הערכת סיכוני הקרינה עקב בדיקות הדמיה קרדיולוגיות - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
הערכת סיכוני הקרינה עקב בדיקות הדמיה קרדיולוגיות
תחום	קרדיולוגיה , הדמיה
מספר החוזר	40/11;
סימוכין	חוזרנו מס׳: 40/2008 מיום: 5.10.08
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	21.12.2011

בהמשך לחוזרנו שבסימוכין להלן הנחיות מעודכנות בנושא שבנדון אשר אושרו ע"י המועצה הלאומית למניעה וטיפול במחלות לב וכלי דם והמועצה הלאומית לדימות.

כמות הבדיקות האבחנתיות הרדיולוגיות והקרדיולוגיות המשתמשות בקרינה מייננת גדלה בהתמדה. יעילותם הגדולה באבחנה והערכת הסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית תורמת לירידה בתחלואה ובתמותה ממחלת לב כלילית. עם זאת בשימוש בכל בדיקה אבחנתית יש לשקול באופן מושכל את יתרונות הבדיקה לעומת הסיכון שבה ובכל מקרה לבחור את הבדיקה ופרוטוקול הבדיקה אשר ייתנו יחס תועלת-סיכון הגבוה ביותר לנבדק ולציבור הרחב, תוך התחשבות בסיכון הכרוך בבדיקה לנבדק ולבודק. הנזק הביולוגי קרינת x מייננת נמדד ביחידות Sv‏ (Sievert). (נזק ביולוגי הנגרם לגוף בהתאם לכמות האנרגיה המייננת שנספגה באיברים השונים כתוצאה מחשיפה ורגישותם של איברים אלו לקרינה). ערכים אופייניים מתבטאים ב-mSv.

בהקשר להערכת סיכון של התפתחות ממאירות לאחר חשיפה למנות קרינה נמוכות (חשיפה אבחנתית)

1. בהתפלגות נורמלית של מינים וגילאים, לאחר חשיפה אבחנתית למנת קרינה אפקטיבית של 10 מיליסיוורט (1 ראם) הערכת הסיכון להתפתחות מחלה ממארת מוערך במקרה אחד לאלף תושבים כתוצאה מחשיפה זו. 10 מיליסיוורט היא מנה אופיינית לחשיפה של ct בטן.
2. באוכלוסייה של אלף תושבים יתפתחו 420 מקרים של מחלות ממאירות משך כל חייהם, ללא קשר סיבתי לחשיפה לקרינה. (ב)
3. הסיכוי להתפתחות של מחלה ממארת מחשיפה אבחנתית עולה מתחת לגיל 20 (יותר אצל נשים), כאשר הסיכון גובר ככל שהגיל נמוך יותר.
   יש לעיין בחוזר מנכ"ל 18/09 בהקשר זה: ביצוע בדיקות דימות החושפות ילדים ויילודים לקרינה מייננת. (פורסם ב- 19.4.09)
4. השלכת נתונים אלה על היקף כלל האוכלוסייה בישראל עלולה להדגים עשרות מקרים של היארעות סרטן (כתוצאה מבדיקות אבחנתיות דומות). יחד עם זאת יש לזכור כי עם העלייה במספר הבדיקות, עולה גם התועלת הקלינית הנגזרת מהן.

טבלת ערכים אופייניים למנת קרינה אפקטיבית בבדיקות שונות, הסיכון שחושב להתפתחות מחלה ממארת ל-1000 נבדקים וכמות הקרינה בהשוואה לצילום בית החזה

הבדיקה	מנת קרינה אופיינית	הערבת הסיכון לממאירות שחושב לפי 1000 תושבים (1,2)	כמות הקרינה בהשוואה לצילום בית חזה - מספר מקורב (3)
צלום בית חזה	0.02	0.002	1
ממוגרפיה	0.4	0.04	20
CT חזה	5-7	0.5-0.7	250-350
CT ראש	2-3	0.2-0.3	100-150
CT בטן + אגן	8-14	0.8 -1.4	400-700
CT של העורקים הכליליים	5-20	0.5 - 2	250-1000
צנתור אבחנתי לב וכלי דם	10-20	1-2	500-1000
צנתור לב וכלי דם אבחנתי וטיפולי	20-30	2-3	1000-1500
מיפוי לב עם Tc sestamibi	8	0.8	400
מיפוי לב עם תליום	20-50	2-3	1000-1500

(1) הערכת הסיכון המדויקת תלויה בפרוטוקול הבדיקה.
(2) נתונים לגבי הסיכון לממאירות ניתנים בהתבסס על מודל הסיכון הליניארי ללא סף, בהתאם להערכות הסיכון המחמירות ובממוצע של כל הגילאים באוכלוסיה.
(3) עמודה זו מבטאת השוואה ברמות קרינה בין סוגי הבדיקות השונות. חשוב להדגיש בי מול השוואה זו קיימות תועלות קליניות שונות עבור סוגי הבדיקות.

חשיפה לקרינה מייננת במהלך בדיקות רדיולוגיות קרדיולוגיות, נושאת בחובה תוספת סיכון קטן אך ממשי לקרצינוגניות וטרטוגניות. בעיקר חשופים לסיכון, תינוקות, ילדים, מבוגרים צעירים (בעיקר נשים) ונשים בהריון. הסיכון גדל בבל שהחשיפה לקרינה גדולה יותר וככל שהנבדק(ת) צעיר(ה) יותר. כמו כן הסיכון מצטבר, ובהתאם יש להתחשב בעובדה כי מטופלים רבים עוברים מספר פרוצדורות קרדיולוגיות הכרובות בקרינה מייננת כגון צרוף של מיפוי לב, CT של העורקים הכליליים, צנתור אבחנתי וצנתור טיפולי, ובנוסף חלקם עוברים בדיקות כלליות כגון CT של אברים אחרים ובדיקות חוזרות.

1. השימוש בבדיקות הכרוכות בחשיפה לקרינה צריך להיות מוצדק במונחי סיכון/תועלת.
2. יש להתחשב בסך הבדיקות הכרוכות בחשיפה לקרינה מייננת שביצע הנבדק.
3. להימנע מביצוע בדיקות עם קרינה מייננת במידה וקיים תחליף מתאים וזמין ללא קרינה בגון: בדיקת אקו
4. בתינוקות, ילדים, מבוגרים צעירים (גברים ויותר מזה נשים) ונשים בהריון מומלץ להתייעץ לפני הזמנת הבדיקה עם מבצע הבדיקה לגבי יעילות הפרוצדורה המבוקשת ונחיצותה עבור הנבדק הספציפי.
5. בהפניה למיפוי לב יש להעדיף שימוש באיזוטופ Tc sestamibi במידה וזמין לעומת השימוש בתליום (T1).
6. יש להסביר לנבדק את הסיכונים והסיכויים בבדיקה בולל הסיכון שבקרינה.
7. יש להימנע מבדיקות "שגרתיות" או בדיקות סקר קרדיולוגיות הכרוכות בקרינה מייננת.
8. הסיכון לקרצינוגניות פוחת עם הגיל אך יש להתחשב בעובדה כי הוא מצטבר ככל שמתבצעות יותר בדיקות

מסקנות

להערכות הסיכון המקובלות כיום, אין סף מינימאלי לסיכון.

המלצות

ככלל, השימוש בבדיקות הכרוכות בחשיפה לקרינה צריך להיעשות תחת שני עקרונות מנחים:

1. הצדקה לביצוע הבדיקה (Justification)
2. הקפדה על איבות הבדיקה המבוצעת (Quality).

כאשר מזמנים בדיקה אבחנתית הכרוכה בקרינה מומלץ

במאמץ, אקו דובוטמין ובדיקות mri ע"פ אינדיקציות מתאימות. עם קרינה מייננת.