כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק זיהומים בילדים חולי סרטן - Infections in children with cancer
הופניתם מהדף זיהומים בילדים חולי סרטן לדף הנוכחי.
| זיהומים בילדים חולי סרטן | ||
|---|---|---|
| Infections in children with cancer | ||
| ||
| יוצר הערך | פרופ' עמאד קסיס, ד"ר חלימה דבאג'ה-יונס | |
ילדים חולי סרטן מקבלים טיפולים המשפיעים בצורה קשה על מנגנוני ההגנה בגוף נגד זיהומים. החולים נחשפים למגוון נרחב של זיהומים. בתנאים מתאימים, כמעט כל מזהם, כולל נגיפים, חיידקים, פטריות וטפילים, עלול לגרום למחלה קשה. מחלות שנחשבות קלות בילדים בריאים יכולות להיות מסכנות חיים בחולי סרטן. חולי סרטן עוברים לעיתים השתלות מח עצם עצמיות או מתורם זר. הם מקבלים טיפולים המדכאים באופן יזום ומשמעותי את פעילות מערכת החיסון. לכן הם בסיכון גבוה ביותר לתחלואה קשה בזיהומים. הסיבות לתחלואה קשה בזיהומים מגוונות, וכוללות:
- המחלה הבסיסית
- הטיפול הכימי שגורם למחיקת ייצור תאי מערכת החיסון, במיוחד בתקופות של נויטרופניה
- פגיעה בריריות ובעיקר רירית הפה ומערכת העיכול
- נזק לעור הנגרם מהטיפול
- הכנסת גופים זרים לגוף כגון צנתר מרכזי שדרכו מוזלף טיפול כימי
- קרינה מקומית או כללית וטיפולים מכווננים (ממוקדי מטרה, ביולוגיים) המשפיעים על מנגנוני ההגנה האימוניים[1][2]
מניעת זיהומים בחולי סרטן והטיפול בזיהומים מצריכים מיומנות רבה של מומחים למחלות זיהומיות בילדים. במשך השנים פותחו פרוטוקולים רבים שמטרתם לכוון את הבירור והטיפול בתחלואה זיהומית בחולי סרטן. כמו כן, פותחו תרופות המסייעות בטיפול בזיהומים.
בבית החולים נעשים מאמצים רבים במטרה למנוע זיהומים משניים בחולי סרטן, אם כי הדבר מוגבל למצבים מיוחדים. הדבר כולל תרופות הניתנות באופן קבוע למניעת זיהומים מפטריות וחיידקים מסוימים; חדרי בידוד בלחץ אוויר חיובי כדי להשרות אוויר מסונן מפטריות; שמירה קפדנית על היגיינה; וחיסונים של החולה או משפחתו בהתאם לצורך ובהתאם לעונה[3].
לאחר הבראה מהשתלת מח עצם, הילדים מקבלים חיסונים מחדש על פי הנחיות מוסכמות, במטרה לשחזר את מנגנוני ההגנה של מערכת החיסון נגד מחלות שכיחות הניתנות למניעה, תהליך שיכול להימשך מעל שנתיים אחרי סיום הטיפול במחלה הבסיסית[4].
להלן מספר מצבים מיוחדים השכיחים בתחום הזיהומים בילדים עם מחלה ממארת:
נויטרופניה
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – נויטרופניה
כימותרפיה גורמת לדיכוי מח העצם, מפעל ייצור תאי ההגנה של מערכת החיסון. מספר ימים לאחר קורס הטיפול ובהתאם לעוצמת הטיפול, השילובים התרופתיים נגד תאי הסרטן וסוג המחלה, חל שינוי בתפקוד מח העצם. תאי הגזע במח העצם מפסיקים להתחלק, ובעקבות זאת חלה ירידה חדה במספר תאי הדם. ניוטרופילים הם מנגנון הגנה משמעותי ביותר. במצב טבעי תאים אלה "מפטרלים" בגוף ותפקידם "לטרוף" פולשים זרים, בעיקר חיידקים שנמצאים בחלל הפה, הלוע, המעי או העור וספורות של פטריות הנשאבות לדרכי הנשימה.
ירידה במספרם מאפשרת לחיידקים לפלוש לגוף דרך הריאות, דרכי הנשימה, המעי, העור, הפתחים של הצנתרים בכלי הדם ועוד. בעקבות חום או הרעה במצב החולה מקובל להתחיל אנטיביוטיקה רחבת טווח כדי לספק לגוף הגנה נגד מגוון חיידקים העלולים לחדור לדם.
ככל שהנויטרופניה מתמשכת, יהיו החולים חשופים לעוד זיהומים. במצב זה עולה הסיכון לזיהום פטרייתי הנגרם משאיפת ספורות של פטריות הנמצאות באופן טבעי בסביבה של האדם. באדם בריא הפטריות מסולקות מדרכי הנשימה על ידי נויטרופילים. בהיעדר תאים אלה, פטריות עלולות להשתקע בדרכי הנשימה ולפלוש לכלי דם בריאות ולגרום לזיהום מסכן חיים. בכל חולה שמראה סימני זיהום, בעיקר חום או מעורבות של הריאה במחלה חריפה, נעשה בירור הכולל בדיקות דם מיוחדות ו-CT (Computed Tomography) חזה ובטן על מנת לברר נוכחות סימנים המעידים על זיהום פטרייתי. הפטרייה השכיחה ביותר הגורמת למחלת ריאה נקראת אספרגילוס. בכל מקרה, בשלב זה של המחלה החולים מקבלים טיפול מיוחד במטרה למנוע זיהום פטרייתי באמצעות מגוון של תרופות, וטיפול בזיהום ברגע שהוא מתגלה בבדיקות דם או בהדמיות ריאות ובטן.
לרוב מצב החולה משתפר, ולאחר מספר ימים במקביל לעלייה בספירת הדם והתאוששות מח העצם מהטיפול הכימי, הטיפולים האנטיביוטיים מופסקים. אז מתחיל סיבוב חוזר של טיפול כימי, שבעקבותיו מתחדשת הירידה בספירת הדם ועליית החום, ושוב נכנסים למערבולת של חום, טיפול אנטיביוטי, זיהומים וחוזר חלילה בכל מחזור טיפול. הסיכון לזיהום חיידקי קשה גובר ככל שהזמן חולף והגוף נחלש. הזיהום עלול לצאת משליטה במיוחד כאשר חיידקים מסוג פסאודומונס פולשים לזרם הדם, בתמונה מסכנת חיים הנקראת 'אלח דם'[5].
צנתר מרכזי
צנתר מרכזי קבוע חיוני לטיפול השגרתי בילדים. הצנתר מוחדר בניתוח, כאשר הקצה החיצוני מחובר לצנרת עירוי וחלקו הפנימי נמצא בוורידים המרכזיים בלב. דרך הצנתר החולה מקבל טיפול כימי, תרופות שונות והזנה תוך-ורידית, וניתן ליטול ממנו בדיקות דם ללא כאב. נוכחות גוף זר המוחדר ישרות לתוך כלי הדם הגדולים מהווה פתח דרכו החיידקים שנמצאים על העור עלולים לחדור לזרם הדם. חדירת חיידק או פטריה לדם נחשבת לזיהום קשה, מסכן חיים ומחייב פעולה מהירה.
מגוון רב של חיידקים ופטריות הנמצאים על העור עלולים להיכנס לזרם הדם ולגרום לתסמינים, כגון חום גבוה, צמרמורת, ירידת לחץ דם, סימני אלח דם ולעיתים גם מצב של הלם המצריך טיפול מורכב, הכולל אנטיביוטיקה רחבת טווח. לעיתים נאלצים לסלק את הצנתר, ובעקבות כך יש צורך בניתוחים חוזרים ועיכוב הטיפול במחלה הבסיסית עד שמתאפשרת החדרה חוזרת של צנתר. אמצעים רבים נעשו בתקווה למנוע סוג זה של זיהום, אולם נוכחות חומר פלסטי ופגיעה בשלמות העור יחד עם הצטברות מזהמים על העור ומנגנוני הגנה מוחלשים של החולה, לא משאירים ברירה אלא להבין את הסיכון ולטפל בזיהום כזה ביעילות[6][7].
חלל הפה
רירית הפה מורכבת מתאים עדינים שמתחלקים ומתחלפים דרך קבע. כימותרפיה פוגעת ללא הבחנה בכל תאי הגוף, ובמיוחד באלה המתחלקים לעיתים קרובות. על כן, לאחר טיפול רואים סימני פגיעה קשה בחלל הפה ונשירת העטיפה התאית העדינה (mucositis). דבר זה מתבטא בנפיחות הרירית בפה, התקלפות הלשון, כאבים וקשיי בליעה. באופן טבעי חלל הפה עשיר בחיידקים, אך בעקבות הטיפולים הם עלולים לפלוש לזרם הדם ולגרום למחלה קשה. סוגי חיידקים כמו α-hemolytic streptococcus יוצרים זיהום המתבטא בחום, צמרמורות, ירידה בלחץ דם, הלם ואלח דם, סימני מצוקה נשימתית קשה ופגיעה רב-מערכתית המחייבת טיפול מורכב ביותר, הכולל טיפול תומך, אנטיביוטיקה והנשמה[5][8].
בחלל הפה מתפתחים זיהומים מקומיים, הכוללים התפרצות של נגיף הרפס (herpes simplex), פטרת בפה מקנדידה על הלשון ורירית הפה. זיהום מהרפס קל לזהות בשל מראה הנגעים והכיבים הכואבים. בדיקה פשוטה מזהה את הנגיף במהירות, וקל לשלוט בו באמצעות אציקלביר - aciclovir. זיהום בקנדידה מתבטא ברבדים לבנים על הלשון ותיאבון ירוד ללא כאב. ניתן לזהות את הממצאים לפי מראה אופייני ובדיקות פשוטות. הטיפול קל, בתכשירים מתאימים ושמירת היגיינה. שיפור במצב הפה נצפה מהר יחסית לאחר הטיפול[9].
ושט
הוושט הוא צינור הבליעה שמחבר בין חלל הפה לקיבה. למעשה גם הוא סובל מהכימותרפיה. זיהומים בוושט כוללים נגיף הרפס וקנדידה, אולם ישנם מצבים נדירים של זיהום על ידי ציטומגלווירוס (CMV - Cytomegalovirus) ופטריות שונות. כולם מתבטאים בכאב בבליעה, חוסר תיאבון, כאב מאחורי עצם החזה ואיכות חיים ירודה. כאשר יש חשד לזיהום זה מבוצעת בדיקה במכשיר אנדוסקופי הסוקר את הוושט והקיבה. במהלך ההסתכלות נלקחות בדיקות ודגימות לבדיקה פתולוגית ובדיקות אשר מזהות את גורם המחלה. מצב זה שכיח יותר בילדים שעוברים השתלת מח עצם מתורם זר. קרינה לאזור בית החזה עלולה לפגוע בוושט ישירות ולהפוך אותו לרגיש מאוד לזיהומים משניים.
זיהומים בחלל הפה והוושט ניתנים למניעה באופן חלקי על ידי שמירת היגיינת הפה באמצעות שטיפת הפה ושימוש בתכשירים מקומיים אנטימיקרוביאליים, טיפול שיניים מקדים ומניעת עששת, ולעיתים טיפול מונע נגד זיהום של נגיפי הרפס, CMV וקנדידה[10].
סינוסים
חללי הסינוסים הסובבים את האף מהווים פתח דרכו עלולים להיכנס מזהמים מסוכנים מאוד בילדים חולי סרטן. בעיקר מדובר בזיהומים פטרייתיים, אשר מתפתחים בילדים בהתאם לגורמי סיכון כמו סוג המחלה, חומרת ומשך הנויטרופניה, טיפול בסטרואידים, עומס ברזל בגוף בעקבות עירויי דם, היגיינה ירודה. ספורות של פטריות נמצאות באוויר באופן קבוע, אך בנוכחות כשל חיסוני ספורות אלה מוצאות לעצמן קרקע פורייה להשתרש ולהתרבות. פטריות שונות, בעיקר אספרגילוס, מוצאות את דרכן לאף וגורמות לסינוסיטיס קשה. פטריות ממשפחת מוקור (mucor) מהוות גורם תחלואה מסוכן ביותר לחולי סרטן. זיהום בפטריות אלה מתבטא בחום גבוה, אף סתום ודימום מריריות האף. פטריות אלה פולשות לרקמות הסמוכות לסינוסים, ומכאן הדרך לפלישה לרקמת המוח קצרה. מדובר במצבי חירום המחייבים טיפולים תרופתיים נגד פטריות וסילוק הרקמה המזוהמת בניתוחים מורכבים מאוד. במקרי זיהום קשים, סיכויי ההחלמה קלושים ללא שליטה באמצעות כירורגיה נרחבת לאזור וניקור כל הרקמה הנמקית[11][12].
סינוסיטיס חיידקית מתרחשת גם היא לעיתים קרובות, במיוחד בחורף, ובעקבות מחלות נגיפיות של דרכי הנשימה. טיפול אנטיביוטי הולם וניקוז הסינוסים מביא להבראה מהירה.
מעיים
המעי מהווה מאגר אדיר של חיידקים מגוונים בריכוז גבוה. במצב רגיל יש להם תפקיד חיוני ביותר באיזון גוף האדם. כימותרפיה פוגעת קשות ברירית המעי, במיוחד בתאי המעי המתחלקים במהירות כמו רירית המעי, המתחדשת כל כמה ימים. הנזק למעי לפעמים עצום. המעי הופך למאגר של חיידקים מתרבים ללא שליטה. שימוש באנטיביוטיקה להגנת החולה מוסיף אש למדורה ומסייע בהפרת האיזון הביולוגי הטבעי בין הגוף לחיידקי המעי הטבעיים. עקב כך נראים סיבוכים שונים, כולל חדירה של חיידקים דרך המעי הסובל לזרם הדם, בהם חיידקי אי. קולי שוכני קבע במעי, פטריות כמו קנדידה.
תופעה נוספת מסוכנת ושכיחה נקראת טיפליטיס (typhlitis). במצב זה מדובר בתהליך דלקתי באזור הרגיש ביותר במעי, אזור הצקום, בחיבור בין המעי הדק למעי הגס. החולה סובל מכאבי בטן, שלשול או הפסקת מעבר של יציאות, הכאב מתגבר, וחיידקים מתחילים לפלוש לדופן המעי. תופעה זו מוכרת היטב ומחייבת טיפול אנטיביוטי מתאים, מעקב יומי קליני ובהדמיה (CT או US). לעיתים, עקב נזק קשה למעי והידרדרות, נאלצים לבצע ניתוח כריתה של חלק מהמעי בתקווה לתת לילד להתאושש[13].
טיפול אנטיביוטי ממושך והפרת האיזון הביולוגי גורמים להתפתחות דלקת מעי קשה (pseudomembranous enterocolitis).
מדובר בזיהום הנגרם מחיידק קלוסטרידיום דפיצילה שמייצר טוקסין המופרש במעי וגורם לנזק קשה למעי הגס. הילד סובל מחום גבוה, כאבי בטן, שלשול דמי ולעיתים התנפחות ניכרת של המעי הגס. במצב זה מבצעים בדיקת צואה לטוקסין של קלוסטרידיום, מטפלים באנטיביוטיקה נגד החיידק מייצר הטוקסין ומשתמשים באופן מושכל באנטיביוטיקה הניתנת למטרות אחרות. מצבים קשים עלולים להסתיים בניתוח בו נאלצים לכרות את המעי הגס. זהו אמנם מצב נדיר, אבל נחשב למצב חירום רפואי[14].
פלישה של פטריות עובש למעי, כולל אספרגילוס ומוקור כפי שהוזכר בפרק על סינוסיטיס, היא אירוע נדיר אבל מסוכן מאוד ולעיתים קרובות מסתיים בצורה הקשה ביותר[11][12]. טיפול נגד פטריות וניתוח נרחב לסילוק רקמה נמקית בבטן הם הדרך היחידה לשלוט בזיהומים אלה.
זיהומים שגרתיים בילדים בריאים, כגון זיהומי סלמונלה או קמפילובקטר, עלולים להפוך לקשים עם נזק מקומי למעי או פלישה של חיידקים לזרם הדם ותופעות של אלח דם. במצבים אלה מבוצעות בדיקות זיהוי החיידקים בדם ובצואה, והטיפול מותאם לתוצאות. בעבר זיהום בנגיף רוטה, במיוחד במושתלי מח עצם, היה זיהום עקשן. הכנסת החיסון לתוכנית השגרה בילדים גרמה להיעלמות מחלה קשה בילדים חולי סרטן.
מוח
זיהומים של מערכת העצבים המרכזית נדירים בזמן טיפול בסרטן. מדי פעם מצבים אלה קורים לאחר השתלת מח עצם. מדובר בעיקר בזיהומים של נגיפים, שהשכיח בהם הוא הרפס-6, וחיידקים, בייחוד ליסטריה. כל מזהם עלול לפלוש למוח.
שלפוחית השתן
זיהומים בדרכי השתן שכיחים בילדים, והמצב אינו שונה בילדים הסובלים מסרטן. לאחר השתלת מח עצם מתורם זר עלול להתפתח זיהום מנגיף BK virus, הגורם כאבי בטן קשים, דימום מהשלפוחית והיווצרות קרישים ועצירת שתן. הטיפול דורש מיומנות אבחון במעבדה, טיפול תרופתי באמצעות צידופוביר Cidofovir - וטיפול מקומי. זיהום דומה אך קל נגרם מנגיף Adenovirus [15].
מפרקים ועצמות
זיהומים אלה אינם שונים בילדים חולי סרטן. עיקר הדאגה הוא מזיהומים בניתוחים בהם מסולק גידול מרקמות רכות או מהעצמות, ובמיוחד כאשר יש פרוטזות אורתופדיות. זיהומים אלה מורכבים ביותר ומחייבים שיתוף פעולה של אונקולוג ילדים, אורתופד אונקולוגי, צוות הדמיה ומומחה לזיהומים.
חום ונויטרופניה
חולה אשר סובל מחום במהלך אפיזודה של נויטרופניה (ירידה בספירת הנויטרופילים המשמשים כתאי ההגנה נגד חיידקים ופטריות שונים), עובר בדיקה גופנית מדוקדקת ובדיקות דם. אם לא נמצא מקור לחום, ניתן טיפול אנטיביוטי רחב טווח עד לירידת החום ולעלייה בספירת הנויטרופילים. עבודות והנחיות בנושא זה מתעדכנות כל הזמן, וניתנת אפשרות להפסקת הטיפול האנטיביוטי לאחר ירידת החום אך בהיעדר התאוששות ספירת הנויטרופילים.
כאשר החום והנויטרופניה נמשכים, מתקבלות החלטות אבחוניות וטיפוליות מורכבות שדורשות מיומנות מקצועית מיוחדת. במקרים כאלה נערך בירור לאיתור המוקד של הזיהום הפטרייתי בריאות, באיברי הבטן, בסינוסים ובמוח.
טיפול בזיהומים פטרייתיים מציב אתגר מיוחד לרופאים שמטפלים בחולים אלה. בהתאם לגורמי סיכון ידועים, התבטאות קלינית, אתר הזיהום וסוג הזיהום, אנשי המקצוע מחליטים על הטיפול האנטי-פטרייתי. לעיתים נדרשת התערבות כירורגית לסילוק רקמות שעוברות נמק בעקבות הזיהום. סוגי התכשירים והפטריות הם רבים ודורשים מיומנות מיוחדת מעבר למאמר סקירה כללי[16].
עור
עור האדם מהווה מחסום קריטי למניעה של פלישת מזהמים חיצוניים. העור הוא רקמה מתחדשת, והתאים מתחלקים לעיתים קרובות ורגישים לכימותרפיה. כל פצע עלול להזדהם, ובמיוחד סביב חתכים ניתוחיים, לאחר סילוק רקמת גידול או סביב צנרת חודרנית. בדרך כלל המזהמים הם אותם חיידקים שנמצאים על העור.
העור הוא איבר מטרה אליו מגיעים מזהמים שחדרו לזרם הדם. כל ממצא עורי מחייב בירור של מקור אפשרי של הזיהום באיבר אחר. מחלות נגיפיות רבות מתבטאות גם בפריחה בעור כחלק ממחלה כללית, כמו חצבת, אבעבועות רוח, נגיף פארבו-19 ונגיפי הרפס למיניהם. האבחון מחייב ניסיון רב ומיומנות מיוחדת, בעיקר מאחר שהתבטאות מחלות אלה בילדים חולי סרטן שונה ועלולה להיות דוהרת ומסכנת חיים.
מחלות נשימתיות נגיפיות ו-COVID-19
ילדים חולי סרטן חשופים כמו כל יתר הילדים לנגיפי מערכת הנשימה, כולל לנגיף קורונה החדש. מרבית המחקרים מראים מחלה חמורה יותר מנגיף הקורונה במדוכאי חיסון בהשוואה לאנשים בריאים. הבדל זה בתחלואה בולט יותר באוכלוסייה המבוגרת בהשוואה לילדים[17][18]. אך הסיכון רב לילד ולסביבה, במיוחד בגלל התבטאות קשה בילד עם ליקוי חיסוני והסיכון בהפצה של מחלות אלה לילדים אחרים במחלקה. ברוב הילדים שמקבלים כימותרפיה יש ליקוי בתפקוד של תאי T ובתגובה החיסונית לייצור נוגדנים נגד מחלות רבות שגרתיות בילדים. זיהום בנגיף CMV או EBV (Epstein-Barr virus), המתרחש כמעט בכל ילד, עלול להיות מחלה מסוכנת מאוד ובעלת השלכות רבות.
סיכום
זיהומים מלווים ילדים חולי סרטן באופן מתמיד בגלל הרס של מנגנוני הגנה רבים בגוף. כמעט כל מזהם בנסיבות מתאימות עלול לגרום למחלה קשה בילד שמקבל טיפול כימי, קרינתי או ביולוגי. מומחה לזיהומים בעל ניסיון רב בתחום הזה נדרש בכל מרכז שמטפל בילדים עם סרטן, ועבודה משותפת שלו ושל אונקולוג במחלקת המטואונקולוגיה מביאה ללא ספק לטיפול טוב יותר בילדים.
ביבליוגרפיה
- ↑ Otto WR, Green AM. Fungal infections in children with haematologic malignancies and stem cell transplant recipients. Br J Haematol. 2020 May 11;189(4):607-24.
- ↑ Buus-Gehrig C, Bochennek K, Hennies MT, et al. Systemic viral infection in children receiving chemotherapy for acute leukemia. Pediatr Blood Cancer. 2020 Dec;67(12):e28673. Epub 2020 Sep 12.
- ↑ Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases. Division of Healthcare Quality Promotion. Basic Infection Control and Prevention Plan for Outpatient Oncology Settings. December 2011. Available from: https://www.cdc.gov/hai/pdfs/guidelines/basic-infection-control-prevention-plan-2011.pdf. [Accessed Jan, 2021].
- ↑ מתוך תדריך חיסונים
- ↑ 5.0 5.1 Lehrnbecher T, Robinson P, Fisher B, et al. Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and hematopoietic stem-cell transplantation recipients: 2017 update. J Clin Oncol. 2017 Jun 20;35(18):18:2082-94. Epub 2017 May 1.
- ↑ Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis. 2009 Jul 1;49(1):1-45.
- ↑ Ziegler MJ, Pellegrini DC, Safdar N. Attributable mortality of central line associated bloodstream infection: systematic review and meta-analysis. Infection. 2015; Feb;43(1): 29-36. Epub 2014 Oct 21.
- ↑ Hakim H, Billett AL, Xu J, et al. Mucosal barrier injury-associated bloodstream infections in pediatric oncology patients. Pediatr Blood Cancer. 2020 Aug;67(8):e28234. Epub 2020 May 9.
- ↑ Ponce-Torres E, Ru^z-Rodr^guez MS, Alejo- Gonzalez F, et al. Oral manifestations in pediatric patients receiving chemotherapy for acute lymphoblastic leukemia. J Clin Pediatr Dent. 2010 Spring;34(3):275-9.
- ↑ Buderus S, Sonderkotter H, Fleischhack G, et al. Diagnostic and therapeutic endoscopy in children and adolescents with cancer. Pediatr Hematol Oncol. 2012 Aug;29(5):450-60. Epub 2012 May 21.
- ↑ 11.0 11.1 Francis JR, Villanueva P, Bryant P, et al. Mucormycosis in children: review and recommendations for management. J Pediatric Infect Dis Soc. 2018 May 15;7(2):159-64.
- ↑ 12.0 12.1 Patterson TF, Thompson GR, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-e60. Epub 2016 Jun 29.
- ↑ Altinel E, Yarali N, Isik P, et al. Typhlitis in acute childhood leukemia. Med Princ Pract. 2012;21(1):36- 9. Epub 2011 Oct 20.
- ↑ McDonald LC, Gerding DN, Johnson S., et al. Clinical practice guidelines for clostridium difficile infection in adults and children: 2017 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):e1-e48.
- ↑ Lindemans CA, Leen AM, Boelens JJ. How I treat adenovirus in hematopoietic stem cell transplant recipients. Blood. 2010 Dec 16;116(25):5476-85. Epub 2010 Sep 13.
- ↑ Lehrnbecher T, Averbuch D, Castagnola E et al. 8th European Conference on Infections in Leukaemia: 2020 guidelines for the use of antibiotics in paediatric patients with cancer or post- haematopoietic cell transplantation. Lancet Oncol. 2021 Mar 31:S1470-2045(20)30725-7. Epub ahead of print. PMID: 33811814.
- ↑ Rouger-Gaudichon J, Thebault E, Felix A et al. Impact of the first wave of COVID-19 on pediatric oncology and hematology: a report from the French Society of Pediatric Oncology. Cancers (Basel). 2020 Nov 17;12(11):3398.
- ↑ Ramaswamy A, Nayak L, Roy Moulik N, et al. COVID-19 in cancer patients on active systemic therapy: outcomes from LMIC scenario with an emphasis on need for active treatment. Cancer Med. 2020 Dec;9(23):8747-53.
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' עמאד קסיס, ד"ר חלימה דבאג'ה-יונס - בית החולים לילדים ע"ש רות רפפורט, המרכז הרפואי רמב"ם, חיפה