התפרצות מחלת נגיף האבולה - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
התפרצות מחלת נגיף האבולה - עדכון
מספר החוזר	1/2016, 15/2015, 13/2015, 8/2015, 4/2015
סימוכין	05255216
קישור	חוזר 1/2016 באתר משרד הבריאות, חוזר 15/2015 באתר משרד הבריאות, חוזר 13/2015 באתר משרד הבריאות, חוזר 8/2015 באתר משרד הבריאות, חוזר 4/2015 באתר משרד הבריאות, חוזר 25/14 באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	17 בינואר 2016

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אבולה

בהמשך לחוזר ראש שירותי בריאות הציבור בנושא אבולה, מתאריך 21.12.14, מספר 25/14 המצורף בהמשך, וחוזר ראש שירותי בריאות הציבור בנושא אבולה, מתאריך להלן עדכונים בנושא השהיית כוננות למחלת נגיף האבולה.

חוזר זה מחליף את חוזר ראש שירותי בריאות הציבור מספר 22/2014, ובהתאם לחוזר מנכ״ל מספר 19/14.

עדכון 17 בינואר 2016

התחלואה במחלת נגיף האבולה במערב אפריקה נמצאת בירידה דרמטית. בכל המדינות בהן היתה העברה מתמשכת של המחלה: סיירה לאונה, ליבריה וגיניאה אין כעת מקרים והן הוכרזו על ידי ארגון הבריאות העולמי כמדינות ללא העברה מאדם לאדם.

לאור תמונת מצב זו, ולאור העדר מקרי אבולה בישראל גם בשיא ההתפרצות, הוחלט על השהיית ההנחיות בחוזרי האבולה אשר בסימוכין. ניתן לחזור לפעילות שגרתית.

חולה המגיע עם חשד להדבקה בנגיף המורגי יטופל על פי שיקול דעת רפואי, ובהתאם להנחיות שיינתנו אד-הוק, כפי שהיה נהוג לפני אירוע האבולה.

מתקן הטיפול הייעודי בבית החולים רמב"ם יוכל לקלוט חולה בתוך 48 שעות.

עדכון 10 בנובמבר 2015

1. עדכון מצב התחלואה בעולם:
   סיירה לאון הוכרזה על ידי אירגון הבריאות העולמי ב-7.11.15 כמדינה נקייה מאבולה.
   בגינאה קיימת ירידה דרסטית במספר החולים. במהלך ארבע עשרה השבועות האחרונים דווח על פחות מחמישה מקרים שבועיים, לעומת כעשרים מקרים שבועיים עד אמצע יולי 2015.
   ליבריה כבר הוכרזה כמדינה נקייה מאבולה על ידי אירגון הבריאות העולמי
2. הנחיות לפעולה:

• בעקבות ההכרזה של אירגון הבריאות העולמי על סיירה לאון כמדינה נקייה מאבולה ובהמשך לחוזר מס׳ 13/2015 מתאריך 9.9.15, סיירה לאון וליבריה אינן מופיעות יותר בהגדרת המקרה (כמדינה אנדמית)

מקרה חשוד לזיהום באבולה

חום מעל 38.0 מעלות צלזיוס.

וגם

שהות במדינה אנדמית - גינאה ב-21 הימים האחרונים לפני תחילת תסמיני המחלה.

נתונים מחשידים במיוחד כוללים היסטוריה של מגע עם חולה ידוע עם אבולה, אשפוז או עבודה במתקן רפואי המשמש לטיפול בחולי אבולה, מגע עם גופה של חולה אבולה, מגע עם פגרי בעלי חיים, מגע עם עטלפים וכן העדר אטיולוגיה אחרת לחום. ממצא מחשיד במיוחד הוא סימני דמם (תת לחמיתי, עורי, ממערכת העיכול ועוד), אך לרוב החולים אין סימנים כאלה.

• היערכות מערכת הבריאות לזיהוי, אבחון וטיפול במקרים אפשריים של אבולה הן ללא שינוי, ובהתאם למפורט בחוזר ראש השירות 25/14

עדכון 9 בספטמבר 2015

1. עדכון מצב התחלואה בעולם:
   ליבריה הוכרזה שנית על ידי אירגון הבריאות העולמי ב-3.9.15 כמדינה נקייה מאבולה. בסיירה לאון קיימת ירידה דרסטית של מספר החולים. במהלך חמישה שבועות אחרונים דווח על 3 מקרים לעומת 37 בחמישה שבועות שקדמו.
   בגינאה קיימת ירידה של מספר החולים. במהלך חמישה שבועות אחרונים דווח על 11 מקרים לעומת 43 בחמישה שבועות שקדמו
2. הנחיות לפעולה:

• בעקבות הכרזה של אירגון הבריאות העולמי על ליבריה כמדינה נקייה מאבולה, הוחלט להוציא את ליבריה מהגדרת מקרה (כמדינה אנדמית)

מקרה חשוד לזיהום באבולה

חום מעל 38.0 מעלות צלזיוס.

וגם

שהות במדינה אנדמית (גינאה, סיירה לאונה) ב-21 הימים האחרונים לפני תחילת תסמיני המחלה.

נתונים מחשידים במיוחד כוללים היסטוריה של מגע עם חולה ידוע עם אבולה, אשפוז או עבודה במתקן רפואי המשמש לטיפול בחולי אבולה, מגע עם גופה של חולה אבולה, מגע עם פגרי בעלי חיים, מגע עם עטלפים וכן העדר אטיולוגיה אחרת לחום. ממצא מחשיד במיוחד הוא סימני דמם (תת לחמיתי, עורי, ממערכת העיכול ועוד), אך לרוב החולים אין סימנים כאלה.

• היערכות מערכת הבריאות לזיהוי, אבחון וטיפול במקרים אפשריים של אבולה הן ללא שינוי, ובהתאם למפורט בחוזר ראש השירות 25/14

עדכון 20 במאי 2015

עדכון מצב התחלואה בעולם:

קיימת ירידה דרסטית של מספר החולים בסיירה לאון. בשלושה שבועות אחרונים דווח על 22 מקרים לעומת 43 בשלושה שבועות שקדמו ל-15.4.15.

בגינאה ישנם עדיין דיווחים על פעילות הנגיף בכמה מוקדים. בשלושה שבועות אחרונים דווח על 35 מקרים לעומת 106 בשלושה שבועות שקדמו ל- 15.4.15.

הנחיות לפעולה:

• בעקבות החלטת ראש המטה לביטחון לאומי ובהתאם להמלצת משרד הבריאות הועברו לכלל הגורמים ההנחיות הבאות:

1. הפסקת פעולות הבקרה והניטור האקטיבי בכניסות לארץ
2. המשך פניה לנוסעים הנכנסים על ידי הצבת שלטים מאירי עיניים ומסבירים בכל המקומות הנדרשים בכניסה לארץ - נוסח מצורף בזה כנספח.
   לפיכך אין עוד מקום לביצוע מעקב אחר נוסעים נכנסים ממדינות אנדמיות

• היערכות מערכת הבריאות לזיהוי, אבחון וטיפול במקרים אפשריים של אבולה הן ללא שינוי, ובהתאם למפורט בחוזר ראש השירות 25/14

 

מחלת נגיף האבולה נוסע יקר, אם ביקרת במדינה בה יש הדבקה פעילת במחלת האבולה (סיירה ליאונה או גיניאה (*)) ב-21 הימים האחרונים, ויש לך חום מעל 38.0°, יש לפנות ללא דיחוי לחדר מיון קרוב. עם הגעתך עליך להודיע מיד לצוות המיון על מצבך. (*) ראו רשימה מעודכנת באתר האינטרנט של משרד הבריאות. שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות

Ebola Virus Disease Dear passenger, If you've visited a country with active Ebola virus disease transmission (*) within the last 21 days, and you have fever above 38.0°, proceed without delay to the nearest hospital emergency room. Upon arrival, notify the hospital staff of your status. Public Health Services Ministry of Health (*) See updated list on Israeli Ministry of Health website

עדכון 29 בינואר 2015

להלן שני עדכונים של חוזר ראש שירותי בריאות הציבור בנושא אבולה, מספר 25/14

1. סיקור במעברי הגבול:
   בעקבות דיון במטה לביטחון לאומי, להלן החלטות שהתקבלו לגבי סקירת נוסעים בגבולות ישראל:
   1. מעתה ייבדק חום במעברי הגבול רק למגיעים ב-21 הימים האחרונים משלושת המדינות עם העברה פעילה של מחלת נגיף האבולה (ליבריה, סיירה לאונה וגינאה, שבירתה קונאקדי).
      לא יימדד חום למגיעים מיתר מדינות אפריקה
   2. יש לשמר את היכולת לחזור לסקירה נרחבת יותר בהתראה קצרה אם יידרש
   3. יש להמשיך בניטור יזום של המגיעים ממדינות אלו
2. הנחיות לפינוי מוטס (סעיף 16):
   יש לנהוג על פי [http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/guidance-air-medical-transport-patients.html] הנחיות המרכז לבקרת מחלות האמריקאי לפינוי חולה בהיטס. כמו כן, יש למלא אחר תקנות משרד התחבורה לליווי רפואי בהיטס של רשות התעופה האזרחית:

https://caa.gov.il/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=129&Itemid=95&lang=he

 

התפרצות מחלת נגיף האבולה, הנחיות מעודכנות - דצמבר 2014

שרת הבריאות הכריזה ביום 13 באוקטובר 2014 מתוקף סמכותה לפי סעיף 20(1) לפקודת בריאות העם, 1940, כי המחלה הנגרמת על ידי נגיף האבולה היא מחלה מידבקת מסוכנת וכי קיימת בעטייה סכנה חמורה לבריאות הציבור.

מנכ"ל משרד הבריאות הסמיך ביום 21 באוקטובר 2014 את ראש שירותי בריאות הציבור וכן כל רופא מחוזי וסגנו בסמכויות לפי סעיף 20(2) לפקודת בריאות העם, 1940.

בהתאם לסמכות שהואצלה לי ובהתאם לסמכותי לפי סעיף 20(2) לפקודת בריאות העם, 1940, להלן הנחיות והוראות לביצוע למניעת חדירתה או התפשטותה של המחלה הנגרמת על ידי נגיף האבולה.

כללי

לאור המשך הדיווחים על התפרצות המחלה הנגרמת על ידי נגיף האבולה במערב אפריקה, ומקרים בודדים במדינות המערב, מובא להלן עדכון הכולל מאפייני התחלואה, הגדרת מקרה והנחיות לניהול ואבחון של מקרי תחלואה אפשריים בישראל, לרבות מיגון הצוות המטפל, היערכות בתי החולים, קליטת חשודים בחדרי המיון, אשפוז בבית חולים יעודי, העברת מטופלים לבית החולים הייעודי, נהלי עבודה במעבדה ,סינון נוסעים בגבולות ואיתור מגעים.

הנחיות אלה עשויות להתעדכן בהתאם להתפתחויות בישראל ובעולם.

יש להגביר ערנות לתחלואה אפשרית ולהביא בחשבון באבחנה המבדלת מקרים העונים להגדרת המקרה.

עדכונים עיקריים בחוזר (חלק מהנושאים כבר עודכנו בחוזרי ביניים):

1. נוסף סעיף "סמכות משפטית", כולל אופן אכיפת הנחיות החוזר
2. עדכונו דרכי העברה. לא נמצאו ראיות מדעיות על כך שהנגיף מועבר בזיעה
3. עודכן מצב נוכחי
4. עדכון ציוד המיגון הנדרש לבאים במגע עם חולה אבולה חשוד או מאובחן, הפרשותיו או בדיקותיו
5. לנספח מיגון (נספח 2) נוספו טבלאות (Checklist) להלבשה והסרה בטיחותית של בגדי המיגון
6. עודכן הציוד הדרוש בכניסה לחדר הבידוד
7. הודגש הצורך בהפרדה בין אזור הלבשת בגדי מיגון לאזור הפשטה (נספח 2)
8. בית החולים הייעודי היחידי לעת עתה הינו מרכז רפואי רמב"ם בחיפה
9. הפונה טלפונית לחדר מיון, מוקד בריאות, או גורם רפואי אחר, ועונה על הגדרות המקרה, יופנה לבית חולים ייעודי, תוך יידוע רופא המחוז, מגן דוד אדום ובית החולים הייעודי
10. במרפאה, בקהילה ובחדר מיון, לאחר שעלה חשד לאבולה, פקידה תכין רשימה של כל הבאים במגע עם החולה
11. הוספת תרשימי זרימה ורשימות תיוג לצוותי רפואת קהילה ומיון (נספח 1)
12. לאחר חיטוי, ניתן להשתמש בחדר מיד כשהתפוגגות ריח חומר החיטוי מאפשר זאת
13. לנספח סיקור נוסעים במעברי הגבול (נספח 7) נוסף נוהל לאיתור ובידוד נוסע עם חשד לאבולה בים ובמעברי הגבול הימיים (נספח 7ב׳)
14. נוסף נספח הנחיות המיגון למגזרים שונים במשק (נספח 8)
15. עודכן נוהל מעקב אחר מגעים של חולים ונוסעים החוזרים ממדינות הנגועות באבולה (סעיפים 17, 18)
16. עובדי מעבדה המטפלים בדגימות מחולים החשודים לאבולה יתמגנו כמו אנשי צוות המטפלים בחולי אבולה (נספח 2)
17. עדכון פרק הטיפול בפסולת מוצקה ונוזלית. הנחיות הטיפול בפסולת, כביסה ושפך במעבדות ובטיפול בגופה אוחדו עם ההנחיות לבתי החולים (סעיף 7)

 

אכיפת הוראות החוזר במוסדות הרפואה ובמעברי הגבול

1. אכיפת הוראות החוזר בתחומי בתי החולים וקופות החולים:
   1. המאבטחים במוסדות הרפואיים מוסמכים לסייע לצוות הרפואי (רופא או אחות), באכיפת הוראות החוזר לגבי אדם החשוד לזיהום באבולה או חולה במחלה הנגרמת מנגיף האבולה, בהתאם להוראה של איש הצוות הרפואי, לרבות הפעלת כוח סביר במידת הצורך
   2. על מנת לסייע באכיפה כאמור, יהיו המאבטחים מוסמכים לנקוט, בהתאם להוראה של איש צוות רפואי (רופא או אחות), באמצעים הנדרשים על מנת לאכוף בידוד של אדם החשוד לזיהום לאבולה או חולה במחלה הנגרמת מנגיף האבולה (להלן - חולה), במידה ואותו אדם מתנגד לבידוד, ובכלל זה לנקוט באמצעים כמפורט להלן:
      1. הכנסת חולה לחדר בידוד במרפאה, בחדר מיון או בבית חולים ומניעת יציאת החולה מהחדר. מייד לאחר הבידוד הראשוני, יש לפעול בדחיפות לקבלת אישור של הרופא המחוזי להמשך אכיפת הבידוד
      2. הכנסת החולה לרכב פינוי/אמבולנס וליווי עד ליעד
      3. מניעת כניסת כל גורם שלא אושר לכך על ידי הצוות הרפואי לחדר בו שוהה החולה
2. אכיפת הוראות החוזר במעברי הגבול:
   1. בכל אחד ממעברי הגבול יהיה נוכח גורם רפואי האחראי בשטח לביצוע ההנחיות המקצועיות בחוזר. הגורם הרפואי יכול שיהיה עובד מגן דוד אדום או גורם רפואי אחר אשר יזוהה בשטח כגורם הרפואי האחראי לביצוע ההנחיות המקצועיות
   2. בכל מקרה מהמפורטים להלן, בו תתעורר התנגדות לביצוע הוראות החוזר מצד נוסע המגיע לישראל, יחליט הגורם הרפואי אם יש צורך בקבלת סיוע מצד שוטר משטרת ישראל המוצב במעבר הגבול, שינקוט באמצעים הנדרשים על מנת לאכוף את הוראות החוזר בהתאם להוראותיו של הגורם רפואי. להלן פירוט של המצבים:
      1. אדם שמסרב למדידת חום
      2. אדם שנמדד לו חום מעל 38°C ויש להעבירו לחדר ייעודי להמשך תשאול בהתאם להוראות החוזר
      3. אדם העונה להגדרת מקרה חשוד לזיהום באבולה לפי הגדרות החוזר ויש למנוע את יציאתו מחדר הבידוד במעבר הגבול ומניעת כניסת מבקרים - בהתאם להוראת הגורם הרפואי או רופא מחוזי בטלפון, אם כבר יצרו איתו קשר לאימות הגדרת המקרה. באחריות הגורם הרפואי ומנהל מעבר הגבול לפעול מייד לאחר האכיפה הראשונית של הבידוד ולקבל אישור והוראות מהרופא המחוזי להמשך אכיפת הבידוד, ככל שנדרש
      4. הכנסה לאמבולנס ופינוי לבית חולים - תיעשה רק על פי הוראה של רופא מחוזי בטלפון

אפידמיולוגיה, מיקרוביולוגיה וקליניקה

המחלה נגרמת על-ידי נגיף השייך למשפחת Filoviridae ואובחנה לראשונה באפריקה בשנת 1976. המחלה אנדמית בחיות בר באפריקה. המאגר המשוער בטבע הוא עטלפים. תחלואה מאדם מתחילה מהדבקה מחיה נגועה. ההתפרצות הראשונה של מחלת נגיף האבולה ארעה בקונגו, ליד נהר האבולה, ומכאן שם הנגיף. מאז אירעו יותר מ-20 התפרצויות, שהגדולה מהן גרמה ליותר מ-400 חולים. ישנם 5 זנים של נגיף האבולה. האירוע הנוכחי נגרם על ידי נגיף מזן -Ebola virus Zaire.

המחלה מסתמנת בחום עם חולשה קשה, כאבי שרירים, כאבי ראש, כאב גרון, כאב בטן, שלשול והקאה. חלק מהחולים מפתחים דימומים פנימיים וחיצוניים, פגיעה כלייתית, כבדית, נוירולוגית וכשל רב-מערכתי.

שיעור הקטלניות: באפריקה, כ-75-60 אחוזים. לחולים שטופלו במדינות המערב, כ-25 אחוזים.

תקופת הדגירה: 21-2 יום, בדרך כלל 10-8 ימים.

דרכי ההעברה של הנגיף: הדבקה ראשונית היא מחיה נגועה לאדם. העברה מאדם לאדם מתבצעת באמצעות מגע ישיר (עור פצוע או רקמות מוקוזאליות חשופות - עיניים, אף, פה) עם:

• דם, קיא וצואה אך אפשרית גם בחשיפה עם נוזלי גוף אחרים כולל שתן, רוק, חלב אם ודמעות, של אדם חולה באבולה
• חפצים כמחטים ומזרקים מזוהמים
• בעלי חיים נגועים
• באפריקה מועבר וירוס האבולה ככל הנראה באמצעות אכילת בשר נגוע של חיות בר או במגע עם עטלפים נגועים או הפרשותיהם
• אבולה לא מועברת באמצעות עקיצת יתושים
• אבולה לא מתפשטת דרך אוויר, מים או מזון
• נגיף שלם לא נמצא בזיעה של חולים ולא ידוע בעולם על הדבקה באמצעות זיעה
• במתאר של פעולות יוצרות רסס (כגון טיפול נמרץ), וקיים חשש של הדבקה בדרך האוויר

 

החולים מדבקים רק מעת הופעת סימני מחלה. לאחר החלמה ממחלת האבולה, אדם עלול להפריש את הנגיף בנוזלי גוף שונים במשך זמן של עד 3 חודשים. מועד השחרור הסופי של חולה שהחלים מאבולה ייקבע לאחר התייעצות עם האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור באופן פרטני.

טיפול: הטיפול תומך בלבד. בשלב זה אין טיפול מוכח. טיפולים ניסיוניים קיימים אך לא זמינים.

המצב בעולם: ההתפרצות הנוכחית של מחלת נגיף האבולה החלה בסוף 2013 בגיניאה, מערב אפריקה, בקרבת הגבול עם ליבריה וסיירה ליאונה, והתפשטה במהירות למדינות אלו. עד לכתיבת דברים אלה (2014), מדווחים על מעל כ-18,000 מקרים וכ-6500 מקרי תמותה. סנגל, ניגריה וספרד הוכרזו כנקיות מאבולה. במאלי היו 8 מקרים בעקבות שני מקרים מיובאים מגיניאה. המקרה החדש האחרון דווח שם בסוף נובמבר. נערך מעקב צמוד אחר הנחשפים. מחוץ לאפריקה, אושפזו כעשרים חולים שנדבקו באפריקה. מעבר לכך, נדבקו מספר עובדי בריאות בארצות הברית ובספרד בעת טיפול בחולים אלה. סיבת ההדבקה לא ידועה בוודאות, אך ההנחה היא כי מדובר בחריגה מפרוטוקול התמגנות, דבר המדגיש את חשיבות היצמדות מדוקדקת לפרוטוקולי ההתמגנות. בתחילת אוגוסט 2014, ארגון הבריאות העולמי הכריז על האירוע מקרה חירום בינלאומי. ההתפרצות הנוכחית היא הקשה ביותר אי פעם, מבחינת היקף ומשך.

במקביל לאירועים אלה, התרחשה התפרצות נפרדת, שונה מבחינה גנטית, ברפובליקה הדמוקרטית של קונגו שם תוארו כ-66 מקרים, עם כ-49 מקרי תמותה. ארגון הבריאות העולמי הכריז על סיום התפרצות זו בנובמבר 2014.

מדינות בעלות העברה פעילה של אבולה

המדינות המוגדרת כבעלות העברה פעילה של אבולה הן: ליבריה, סיירה לאונה וגינאיה (שבירתה קונקרי) בלבד.

סיבות להתפשטות התחלואה באפריקה

• "מנה מדבקת" נמוכה (מספיק מספר מועט של נגיפים על מנת לפתח מחלה)
• מערכות רפואיות חלשות
• חוסר במקומות אשפוז/בידוד חולים או פחד להתאשפז
• מנהגים דתיים במהלך לוויות הכרוכים במגע אינטנסיבי עם גופות הנפטרים, הפרשותיהם וחפציהם
• במוסדות רפואיים - העדר אמצעי מיגון מותאמים, או שימוש לא נאות בהם

מדובר בתרחיש אפידמיולוגי דינמי ועל כן משרד הבריאות עוקב אחר הנתונים המתפרסמים בעולם ונמצא בקשר עם כלל הגורמים הרלבנטיים, לרבות ארגון הבריאות העולמי, המרכזים לבקרת מחלות בארצות הברית ובאירופה.

לאור התחלואה במערב אפריקה, להלן מספר המלצות מעשיות ליוצאים לחוץ לארץ:

יש להימגע ככל הגיתן מנסיעה למדינות עם העברה פעילה של מחלת האבולה.

אם הנסיעה מחויבת המציאות:

• יש להימנע ממגע עם חולים, הפרשותיהם וחפציהם
• יש להקפיד על היגיינה אישית
• יש להימנע ממגע עם בעלי חיים והפרשותיהם, פגרים, ואכילת בשר נא
• במידת האפשר רצוי להימנע מביקור במוסדות בריאות. מומלץ להימנע מקבלת שירות בבתי חולים מקומיים במדינות אלו, אלא אם מדובר בבעיה רפואית דחופה

 

לאחר החזרה לישראל

כל מבקר החוזר ממדינה עם העברה פעילה של אבולה יהיה במעקב פעיל של משרד הבריאות במשך 21 יום. אם מופיע חום מעל 38°C במהלך 21 ימים לאחר היציאה ממדינות אלו, יש להזמין את מגן דוד אדום ולהתפנות לבית חולים הייעודי (רמב"ם), תוך יידוע מגן דוד אדום ורמב"ם על סיבת הפניה.

הגדרת המקרה

• מקרה חשוד לזיהום באבולה:
  חום מעל 38.0 מעלות צלזיוס.
  וגם
  שהות במדינה אנדמית (גינאה, סיירה לאונה, ליבריה) ב-21 הימים האחרונים לפני תחילת תסמיני המחלה.

נתונים מחשידים במיוחד כוללים היסטוריה של מגע עם חולה ידוע עם אבולה, אשפוז או עבודה במתקן רפואי המשמש לטיפול בחולי אבולה, מגע עם גופה של חולה אבולה, מגע עם פגרי בעלי חיים, מגע עם עטלפים וכן העדר אטיולוגיה אחרת לחום. ממצא מחשיד במיוחד הוא סימני דמם (תת-לחמיתי, עורי, ממערכת העיכול ועוד), אך לרוב החולים אין סימנים כאלה

• מקרה מאומת:
  ממצא מעבדתי חיובי לזיהום באבולה

הערכות מערכת הבריאות בארץ להתמודדות עם אבולה

כלל חדרי המיון בארץ ייערכו לזיהוי מוקדם וקליטת חשוד לאבולה בתנאים בטיחותיים. חולה העונה להגדרת מקרה של חשוד למחלת האבולה יועבר להמשך בירור וטיפול בבית חולים הייעודי. העברת החשודים בין מוסדות באישור הרופא המחוזי של משרד הבריאות ובאמצעות מגן דוד אדום בלבד (לא אמבולנס פרטי או מסיע אחר).

הנחיות לרפואת הקהילה

1. אין לטפל בקהילה בחולים החשודים לאבולה
2. לאחר וידוא שאכן עונה על הגדרת המקרה בהתייעצות עם רופא המחוז של משרד הבריאות, בזמן שהותו במרפאה, על החולה להיות בחדר נפרד לבדו, חבוש מסכה כירורגית רגילה
3. יש להעביר את החולה בהקדם האפשרי על ידי מגן דוד אדום לבית חולים ייעודי לטיפול בחולי אבולה, תוך יידוע מגן דוד אדום ובית החולים הייעודי על היות החולה חשוד לאבולה
4. אם החולה נזקק לשירותים, יש לנעול את השירותים לאחר צאתו, ועד לחיטוי צוות פיקוד העורף
5. יש להכין רשימה של אנשים שבאו במגע עם החולה החשוד, כולל אלה בתוך המרפאה וקודם לכן. את הרשימה יש לצלם ולהעביר לצוות לשכת הבריאות החוקרת את האירוע
6. לאחר הזמנת הפינוי של החולה, יש ליצור קשר עם האגף לשעת חירום בטלפון 036932323 לשם תיאום חיטוי המרפאה על ידי פיקוד העורף
7. תרשים זרימה המתאר התנהלות צוות מרפאה בקהילה עם חשד לאבולה נמצא בנספח 1

הנחיות לכלל בתי החולים הכלליים (ייעודיים ולא ייעודיים)

1. יש להגביר מודעות הצוותים על חשיבות זיהוי מוקדם של מקרים חשודים כבר בכניסה למיון, כדי למנוע התפשטות אפשרית של הנגיף
2. כל מוסד יפרסם עדכון התראות לחדרי המיון השונים, ולכלל הצוות הרפואי על פי עדכוני משרד הבריאות בנושא
3. בכל חדרי המיון יוכן מתחם ייעודי לקליטת חשוד לאבולה
4. ככלל, יש להימנע ממגע עם חולה חשוד ככל הניתן. אין חובה לבצע בדיקה גופנית, לקחת מדדים, לבצע בדיקות דם, רנטגן או החדרת עירוי, כל זאת כאשר אין הפעולה מצילת חיים. יש להגביל למינימום הנדרש את מספר אנשי הצוות המטפלים בחולה
5. המטרה של בתי החולים הלא ייעודיים היא לאשר או לשלול התאמה להגדרת המקרה, ולהעביר במהירות האפשרית חולה העונה להגדרת המקרה של חשוד לאבולה לטיפול בבית חולים ייעודי
6. כאשר עולה חשד לאבולה:
   1. פעולות צוות המיון מפורטות בנספח 1, כולל הכנת רשימה של הבאים במגע עם החשוד. את הרשימה יש לצלם ולהעביר לצוות לשכת הבריאות החוקרת את האירוע.
   2. יש לנקוט באמצעי זהירות מוגברים על מנת למנוע העברת הנגיף לצוות המטפל ולאחרים
   3. אמצעי הזהירות כוללים בידוד בחדר בידוד במיון. הבידוד יכלול בידוד מגע + טיפתי + אויר
   4. צוות הבא במגע עם החולה יתמגן על פי נספח 2
7. בחדר המיון, בכלל בתי החולים, לא יישלחו בדיקות מעבדה מחולה חשוד לאבולה, והחולה לא ישונע לכל אתר אחר במוסד, אלא כאשר יש לנקוט בפעולות מצילות חיים, וגם אז תוך שמירה על בטיחות המטופלים האחרים והצוות המטפל
8. יש לאשש או לשלול התאמה להגדרת המקרה החשוד לאבולה במהירות האפשרית. במידה ומתאים להגדרת המקרה, יועבר באמצעות מגן דוד אדום לבית החולים הייעודי להמשך ברור וטיפול, תוך יידוע מגן דוד אדום ובית החולים הייעודי מוקדם ככל הניתן
9. יש לשים לב שלא תמיד ניתן לזהות חולים מוקדם כי התסמינים יכולים להיות קלים ולא ספציפיים. מסיבה זו, חשוב להקפיד על אמצעי זהירות שגרתיים (כמפורט בחוזר מנהל רפואה 10/2010) בכלל החולים ובכל עת ללא תלות באבחנה
10. התנהלות דלפק קבלה במיון בעת מגע ראשוני עם חולה החשוד לאבולה מתואר בנספח 1ב'
11. המאבטחים בבתי החולים מוסמכים לסייע לצוות הרפואי בבית החולים באכיפת הוראות החוזר לגבי חולים החשודים לאבולה
12. לגבי חולה שיוחלט להכניסו לבידוד, רופא המחוז יוציא לגביו צו פרטני במקרה של התנגדות לבידוד. עד להוצאת הצו הפרטני המאבטחים מוסמכים לפעול לגביו בהתאם להוראות הכלליות שבחוזר, כולל נעילה במידת הצורך, ובהתאם לאפשרויות במקום

חדר מיון - איתור מטופל העונה להגדרת המקרה

1. פניה טלפונית למיון:
   1. בכל פנייה טלפונית יש לתעד את הפרטים המזהים של החולה והפונה (שם, מספר ת.ז., כתובת וכדומה) על מנת שניתן יהיה לאתרם בעת הצורך
   2. בכל משמרת ימונה רופא שיענה לפניות בנושא חשד לאבולה. כל חולה המטלפן ומודיע על מחלת חום ואשר ביקר ב-21 הימים האחרונים במדינה נגועה, תתואם העברתו לבית חולים ייעודי, תוך תיאום עם מגן דוד אדום ועם בית החולים המקבל, ויידוע רופא מחוזי של משרד הבריאות. באם יש רושם כי מצבו הרפואי של החולה אינו מאפשר העברה לבית חולים ייעודי, יש להתייעץ עם הרופא המחוזי של משרד הבריאות (רשימת פרטי התקשרות עם הרופאים המחוזיים נמצא בנספח 7)
2. הגעת חולה למיון ללא הודעה מראש:
   1. איתור ראשוני בדלפק הקבלה למיון: יוצבו שלטים המנחים את המטופלים ששהו במדינה נגועה ב-21 הימים האחרונים ועם מחלת חום לדווח מיידית לפקידת הקבלה על הגעתם מאזור נגוע באבולה
      1. פקידת הקבלה: תנחה מידית את הפונה לחבוש מסיכה כירורגית תוך הדרכת הפונה כיצד ללבושו ולהמתין באזור שהוגדר וסומן מראש.
         אם למטופל יש מלווים - יש לוודא הרחקתם מהמטופל. במידה ויש הכרח בנוכחות מלווה (למשל במקרה של הורה לילד חולה), יש למגן את המלווה במיגון מלא
      2. משרד הקבלה ידווח מידית לאחראי משמרת ביטחון של בית החולים
      3. משרד הקבלה ידווח מידית על האירוע לצוות הרפואי במיון שיצא ממוגן במסכה 95-N, מגן פנים/עיניים, חלוק וכפפות אל המטופל בכדי לבצע תשאול קצר, ולהחליט האם נדרש בידוד
      4. הפשטה של בגדי מיגון אלה יהיה בהשגחת איש צוות רופאי המאומן במיגון אישי. הביגוד יטופל כפסולת אבולה זיהומית (ראה סעיף 7, בהמשך) עד אשר ישלל החשד לאבולה
      5. התנהלות פקידת קבלה במיון מתואר באופן מפורט בנספח 1ב׳
   2. איתור של חולה המטופל כבר במיון או בבית החולים: החולה יחבוש מיידית מסיכה כירורגית (אם מצבו הרפואי מאפשר), הצוות יתמגן כנדרש בנספח 2, ויעבירו מיידית למתחם הבידוד במיון

חדר מיון - ניהול מקרה חשוד

באחריות מנהל בית החולים להכין מתחם בחדר המיון המתאים לקליטת חולה חשוד לאבולה בתנאים בטיחותיים, להדריך ולתרגל אנשי צוות רלוונטיים בנוהל התמודדות עם חולה חשוד לאבולה. (להתנהלות צוות המיון בעת פנייה חולה חשוד למיון, ראו סעיף 2.2.5.1 ונספח 1).

1. המתחם המיועד לקליטת חשוד לאבולה יכלול:
   חדר בידוד אויר, עם לחץ אוויר שלילי
   1. בהיעדר חדר כזה במיון: חדר בודד במיון עם מכשיר לסינון אוויר מסוג HEPA המסנן את אויר החדר 20-12 פעמים בשעה
   2. חדר סמוך המאפשר לבישת ציוד מיגון כבנספח 2 בהשגחה
   3. מבואה המאפשרת הסרת הלבוש המזוהם
   4. אזור אחסון של כביסה ואשפה זיהומית
2. יש לקבוע מראש מסלול העברת המטופל מעמדת הקבלה לחדר הבידוד, ודרכי פינוי המטופלים האחרים והקהל במסלול שנבחר.
   על הרופא המטפל להחליט במהירות אם המטופל עונה להגדרת המקרה של חשוד לאבולה.
   אם המקרה חשוד יינקטו הפעולות הבאות:
   1. אחראי המיון ימנה צוות אשר רק הוא יטפל במטופל. במידה ויש צורך להיכנס לחדר הבידוד, הצוות יתמגן באופן מלא כמפורט בנספח 2
   2. המטופל יועבר למתחם הבידוד במיון כמפורט מטה. ייפתח טופס מגעים וכל אדם הבא במגע ישיר או לא ישיר עם המטופל יירשם בסמוך לכניסה לחדר (ראה טופס חקירה אפידמיולוגית - נספח 3 וטופס מגעים - נספח 4)
   3. אין לאפשר כניסת מלווים או מבקרים. כאשר יש הכרח במלווה (כגון הורה מלווה ילד חולה) המלווה גם הוא יונחה במיגון מלא (נספח 2)
   4. החולה יטופל רק במתחם הבידוד
   5. לאחר השלמת צעדים אלו, בכל מקרה חשוד יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות במטרה לקבוע אם המטופל עומד בהגדרת המקרה העדכנית.
      במקרה של ספק, יש להתייעץ מידית לגבי הקביעה עם רופא מחוז של משרד הבריאות
   6. אם נקבע שהחולה עומד בהגדרת מקרה חשוד, יש לתאם העברה באופן מידי - דרך מגן דוד אדום - לבית חולים ייעודי לטיפול בחולי אבולה, וליידע מיידית את רופא המחוז של משרד הבריאות
   7. התנהלות צוותי מיון: פקידת קבלה, צוות אבטחה וצוות רפואי מפורטים בנספח 1

 

הבהרה

מטרת הטיפול בחדר המיון בבית חולים שאינו ייעודי היא לאשר או לשלול עמידה בהגדרת מקרה חשוד, ואם אכן עומד בהגדרת מקרה, להעביר אותו מיד באמצעות מגן דוד אדום, במצב יציב להעברה ותוך תיאום, לבית החולים הייעודי, שם תבוצענה בדיקות המעבדה וההדמיה הדרושות להמשך הבירור והטיפול. יש בשלב זה לשמור על מינימום מגע עם המטופל.

אם הוחלט כי מדובר בחשוד, השלמת הניקיון והטיפול בפסולת וכביסה יבוצעו על פי סעיפים 7, 8 ו-9.

הטיפול בבית החולים הייעודי

בית החולים הייעודי ייערך לקליטה בהתראה קצרה של חולים חשודים לאבולה במתחם המתאים לאשפוז בתנאים בטיחותיים לחולים בדרגות חומרה שונות, מחולים ללא מגבלה תפקודית, עד חולים הדורשים טיפול נמרץ, כולל טיפול בילדים.

1. המתחם יכלול:
   1. חדרי אשפוז חולים בתנאי בידוד אויר הכוללים שירותים ומקלחת
   2. אזור סמוך המיועד לליבוש בגדי מיגון תוך פיקוח כמפורט בנספח 2
   3. חדר נפרד לפשיטת מיגון נגוע בהשגחה, כולל מקלחת לצוות
   4. חדר צוות הכולל מלאי ציוד נקי, ותרופות הנדרשות לטיפול בחולים
   5. מעבדה קדמית שתמנע את הצורך לשנע בדיקות
2. בכל אשפוז חולה חשוד לאבולה יש להודיע מידית לרופא/ה המחוז/ית של משרד הבריאות, ליחידה הארצית למניעת זיהומים, להנהלת בית החולים, ולמערך למניעת זיהומים במוסד
3. לאחר שמוצו כל אמצעי מניעת הזיהומים הנדרשים, יש לחתור לאבחנה וטיפול במחלות נוספות באבחנה המבדלת של החולה. יש להתייחס במיוחד למחלות מסוכנות או שכיחות במטיילים חוזרים מאפריקה שהתבטאותן יכולה להיות דומה, כולל: מלריה, זיהום מנינגוקוקלי, טיפואיד, זיהום ריקציאלי, הפטיטיס A, דיזנטריה, לפטוספירוזיס.
   בירור מעבדתי יש לבצע תוך יידוע המעבדה על החשד לאבולה. ההנחיות למעבדות - ראו נספח 5

הנחיות לצוות המטפל בחשוד/חולה

1. יש למזער את מספר אנשי הצוות המטפלים בחולה - החולה יטופל על ידי אחות ורופא קבועים ככל שניתן
2. יש להימנע ממגע ישיר עם החולה ככל שניתן
3. הצוות יתמגן בהתאם להנחיות בנספח 2
4. אין להכניס לחדר הבידוד ולא ייעשה שימוש בציוד "אישי" של הצוות המטפל כולל סטטוסקופ, עט, או טלפון סלולרי. חדר הבידוד יצויד בציוד אישי לכל חולה
5. שימוש במחטים/וונפלונים בטיחותיים בלבד. יש להימנע באופן מוחלט משימוש בחדר החולה במחטים רגילות
6. ציוד בחדר הבידוד:
   1. אמצעי לתקשורת רציפה עם החולה כגון טלפון או אינטרקום
   2. פח לפסולת חדה
   3. פח לפסולת זיהומית ולכביסת המטופל עם רגלית
   4. פח להקאות
   5. שקיות Biohazard גדולות וקטנות
   6. אלכוהול 70 אחוז (אתנול או איזופרופנול)
   7. תכשיר לחיטוי ידיים על בסיס אלכוהול 70 אחוז
   8. כפפות ניטריל במספר מידות
   9. תמיסת כלור לחיטוי סביבתי רגיל, בריכוז כלור חופשי של 1000 חלקים למיליון (ppm). ניתן להשתמש בהיפוכלוריט או תכשיר כלור אורגני כגון NaDCC
   10. תמיסת כלור בריכוז של 5000 חלקים למיליון לניקוי של משטח או פריט שיזדהם בדם או נוזלי גוף
   11. גרגרי כלור סופחים לטיפול בשפך
   12. ציוד לניקוי כולל מטליות חד פעמיות, דליים ומגב
7. ציוד לשימוש הצוות הכולל לפחות:
   1. סטטוסקופ
   2. מד לחץ דם
   3. מדי חום דיגטאליים פשוטים
   4. מבחנות וציוד ללקיחת בדיקות דם כולל אלכוהול לחיטוי וספוגיות
   5. טפסים להזמנת בדיקות שונות
   6. כלי כתיבה
8. ציוד בחדר הייעודי ללבישת המיגון הכולל:
   1. ציוד מיגון כמפורט בנספח 2
   2. אלכוהול 70 אחוז (אתנול או איזופרופנול)
   3. תכשיר לחיטוי ידיים על בסיס אלכוהול 70 אחוז
   4. שקיות Biohazard גדולות וקטנות
   5. פח לפסולת זיהומית עם רגלית

פסולת וכביסה

1. עקרונות:
   1. כלל הכביסה הנוצרת מהטיפול באבולה מוגדרת כפסולת. לכן, השימוש במונח "פסולת" בהנחיות אלו מתייחס הן לפסולת והן לכביסה שנוצרו בטיפול בחולים חשודים או חולים באבולה
   2. ביגוד ומצעי המטופל יהיו לשימוש חד-פעמי וייזרקו כפסולת זיהומית
   3. ציוד המיגון האישי הינו חד פעמי. לאחר הפשטה, יש להשליך את כל הפריטים למיכל הייעודי
   4. הפסולת שנוצרה תיאסף אך ורק במכלים המיועדים לאיסוף פסולת זיהומית, מסומנים היטב
   5. מכלי הפסולת יועברו למחסן הפסולת הזיהומית של בית החולים בצורה בטיחותית, בהתאם לנהלים להלן:
      מכלי הפסולת יועברו כיחידה אחת, ללא הוצאת השקיות מתוכם, בדומה למכלי חפצים חדים
   6. במחסן הפסולת הזיהומית, הפסולת תרוכז במכולות נפרדות
      1. מחסן הפסולת הזיהומית יהיה מקורה, משולט ונעול
      2. הצוות המטפל בפסולת, בכל שלבי הטיפול, יתמגן בהתאם לדרישות המפורטות בנספח מספר 2, עם סרבל מסוג Tychem
      3. הנחיות הלבשה והסרת מיגון, בהתאם לנספח מספר 2
2. הטיפול בפסולת:
   1. עיקור הפסולת רק באוטוקלב במתקן מורשה
   2. הפסולת תוכנס למיכל ייעודי המיועד לעיקור באוטוקלאב ובעל סימון כפסולת זיהומית
   3. כאשר המיכל מתמלא ל-75 אחוזים מקיבולתו יש לסוגרו היטב, ולהכניסו לתוך שקית Biohazard. יש לסגור את השקית היטב
   4. מכלים לאיסוף פסולת חדה שהתמלאו עד ל-75 אחוזים מקיבולתן ונסגרו, יוכנסו לאחר מכן ל-2 שקיות Biohazard כנזכר למעלה
   5. יש להכניס את המכלים הנזכרים למעלה (פסולת כללי וחפצים חדים) לפח עשוי מפוליפרופלין, בעל מכסה צמוד וסימון בולט: "פסולת זיהומית". יש לסגור את הפח עם נעילה כדי להבטיח שמירת סגירתו במהלך שינוע
   6. יש להעביר את הפח למחסן הפסולת הזיהומית של בית החולים ובו להפרידו מהפסולת הזיהומית האחרת ולסמנו בצורה בולטת - "פסולת אבולה"
3. פינוי הפסולת:
   פינוי פסולת יעשה בתיאום עם האגף לשעת חירום של משרד הבריאות
4. טיפול בהפרשות ומי רחצה של החולה:
   1. ניתן לאפשר לחולה להשתמש בשירותים. יש לחטא את הפרשות החולה לפני שטיפת האסלה בתמיסת כלור בריכוז 5000 חלקים למיליון למשך 5 דקות
   2. יש להורות לחולה להקיא, במידת הצורך, בפח שיועד לכך
   3. הפרשות החולה ומי רחצה שלו (כולל שטיפת ידיים) יש לאסוף בכלי חד-פעמי ולשפוך לאסלה. יש לחטא בכלור כלעיל לפני הדחת האסלה
   4. לחליפין ניתן לטפל במי הביוב מחדר החולה על ידי כלורינציה או שיטה אחרת שאושרה על ידי משרד הבריאות

ניקוי חדרי חולים

1. חדרי החולים ינוקו על ידי איש צוות ממוגן כבנספח 2, כולל סרבל מסוג Tychem
2. ניקוי יומי:
   1. תדירות הניקוי אחת ליום או יותר, בתלות בזיהום החדר בהפרשות החולה
   2. ניקוי רוטיני ייעשה בתמיסת כלור בריכוז של 1000 ppm
   3. ניקוי משטח או פריט מזוהם בדם או נוזלי גוף ייעשה בתמיסת כלור בריכוז של ppm 5000
3. ניקוי החדר לאחר עזיבת החולה:
   1. צוות הניקוי ייכנס לחדר בצורה ממוגנת כמפורט בנספח 2
   2. יש לבצע ניקיון יסודי תוך בקרה כדי לוודא שכל האזור נוקה
   3. יש לבצע את הניקוי היסודי פעמיים על ידי שני אנשי צוות בלתי תלויים ובהפרש של כשעה
   4. פריטים שבאו במגע עם החולה, כגון שרוולית לחץ דם, סטטוסקופ ומדי חום יש להשליך לפסולת זיהומית
   5. ציוד רפואי אחר שניתן לניקוי ועיקור יש לנקות ולחטא במבואה, פעמיים, על ידי אנשי צוות שונים ולהעביר לניקוי ולעיקור באספקה סטרילית מרכזית
   6. החדר ינוקה בתמיסת כלור בריכוז של 5000 חלקים למיליון
   7. לאחר חיטוי, ניתן להשתמש בחדר מיד כשהתפוגגות ריח חומר החיטוי מאפשר זאת

גיהול אירוע חשיפה לדם/נוזלי גוף של איש צוות מטפל

1. המיגון הנדרש מיועד למניעת חשיפה של הצוות המטפל לנוזלי גוף
2. במקרה של תקלה יש לנהוג כמפורט:
   1. במקרה של קרע בכפפה או דקירה דרך הכפפה, איש הצוות יסיר את הכפפות, ירחץ ידיים בכמות גדולה של מים זורמים וסבון אנטימיקרוביאלי, ינגב את הידיים, יחטא את הידיים ואת נקודת החשיפה באלכוהול 70 אחוז (אתנול או איזופרופנול), יעטה כפפות חדשות ויצא להערכת מצב
   2. במקרה של נתז לעיניים, פה או אף - יש לצאת מהחדר באופן מסודר, ורק לאחר מכן לשטוף היטב את מקום המגע

טיפול בדגימות דם וגוזלי גוף אחרים בחולה חשוד לזיהום באבולה (בתוך בית חולים יעודי)

1. דגימות דם או נוזלי גוף אחרים מהוות סיכון פוטנציאלי לעובדי המעבדה, בעיקר במגע ישיר, בדקירה ובחשיפה לאירוסולים
2. דגימות מחולה חשוד יסומנו במדבקות Biohazard ויועברו באריזה כפולה (מיכל עם מכסה מתברג ושקית אטומה). אין להשתמש במערכת הפנאומטית
3. עובדי מעבדה ינקטו בזהירות יתרה בטיפול בדגימות אלו. ראו נספח 5 - הנחיות לעובדי מעבדה

העברת דגימות לאבחון זיהום באבולה מחולה חשוד תעשה רק מבתי החולים הייעודיים

1. יש לקחת את הדגימות הבאות: 2 מבחנות דם מלא עם ציטראט (מבחנת קרישת דם, פקק כחול), 2 מבחנות סרום (פקק צהוב)
2. הדגימות יועברו למעבדה המיקרוביולוגית בבית החולים וייארזו באריזה משולשת בטיחותית. את הדגימות יש לשמור בקירור (אין להקפיא). העברת הדגימות תהיה בקירור (צידנית עם קרח)
3. העברת הדגימות תתבצע בתיאום עם מנהל המערך למניעת זיהומים, מנהל בית החולים ולשכת הבריאות המחוזית ולאחר אישור רופא המחוז של משרד הבריאות
4. היעד להעברת הדגימות יהיה על פי החלטת משרד הבריאות

דיווח למשרד הבריאות

1. יש לדווח מידית באמצעות טלפון על כל מקרה חשוד לרופא המחוזי של משרד הבריאות
2. רופא המחוז ידווח טלפונית באופן מידי לראש שירותי בריאות הציבור, מנהלת האגף לאפידמיולוגיה, מנהל האגף לשעת חירום ולמנהל היחידה הארצית למניעת זיהומים
3. ניהול מקרה חשוד ינוהל באופן מרכזי על ידי מטה שירותי בריאות הציבור. הודעות לתקשורת תופצנה אך ורק באמצעות דוברות משרד הבריאות

שינוע המטופל

שינוע החולה יתבצע רק באמצעות אלונקה להובלת נפגעים מזוהמים. השינוע ייעשה בהתאם לנוהל "התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג - השעות הראשונות, משרד הבריאות, האגף לשעת חירום, אוגוסט 2008" - קישור: https://www.health.gov.il/Subjects/emergency/preparation/DocLib/tora/BIO_TORA_BIO_EVENT_HOURS.pdf

הנחיות לשירותי אמבולנס

פינוי או העברה של חולה או חשוד לאבולה יתבצע רק על ידי מגן דוד אדום, לא על ידי שירות אמבולנס פרטי.

למיגון הצוות לשירותי אמבולנס וחיטוי האמבולנס לאחר מכן - יש לנהוג לפי ההנחיות בנספח מספר 6. יש ליצור קשר עם האגף לשעת חירום בטלפון 03-6932323 לשם תיאום חיטוי האמבולנס על ידי פיקוד העורף, אשר יבוצע בשטח בית החולים אליו פונה החולה.

משטרת ישראל

משטרת ישראל עשויה להיקרא לסייע למאמץ לבלימת מחלת האבולה בכמה נקודות מפתח: במעברי הגבול, בבתי החולים, בתאונה בה מעורב רכב הנושא דגימות של חולה אבולה, ועוד. הצוות המטפל באירוע יתמגן על פי הציוד והנהלים המקובלים במשטרה.

הנחיות לפינוי במטוס

הנחיות למיגון הצוות במטוס וחיטוי המטוס לאחר מכן אם מטיסים חולה אבולה לישראל: יש לנהוג לפי הנחיות ארגון הבריאות העולמי בנושא מטוסים ושדות תעופה (עמודים 39-35) : https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44164/9789241547772_eng.pdf;jsessionid=3EC50437D4F1A1C8E1C907DA57336130?sequence=1

סיקור נוסעים המגיעים ממדינות עם העברה פעילה של מחלת האבולה

סיקור נוסעים המגיעים ממדינות עם העברה פעילה של מחלת האבולה יתבצע על פי האמור בנספח 7 ובתרשים הזרימה בנספח 7א'. נספח 7ב׳ מפרט את הנוהל לאיתור ובידוד נוסע עם חשד לאבולה במעברי הגבול הימיים.

שאלונים לנוסעים אלה מופיעים בנספחים 7ג׳ עברית, 7ד׳ אנגלית, 7ה׳ צרפתית, ו-7ו׳ ערבית. למעקב אחר נוסעים החוזרים ממדינות עם העברה פעילה של נגיף האבולה, ראה סעיף 18.

החקירה האפידמיולוגית ומעקב אחר החולה, מגעיו, וחוזרים ממדינות עם העברה פעילה של נגיף האבולה

1. חקירה אפידמיולוגית של מקרים העונים להגדרת מקרה זמנית תתבצע על ידי צוות אפידמיולוגי ממוגן של לשכת הבריאות על פי ההנחיות של האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות בשימוש בטופס החקירה האפידמיולוגית בנספח מספר 3 וטופס המגעים בנספח מספר 4. רצוי לחקור את החולה ללא מגע ישיר (כגון דרך חלון באמצעות טלפון או אינטרקום). אם נדרש מגע קרוב, איש צוות ממוגן יתחקר את החולה, ואיש צוות לא ממוגן ימלא את השאלונים
2. יבוצע מעקב קליני הדוק למשך 21 ימים אחר מגעים קרובים של חולים (בני משפחה, צוות רפואי מטפל או כל גורם אחר העונה להגדרת ארגון הבריאות העולמי), וכן אחר נוסעים המגיעים ממדינות עם העברה פעילה של נגיף האבולה. מדידת חום והערכה רפואית פעמיים ביום - באחריות לשכות הבריאות
3. מגעים שחשיפתם מוגדרת בסיכון גבוה:
   1. דקירה או חשיפת רקמות ריריות או פצע פתוח לדם או נוזלי גוף של חולה אבולה
   2. מגע ישיר עם העור, דם או נוזלים גוף של חולה אבולה ללא ציוד מיגון אישי מתאים
   3. טיפול בדם או נוזלי גוף של חולה אבולה מאומת (כגון עבודת מעבדה או ניקיון), ללא ציוד מיגון אישי מתאים
   4. מגע ישיר עם גופה, ללא ציוד מיגון אישי מתאים, במדינה בה מתרחשת התפרצות אבולה. בנוסף לאמור לעיל, יומלץ לגביהם על מגבלות תנועה
4. למנכ"ל משרד הבריאות או לרופא ממשלתי מטעמו הסמכות להעמיד כל מקרה חשוד כזה תחת השגחה בתנאים אשר יראה לנכון, עד לתקופה של 21 יום מיום החשיפה
5. ניתן לפנות בשאלות פרטניות לגבי בידוד חולים ומניעת זיהומים לרופא המחוזי

הנחיות מיגון לפי עיסוק ורמת סיכון

לטבלה מסכמת של הנחיות מיגון למגזרים השונים, ראו נספח 8.

הנחיות לטיפול כנפטר (חשוד או מוכח כחולה כמחלת נגיף האבולה) בתוך בית החולים

הנחיות אלו מופיעות בנספח מספר 9.

נוהל קבורת נפטר (חשוד או מוכח כחולה במחלת נגיף האבולה)

קבורה של נפטר מאבולה תוכל להתבצע על פי הפרוטוקול של משרד הבריאות, בכל בית קברות מוכר. יש לפעול על פי ההנחיות בנספח מספר 10.

דוברות

הוצאת הודעת דובר על כל חולה או חשוד כחולה במחלת האבולה תתבצע על ידי דוברות משרד הבריאות בלבד.

דובר/ת המקבל מידע על מקרה החשוד לאבולה, עליו ליידע באופן מיידי את דוברות משרד הבריאות.

אין להוציא הודעה לכתבים או תגובה לתקשורת ללא קבלת אישור מראש של דוברות משרד הבריאות.

בכל מקרה של פניה עיתונאית לבירור מקרה חשוד לאבולה, יש לעדכן באופן מיידי את דוברות משרד הבריאות. אין להשיב לכתבים כל תשובה בטרם קבלת אישור דוברות משרד הבריאות.

הנחיות נוספות תועברנה בהתאם לצורך כתלות בהתפתחות האירוע בזירה הבין-לאומית ו/או הופעת מקרים בישראל.

נספח 1 - התנהלות צוות מרפאות קהילה וחדרי מיון

נספח 1 א׳ - התנהלות צוות מרפאה בקהילה בחולה חשוד לאבולה

 

 

נספח 1 ב' - רשימת תיוג דלפק קבלה מחלקה לרפואה דחופה

 

 

נספח 1 ג׳ - דף מידע לחולה החשוד/ה בזיהום אבולה

מאחר ששהית בשלושת השבועות האחרונים במדינה בה קיים סיכון להדבקה בנגיף האבולה, ומאחר ואת/ה סובל מחום, קיימת אפשרות שאת/ה נושא את הנגיף.

נגיף האבולה מדבק באמצעות מגע עם נוזלי גוף שונים של החולה (דם, צואה, קיא ועוד) ועלול לסכן את הקרובים אליך ואת הצוות הרפואי ממועד הופעת החום ו/או תסמינים אחרים, ולכן יש חשיבות רבה להקפדה על אמצעי המיגון: חבישת מסכה תוך כיסוי האף והפה שלך, הרחקת המלווים שהגיעו איתך ושאר הנוכחים והעברתך לחדר בידוד בהקדם האפשרי. עד להגעתך לחדר הבידוד תלווה באיש ביטחון שיוודא שנשמר מרחק הביטחון הדרוש בינך לבין שאר הנוכחים.

הצוות הרפואי נערך לקבלתך על ידי התמגנות והכנת חדר הבידוד ולכן יתכן שתאלץ/צי להמתין באזור ההמתנה או בחדר הבידוד עד לסיום ההערכות.

הטיפול בחולים עם חשד להדבקה בנגיף האבולה מרוכז בבית חולים רמב"ם ולכן במקביל לקבלתך, תוסדר העברתך לבית חולים רמב"ם. תהליך ההעברה יבוצע אף הוא באמצעות אמצעי מיגון ועל ידי צוות ממוגן. בבית חולים רמב"ם תבוצע בדיקת דם לצורך אישור או שלילת החשד לזיהום באבולה ויינתן לך הטיפול הרפואי הנדרש.

במהלך שהותך בבית החולים, צוות מטעם משרד הבריאות יתשאל אותך לגבי מגעים אפשריים (בני משפחה, חברים, צוות רפואי מטפל וכדומה) עימם באת במגע, יבצע הערכת סיכונים להדבקתם והמשך מעקב בהתאם.

הנחיות

• צוות בית החולים עומד לרשותך ויעשה כמיטב יכולתו לענות לשאלותיך וצרכיך
• אין להסיר את המסכה שניתנה לך עד לכניסתך לחדר הבידוד
• הנך מתבקש/ת להישמע להוראות צוות בית החולים ולהישאר באזור ההמתנה/חדר הבידוד עד להעברתך לבית חולים רמב"ם
• יש להימנע ממגע עם אנשים אחרים - כולל המלווים שלך
• בעת שהותך בחדר הבידוד יוסבר לך כיצד תוכל/י לתקשר עם הצוות הרפואי
• לא ניתן לאפשר ביקורים בחדר הבידוד בשל הסיכון להדבקת המבקרים
• ניתן להשתמש בטלפון האישי שלך ליצירת קשר עם יקירך
• במידה והנך צריך/כה להשתמש בשירותים, אנא יידע/י את הצוות הרפואי ואל תדיח את המים עד לביצוע פעולת חיטוי על ידי הצוות הרפואי

 

תודה רבה על סבלנותך ועל שיתוף הפעולה.

נספח 1 די - רשימת תיוג צוות אבטחה

בקבלת הודעה על הגעת חולה העונה להגדרת מקרה חשוד לזיהום באבולה, פעל על פי ההוראות הבאות:  

 

נספח 1 ה'- רשימת תיוג צוות רפואי בבית חולים לא-ייעודי

 

 

נספח 1 ו'- רשימת תיוג מנהל האירוע (בית חולים לא ייעודי)

אם התקבל דיווח על חולה חשוד לאבולה יש לפעול על פי הרשימה הבאה:

 

נספח 2 - הנחיות לבישה והסרה של אמצעי המיגון

כלל: לבישת והפשטת ביגוד מיגון הן פעולות בעלות חשיבות רבה לבטיחות המטפל. יש לבצע כל צעד תוך מחשבה תחילה.

באחריות מנהל בית החולים לספק אזורים מרווחים וממוזגים לצורך הלבשה והפשטה, ולתרגל את צוותיו בשלבי ההלבשה וההפשטה של ביגוד המיגון. יש לבצע את לבישת אמצעי המיגון והסרתם בשני אזורים נפרדים זה מזה.

לבישת אמצעי המיגון

כלל 1: צוותים לא ילבשו בגדי רחוב מתחת לביגוד מגן אלא מדי בית החולים בלבד, כולל נעליים או מגפיים.

כלל 2: הלבשת בגדי המיגון אך ורק בסיוע של בן אדם נוסף, המצויד ברשימת תיוג (Checklist) של סדר הפעולות לביצוע, המצוי באתר משרד הבריאות בקישור: https://www.health.gov.il/Subjects/disease/ebola/Documents/Ebola-Protective-clothing.pdf

הכניסה לחדר תהיה רק לאחר

1. קבלת אישור מאחות אחראית המחלקה
2. רישום פרטים בטופס המיועד לכך (תלוי על דלת החדר)
3. איסוף כל פרטי המיגון הדרושים
4. איסוף השיער, הסרת תכשיטים ושעון וחיטוי ידיים בתכשיר לחיטוי ידיים על בסיס אלכוהול 70 אחוז
5. לבישת פריטים לפי הסדר הבא:
   1. עטית זוג כפפות ניטריל (להלן "הכפפות הפנימיות")
   2. מסיכה מסוג "מולדקס" בסטנדרט 95-N אטומה היטב (ביצוע Fit test)
   3. סרבל חד פעמי (Tyvek Classic Plus):
      עצור!
      במקרה שאיש הצוות צפוי להיחשף לשפך נוזלים גדול (למשל, רחצת חולה, ניקוי החדר, החלפת חיתול או מצעים ספוגים בהפרשות), יש ללבוש סרבל מסוג Tychem במקום סרבל Tyvek Classic Plus. אופן הלבישה וההסרה של 2 סוגי הסרבלים - זהה
      1. כיסוי הראש מעל רצועות המסכה
      2. הדבקת הסוגרים השונים (מעל לרוכסן ובצוואר)
      3. השחלת לולאות הגומי של שרוולי הסרבל מעל האגודלים
   4. קיפול מכנסי הסרבל עד לברך
   5. נעילת מגפיים ייעודיים או לחילופין נעלי גומי סגורות שניתנות לחיטוי בכלור (יש להכניס את מכנסי המדים לתוך המגפיים)
   6. הורדת מכנסי הסרבל מעל המגפיים (הרעפה)
   7. לבישת ערדליים מסוג Tychem מעל הסרבל וקשירת השרוכים
   8. לבישת זוג כפפות ניטריל נוסף (להלן כפפות חיצוניות) תוך העלאתן מעל שרוולי הסרבל/חלוק.
      צוות ניקיון יעטה כפפות גומי עבות חד פעמיות בתור כפפות חיצוניות
   9. לבישת הוד (Hood) מסוג Tyvek מעל הראש לכיסוי ראש-צוואר
   10. לבישת מגן פנים גמיש לפעולות רוטיניות או קשיח לפעולות מייצרות אירוסול

הסרת אמצעי המיגון

כלל: הסרת בגדי המיגון אך ורק בסיוע של בן אדם נוסף שיתמגן במיגון מלא, המצוייד ב-Checklist, המצוי באתר משרד הבריאות בקישור: https://www.health.gov.il/Subjects/disease/ebola/Documents/Ebola-Protective-clothing_b.pdf

הסרת המיגון מחוץ לחדר טיפול בחולים, באזור מוגדר ומסומן סמוך ליציאה מהחדר, ונפרד מהאזור שהוגדר להתמגנות.

1. ציוד נדרש באתר ההפשטה:
   1. כסא פלסטיק רחיץ
   2. מלאי תמיסת כלור בריכוז 1000ppm במכלים סגורים לטובת מילוי האגנים
   3. אגן דריכה מלא בתמיסת כלור עד גובה הקרסוליים (כ-6 ליטר במכל מגודל של 40X350 סנטימטר)
   4. מברשת לקרצוף/ספוג/מטליות חד פעמיות לניקוי המגפיים
   5. אגן טבילת ידיים מלא בתמיסת כלור על שולחן/מדף (כ-3 ליטר במכל בקוטר של כ-30 סנטימטר; פעולת הטבילה - הכנסה והוצאה, ללא צורך בהשהיה בכלור)
   6. פדים/מגבונים לטבילה בתמיסת הכלור
   7. חבילת כפפות לטקס רגילות
   8. תכשיר אלכוהולי לחיטוי ידיים
   9. מתקן ייעודי לפסולת זיהומית
   10. שקיות לפסולת זיהומית
   11. אמצעי לסגירת שקיות לפסולת זיהומית כדוגמת אזיקונים
   12. מראה המאפשרת לראות את כל הגוף
2. פרטי המיגון יושלכו למתקן ייעודי לפסולת זיהומית
3. הסרת אמצעי המיגון של איש הצוות המטפל בחולה אבולה בסדר הבא (תהליך וסדר ההסרה זהים עבור כל איש צוות שלבש בגדי מגן במסגרת טיפול בחולה, ניקוי הסביבה, עיסוק בדגימות המעבדה)
   1. בדיקה חיצונית ללכלוך נראה לעין על בגדי המיגון על ידי איש הצוות שטיפל בחולה, להלן "המטפל" ואיש הצוות המסייע שלא טיפל בחולה, להלן "המסייע".
      אם קיים לכלוך שכזה - יש לנגבו בזהירות עם פד/מגבון טבול בתמיסת כלור ולהשליך לפסולת
   2. המטפל והמסייע יטבלו את ידיהם העטויות בכפפות החיצוניות באגן הכלור
   3. הסרת הערדליים תוך ישיבה על הכסא. יש להיזהר שלא לזהם את המגפיים והסרבל. יש להשליך הערדליים לפסולת
   4. המסייע ינקה את הכסא על ידי ניגובו במטלית טבולה בכלור
   5. טבילת ידיים עטויות בכפפות בתמיסת הכלור
   6. הסרת הכפפות החיצוניות של המטפל
      1. הסרת הכפפה הראשונה על ידי תפיסתה בצידה החיצוני באמצעות היד השנייה והפיכתה מבפנים החוצה
      2. הסרת הכפפה השנייה על ידי תפיסתה בצידה הפנימי בחלק המקורב (על האמה) על ידי היד השנייה והפיכתה מבפנים החוצה
      3. יש להשליך את הכפפות לפסולת
   7. טבילת ידיים עטויות בכפפות הפנימיות באגן הכלור
   8. הסרת מגן הפנים על ידי הטיית הראש קדימה, תפיסת המגן בחלקו האחורי והורדה מעל הראש. יש להשליכו לפסולת
   9. הסרת ההוד (Hood) בזהירות תוך מניעת מגע בפנים
   10. טבילת הידיים באגן הכלור
   11. הסרת הסרבל בסיוע פעיל של המסייע
       1. המסייע פותח בזהירות את סרטי ההדבקה של הצוואר וקדמת הסרבל
       2. המסייע טובל ידיו בתמיסת הכלור
       3. המסייע פותח את הרוכסן
       4. הסרת הסרבל בזהירות החל מכיסוי הראש ומטה על ידי גלגולו תוך החצנה של החלק הפנימי ונקיטת זהירות שלא לגעת בבגדים מתחתיו
       5. השלכת הסרבל לפסולת
   12. המטפל והמסייע טובלים ידיים עטויות בכפפות בתמיסת הכלור
   13. הסרת הכפפות הפנימיות באותו האופן כמו הכפפות החיצוניות והשלכתן לפסולת
   14. המטפל מחטא ידיו בתמיסת אלכוהול וימתין לייבושן
   15. המטפל עוטה זוג כפפות לטקס נקיות. הסרת מסיכת N95:
       1. אין לגעת בחלקה הקדמי של המסכה
       2. הסרת השרוך התחתון של המסכה מעל הראש
       3. הסרת השרוך העליון של המסכה תוך הרחקתה מהפנים
       4. השלכת המסכה לפסולת
   16. טבילת ידיים עטויות בכפפות לטקס בתמיסת הכלור
   17. חיטוי המגפיים/נעלים:
       1. צעידה לתוך אגן הדריכה המלא בתמיסת כלור
       2. באמצעות המברשת/ספוג/מטליות יש לנקות היטב את כל המשטחים החיצוניים של המגפיים
       3. צעידה מחוץ לאגן הדריכה מצדו השני
   18. הסרת הכפפות
   19. ביצוע היגיינת ידיים
4. לאחר ההתפשטות המטפל לבוש בבגדי העבודה ומגפים/נעלי עבודה
5. המסייע מתפשט בעצמו על פי אותו הסדר
6. המטפל והמסייע רשאים להסתובב בלבוש זה באזורי המנוחה מחוץ לחדר האשפוז
7. סיום המשמרת של המטפל או כאשר אנשי הצוות ממשיכים לטפל בחולים אחרים
   1. הפשטת בגדי העבודה והשלכתם לאוגר הכביסה (כביסה רגילה במכבסת בית החולים)
   2. הסרת המגפיים/נעלי עבודה לצורך שימוש חוזר
   3. מקלחת
   4. לבישת בגדי רחוב או מדים נקיים ונעליים אישיות

 

פלקטים המדגימים סדר הלבשה והפשטה של בגדי מיגון נמצאים באתר האינרטנט של משרד הבריאות: https://www.health.gov.il/Subjects/disease/ebola/Documents/Ebola-Protective-clothing.pdf

https://www.health.gov.il/Subjects/disease/ebola/Documents/Ebola-Protective-clothing_b.pdf

נספח 3 - שאלון חקירה אפידמיולוגית למקרה חשוד לאבולה

 

יש לשלוח את השאלון המלא ומסמכים נלווים אל האגף לאפידמיולוגיה, שירותי בריאות הציבור, רחוב ירמיהו ירמיהו 39, משרד הבריאות ירושלים באמצעות הדואר האלקטרוני כמסמך סרוק לכתובת: epidemdiv@moh.health.gov.il או לפקס: 02-5655950

נספח 4 - טופס מגעים

 

יש לשלוח את הטבלה המלאה ומסמכים נלווים אל האגף לאפידמיולוגיה, שירותי בריאות הציבור, רחוב ירמיהו 39, משרד הבריאות ירושלים באמצעות הדואר האלקטרוני כמסמך סרוק לכתובת: epidemdiv@moh.health.gov.il או לפקס: 02-5655950

נספח 5 - הנחיות למעבדות-טיפול בדם ונוזלי גוף של חולה אבולה חשוד או מאומת

1. תחולה ואחריות:
   1. נספח זה חל על מעבדות בתי חולים בלבד. חל איסור נטילת דגימות מחולים החשודים לאבולה במסגרת הקהילה. אם בכל זאת תגענה בדיקות כאלו למרפאות בקהילה: אם ניתן, יש להעבירן למעבדה בבית חולים. אם לא ניתן, יש להשמידן בהתאם לנספח זה
   2. מנהלי המעבדות יהיו אחראים לביצוע תכולת נספח זה, וכן להדרכת עובדים ולזמינות אמצעי מיגון
2. כללי:
   1. אין לבצע בדיקות מעבדה כלשהן מחולה חשוד לאבולה אלא רק בבית החולים יעודי. בבית חולים שאינו ייעודי, ובמצב מציל חיים, בדיקות אלו יעשו רק באישור הרופא הבכיר במיון, תוך יידוע מנהל המעבדה ורופא מחוזי של משרד הבריאות
   2. בדיקות מעבדה רפואית שונות משמשות ככלי להערכה ולטיפול בחולים, ולפיכך גם במהלך התפרצות של אבולה יהיה צורך לבצען. בדיקות אלו כוללות, בין השאר, ספירת דם, בדיקות כימיות שונות, בדיקת תפקודי קרישה, בדיקת גזים בדם, בדיקות שתן ועוד. נוזלי גוף של חולי אבולה מהווים סיכון לעובדי מעבדה!
   3. בדיקה לאבחון ספציפי של נוכחות נגיף אבולה לא תתבצע במעבדות בתי החולים אלא תשלח למעבדה ייעודית. תוצאה חיובית (PCR‏ - Polymerase Chain Reaction), תתקבל תוך מספר שעות, אך כדי לשלול לגמרי תוצאה חיובית יש להמתין לבדיקות נוספות (ראו הנחיות שינוע הדגימות)
   4. ככלל, יש להמעיט בנטילת בדיקות דם ושתן לחולי אבולה, אלא אם כן הדבר נחוץ מבחינה קלינית. מומלץ כי נטילת דגימות תהיה על פי החלטה של רופא בכיר.
      בדיקות למלריה מומלץ ביותר לבצע בקיט לזיהוי אנטיגן, למעט במקרים חריגים בה יידרש לבצע גם טיפה עבה
   5. הסיכון העיקרי להדבקה של עובד מעבדה המטפל בדגימות ביולוגיות הוא מגע של נוזל הגוף המזוהם (דם, שתן, צואה, וכדומה) של הנבדק, עם ריריות חשופות או עם עור בלתי שלם, וזאת בדרך של מגע ישיר או נתז
   6. פעולות מסוימות במעבדה עלולות לגרום ליצירת אירוסול של המחולל מתוך הדגימה המעבדתית ובכך לגרום להדבקת עובדי המעבדה בנגיף. פעולות עיקריות כוללות פתיחת פקקי מבחנות, פיפטציה, מריחה, זריעה, ריסוק, צנטריפוגציה שאינה Self-contained, סוניקציה, ערבוב על ידי וורטקס, ופתיחת אריזת מבחנות עם נזילה
   7. נספח זה לנוהל מפרט את דרכי ההעברה של הדגימות אל המעבדה, ואת הטיפול בהן במעבדה בשלבים הפרה-אנליטי, האנליטי והפוסט-אנליטי
   8. עם היוודע הצורך לבצע בדיקות לחולה החשוד באבולה, ולקראת קבלת דגימה חשודה במעבדה, יוקצו במעבדה עובדים ייעודיים לביצוע הבדיקות, וירוענן נוהל הטיפול בדגימה מקליטתה במעבדה עד להשמדתה. כמו כן יוודא נאמן הבטיחות כי כל אמצעי המיגון, אמצעי השילוט והחומרים לחיטוי מצויים במעבדה וזמינים לשימוש
   9. נגיף פעיל עלול להימצא בדם או בכל נוזל גוף אחר הנשלח לבדיקה שאינה למטרת זיהוי הנגיף (כגון ספירת דם, חלבון בשתן). לכן, כל הכללים מתייחסים למעבדות אשר מקבלות ומבצעות בדיקות בנוזלי גוף של חולים חשודים או מאובחנים עם אבולה, כולל מוקד המעבדות הכללי, המעבדות המיקרוביולוגיות, המטולוגיות, ביוכימיות, מעבדות בנקי דם, סרולוגיות, אימונולוגיות, פתולוגיה אבחנתית, פורנזית, פוריות, מעבדות דחופות, תחנות קבלת דגימות ותחנות איסוף דגימות, פרמקולוגיה קלינית, אנדוקרינולוגיה, מעבדת שתן וכיוצא בזה
   10. לעולם לא יעבוד העובד הממוגן לבדו. תמיד חייב להימצא לידו עובד נוסף לבוש במיגון רגיל, שתפקידו לצפות בתהליך ולשים לב לתקלות אפשריות במהלך העבודה, וכן לסייע בהעברת הציוד שיידרש תוך כדי פעולה, בהעברת צלחות פטרי בתנאים נאותים לאינקובטורים וכדומה
3. אחריות - פירוט:
   1. האחריות לאספקת ציוד מיגון אישי לעובדי המעבדות ולקביעת אתרים בהם תבוצענה בדיקות כאלו או אחרות בתנאי הבטיחות הנדרשים היא של מנהל בית החולים
   2. האחריות להדרכה ותרגול העובדים לבטיחות על פי הנוהל, ולקיום תנאי השטח והמיגון הנדרשים במעבדה להטמעת נוהל הבטיחות של עובדי המעבדה המטפלים בדגימה מקבלתה למעבדה ועד להשמדתה היא של מנהל אגף המעבדות של בית החולים בשיתוף עם מנהלי המעבדות
   3. מנהלי אגפי המעבדות של בתי החולים יחד עם מנהלי המעבדות יהיו אחראיים על תדרוך ותרגול צוות העובדים לגבי נוהל הטיפול בדגימות וכן נוהל לבישת בגדי מגן והסרתם. מומלץ למנות צוות ייעודי לנושא, שיתעד את כל פעולותיו בנדון. כמו כן יכתוב נוהל מקומי בהתאם לחוזר זה לטיפול בדגימות ובדיקות של חולים חשודים לאבולה
   4. אם לא מונה נאמן בטיחות כשגרה על פי תקנות הבטיחות, ימונה נאמן בטיחות מקרב אנשי המעבדה, אשר תפקידו יהיה בקרה ואכיפה של נהלי הבטיחות
   5. מנהל בית החולים יחד עם מנהל אגף המעבדות יוודא יישומו של חוזר זה לרבות נספח זה של החוזר, וכן של כלל נהלי הבטיחות במעבדות השונות המטפלות בדגימות מחולי אבולה
4. ציוד מיגון אישי לעובדי מעבדה:
   עובדי מעבדה העובדים עם דגימות של חולים החשודים לאבולה (גם אם מדובר בבדיקות שלא לאבחון מחלת האבולה) יתמגנו על פי נספח 2. סדר הלבשה והסרה של ציוד המיגון האישי מופיע בנספח 2
5. בדיקות מעבדה:
   1. לאחר הגדרת תפריט בדיקות מינימאלי על ידי הרופאים המטפלים, מומלץ לבצע את הבדיקות בחדר מבודד ככל האפשר, שהכניסה אליו תוגבל ותותר רק למורשים. החדר יצויד במנדף ביוהזרד ביולוגי או מנדף ביולוגי-כימי, או מנדף כימי תקני, תוך שימוש ככל האפשר בציוד בדיקה ייעודי לחולים אלה. מיקומו של החדר ייקבע על ידי הנהלת בית החולים בשיתוף עם מנהל אגף המעבדות בהתאם לתנאים הייחודיים בכל בית חולים
   2. לחילופין במצב שבו עשויות להגיע דגימות בטווח הקצר, יעשה שימוש בציוד אנליטי הקיימים במעבדות, תוך נקיטת כל אמצעי הבטיחות והזהירות הנדרשים. לגבי מכשיר אתר בדיקה (Point Of Care Testing - POCT) רצוי להשתמש בציוד אנליטי המאפשר לבצע את הבדיקות בדם מלא, ללא צורך בהפרדת נסיוב או פלזמה ואינו דורש איסוף טיפת דם גלויה (ישירות מהנבדק). לגבי מכשירים לבדיקת גזים בדם, הומלץ על דגם ידני בעל מיכל פסולת חד פעמי פנימי
6. ציוד הדרוש למעבדה:
   1. מיקרוביולוגיה:
      1. מלריה - אמבט ייבוש, מיקרוסקופ אור בהגדלות 100, 400, ו-1000
      2. לתרביות דם - מכשיר BACTEC ל-50 דגימות
      3. מחמם סליידים ל-95 מעלות לצורך צביעת חיידקים
      4. אינקובטור CO2 קטן
      5. אינקובטור רגיל קטן
   2. ביוכימיה:
      קיימת עדיפות לבדיקות על סרום (למקרים שבהם לא ניתן לעבוד עם דם מלא). יש להימנע ככל שניתן ואפשר מביצוע פיפטציות. מומלץ להשתמש במכשירים לבדיקת גזים בדם עם מכל פסולת פנימי חד פעמי שמושמד בסיום התהליך (יש לבדוק ישימות)
      1. צנטריפוגה Biohazard
      2. מנדף: עדיפות למנדף כימי ביולוגי - על מנת לאפשר תת לחץ יחסי
      3. ציוד אנליטי לאחר החלטה על תפריט בדיקות מינימאלי נדרש על ידי אנשי הרפואה (בכל אתר) יש לבדוק זמינות של מכשיר קטן ללא צורך בתשתיות מיוחדות
      4. ניתן להשתמש במכשירי המעבדה הקיימים תוך נקיטת אמצעי הבטיחות והזהירות המתבקשים ובהתאם להנחיות עבודה פנימיות
   3. המטולוגיה:
      1. סופר דם קטן עם כל הפרמטרים (18)
      2. מכשיר לבדיקות קרישה - עם כל הבדיקות (PT‏ - Prothrombin Time‏, PTT‏ - Partial thromboplastin time‏, פיברינוגן, D-dimer‏, TT‏ - Thrombin Time ועוד בדיקות לפי דרישת הרופאים)
      3. מכלים לצביעה
      4. מתקן נטרול לציוד מתכלה
      5. מיקרוסקופ
   4. בנק דם:
      

      לאחר סיום העבודה יש לבצע דה-קונטמינציה של משטחים וציוד בעזרת תמיסת החיטוי (היפוכלוריט בריכוז 5,000 חלקים למיליון כלור או תמיסת אלכוהול 70 אחוז)
7. סימון (העברה של דגימות מחולי אבולה):
   1. כל הדגימות שתינטלנה מחולי אבולה תסומנה בהתאם כ-Biohazard, כולל הדבקת מדבקה מתאימה, ותיארזנה בתוך מיכל עם פקק מתברג ושקית Biohazard
   2. לאחר נטילת כל דגימה, יש לחטא היטב את המשטחים החיצוניים של המיכל (מבחנה, צנצנת וכד) עם אלכוהול 70 אחוז, טרם הדבקת מדבקות סימון
   3. לאחר סגירת מיכל ההעברה, יש לחטא אותו היטב מבחוץ באלכוהול 70 אחוז ולאחר מכן לסמן אותו כ-Biohazard
   4. טרם שינוען למעבדה, אם הדגימה נשלחת מחוץ לבית החולים, יש לארוז אותה עטופה בחומר סופח כמו ליגנין, בשקית Biohazard, בתוך צידנית עם קרחום המסומנת בסימון ביוהזרד
   5. על מנת לוודא את העברת הדגימות מחולה/חשוד לאבולה ואת קבלתן ביעדן, תינתן התראה טלפונית על כך למעבדה על ידי הרופא האחראי, עוד לפני שליחת דגימות למעבדה. שם המודיע, שם מקבל ההודעה, שם השולח, שם מקבל הדגימה, פרטי הנבדק וסוגי הבדיקות הנדרשות, יתועד כולם מחוץ לחדר החולה ב"טופס שליחת דגימות לחולה חשוד לאבולה" (ראו בסוף נספח זה)
   6. את הדגימה הארוזה כנזכר למעלה יש להעביר למעבדה המבצעת
   7. שימו לב! - לא יהיה שימוש במערכת הפנאומטית לצורך העברת דגימות אלו למעבדה. כל הדגימות תועברנה ידנית (רגלית או באמצעות קלנועית)
   8. תהיה הקפדה יתרה על נהלי הבטיחות השגרתיים (Standard precautions).
      שימו לב! - בטיחות המשנעים היא באחריות המחלקה השולחת
8. הטיפול בדגימות במעבדה:
   1. דגימה אשר לא הגיעה על פי הנוהל תיפסל ותושמד לאלתר במעמד קבלתה במעבדה, ותטופל כפסולת על פי המתואר בהמשך נספח זה
   2. הדגימות תטופלנה באופן נפרד משאר הדגימות, ועל ידי צוות מיומן שימונה על ידי מנהל המעבדה
   3. הדגימות תטופלנה באופן נפרד משאר הדגימות במנדף ביולוגי ייעודי ובתוקף
   4. במהלך הטיפול בדגימות מחולה/חשוד לאבולה, הכניסה למעבדה תוגבל לעובדי מעבדה בלבד, באכיפת נאמן הבטיחות
   5. בדיקות בדגימות אלו תתבצענה רק במעבדה עם מערכת אוורור תקנית המבצעת לפחות 6 החלפות אוויר בשעה
   6. יש לשאוף כי אתר הטיפול בדגימה במעבדה יהיה מבודד/מרוחק ככל הניתן משאר פעילויות צוות המעבדה. יש להקפיד על דלתות מעבדה סגורות בזמן הטיפול בדגימות. רצוי שלחדר המבודד תהיה מבואה שתאפשר בידוד, החלפת ביגוד ובמידת האפשר הפרשי לחצים
   7. שילוט אזהרה: יש להציב שילוט בולט הכולל את האזהרות הבאות: "סכנה ביולוגית" עם סמל Biohazard, "כניסה למורשים בלבד" "חדר המיועד לבדיקות בסיכון גבוה". יש ליידע את כל עובדי המעבדה, הצוות המנהלי ואנשי הניקיון לגבי החדר שהוקצה
   8. צוות המעבדה המטפל בדגימה יהיה ממוגן בציוד מיגון אישי כמפורט בסעיף 2
   9. תהיה הקפדה יתרה על נהלי הבטיחות השגרתיים (Standard precautions), כולל, אך לא רק:
      1. אין לבצע פיפטציה באמצעות הפה בשום אופן
      2. אין להשתמש במחטים או באביזרים חדים לשאיבה או לערבוב של דגימות
      3. יש להרכיב טיפים על פיפטורים רק בלחיצה מתוך מעמדים ייעודיים
      4. יש להימנע ככל הניתן משימוש במכלים או ציוד אחר מזכוכית
      5. אין לאכול, ללעוס מסטיק, לעשן או להתאפר במעבדה, או לשוחח בטלפון הקווי או הסלולרי בעת העבודה עם הדגימות
   10. הוצאת מבחנות משקיות וממכלי ההעברה - תבוצע בתוך מנדף ביולוגי/כימי תקני. המאושר לשימוש בתווית ייעודית בתוקף. לאחר הוצאת המבחנות יש לחטאן מבחוץ בתמיסת חיטוי תקנית על ידי ניגוב או ריסוס
   11. צנטריפוגציה:
       1. סרכוז של מבחנות דם או שתן יבוצע על מבחנות פקוקות ובתוך מנשא בעל מכסה אוטם (Biohazard centrifuge B). לחילופין ניתן להשתמש במכסה אוטם של כל הרוטור, ובלבד שהצנטריפוגה עומדת בתקן Biohazard של היצרן
       2. לאחר סיום הסרכוז יש להמתין 5 דקות עד לפתיחת הצנטריפוגה (על מנת לאפשר לאירוסול פוטנציאלי לשקוע)
       3. במידה שמכשיר הצנטריפוגה כולל מנשאים פקוקים, הניתנים לפירוק ונשיאה בקלות - יש להעבירם כמו שהם לתוך מנדף ביולוגי (ראה בהמשך) ולחלץ את המבחנות מתוכו. במידה שלא - יש לפתוח את הצנטריפוגה ולהעביר את המבחנות בזהירות למנשא יציב הניתן לנשיאה בבטיחות למנדף הביולוגי
       4. בכל מקרה, בתום הסירכוז יש לבחון ויזואלית היטב את המבחנות.
          באם מאותר שבר או פגם כלשהו באיטום מבחנה, יש להעבירה בזהירות רבה למנשא יציב המונח בתוך מגש, ולהעבירם בזהירות למנדף ביולוגי לניטרול ופסילה
   12. פעולות אשר עלולות ליצור אירוסולים תבוצענה בתוך מנדפים ביולוגיים (Biological safety cabinets, מנדפים יונקי אוויר בעלי זרימה למינרית ופליטת אוויר דרך מסננים ביולוגיים). פעולות אלו כוללות, בין השאר אך לא בלבד:
       1. פתיחה ידנית של מבחנות דם ושתן. לאחר הפתיחה והמתנה של 5 דקות ניתן יהיה להצמיד בעדינות לראש המבחנה פאראפילם (עדיף פקק רזרבי), להוציאה מן המנדף לסביבה פתוחה, ולהעבירה אל מכשיר המעבדה המתאים, כאשר במשך כל זמן זה היא מוחזקת בתוך מנשא המיוצב בכלי בטוח ומכוסה פאראפילם (פקק רזרבי)
       2. פעולות מיהול וערבוב ידניות של נוזלי גוף לצורך הכנת הדגימה לבדיקה על ידי מכשיר. ככלל יש להימנע מפעולות אלו אם הן אינן מחויבות
       3. הוצאה של טיפת דם/אוויר ממזרק ליתיום הפרין טרם ביצוע בדיקת גזים בדם
       4. כל פעולה אחרת שכוללת ערבוב, פיפטציה, שאיבה או כל מניפולציה משמעותית אחרת של נוזלי גוף
9. טיפול בפסולת:
   הטיפול בפסולת יהיה כפי שמתואר בסעיף 7 של החוזר
10. טיפול בשפך של חומר ביולוגי מחולה חשוד:
    הטיפול בשפך במעבדה יהיה על ידי איש צוות הממוגן על פי הנחיות נספח 2, ועל פי עקרונות סעיף 8 לחוזר (בפרט סעיף 8.2.3)
11. במקרה של תקלה במכשיר מעבדה שבו נעשתה בדיקה מדגימה חשודה כמזוהמת - בטרם תתבצענה פעולות הטיפול בתקלה של המכשיר, יבוצע חיטוי על ידי הזרמת תמיסת חיטוי לפי הוראות היצרן
12. בכל מקרה של קרע בכפפה או דקירה דרך הכפפה, על העובד להסיר את הכפפות, לחטא את הידיים לאלתר, במיוחד באזור החשיפה בתמיסת החיטוי על בסיס אלכוהול 70 אחוז, יעטה כפפות חדשות וידווח מידית לאחראי בקרת הזיהומים של בית החולים ולמנהל המעבדה
13. לאחר סיום העבודה - יש לפשוט את בגדי המיגון על פי נספח 2 בחוזר זה ולחטא ידיים בתמיסת החיטוי
14. הנחיות נוספות:
    1. פתיחת הדגימות:
       1. ככלל יש להמעיט בדגימות מיקרוביולוגיות בחולי אבולה
       2. כל הדגימות תפתחנה בתוך מנדף בטיחות ביולוגי תקני כאשר העובד ממוגן ככתוב בנספח הכללי
    2. לאבחון נגיפים יש לבצע רק בדיקות לאנטיגן או בדיקה מולקולריות, אין לבצע תרביות ולא בדיקות סרולוגיות
    3. ניהול דגימות:
       1. תרביות דם תוכנסנה למכשיר הבדיקה באופן שגרתי. לביצוע תרבית משנית מבקבוקים חיוביים יש לנהוג לפי ההנחיות הכלליות לגבי פתיחת דגימות לאחר פעולה היוצרת אירוסול - דהיינו בתוך מנדף בטיחות ביולוגית
       2. בצוע משטח גרם יהיה בתוך מנדף הבטיחות הביולוגי
       3. זריעה ראשונית תהיה בתוך מנדף הבטיחות הביולוגי
       4. בהמשך, בזריעה שנייה והלאה, יש להמשיך ככל הניתן במנדף הביולוגי (למרות שהסיכון פוחת משמעותית)
    4. בדיקות לאבחון מלריה:
       1. ביצוע קיט מהיר בתוך מנדף בטיחות על ידי איש צוות ממוגן
       2. טיפה עבה: ייבוש והמשך וצביעה בת 10 דקות לפחות בתוך מנדף ביולוגי (בשלב זה גם עובר הנגיף אינאקטיבציה). אחר כך ניתן לשטוף את הסלייד במי ברז מחוץ למנדף
       3. משטח דק. הכנה ופיקסציה במנדף הביולוגי. אחר כך אין כל סכנה
    5. בדיקות סרולוגיות - ככל בדיקה כימית אחרת
    6. בדיקות Real Time PCR‏ (RT-PCR)
       1. מיצוי חומצת גרעין ייעשה בקיט ידני, באזור נפרד ומבודד במעבדה או במנדף בטיחות ביולוגי, ותוך שימוש בצנטריפוגת Biohazard על פי הכללים דלעיל
       2. עובד במיגון מלא ידגום במנדף בטיחות ביולוגי חלק מהדגימה המקורית למבחנה משנית, ויבצע אינאקטיבציה בעזרת תמיסת הליזיס של קיט המיצוי
       3. לאחר סיום מיצוי חומצת הגרעין הדגימה יכולה להיבדק במערך המכשור הרגיל
    7. לאחר סיום העבודה יש לבצע דה-קוגטמיגציה של משטחים וציוד בעזרת תמיסת החיטוי (היפוכלוריט בריכוז 5,000 חלקים למיליון כלור חופשו או תמיסת אלכוהול 70 אחוז)

 

טופס שליחת דגימות לחולה חשוד לאבולה

נספח 6 - הנחיות לשירותי אמבולנס

בכל מקרה המתאים להגדרת המקרה המפורטת לעיל החולה יחשב לחשוד באבולה ועל הצוות לנקוט באמצעי זהירות מתאימים.

1. יש ליישם הנחיות אילו רק במצבים העונים על הגדרת המקרה המפורטת לעיל
2. במידת האפשר, יש לעשות שימוש באמבולנס "לבן" רגיל, כלומר, שאינו אמבולנס ניידת טיפול נמרץ
3. יש להגביל למינימום ההכרחי את מספר המטפלים/חשופים לחשוד ואין לצרף מלווים לאמבולנס
4. אמצעי הזהירות מכוונים למניעת העברה במגע, דקירה, ובאופן טיפתי. מכיוון שטיפולים רפואיים מסוימים כגון הנשמה, שאיבת הפרשות, החייאה עלולים ליצור רסס, כאמצעי זהירות נוסף אנו ממליצים גם על שימוש במסכות 95-N ("מסכות שחפת") למניעת העברה בדרך האוויר. מצעי המיגון כוללים מיגון אישי כמפורט בנספח 2 לחוזר, כולל כפפות כפולות.
   סדר לבישת הציוד והסרתו כמפורט בנספח 2. יש להקפיד על חיטוי ידיים באלכוהול לאחר פשיטת כפפות. לא יעשה שימוש בציוד "אישי" של הצוות המטפל, כגון: סטטוסקופ, עט או טלפון סלולרי
5. יש למנוע פיזור הפרשות גוף בחלל האמבולנס על ידי שימוש בכיסויים וסדינים לא חדירים ובשקיות/כלים לאיסוף הפרשות בחולים משלשלים או מקיאים
6. יש להגביל למינימום ההכרחי ביצוע פעולות חודרניות ופעולות בהם קיים סיכון ליצירת נתז או רסס הפרשות
7. יש להודיע מראש למוסד המקבל על הגעת חשוד על מנת שיוכל להיערך בהתאם, ולקבל את הנחיות המוסד המקבל על מקום ודרך קבלת החולה
8. יש להימנע מהעברה הודעות לתקשורת. הודעות לתקשורת ייצאו רק באמצעות הדוברות של משרד הבריאות
9. בהעברה מבית חולים לבית חולים אחר, כאשר ידוע מראש וניתן להתארגן, יש להשתמש במיטת בידוד
10. אין להשאיר חשוד בחדרי המתנה או באזורים בהם הציבור חשוף לו
11. פסולת וכביסה: הטיפול בכל נוזלי גוף, פסולת, לבוש מגן, על פי נהלי טיפול בפסולת ביולוגית מזוהמת. מוצרים חדים יארזו במיכל ביוהזרד מתאים על פי ההנחיות. הטיפול בכביסה: כביסה תארז בשקיות כפולות מסומנות. כלל הפסולת והכביסה תארז בשקיות Biohazard נקיות נוספות, מחוץ לאמבולנס באופן שיבטיח שאינם נגועות בחלקן החיצוני על ידי מגע בכפפות מוכתמות, ויאוכסנו בחדר סגור לפינוי בנפרד
12. ניקוי סביבתי של האמבולנס והציוד בעל חשיבות רבה בשל הסיכון לזיהום על ידי נוזלי גוף והפרשות.
    הניקוי יבוצע על צוות פיקוד העורף, בשטח בית החולים אליו פונה החולה. יש לתאם עם האגף לשעת חירום בטלפון 03-6932323
13. יש לנהל רשימת מגעים (נספח 4). בסיום הטיפול יש לצלם את הטופס ולהעבירו ללשכת הבריאות האזורית לצורך חקירה. יש לדווח מיד על כל מקרה של חשיפה לא מוגנת לנוזלי גוף של חשוד

נספח 7 - נוהל סיקור נוסעים המגיעים מארצות אפריקה במעברי הגבול (האוויריים, הימיים והיבשתיים)

מטרת הנוהל

הסדרת סיקור הנוסעים המגיעים מארצות אפריקה לכל מעברי הגבול של מדינת ישראל, על מנת לאתר נוסעים שיתכן והיו במגע עם חולי אבולה. נוהל לאיתור ובידוד נוסע עם חשד לאבולה במעברי הגבול הימיים מפורט בהרחבה בנספח 7ב׳.

שיטת העבודה

1. חלוקת דף הנחיות (פלייר) לאנשים המגיעים לישראל בכל מעברי הגבול
2. זיהוי נוסעים מארצות אפריקה (למעט חצי האי סיני)
   1. המגיעים בדרך האוויר:
      1. כל הנוסעים בטיסות המגיעות מניגריה (בדרך כלל מאנטליה באמצעות חברת KK), אדיס אבבה (אתיופיאן איירליינס), יוהנסבורג (אל-על), קהיר (אל-על) וזנזיבר (ארקיע)
      2. נוסעים המגיעים בכל שאר הטיסות: בביקורת הדרכונים יאותרו בעלי דרכון מאחת מארצות אפריקה או בעלי חותמת בדרכון מאחת מארצות אפריקה או שמצהירים כי בקרו באחת מארצות אפריקה ב-21 יום טרם הגעתם
   2. המגיעים בדרך הים, כולל מרינות:
      1. לפי הצהרת רב החובל, Maritime Declaration of Health על פי תקנות הבריאות הבינלאומיות - IHR‏ (International Health Regulations), יאותרו כל הנוסעים ששהו באחת ממדינות אפריקה ב-21 יום טרם הגעתם
      2. בעת עלית צוות בקורת הגבולות של משרד הפנים על כלי השיט לשם אישור כניסה לישראל של צוות כלי השיט
      3. נוהל לאיתור ובידוד נוסע עם חשד לאבולה במעברי הגבול הימיים מפורט בהרחבה בנספח 7ב'
   3. מגיעים למעברי הגבול היבשתיים:
      נוסעים המגיעים לביקורת הדרכונים ואשר שהו באחת ממדינות אפריקה (למעט חצי האי סיני) ו/או בעלי דרכון מאחת מארצות אפריקה או בעלי חותמת בדרכון מאחת מארצות אפריקה או שמצהירים כי בקרו באחת מארצות אפריקה ב-21 יום טרם הגעתם.
      תושבי הרשות הפלסטינית יפונו ע"י הסהר האדום ויפונו לטיפול בתחומי הרשות.
      במקרה של אדם העונה על הגדרת המקרה ומוגדר כחשוד המבקש לחזור על עקבותיו למדינת המוצא יש להתייעץ עם מטה שירותי בריאות הציבור
3. לכל המזוהים יימדד חום גופם במד חום ללא מגע (אינפרה אדום)
4. כל מי שהגיע מאחת המדינות הנגועות באבולה (גינאה, ליבריה וסיירה ליאון) ימלא בדלפק בקורת הדרכונים שאלון איתור.
   על רופאי המחוזות של משרד הבריאות לוודא קבלת שאלונים מלאים, מידי יום מכל מעברי הגבול במחוזם, ולהעבירם למחוז הרלוונטי על פי כתובת המצויינת בטופס
5. במקרה של סירוב למדידת חום או בידוד יש להעזר בכוחות השיטור המוצבים במעבר הגבול לשם אכיפת ההנחיות, בהתאם לסמכויות המשפטיות שהוגדרו בתחילת החוזר
6. אם זוהו נוסעים עם חום מעל 38°C, הם יועברו לחדר ייעודי ויתושאלו באם שהו ב-21 יום טרם הגעתם באחת מהמדינות הנגועות באבולה - גינאה, ליבריה וסיירה ליאון. לגבי נוסעים כנ"ל יש להתקשר לרופא המחוז שבתחום שיפוטו נמצא מעבר הגבול על מנת שתערך חקירה אפידמיולוגית ראשונית. רופא המחוז יחליט אם לשחרר את הנוסע או להעבירו לאשפוז. אם יחליט על אשפוז הנוסע, יש להזמין אמבולנס מגן דוד אדום. בעת הזמנת האמבולנס יש ליידע כי מדובר בחשש למחלה האבולה על מנת לאפשר לצוות האמבולנס להתמגן כנדרש. באחריות מגן דוד אדום ליידע את מנהל חדר המיון במרכז הרפואי רמב"ם על הגעת חשוד כחולה בנגיף האבולה. בנוסף, יש ליצור קשר עם האגף לשעת חירום בטלפון 036932323 לשם תיאום חיטוי המרפאה על ידי פיקוד העורף
7. רשימת מעברי הגבול והרופאים המחוזיים בכל אחד מהם:
   
   
8. שאלוני האיתור יאספו על ידי נציג לשכת הבריאות שבשטח שיפוטה נמצא מעבר הגבול בתדירות שתקבע לכל מעבר גבול בנפרד

נספח 7א' - תרשים זרימה לסיקור נוסעים במעברי הגבול

נספח 7ב' - נוהל לאיתור ובידוד נוסע עם חשד לאבולה בים ובמעברי הגבול הימיים

1. כללי:
   1. קיימת הסתברות נמוכה של הגעת אדם מודבק באבולה למעברי הגבול הימיים של ישראל, ואשר יפתח סמני מחלה במהלך מסעו ארצה (להלן "חשוד לאבולה")
   2. מבחינת הכלת המחלה, יש חשיבות עליונה לאיתור מוקדם של חשודים לאבולה כבר בכניסתם ארצה במעברי הגבול על מנת לבודדם, להעריך את מצבם הרפואי ולבצע בירור אבחנתי של מחלתם כולל אישוש או שלילת EVD‏ (Ebola virus disease)
   3. קיים צורך בשיתוף פעולה בין הגורמים השונים על מנת לנהל את הטיפול בנוסע החשוד לאבולה על מנת להחיש טיפול לחולה תוך בידודו מהצוות, נוסעי האניה ועובדי מעברי הגבול
   4. פעילות כזו צפויה להימצא בפרופיל תקשורתי גבוה
   5. נוהל זה הוא נספח לחוזר משרד הבריאות בנושא הערכות כללית למניעת אבולה בישראל
2. מטרה:
   לפרט הפעילויות הנדרשות לאיתור וטיפול באדם חשוד באבולה בים ובמעברי גבול ימיים
3. חלות:
   1. חברות נמל ותאגידים נמליים אחרים
   2. מפעילי מעגנות (מרינות)
   3. רשות האוכלוסין וההגירה
   4. לשכות הבריאות המחוזיות ושרותי בריאות הציבור
4. סימוכין
   1. תקנות הבריאות הבינלאומיות, IHR
   2. חוזר רשות הספנות והנמלים (רספ"ן) "הודעה לימאים/משיטים מספר 007/2014", מצורף בהמשך הנספח
5. הגדרות:
   1. "מדינה קובעת" - מדינה שקבע משרד הבריאות שמהווה מקור סביר להידבקות בנגיף אבולה. נכון לדצמבר 2014 - סיירה לאונה, גיניאה (שבירתה קונקארי) וליבריה, ראו עדכונים בתחילת הערך
   2. "זמן קובע" - שהייה במדינה קובעת לפרק זמן כלשהו במהלך 21 ימים שקדמו להתייצבותו של אדם במעבר גבול לישראל
   3. סינון ראשוני לאבולה - איתור אדם שהיה באחת ממדינות אפריקה
   4. סינון שניוני לאבולה - איתור אדם שהיה באחת ממדינות אפריקה ומדווח על מחלת חום
   5. הגדרת מקרה חשד לאבולה - אדם שהיה במדינה קובעת בזמן קובע ונמדד לו חום 38 מעלות ומעלה בעת בדיקתו
   6. בית חולים יעודי: מרכז רפואי רמב"ם
   7. מפעיל נמל/מעגנה או מי מטעמם - מי שהוגדר על ידי הנמל/המעגנה המדוברת וכפי שמופיע ברשימה המצורפת בסוף נספח זה
   8. כלי שייט: כל כלי ימי המכיל נוסעים כגון אניית משא, אניית נוסעים או יאכטה
6. שיטה:
   1. סינון ראשוני לאבולה:
      1. כאשר כלי השייט בלב ים:
         1. רב החובל יעביר הצהרת בריאות Maritime Declaration of Health לחדר המצב של רספ"ן/תחנות ההסגר בחיפה ובאשדוד/סוכן, על פי תקנות הבריאות הבינלאומיות, IHR, ויעביר רשימה של הנמלים בהם עגנה ספינתו ב-30 ימים האחרונים
         2. משיטי יאכטות יעבירו דיווח בהתאם להודעת ימאים/משיטים לחדר המצב של רספ"ן
         3. רופא המחוז או מי מטעמו שאיתר אדם שהיה במדינה קובעת בזמן הקובע יבצע, באמצעות חדר המצב של רספ"ן והסוכן, יתשאל של האדם או מלוויו לאיתור סימני מחלה ומדידת חום גוף
         4. אם מדווח הנוסע על תסמיני מחלה או מדידת חום מעל 38, ינחה רב החובל או מי מטעמו את הנוסע לחבוש מסכת כירורגית רגילה, להימנע ממגע עם אנשים, וילווה אותו לחדר נפרד. יש להעדיף בחדר עם הנגישות הטובה ליציאה על מנת להקל על פינויו על ידי צוות מגן דוד אדום
         5. יש להנחות את הנוסע למלא את השאלון של משרד הבריאות לאיתור נוסעים. סוכן האניה יעביר את השאלון לביקורת גבולות ולחברת הנמל/מפעיל המעגן
         6. שאלון זה יועבר לרופא המחוז באמצעות בקר הגבולות
         7. רב החובל או מי מטעמו ינחה את הנוסע להימנע ממגע עם אנשים עד הגעתו לנמל והובלתו למחלקה לרפואה דחופה של בית חולים יעודי, על ידי צוות מגן דוד אדום
            1. אם הנוסע מפתח סימני מחלה נוספים, על רב החובל לקבל יעוץ רפואי באמצעות הרופא המייעץ של רספ"ן. יש למזער את המגע עם החולה, ולהתמגן באמצעים העומדים לרשות הצוות, ולתת טיפול מציל חיים בלבד. רופא המחוז יפיץ בדואר אלקטרוני דבר חשד למחלת האבולה על כלי השייט לקבוצת הדואר "אבולה"
         8. רופא המחוז ישקול מתן אישור/אי אישור לכניסת כלי השייט לפי היקף התחלואה על כלי השייט
      2. לאחר כניסת כלי השייט לנמל/מעגנה:
         1. בקר הגבולות שאיתר אדם שהיה באחת ממדינות אפריקה ילווה אותו לחדר נפרד בכלי השייט. אם אין בנמצא חדר נפרד בכלי השייט ילווה אותו בקר הגבולות לחדר נפרד באולם המעגנה
         2. בקר הגבולות ימדוד את חום גופו של הנוסע וינחהו למלא את השאלון לאיתור לנוסעים של משרד הבריאות
         3. שאלון זה יועבר לרופא המחוז באמצעות בקר הגבולות
   2. סינון שניוני לאבולה:
      1. מפעיל הנמל/המעגן או מי מטעמם יגיע לחדר הנפרד, עם מדחום אלקטרוני למדידה מרחוק
      2. יבצע תשאול חוזר לגבי שהייה באחת ממדינות אפריקה
      3. ישאל האם הנוסע סובל ממחלת חום
      4. ימדוד חום בעזרת מדחום מרחוק
      5. אם אינו סובל ממחלת חום ומדידת החום תקינה:
         1. אם הגיע ממדינה קובעת בזמן הקובע ידרוש מפעיל הנמל מהנוסע למלא שאלון איתור לנוסעים של משרד הבריאות טרם צאתו ממעבר הגבול ויעבירו לבקר הגבולות
         2. בקר הגבולות יעביר את השאלון לרופא המחוז באותו יום
         3. אם הגיע מאחת ממדינות אפריקה שאינה מדינה קובעת, ישוחרר
      6. אם דיווח הנוסע על מחלת חום או שתוצאת מדידת חום גופו היא של 38 מעלות ומעלה:
         1. אם הגיע מאחת המדינות באפריקה שאינה מדינה קובעת ידווח המפעיל לרופא המחוז. רופא המחוז ישקול שחרורו
         2. אם הגיע ממדינה קובעת בזמן הקובע:
            1. יש לתת לנוסע מסיכת כירורגית רגילה ולהנחות אותו לחבוש אותה עד להוראה אחרת מגורם רפואי
            2. יש להנחות את הנוסע להסתגר בחדר מבודד ולהימנע ממגע עם אנשים עד הודעה חדשה. יש להעדיף חדר עם נגישות טובה ליציאה על מנת להקל על פינויו על ידי צוות מגן דוד אדום
            3. המפעיל ידווח לרופא המחוז של משרד הבריאות
            4. אם מצבו של הנוסע דורש טיפול, יש למזער את המגע עם החולה, ולהתמגן באמצעים העומדים לרשות הצוות, ולתת טיפול מציל חיים בלבד
            5. עם הגעה לחוף, הנוסע יועבר למחלקה לרפואה דחופה של בית חולים יעודי על ידי צוות מגן דוד אדום במיגון מלא
   3. הליך העברת נוסע עם חשד לאבולה מכל השייט לבית חולים יעודי:
      1. באחרית רופא המחוז או רופא מטעמו להזמין צוות מגן דוד אדום יעודי לפינוי נוסע לבית חולים יעודי
      2. מפעיל הנמל או המעגן ידווח להנהלת מעבר הגבול על סטטוס האירוע ויוודא תיאום חבירה עם האמבולנס בשער הכניסה לנמל, משם הוא יוכוון על ידו אל מקום עגינת כלי השייט
      3. בזמן העברת החולה הרציף הרלוונטי ייסגר ותיאסר כניסת אנשים אליו
      4. צוות מגן דוד אדום יגיע ממוגן באופן מלא ויעביר את הנוסע תוך שימוש מרבי במערכת להובלת חולים בתנאי תת לחץ (הובת"ל) גם לנוסע מתהלך
      5. יש להעביר את מערכת ההובת"ל קרוב ככל האפשר אל חדרו של הנוסע תוך שימוש באמצעי הרמה לפי הצורך שבאחריות מפעיל הנמל
      6. אם אין אפשרות להביא את מערכת ההובת"ל לפתח חדר הבידוד, יובל נוסע המתהלך על רגליו אל המערכת על ידי הצוות הממוגן באופן מלא כשעל פני החולה מסיכת כירורגית רגילה. אם הנוסע אינו מסוגל ללכת יובל על ידי צוות מגן דוד אדום אל המערכת תוך שימוש באמצעי מתאים כגון כסא מתקפל, אלונקה מתקפלת, קרש גב או שמיכה יעודית
   4. פעילות רופא המחוז של משרד הבריאות:
      1. רופא המחוז או רופא מטעמו יאסוף פרטים מהנוסע או מאיש הצוות במעבר הגבול (המפעיל/בקר הגבול) על מנת לאמת את:
         1. הגדרת המדינה הקובעת והזמן הקובע
         2. קיום / העדר חום או סימפטומים אחרים
         3. מצבו הכללי של הנוסע: מהלך או שוכב? סמני מחלה? הקאה או שלשול? סמני דמם חיצוני?
      2. בהתאם להערכת המצב ינחה הרופא המחוזי על:
         1. שחרור הנוסע לאחר מילוי טופס איתור או לחילופין:
         2. הזעקת צוות מגן דוד אדום יעודי להעברת חשוד באבולה לבית חולים יעודי

 

חוזר רספ"ן - הודעה לימאים/משיטים

רשימת מפעילי נמלים/מעגנות או מי מטעמם

נספח 7 ג’ - שאלון לנוסעים המגיעים ממדינות עם העברה פעילה של אבולה - עברית

נספח 7 ד' - שאלון לנוסעים המגיעים ממדינות עם העברה פעילה של אבולה - אנגלית

נספח 7 ה׳ - שאלון לנוסעים המגיעים ממדינות עם העברה פעילה של אבולה - צרפתית

נספח 7 ו׳ - שאלון לנוסעים המגיעים ממדינות עם העברה פעילה של אבולה - ערבית

נספח 8 - הנחיות מיגון לפי עיסוק רמת סיכון

 

(*) - כבודה של חולה חשוד תינעל או תיסגר בשקית ניילון במעבר הגבול ללא פתיחה, ותטופל בהמשך בהתאם לתוצאות בדיקת החולה בבית חולים.

(**) - פועל ניקיון חדר, ציוד או רכב יעטה כפפות גומי עבות מעל זוג כפפות ניטריל.

(***) - אם הנוסע יאובחן כחשוד לאבולה, יש לתאם ניקוי חדר עם משרד הבריאות.

(x) משטרת ישראל הנקראת לטפל באירוע עם חשוד לאבולה תתמגן על פי נהלים ועם ציוד הקיימים במשטרה. לאחר חשש חשיפה לאבולה, בגדי המיגון ייחשבו חד-פעמיים ויטופלו כפסולת זיהומית.

נספח 9 - הנחיות לטיפול בנפטר (חשוד או מוכח כחולה במחלת נגיף האבולה) בתוך בית החולים

העברת המחולל מאדם לאדם יכולה להיות בעיקר במגע עם הגופה, הפרשות גוף, או נתזים. אין העברה בדרך האוויר (אירוסול) מגופה אלא רק עם מתבצעת נתיחה. בנתיחה הסכנה היא יצירת רסס בעת ניסור, חיתוך רקמות ושאיבת נוזלים.

ככלל יש להימנע מביצוע נתיחה לאחר המוות על מנת למזער את הסיכון לצוות. אין לבצע נתיחה אלא באישור רופא מחוזי והממונה על האירוע במשרד הבריאות. הנתיחה תתבצע רק במרכז הלאומי לרפואה משפטית.

הטיפול בגופה בבית החולים

1. אנשי הצוות המטפלים בגופה ירשמו בטופס מגעים
2. הטיפול בגופה יהיה במיגון מלא אטום לנוזלים כמפורט בהנחיות מיגון (נספח 8)
3. נתק ופרק את כל הציוד הקבוע (מוניטור, מנשם וכדומה) והכנס אותו לשקית Biohazard לניקוי וחיטוי כמפורט בנוהל בתי חולים
4. ציוד מתכלה (צנתרים, תחבושות וכדומה) לא ינותקו מהחולה
5. הטיפול בגופה: עטוף את הנפטר בערכה ייעודית לנפטר מזוהם הכוללת שני שקי פלסטיק עבים (עובי של מעל 150 מיקרון) אטומים והמסומנות Biohazard. יש לסמן גם במילה EBOLA
   1. העטיפה בשק אחד בחדר הנפטר באופן שאינו מאפשר דליפת נוזלים
   2. יש לחטא בקפדנות את השק בחדר על ידי תמיסת היפוכלוריט בריכוז של 5,000 חלקים למיליון (אקונומיקה ביתית במיהול של מנה אחת אקונומיקה + 5 מנות מי ברז)
   3. להחליף מיגון למיגון נקי (מחוץ לחדר)
   4. לחזור לחדר ולעטוף את הנפטר בשק הנוסף תוך זהירות לא לנגע את הצד החיצוני של השק. השק ייאטם באופן שאינו מאפשר דליפת נוזלים
   5. לחטא את השק באקונומיקה כקודם
   6. להחליף מיגון למיגון נקי (מחוץ לחדר)
   7. לחזור לחדר ולהניח את הגופה העטופה בארון מתים ייעודי
   8. להעביר למיטת/אלונקת הובלה נקייה
   9. להוציא מיידית את הגופה מהחדר
   10. הצוות יחליף מיגון ויחטא ידיים ביציאה מהחדר
   11. הצוות ממוגן יעביר מיידית את הגופה אל חדר המתים
6. הודעה מראש תינתן לחדר המתים. שם הצוות יתמגן כנזכר למעלה (אין צורך במסכת N95 ניתן מסכה כירורגית רגילה).
   בחדר המתים הצוות המקבל יחטא שוב את השק כמפורט מעלה

נספח 10 - קבורת נפטר (חשוד או מוכח כחולה במחלת נגיף האבולה)

1. מיגון המטפלים בגופה:
   1. יש להגדיר מראש מספר מצומצם של חברות קדישא שתעסוקנה בקבורת נפטר/ים מאבולה
   2. כלל הטיפול יעשה בבית החולים ובהשגחת צוות מניעת זיהומים מיומן
   3. הטיפול בגופה יעשה במיגון כמפורט בנספח 2
   4. הטיפול בפסולת זיהומית, בכביסה ובשפך יהיה כפי שמצויין בגוף החוזר (סעיף 7)
   5. מעגל חיצוני: אנשי "מעטפת", שאינם נוגעים בגופה, ואינם שוהים בקרבתה, לדוגמא: מלווים. אנשים אלו אינם זקוקים לאמצעי מיגון מיוחדים
2. הובלת הנפטרים מבית החולים:
   1. נהגי האמבולנסים ומלוויהם (לצורך נשיאת האלונקה , אם יש צורך בכך) יתמגנו כנדרש בנספח 2
   2. לא תותר עלייה לאמבולנס של בן-משפחה או מלווה לא מקצועי אחר
   3. האמבולנסים יסומנו בסימון המעיד על "סכנה זיהומית"
   4. בכל אמבולנס יותקן אמצעי קשר קבוע או נייד
   5. אין סיבה מהותית למנוע הפעלת אוורור/חימום/מיזוג באמבולנס. הנפטר העטוף אינו מהווה סיכון ממשי לסביבתו אלא במקרה של פריצת העטיפה. לעומת זאת, שהייה בבגדי מיגון לאורך זמן קשה אפילו במזג אוויר נוח, לא כל שכן במזג אוויר חם, אשר עלולה להוביל לרישול בנקיטת המיגון האישי
   6. לאחר ההובלה האמבולנס ינוקה ביסודיות על פי כללי ניקוי אמבולנסים
3. טהרה וזיהוי:
   1. אין לבצע תהליכי טהרה כלל, משום שהללו עלולים לגרום לפריצת ההכלה של הזיהום ולסכן את הסביבה והסגלים
   2. זיהוי הנפטר יעשה בבית החולים לפני הכנסתו לארון הקבורה האטום
   3. בחדר הטהרה תמצאנה תמיסות חיטוי כמתואר
4. לוויה והתייחסות למלווים:
   חל איסור על המלווים לגעת בגופה. אין סיבה מהותית למנוע מהמלווים לשהות בסמוך לגופה עטופה כנדרש
5. הקבורה:
   1. אין צורך בקבורת הנפטרים בחלקות נפרדות
   2. הנפטרים ייקברו בעומק של מטר ביחידת קבורה בעלת שכבת בטון היקפית (קבר סטנדרטי)
   3. באחריות חברה-קדישא לנהל מעקב רישומי קבורה ביומן בית-העלמין. ברישום יצוין סוג המחלה
   4. נפטרים שנקברו שלא על פי הנהלים (הן מאחר שבעת פטירתם לא הייתה ידועה סיבת המוות, והן מסיבות אחרות) לא יוצאו מקבריהם, אולם קברים אלו יסומנו ברישומי החברה-קדישא ובית העלמין כקברים בהם נטמנו נפטרים מאבולה. במידה שהקברים אינם מבוטנים אין לחפור קבר חדש בטווח של 10 מטר מהקבר לכל כיוון

ביבליוגרפיה

• WHO. Interim infection control recommendations for care of patients with suspected or confirmed filovirus (Ebola, Marburg) haemorrhagic fever. March 2008. Available online at: https://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/filovirus_infection_control/en/
• Raabe VN, et al. Infection control during filoviral hemorrhagic fever outbreaks. J Glob Infect Dis 2012;4(1):69-74
• Bausch DG, et al. Assessment of the risk of Ebola virus transmission from bodily fluids and fomites. J Infect Dis 2007;196(supp 2):s142-7
• CDC. Outbreak of Ebola in Guinea, Liberia, and Sierra Leone. Update Aug 4, 2014. Available online at https://www.cdc.gov/vhf/ebola/history/2014-2016-outbreak/index.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fvhf%2Febola%2Foutbreaks%2F2014-west-africa%2Findex.html
• Health Alert Network (HAN), CDC. Guidelines for evaluation of US patients suspected of having Ebola virus disease. Aug 1, 2014. Available online at: https://emergency.cdc.gov/han/han00364.asp
• CDC. Infection prevention and control recommendations for hospitalized patients with known or suspected Ebola hemorrhagic fever in US hospitals. Aug 1, 2014. Available online at: https://www.cdc.gov/vhf/ebola/clinicians/evd/infection-control.html
• Baize S, et al. Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea - preliminary report. NEJM 2014;Apr 16 [Epub ahead of print]