל הקשיש ולבנות טיפול הולם עם המטופל, משפחתו והמרפאה בקהילה.
ריבוי תרופות: הקשישים הם צרכני התרופות העיקריים באוכלוסייה: הם מהווים 15 אחוזים מהאוכלוסייה בארץ והם צורכים 40 אחוזים מהתרופות[2]. מנגד, השינויים הפיזיולוגיים בגוף הקשיש גורמים לשינויים בפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) ובפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) שהם תלויי גיל. שינויים אלו גורמים לריבוי בתופעות הלוואי מחד גיסא, ולעלייה בכמות יחסי הגומלין בין התרופות על רקע סטטיסטי של ריבוי השימוש, מאידך גיסא.
בצריכה של יותר משמונה תרופות ליום יש חשש לאחוז גבוה של תופעות לוואי עקב יחסי הגומלין הבין תרופתיים. יש צורך לעקוב אחרי סימנים קליניים של תופעות לוואי לתרופות השונות ולשאול שאלות מכוונות לכך, למשל הפרעות שינה וכאבי שרירים (Myalgia) בקשיש המטופל בסטטינים, וזאת בנוסף על המעקב המעבדתי.
חלק רב מהאוכלוסייה המבוגרת צורכים תוספי מזון ותרופות ללא מרשם, לכן חשוב לוודא שהמבוגר מקבל הנחיות ברורות בקשר לאינטראקציה עם טיפולים נוספות, זמן הנטילה, אם קשור לצריכת מזון או לא, ובעיקר מזונות שונים שיש להם השפעה על ספיגה ועל פירוק של תרופות שונות.
בגיל המבוגר קיימים שינויים ניווניים הכוללים: אי שליטה על סוגרים, אי יציבות בהליכה, אובדן זיכרון והפרעה קוגניטיבית. בנוסף, חולי הסוכרת בגיל המבוגר סובלים ממחלות נלוות כגון: אי ספיקת לב, יתר לחץ דם, דיכאון וכדומה בשכיחות גבוהה יותר. כמו כן, המטופלים המבוגרים נוטלים תרופות מרובות גם בשל כאבים כרוניים, והדבר מעלה את הסיכון לנפילות.
בהנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת ADA (American Diabetes Association) ההמלצות הן על פי דעת מומחים ולפיהן בקשישים מתפקדים ללא פגיעה קוגניטיבית ובעלי תוחלת חיים צפויה משמעותית, אפשר לקבוע יעדי איזון דומים לאלו של אדם מבוגר עם סוכרת.
בבחירת הטיפול התרופתי המומלץ למטופל קשיש עם סוכרת יש להתייחס לתחומים הבאים:
- מניעת אירועי היפוגליקמיה
- מניעת תופעות לוואי מסכנות חיים
- מניעת תופעות לוואי שעלולות לפגוע באיכות החיים
- עדויות ממחקרים קליניים מבוקרים באוכלוסייה המבוגרת לגבי קביעת ערך ה-HbA1c, בטיחות קרדיווסקולרית, קוגניטיבית ותפקודית
- מידת היעילות לירידה במשקל
- התווית נגד לטיפול מסוים
- אינטראקציה עם תרופות אחרות
לכן, הטיפול צריך להיקבע באופן פרטני תוך התחשבות ברמה התפקודית והקוגניטיבית, בתמיכת הסביבה ובהעדפות המטופל.
מטרות איזון הסוכר באדם מבוגר עם סוכרת
- מניעת מצבי היפרגליקמיה קיצוניים, אשר עלולים לסכן את חי׳ הקשיש עם סוכרת כגון: DKA ו-Non-Ketotic Hyperosmolar Coma
- מניעת תסמיני היפרגליקמיה ו/או מצב קטבולי (התייבשות, פוליאוריה, פולידיפסיה, נוקטוריה המגבירים סיכון לנפילות, נוירופתיה, חולשה, הפרעה בראייה)
- מניעת היפוגליקמיה כרונית העלולה להוביל להתפתחות סיבוכי סוכרת מיקרו-וסקולריים עתידיים
יעדי איזון מומלצים
- רמת המוגלובין מסוכרר בין 8.5-7 אחוזים
- רמת סוכר בצום בין 100–180 מיליגרם לדציליטר
- רמות סוכר שעתיים לאחר הארוחה בין 100–200 מיליגרם לדציליטר
- לפני שינה 110–220 מיליגרם לדציליטר
המעקב אחרי ההמוגלובין המסוכרר כולל התייחסות לגיל ומגדר. על פי ממצאי מחקר ה-ADVANCE יש להסתפק ברמות איזון של המוגלובין מסוכרר של 7 עד 8.5 אחוזים באוכלוסייה המבוגרת בניגוד לרמות נמוכות מ-6.5 אחוזים באוכלוסייה צעירה יותר. ברמות הנמוכות יותר הייתה עלייה בתמותה ובתחלואה הקרדיווסקולרית[3][4]. לקשישים עם ירידה קוגניטיבית ותוחלת חיים נמוכה, מניעת היפוגליקמיה היא השיקול העיקרי בהתאמת הטיפול ואפילו המוגלובין מסוכרר מעל 8.5 אחוזים אפשרי.
אנמנזה סיעודית
- גיל המטופל
- סוג הסוכרת
- משך שנות המחלה
- מחלות נלוות
- מערכות תמיכה/מצב סוציואקונומי
אומדנים ומדידות
- אומדן מסוגלות עצמית לטיפול
- אומדן מצב נפשי
- אומדן תפקודי ADL (Activities of Daily Living)
- אומדן קוגניטיבי
- אומדן כאב
- אומדן אלימות
- אומדן נפילות
- אומדן היענות לטיפול
- אומדן ניטור עצמי למדידות סוכרת
- מדידות לחץ דם ודופק
- מדידות משקל גובה - BMI
- בדיקות מעבדה רלוונטיות - לפי טבלת בדיקות תקופתיות ולפי הצורך
- אומדן כף רגל
- בדיקת עיניים
- מעקב אחרי מצב פה ושיניים
לשים לב: לבדיקת תפקוד כלייתי ישנה חשיבות רבה ביותר בקשיש ובעיקר בנוכחות סוכרת. חשוב מאוד להסתמך על ערכי GFR (Glomerular Filtration Rate).
התייחסות להרגלי חיים
הרגלי תזונה, פעילות גופנית, עיסוק ותחביבים, תרבות ודת, הרגלי שינה, הרגלי שתייה (מים/אלכוהול), עישון, תפקוד מיני.
תהליכי חשיבה ואבחנה
זיהוי בעיות קליניות
- היפוגליקמיה/היפרגליקמיה - מניעה, זיהוי וטיפול
- זיהוי דרגת סיכון כף רגל סוכרתית
- זיהוי תופעות לוואי לטיפול תרופתי
- התמודדות עם כאב
- זיהוי מסוכנות לנפילות
- זיהוי צרכים משתנים (שינוי מצב קוגניטיבי)
- זיהוי הפרעות שינה
- מצב נפשי/דיכאון
סיבוכים וסיכונים צפויים
- סיבוכי סוכרת - ארוכי טווח (רטינופתיה, נפרופתיה ונוירופתיה, מצב קרדיווסקולרי) וקצרי טווח (היפוגליקמיה והיפרגליקמיה)
- תופעות לוואי הקשורות לטיפול תרופתי כולל התוויות נגד
קביעת תוכנית טיפולית
תרופתית
דגש על תופעות הלוואי של כל התרופות ובדיקות מעקב על פי הטיפול, היפוגליקמיה[5], התייבשות, חסרים תזונתיים[6], צבירת נוזלים, עלייה/ירידה במשקל, הפרעה בשיווי משקל, תגובות אלרגיות, זיהום בדרכי השתן ובגניטליה, תגובות עוריות, הפרעה ביציאות, תופעות לוואי במערכת עיכול.
הפניה לבדיקות לפי הצורך ועל פי טבלת המעקב.
הפניה למומחים
לשקול הפניה: עובדת סוציאלית, דיאטנית, רופא עיניים, רופא נוירולוג, רופא נפרולוג, רופא קרדיולוג, רופא גריאטר, רופא פסיכיאטר, פודיאטר, אחר.
נושאים להדרכה
- שינוי אורח חיים: תזונה נכונה, פעילות גופנית סדירה לפי יכולתו ובהתחשבות במוגבלות הקשיש, הפסקת עישון
- נטילת התרופות בזמן ובמינון הנכון והתמדה בנטילתם (ארגון התרופות בקופסה שבועית)
- ניטור ערכי הסוכר בדם
- הדרכה על יעדי איזון אישיים לפי המלצת רופא מטפל
- הדרכה לזיהוי היפוגליקמיה והיפרגליקמיה
- נשיאת כרטיס זיהוי "יש לי סוכרת" עם פרטים אישיים, סוג הטיפול וטלפונים חשובים
- הדרכה על מניעת נפילות
- התייחסות לעוצמת הכאב - אם יש - הסבר על השפעתו על ערכי הסוכר
- שינה - חשיבות שעות שינה איכותיות
הערה: מומלץ זימון המטופל עם בן משפחה או מטפל עיקרי לצורך תמיכה ביישום המטרות הטיפוליות.
החלטה על המשך מעקב קליני
- היפוגליקמיה
- היפרגליקמיה
- איזון סוכרת לפי הגיל ותפקוד קוגניטיבי, תפקודי וקרדיאלי של המטופל
| סיכון נמוך | סיכון בינוני | סיכון גבוה | |
| כללי | המלצות לפעילות גופנית בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית עם סוכרת | תרגול בקבוצה אשר תשלב אימון גופני וקוגניטיבי | הפניה לטיפול פרטני: הערכה גריאטרית פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק ועוד |
| יעדי איזון לחץ דם | בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית עם סוכרת
< 90/140 מילימטר כספית |
בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית עם סוכרת < 90/140 מילימטר כספית | < 90/150 מילימטר כספית |
| יעדי איזון ליפידים | בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית עם סוכרת | בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית עם סוכרת | יש לשקול תועלת מול נזק של שימוש בסטטינים |
| יעדי איזון הסוכר | בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית עם סוכרת | בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית עם סוכרת תוך ניסיון להימנע מתרופות העלולות לגרום להיפוגליקמיה | 8.5 אחוזים>HbA1c
רמות סוכר בצום 80–100 מיליגרם אחוזים לפני שינה 220-110 מיליגרם אחוזים |
- תופעות לוואי של הטיפול תרופתי
- דבקות בטיפול
מדדי הערכה להתערבות
בדיקות דם רלוונטיות, פנייה למומחים, מדדי איזון, מספר אירועי היפוגליקמיה והיפרגליקמיה, שינוי התנהגותי של המטופל, יישום הנחיות טיפוליות, היעדר מסוכנות לנפילות, איכות חיים.
חשוב לזכור - סוכרת בגיל המבוגר
- מטרת הטיפול היא מניעת היפוגליקמיה והיפרגליקמיה תסמינית או סיבוכי היפרגליקמיה והיפוגליקמיה חריפים ומסכני חיים
- יש לטפל בגורמי הסיכון בהתאם לגילו ומצבו של הקשיש
- קביעת יעדי איזון אישיים בהתאם למצב תפקודי, קוגניטיבי ונפשי
- מטופלים קשישים צורכים הרבה תרופות ולכן יש להתייחס לתופעות לוואי ואינטראקציה בין הטיפולים
- בירור קיום תמיכה משפחתית וסביבתית
ביבליוגרפיה
- Bourdel-Marchasson, I., Doucet, J., Bauduceau, B., Berrut, G., Blickle, J. F., Brocker, P. A.,...& Lecomte, P. Key priorities in managing glucose control in older people with diabetes. JNHA-The Journal of Nutrition, Health and Aging. .691-685 ,(8)13;2009
- Donna MF, James WC, Mark HB. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intrn Med. 2724-163:2716 ;2003
- Sinclair, AJ, & Gadsby, R. Diabetes in care homes.Diabetes in Old Age, Second Edition. -241;2009 251.
- Stump A, Mayo T, Blum A. Management of Grapefruit-Drug Interactions. American Family Physician. 605;2006
- Sue Kirkman, M., Briscoe, V. J., Clark, N., Florez, H., Haas, L. B., Halter, J. B.,... & Pratley, R. E. Diabetes in older adults: a consensus report. Journal of the American Geriatrics Society. -2342 ,(12)60;2012 .2356
- Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med. 5):16:80;1986A):9-3
- ↑ צוקרמן-יפה, ט'. האתגר של הזדקנות בריאה עם סוכרת, בתוך: א' רז (עורך), המדריך לטיפול בסוכרת. תל אביב: פורום מדיה בע"מ. 2019; 455-445.
- ↑ Nathan, DM, Buse, JB, Davidson, MB, Ferrannini, E., Holman, RR, Sherwin, R, & Zinman, B. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes care. 203-193 :(1)32 ;2009
- ↑ The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM. 2572-358:2560;2008
- ↑ The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in type 2 Diabetes. NEJM. 2559-358:2545;2008
- ↑ The Australian Createnine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: a position statement. MJA. 141-138:(3)183;2005 10. UK Hypoglycaemia Study Group. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration. Diabetologia. 1147-1140 ,(6)50;2007.
- ↑ Virally M, Blickle JF, Girard J. Type 2 diabetes mellitus: epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives. Diabetes & Metabolism. 244-231 :33;2007 Available from: http://www.health.gov.il/download/ng/1>
עורכת - רינת אלוני