התפשטות הנגיף CoV-MERS בדרום קוריאה - יוני 2015 - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
חוזר בנוגע להתפשטות הנגיף CoV-MERS בדרום קוריאה, יוני 2015
תחום	בריאות הציבור
מספר החוזר	9/2015
סימוכין	עדכון חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 10/13 מתאריך 22.5.13 על נגיף הקורונה החדש (MERS- CoV) וחוזר מספר 7/2014 מתאריך 5.5.2014
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	16 ביוני 2015

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – קורונה

מובאים להלן נתונים על היקפי התחלואה מנגיף MERS-CoV ומאפייניה בדרום קוריאה והמלצות משרד הבריאות.

יש להגביר ערנות לתחלואה אפשרית מנגיף MERS-CoV ולהכלילה באבחנה מבדלת במקרים העונים להגדרת מקרה.

רקע אפידמיולוגי

בחודש ספטמבר 2012 זוהה בעולם נגיף קורונה חדש - MERS-CoV - הגורם לתחלואה נשימתית קשה.

נכון לאמצע יוני 2015, דווח על למעלה מ-1300 מקרים מוכחים ב-26 מדינות.

ברוב המקרים מדובר במחלה נשימתית חדה חמורה מלווה בחום, שיעול וקוצר נשימה. 455 חולים נפטרו עד כה (שיעור קטלניות של כ-35 אחוזים).

עיקר המקרים המדווחים הם במזרח התיכן בממספר מדינות: ערב הסעודית, איחוד האמירויות, קטר, ירדן, עומן, כווית, מצריים, תימן, לבנון ואירן.

בנוסף, דווח על מקרים מיובאים בצרפת, גרמניה, בריטניה, הולנד, אוסטריה, טורקיה, איטליה, יוון, טוניסיה, אלג׳יריה, מלזיה, דרום קוריאה, סין, פיליפינים וארצות הברית. בשלוש מדינות היתה העברה שניונית של המחלה.

ארגון הבריאות העולמי הודיע על חולה שחזר ב-20.5.15 ממדינות ערב לדרום קוריאה ועל התפשטות תחלואה נשימתית קשה בבני אדם במהירות גבוהה עקב הדבקה בנגיף MERS- COV במדינה זו.

מ-20.5.15 ועד היום התגלו 154 מקרים בדרום קוריאה, מתוכם 19 נפטרו (שיעור קטלניות כ-12 אחוזים)

זוהי ההתפרצות הגדולה ביותר בעולם עד כה מחוץ למדינות ערב אחרי ערב הסעודית ואיחוד האמירויות.

מאפייני פיזור המחלה בדרום קוריאה

ההעברה בדרום קוריאה היא נוזוקומיאלית (Nosocomial) בלבד:

• בין חולה לצוותים רפואיים שמטפלים בו
• בקרב מאושפזים
• בין חולים לבני משפחתם
• בין חולים למבקרים בבית החולים

 

דווח על העברה כולל משנית, שלישונית ורביעונית.

סיבות אפשריות להתפשטות הניכרת בדרום קוריאה הן:

• אי זיהוי המחלה בחולים הראשונים במועד על ידי המטפלים, ולכן אי נקיטת אמצעי הזהירות הנדרשים
• פניית החולים למוסדות רפואיים שונים ("Doctor "shopping)
• ריבוי מגעים של החולים כולל בני משפחתם ומבקרים בבתי חולים

 

אין שינוי ב-Genotype של הנגיף לעומת הזן אשר מוכר במזרח התיכון שיכול להסביר את העברת המחלה המהירה בדרום קוריאה.

עד כה, המחלה לא נרכשה בקהילה, אלא רק במגע עם חולה ידוע אחר במוסד רפואי.

לאור התפשטות התחלואה בדרום קוריאה, להלן מספר המלצות אופרטיביות

• מוסדות רפואה:

• יש לכלול את המחלה באבחנה מבדלת של המקרים המתאימים להגדרה שלהלן
• במקרה של חולים חשודים יש לנקוט אמצעים מתאימים על מנת לצמצם את הסיכון להעברת הנגיף בקרב חולים וצוות הרפואי
• יש לשים לב, שלא תמיד ניתן לזהות מוקדם חולים כי התסמינים יכולים להיות קלים. מסיבה זו, חשוב שעובדי הבריאות ינקטו אמצעי זהירות סטנדרטיים באופן עקבי עם כל החולים - ללא קשר לאבחנה, כל העת בדגש על היגיינת ידיים והיגיינה נשימתית

• ליוצאים לדרום קוריאה:

ארגון הבריאות העולמי וכן ארגוני בריאות בינלאומיים אחרים לא הוציאו אזהרת מסע לדרום קוראה

להלן ההמלצות לכל הנוסעים לדרום קוריאה בעת הנסיעה:

• הימנעות מקשר הדוק עם אנשים הסובלים ממחלה נשימתית חדה
• הקפדה על היגיינה אישית (רחיצת ידיים יסודית עם מים וסבון או בחומר חיטוי לעיתים קרובות ולאחר שיעול ועיטוש, לאחר מגע עם טישו משומש ולאחר מגע עם אדם חולה או סביבתו). שטיפת ידיים לעתים קרובות מקטינה את הסיכון להדביק ולהידבק
• הימנעות מנגיעה בעיניים, באף ובפה

להלן הנחיות למקרה של הופעת מחלה נשימתית (חום ושיעול) בזמן הנסיעה או לאחריה:

• לצמצם מגע עם אחרים כדי לא להדביק אותם
• לכסות את הפה והאף בעת שיעול ועיטוש, רצוי שלא בעזרת כף היד, אלא יש להשתמש בטישו ולזרוק לפח. כך יקטן הסיכוי להדביק את אחרים כאשר נוגעים בחפצים משותפים

• לאחר החזרה לישראל:

• אם מופיעים חום וסמני מחלה נשימתית בתוך 14 ימים לאחר שהות במוסדות רפואיים בדרום קוריאה או לאחר מגע עם חולה במחלה נשימתית בדרום קוריאה, יש לפנות בהקדם לרופא המטפל. רצוי להודיע טלפונית על הגעת החולה ולהימנע מנסיעה בתחבורה ציבורית
• עד לבדיקת הרופא יש לכסות את הפה ואת האף במסכה
• יש ליידע מיידית את הרופא המטפל על החזרה מדרום קוריאה ועל שהות במוסדות רפואיים או על מגע עם חולה במחלה נשימתית במדינה זו
• בכניסה למרפאה או לחדר מיון יש לדווח מיידית לפקיד הקבלה או לאחות על סמני המחלה ועל הקשר לשהייה בדרום קוריאה בשבועיים טרם הופעת סמני המחלה

מדובר בתרחיש אפידמיולוגי דינמי. משרד הבריאות עוקב אחר הנתונים המתפרסמים ויעדכן את המלצותיו בהתאם.

• הגדרת מקרה

• "מקרה משוער" לחוזר מדרום קוראה: חום מעל 38 וגם תסמינים נשימתיים חדים וגם אחד מאלה:
  1. שהות במוסדות רפואיים בדרום קוריאה או מגע עם חולה במחלה נשימתית בדרום קוריאה, במהלך 14 הימים טרם הופעת התסמינים
  2. עובד רפואה שהיה במגע עם מטופל העונה על הגדרת המקרה ב-14 ימים שקדמו להופעת סמני מחלה
  3. עובד מעבדה שטיפל ב-14 ימים שקדמו להופעת סמני מחלה בדגימות מחולה העונה על הגדרת המקרה

• "מקרה משוער" לחוזר מחצי האי ערב: מחייב שילוב של כל הקריטריונים הבאים:
  1. חום מעל 38 וגם תסמינים נשימתיים חדים וגם אחד מאלה:
     1. קשר אפידמיולוגי עם מקרה MERS-CoV, או ביקור לאחרונה במדינות חצי האי ערב או שכנותיהן (ב- 14 ימים שטרם הופעת הסימפטומים)
     2. עובד רפואה שהיה במגע עם מטופל העונה על הגדרת המקרה ב-14 ימים שקדמו להופעת סמני מחלה
     3. עובד מעבדה שטיפל ב-14 ימים שקדמו להופעת סמני מחלה בדגימות מחולה העונה על הגדרת המקרה

• "מקרה מוכח" עבור חוזר מדרום קוריאה או מחצי האי ערב: ממצא מעבדתי חיובי ל-MERS-CoV

• ניטור תחלואה:

ארגון הבריאות העולמי והמרכז האמריקאי לבקרת מחלות ממליצים לנטר את המצאות נגיף הקורונה החדש במצבים הבאים:

• חולים העונים להגדרת המקרה הנזכר למעלה
• כל חולה במחלה נשימתית חדה וסיפור של מגע עם חולה או חשוד או שהות במוסדות רפואיים בדרום קוריאה ב- 14 ימים טרם הופעת המחלה
• כל צבר של תחלואה נשימתית חדה (SARI‏ - Severe Acute Respiratory Infections - מחלה נשימתית חדה הדורשת אשפוז) מאטיולוגיה לא ידועה למרות בירור מקובל וביחוד אם דורש טיפול נמרץ. זאת ללא קשר לאזור גיאוגרפי, ולאחר התייעצות עם רופא מחוז
• כל מקרה של דלקת ריאה מאטיולוגיה לא ידועה בעובד בריאות, למרות בירור מקובל, וביחוד אם דורש טיפול נמרץ. זאת ללא קשר לאזור גיאוגרפי, ולאחר התייעצות עם רופא מחוז

• הנחיות לצוותים רפואיים בקהילה ובבתי החולים:

• יש לחשוד במקרים של תחלואה בנגיף הקורונה החדש אם עונים להגדרת המקרה (כמפורט לעיל)
• במקרים העונים על הגדרת המקרה יש לבצע בירור מעבדתי מלא לאיתור כלל המחוללים החיידקיים והנגיפיים הרלבנטיים
• במקרים של מטופל העונה על הגדרת המקרה יש לדווח באופן מיידי לרופא המחוז
• הטיפול הוא טיפול תומך בלבד בהעדר טיפול אנטי-נגיפי או חיסון סגוליים
• יש להעביר מהר ככל שמתאפשר דגימות לאבחון ו/או לאימות למעבדה המרכזית לנגיפים של משרד הבריאות במרכז הרפואי "שיבא" או לאחת משלוש המעבדות הקליניות המורשות לבצע בדיקה מולקולארית לנגיף הקורונה החדש (בבתי החולים: הדסה עין כרם בירושלים, רמב"ם בחיפה וסורוקה בבאר שבע)
• הדגימות תועברנה בקירור ב"אריזה משולשת", בתיאום מראש בין מנהל היחידה למחלות זיהומיות במוסד הרפואי למעבדה הבודקת ובאישור רופא מחוז של משרד הבריאות
• פירוט הדגימות השונות ואופן שליחתן מופיע ב"נוהל למשלוח דגימות לאבחון קורונה", הנספח לחוזר זה
• חקירה אפידמיולוגית של מקרים העונים להגדרת מקרה תתבצע על פי טופס חקירה מצורף כנספח לחוזר זה
• אופן טיפול בחולים ומניעת זיהומים יתבצעו בהתאם לעקרונות שהגדיר משרד הבריאות בשנת 2003 למענה ל-SARS‏. עיקרי ההנחיות:

• העברת מטופלים אל ובין מוסדות רפואה על ידי צוותים של מגן דוד אדום במיגון אווירני ומיגון מגע. מטופל העונה על הגדרת המקרה יועבר במערכת להובלת חולה בתנאי בידוד ותת-לחץ
• טיפול בכל מקרה חשוד או מוכח בחדר בידוד עם לחץ שלילי
• בידוד מגע + בידוד אווירני (Airborne and contact precautions)
• עד להשמה בבידוד אווירני, יש לטפל בחולה באזורי טיפול מבודדים ככל האפשר
• על החולה לעטות מסכת פה-אף אם מצבו הרפואי מאפשר
• מיגון כלל הצוות הרפואי המטפל בחולה על ידי חלוק ארוך חד פעמי, כפפות, ערדליים, משקפי מגן ומסכת N95 מותאמת
• הקפדה יתרה על חיטוי ידיים, סילוק פסולת וחיטוי סביבת החולה לאחר מגע עם החולה
• הקפדה יתרה על מיגון נשימתי בעת ביצוע פרוצדורות פולשניות היוצרות אירוסולים כגון אינטובציה וברונכוסקופיה (יש לשקול שימוש במסיכת פנים עם מפוח)
• מעקב קליני הדוק למשך 14 ימים אחר מגעים קרובים של חולים (בני משפחה, צוות רפואי מטפל או כל גורם אחר העונה להגדרת ארגון הבריאות העולמי) - באחריות לשכת הבריאות המחוזית
• ידוע כל הגורמים הרלבנטיים במוסד הרפואי (הנהלה, ממונה מניעת זיהומים, יחידה למחלות זיהומיות, מעבדה מיקרוביולוגית וכולי)
• ניטור תחלואה של כל הסגל המעורב בטיפול בחולה ללא קשר לרמת המיגון שנקט
• ניתן לפנות בשאלות פרטניות לגבי בידוד חולים ומניעת זיהומים ללשכת הבריאות המחוזית

• בתי חולים ומוסדות רפואיים מתבקשים לרענן את נוהל ה-SARS המוסדי

• היות שמדובר באירוע לאומי, הטיפול בפניות תקשורת והודעות דובר יעשה באמצעות דוברות משרד הבריאות

 

הנחיות מפורטות יועברו בהתאם לצורך כתלות בהתפתחות האירוע בדרום קוריאה ו/או הופעת מקרים בישראל.

פרופ' איתמר גרוטו

ראש שרותי בריאות הציבור

נספחים

קטגוריות סיכון למגעים

• ב' (בני בית) = בני בית של החולה: בני משפחתו, בני ביתו של החולה מאז הופעת סימני תחלואה ראשונים.
• מ' (מטפל/ מטופל) = מטפל רפואי שהיה במגע קרוב עם מטופל חשוד כחולה או הפרשותיו, או מטפל אשר היה במגע קרוב למטפל חשוד כחולה
• ק' (מגעים קרובים) = מגעים שהוי במגע פנים אל פנים (פחות מ-1 מטר) עם החולה לאחר הופעת סימני תחלואה ראשונים

נוהל לקיחה ומשלוח דגימות לאבחון (נגיף הקורונה החדש - MERS-CoV) במעבדות המורשות על ידי משרד הבריאות

המעבדה המרכזית לנגיפים, שיבא, והמעבדות הוירולוגיות בהדסה עין כרם, רמב"ם וסורוקה

04-05-14

הנחיות כלליות :

1. יש לשלוח דגימות רק ממקרים העונים להגדרת מקרה חשוד לאחר אישור רופא המחוז
2. לפני משלוח הדגימות יש להתקשר למעבדה ולתאם את לקיחת וקבלת הדגימות (רשימת טלפונים בעמוד 3 של הנספח הנוכחי)
3. מחוץ לשעות העבודה יש להתקשר ישירות למנהל המעבדה אליה שולחים את הדגימה (רשימת טלפונים בעמוד 3 של הנספח הנוכחי)
4. לקיחת הדגימות תעשה בחדר בו מאושפז החולה תוך הקפדה יתרה על מיגון הצוות הרפואי בהתאם לאמור בחוזר ומניעת זיהום הסביבה
5. אריזת הדגימות תיעשה לפי נוהלי משרד הבריאות לדגימות מסוג "ביוהזרד" לפי עיקרון האריזה המשולשת: יש להכניס את מיכלי הדגימות לתוך שקית "ביוהזרד" סגורה ואת השקית לתוך קופסת פלסטיק קשיח עם מכסה מתברג. את קופסת הפלסטיק יש להכניס עם המיכל לתוך אריזת "קלקר" בתוספת קרחום לקירור וחומר סופג. יש לסגור את האריזה החיצונית בסרט טייפ רחב מכל הצדדים. יש לסמן את האריזה מבחוץ בסימון "ביוהזרד" ו- "קורונה"
6. יש להקפיד על סגירה הרמטית של מיכלי הדגימות וקיבוע שלהם בתוך הקופסא על מנת שחומר הדגימה לא יישפך בזמן ההעברה
7. יש לסמן כל מיכל דגימה בנפרד עם שם החולה, מספר תעודת זהות וסוג הדגימה
8. יש לצרף טופס הפניה לבדיקת "קורונה" (עמוד 4 - הנספח הנוכחי) וצילום של טופס החקירה האפידמיולוגית שבוצעה בבית החולים
9. יש לשלוח את הדגימות במהירות המרבית ולא לעכב אותן. הדגימות חייבות להיות טריות ובקירור (8-2 מעלות צלזיוס)
10. במידה ומבוקשות בדיקות למחוללים אחרים מעבר לבדיקת קורונה, יש לצרף התחייבות כספית
11. מסירת תשובות מבחני המעבדה: תשובות שליליות לנגיף הקורונה החדש או לגורם אטיולוגי אחר (לדוגמא נגיף השפעת והאדנו) תימסרנה על ידי המעבדה הבודקת תוך יום עבודה אחד (לא כולל שבתות וחגים) לרופא המחוזי האחראי ולרופא המטפל בבית החולים השולח. תשובות חיוביות מהמעבדה הבודקת תימסרנה כתוצאת ביניים עד לאימות האבחנה במעבדה המרכזית לנגיפים תוך 60-48 שעות נוספות

 

תוצאת מעבדה שלילית אינה שוללת לחלוטין אפשרות הדבקה בנגיף "קורונה"

תזמון לקיחת הדגימות

דגימות לבידוד וזיהוי נגיף צריכות להילקח סמוך ככל האפשר לתחילת המחלה.

על פי WHO‏ (World Health Organization) דגימות מדרכי הנשימה התחתונות מכילות ריכוז וירוס גבוה יותר מאשר דגימות מדרכי הנשימה העליונות ורגישות יותר לזיהוי נוכחות של נגיף הקורונה, לכן עדיף לשלוח דגימות כגון: BAL‏ (Broncho-Alveolar Lavage), שטיפות של קנה הנשימה וכיח.

אם בדיקה מדגימה של חולה מדרכי הנשימה עליוניות יצאה שלילית ואם מצב החולה מחמיר, יש לחזור ולקחת דגימות נוספות, במידת האפשר מדרכי הנשימה התחתונות.

יש להכניס את הדגימות לקירור מיד לאחר האיסוף.

יש לסגור את מיכל הדגימה הראשוני היטב לאחר סימונו בשם החולה, תעודת הזהות ותאריך הדגימה.

סוגי הדגימות

1. כיח ליחה, משטף אף (3-2 מיליליטר לתוך כוס סטרילית)
2. BAL, שטיפה של קנה הנשימה, נוזל פלאורלי וכדומה - יש לאסוף 3-2 מיליליטר לתוך כוס סטרילית
3. משטחי לוע ואף או משטחי חלל אף-לוע (3 מטושים, נחיר ימין, שמאל ולוע במבחנה אחת עם מצע לבדיקה וירולוגית או בשלוש מבחנות Virocult נפרדות)
4. צואה (5-2 גרם לתות כוס סטרילית)
5. ביופסיות מריאה ומערכת הנשימה העליונה (בתוך כמות מינימלית של Saline בכוס סטרילית)
6. אין לשלוח מטושים במצעים בקטריאליים
7. אין לשלוח רקמות שעברו פיקסציה בפורמלין
8. אין לשלוח מזרקים עם או בלי מחטים
9. אין להקפיא את הדגימות

לקיחת דגימות לאחר המוות (P.M‏ - Post Mortem)

1. יש לקחת דגימות מוקדם ככל האפשר
2. יש להכניס נוזלי גוף למיכלים אטומים (10-5 מיליליטר לדגימה)
3. יש להכניס חלקי רקמות לתוך מיכלים אטומים בתוספת כמות קטנה של Saline
4. במידה ואין ברירה ניתן לשלוח גם דגימות בפורמלין לצורך משלוח לחוץ לארץ

מבחני המעבדה

1. המעבדה תבצע מבחני RT-PCR‏ (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction)‏ ספציפיים לנגיף הקורונה. תוצאה חיובית תאומת על ידי המעבדה המרכזית לנגיפים על ידי חזרה על הבדיקה והוספת בדיקות נוספות
2. משלוח דגימות לחוץ לארץ: בהתאם לצורך קיימת אפשרות לשלוח דגימות לחוץ לארץ לאימות תוצאות המעבדה. תוצאות מחוץ לארץ מתקבלות תוך 10-5 ימים לכל המוקדם

רשימת מספרי טלפון לפי המעבדות המבצעות

• המעבדה המרכזית לנגיפים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר:
  • בשעות העבודה: 03-5302455 03-5302388
  • מחוץ לשעות העבודה: פרופ׳ אלה מנדלסון 0526666770 או 050-6242759 ד"ר מיכל מנדלבוים 050-6243315 ד"ר דנית סופר 050-6243455

• המעבדה הוירולוגית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים:
  • בשעות העבודה: פרופ׳ דנה וולף 02-6778570 02-6778776 02-6777823
  • בסוף השבוע יש להפנות את הדגימות למעבדה המרכזית לנגיפים בתל השומר

• המעבדה הוירולוגית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה
  • בשעות העבודה: 04-8543065
  • מחוץ לשעות העבודה: ד"ר ציפי קרא-עוז 050-2062125

• המעבדה הוירולוגית, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע
  • בשעות העבודה: 08-6400801
  • מחוץ לשעות העבודה: ד"ר יונת שמר 052-6250504