תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines

תדריך חיסונים
מאת משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה לאפידמיולוגיה, ירושלים

הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #24: תדריך חיסונים - תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש - Coronavirus (COVID-19) vaccines

שם הספר: תדריך חיסונים
ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
מאת	משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה לאפידמיולוגיה, ירושלים
שם הפרק	חיסון נגד COVID-19
תחום	חיסונים
סימוכין	אגף לאפידמיולוגיה
תאריך פרסום	9 בינואר 2014, עדכון ספטמבר 2020
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך עדכון	נובמבר 2021

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – קורונה

ההנחיות שבפרק גובשו על סמך המידע שהגיע למשרד הבריאות מהיצרנים, מהנחיות ביניים ממדינות המערב כגון, בריטניה, ארצות הברית וקנדה, ממחקרים שפורסמו בכתבי עת מקצועיים ומהניסיון בשימוש בחיסונים נגד נגיף הקורונה בישראל. ההנחיות תתעדכנה ככל שיתקבל מידע נוסף.

הכרת המגפה בנגיף קורונה החדש כפנדמיה האיצה את הפיתוח של מספר תרכיבים בשיטות ביוטכנולוגיות שונות, כאלה שנחקרו במצבי חירום בעבר כגון SARS‏ (Severe Acute Respiratory Syndrome) ואבולה.

סוגי החיסונים: תרכיבי חומצת גרעין, תרכיבים מומתים, תרכיבים חיים מוחלשים, תרכיבים חלבוניים (Protein or peptide subunit) ותרכיבי נגיף נשא (Viral-vector).

התרכיבים מתמקדים בחסינות נגד חלבון הדורבן (Spike - S protein), האתר הייעודי על דופן הנגיף, ומשרים יצירת נוגדנים מנטרלים ותגובה של מערכת החיסון התאית. הנוגדנים המנטרלים חוסמים את כניסת הנגיף לתאי המארח על ידי מניעת הקישור בין חלבון הדורבן לבין הקולטן ACE2‏ (Angiotensin Converting Enzyme 2) של התא המארח, ובכך מקנים הגנה בפני הידבקות בנגיף.

פרק זה מתייחס בנפרד לתרכיבים המבוססים על חומצת גרעין ולתרכיב המבוסס על טכנולוגיה של נגיף נשא.

תרכיבים המבוססים על חומצת גרעין (mRNA)

להלן טבלה המרכזת את ההבדלים בין התרכיבים:

שם התרכיב /נושא	BNT162B2, תוצרת Pfizer שם מסחרי: Comirnaty למבוגרים	BNT162B2, תוצרת Pfizer שם מסחרי: Comirnaty 10 לילדים	1273-mRNA, תוצרת Moderna שם מסחרי: Spikevax
התווית גיל	12 שנים ומעלה	11-5 שנים (כולל)	18 שנים ומעלה
צורה חיצונית	מכסה סגול	מכסה כתום
נפח התרכיב בבקבוקון (לפני מיהול)	0.45 מיליליטר	1.3 מיליליטר	5.0 מיליליטר
מיהול התרכיב	1.8 מיליליטר של 0.9 אחוזים NaCl ללא חומר משמר	1.3 מיליליטר של 0.9אחוזים NaCl ללא חומר משמר	אין למהול את התרכיב
מינון	30 מיקרוגרם	10 מיקרוגרם	100 מיקרוגרם
נפח מנות הבסיס	0.3 מיליליטר	0.2 מיליליטר	0.5 מיליליטר
נפח מנת בוסטר	0.3 מיליליטר		0.25 מיליליטר (חצי מינון)
מספר מנות בבקבוקון	5 או 6	10 מנות	10
תוקף אחרי המיהול	6 שעות	12 שעות	לא רלוונטי
תוקף אחרי הדקירה הראשונה של הבקבוקון הרב-מנתי	לא רלוונטי	לא רלוונטי	6 שעות
מספר ימים בין מנת החיסון הראשונה לשנייה	21	21	28
ימים לאחר קבלת המנה השנייה/השלישית שנחשב מחוסן	7	7	14

שמות התרכיבים ומרכיביהם

פרק זה כולל מידע על התרכיב מתוצרת Comirnaty) Pfizer BioNTech) ועל התרכיב מתוצרת (Spikevax) Moderna mRNA-1273.

תרכיב נגד 19-BNT162b2) COVID, תוצרת Pfizer BioNTech) למבוגרים מגיל 12 ומעלה

שם התרכיב ומרכיביו:

COVID-19 mRNA Vaccine BNT162b2 concentrate for dispersion for injection (Comirnaty).

הבקבוקון הוא רב-מנתי עם מכסה סגול, ויש למהול את החומר לפני השימוש. בקבוקון אחד של 0.45 מיליליטר מכיל 5 מנות של 30 מיקרוגרם BNT162b2 RNA לאחר מיהול, בתוך Lipid nanoparticles. ניתן לשאוב מנה שישית אם קיים לכך נפח בכמות מספקת. התרכיב אינו מכיל חומר משמר.

חומרים נוספים:

• INGREDIENT
• ((4-HYDROXYBUTYL) AZANEDIYL) BIS (HEXANE-6, 1-DIYL)BIS(2- HEXYLDECONATE)
• 2-((POLYETHYLENE GLYCOL)-2000)-N,N-DITETRADECYLACETAMIDE
• 1.2-DISTEAROYL-SN-GLYCERO-3-PHOSPHOCHOLINE
• CHOLESTEROL
• POTASSIUM CHLORIDE
• POTASSIUM DIHYDROGEN PHOSPHATE
• SODIUM CHLORIDE
• DISODIUM HYDROGEN PHOSPHATE DEHYDRATE
• SUCROSE
• WATER FOR INJECTIONS

תרכיב נגד 19-BNT162b2) COVID, תוצרת Pfizer BioNTech) לילדים בגילאי 5 עד 11 שנים (כולל)

שם התרכיב ומרכיביו:

COVID-19 mRNA Vaccine BNT162b2 concentrate for dispersion for injection (Comirnaty10)

הבקבוקון הוא רב-מנתי עם מכסה כתום ויש למהול את החומר לפני השימוש. בקבוקון אחד של 1.3 מיליליטר מכיל 10 מנות של 10 מיקרוגרם BNT162b2 RNA לאחר מיהול, בתוך lipid nanoparticles. התרכיב אינו מכיל חומר משמר.

חומרים נוספים:

• INGREDIENT
• ((4-HYDROXYBUTYL) AZANEDIYL) BIS (HEXANE-6, 1-DIYL)BIS(2-HEXYLDECONATE)
• 2-((POLYETHYLENE GLYCOL)-2000)-N,N-DITETRADECYLACETAMIDE
• 1.3-DISTEAROYL-SN-GLYCERO-3-PHOSPHOCHOLINE
• CHOLESTEROL
• SUCROSE
• TROMETHAMINE
• TROMETHAMINE HYDROCHLORIDE
• WATER FOR INJECTIONS

תרכיב נגד 19-mRNA-1273) COVID, תוצרת Moderna)

שם התרכיב ומרכיביו:

mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine dispersion (0.20 mg/mL) for intramuscular injection (Spikevax)

הבקבוקון הוא רב-מנתי. אין למהול את החומר לפני השימוש. בקבוקון אחד של 5.0 מיליליטר מכיל 10 מנות של 0.5 מיליליטר. התרחיף מכיל CX-024414) mRNA) המקודד את החלבון prefusion stabilized Spike glycoprotein of 2019 novel Coronavirus (SARS-CoV-2) ו-4 סוגים של חלקיקי שומן (lipids) המתפקדים כמגן וכנושא של ה-mRNA. התרכיב אינו מכיל חומר משמר.

חומרים נוספים:

• INGREDIENT
• 1.2-DISTEAROYL-SN-GLYCERO-3-PHOSPHOCHOLINE (DSPC)
• ACETIC ACID
• CHOLESTEROL
• SM-102 LIPID NANOPARTICLE
• PEG2000 DMG 1,2-DIMYRISTOYL-RAC-GLYCEROL, METHOXYPOLYETHYLENEGLYCOL
• SODIUM ACETATE
• SUCROSE
• TROMETHAMINE
• TROMETHAMINE HYDROCHLORIDE
• WATER FOR INJECTION

תיאור התרכיבים

התרכיבים הם מסוג mRNA‏ (nucleoside-modified messenger RNA vaccine). תרכיבי חומצת הגרעין משתמשים בקוד הגנטי של המחולל כחיסון. התרכיבים מהונדסים במעבדה ומוכנסים לתוך חלקיקי שומן הנספגים על ידי תאי המארח. עם כניסתם לתא המארח, התרכיבים גורמים לתרגום הגן ומובילים לייצור חלבון הדורבן. הנוגדנים שהגוף מייצר מנטרלים את החיבור בין הנגיף לדופן התא המארח. בנוסף, התרכיבים משרים תגובה חיסונית תאית נגד אנטיגן הדורבן S) spike). חומצת הגרעין מתפרקת תוך ימים ספורים.

יעילות התרכיבים

קבלת שתי מנות של התרכיבים מובילה ליצירת נוגדנים מנטרלים בכייל גבוה, ולתגובה של לימפוציטים מסוג T, ובכך מקנה הגנה בפני הדבקה בנגיף 2-SARS-CoV. יעילות התרכיבים יכולה להשתנות בהתאם למשך הזמן שחלף מהחיסון ובהתאם לזן הנגיפי. בהתאם למידע שהצטבר, מנת דחף מעלה את יעילות החיסון.

אחסון התרכיבים

תרכיב נגד 19-BNT162b2) COVID, תוצרת Pfizer BioNTech) למבוגרים מגיל 12 ומעלה

התרכיב דורש אחסון ב-70 מעלות מתחת לאפס (בטווח טמפרטורות של בין 60–90 מעלות מתחת לאפס). אורך חיי המדף במצב קפוא הוא 9 חודשים. ניתן לאחסן בהקפאה בטמפרטורה שבין 15–25 מעלות מתחת לאפס למשך שבועיים, ואז להפשיר ולהשתמש, או להחזיר להקפאה עמוקה בטווח טמפרטורות של 60 עד 90 מעלות מתחת לאפס. יש להפשיר את התרכיב לפני השימוש, וניתן לאחסנו עד 30 יום בקירור בטמפרטורה של 2–8 מעלות צלזיוס מעל האפס. טרם המהילה, ניתן לאחסנו עד שעתיים בטמפרטורה של עד 25 מעלות צלזיוס. לאחר מיהול החיסון, התרכיב יציב למשך 6 שעות בטמפרטורת החדר ועד 25 מעלות מעל האפס.

תרכיב נגד 19-BNT162b2) COVID, תוצרת Pfizer BioNTech) לילדים בגילאי 5 עד 11 שנים (כולל)

התרכיב דורש אחסון ב-70 מעלות מתחת לאפס (בטווח טמפרטורות של בין 60–90 מעלות מתחת לאפס). אורך חיי המדף במצב קפוא הוא 6 חודשים מתאריך הייצור המופיע על הבקבוקון.

אין לאחסן בהקפאה בטמפרטורה שבין 15–25 מעלות.

יש להפשיר את התרכיב לפני השימוש, וניתן לאחסנו עד 10 שבועות בקירור בטמפרטורה של 2–8 מעלות צלזיוס מעל האפס.

לאחר מיהול החיסון, התרכיב יציב למשך 12 שעות בטמפרטורת החדר ועד 25 מעלות מעל האפס.

תרכיב 1273-mRNA, תוצרת Moderna

הבקבוקון הרב מנתי דורש אחסון בין 25-15 מעלות צלזיוס מתחת לאפס. אורך חיי המדף שלו במצב קפוא הוא 7 חודשים. אחרי ההפשרה, ניתן לאחסנו עד 30 יום בקירור בטמפרטורה של 2–8 מעלות צלזיוס מעל האפס במקום מוגן מאור. כמו כן, ניתן לאחסן בטמפרטורת החדר, עד 25 מעלות צלזיוס מעל האפס, למשך 24 שעות. עם פתיחת הבקבוקון ושאיבת ההזרקה הראשונה, תוקף התרכיב ל-6 שעות בטמפרטורה 2–25 מעלות מעל האפס.

פרזנטציה

תרכיב נגד 19-BNT162b2) COVID, תוצרת Pfizer BioNTech) למבוגרים מגיל 12 ומעלה

כל מגש מכיל 195 בקבוקונים עם 5 מנות לכל בקבוקון (ובסך הכל 975 מנות למגש). התרכיב מסופק ללא מדלל. הבקבוקון הרב-מנתי עם מכסה בצבע סגול מאוחסן בהקפאה ומחייב הפשרה בטמפ' החדר למשך 30 דקות לפני המיהול. אין להקפיא שוב לאחר הפשרה.

הערה: ניתן לחסן מנה שישית מאותו בקבוקון אם קיים לכך נפח בכמות מספקת.

הכנת התרכיב להזרקה:

טרם השימוש, יש להפוך את הבקבוקון 10 פעמים (אין לנער אותו), לחטא את פקק הבקבוקון ולמהול את התרכיב בבקבוקון המקורי עם 1.8 מיליליטר של 0.9 אחוזים NaCl תמיסה להזרקה ללא חומר משמר. אין להשתמש במי מלח בריכוז אחר. לאחר המיהול, יש להפוך את הבקבוקון עם התמיסה המהולה 10 פעמים נוספות, אך אין לנער אותה. התרכיב המהול נראה בצבע לבן או OFF-WHITE צלול וללא חלקיקים. אם נראים חלקיקים או שינוי בצבע הנוזל, אין להשתמש בנוזל שבבקבוקון. אחרי מיהול התרכיב, יש להשתמש בתמיסה תוך 6 שעות.

תרכיב נגד 19-BNT162b2) COVID, תוצרת Pfizer BioNTech) לילדים בגילאי 5 עד 11 שנים (כולל)

כל אריזה מכילה 10 בקבוקונים עם 10 מנות לכל בקבוקון (ובסך הכול 100 מנות לאריזה). התרכיב מסופק ללא מדלל. הבקבוקון הרב-מנתי עם מכסה בצבע כתום מאוחסן בהקפאה עמוקה ומחייב הפשרה בטמפרטורת החדר למשך 30 דקות לפני המיהול. אין להקפיא שוב לאחר הפשרה.

הערה: אין לחסן מעבר ל-10 מנות לבקבוקון גם אם קיים לכך נפח בכמות מספקת.

הכנת התרכיב להזרקה:

טרם השימוש, יש להפוך את הבקבוקון 10 פעמים (אין לנער אותו), לחטא את פקק הבקבוקון ולמהול את התרכיב בבקבוקון המקורי עם 1.3 מיליליטר של 0.9 אחוזים NaCl תמיסה להזרקה ללא חומר משמר. אין להשתמש במי מלח בריכוז אחר. לאחר המיהול, יש להפוך את הבקבוקון עם התמיסה המהולה 10 פעמים נוספות, אך אין לנער אותה. התרכיב המהול נראה בצבע לבן או OFF-WHITE צלול וללא חלקיקים. אם נראים חלקיקים או שינוי בצבע הנוזל, אין להשתמש בנוזל שבבקבוקון. אחרי מיהול התרכיב, יש להשתמש בתמיסה תוך 12 שעות.

תרכיב 1273-mRNA, תוצרת Moderna

התרכיב מגיע באריזה של 10 בקבוקונים רב-מנתיים כתרחיף. אם הוא מגיע בהקפאה, יש להפשיר לפני המתן. ניתן להפשיר במקרר בין 2–8 מעלות צלזיוס במשך שעתיים וחצי או בטמפרטורה בין 15–25 מעלות במשך שעה. אין להקפיא את התרכיב לאחר ההפשרה. אחרי פתיחת הבקבוקון יש לחטא את הפקק ולשאוב את הנוזל להזרקה. לאחר השאיבה הראשונה, יש להשתמש בתרכיב תוך 6 שעות.

הכנת התרכיב:

אין למהול את התרכיב. יש לחטא את פקק הבקבוקון לפני השאיבה.

התרכיב נראה בצבע לבן או OFF-WHITE. הוא יכול להכיל חלקיקים לבנים או שקופים, הקשורים למוצר עצמו. אם יש שינויי צבע או חלקיקים אחרים, אין להשתמש בנוזל שבבקבוקון. יש לערבל את הבקבוקון בעדינות אחרי ההפשרה ואחרי כל שאיבת מנה. אין לנער אותו.

משטר מינון

• תרכיב נגד 19-BNT162b2) COVID, תוצרת Pfizer BioNTech) למבוגרים מגיל 12 ומעלה:
  המינון של תרכיב זה הוא 30 מיקרוגרם ב-0.3 מיליליטר של תרכיב מהול. יש לתת את התרכיב בשתי מנות, במרווח של 21 ימים בין שתי ההזרקות. בדיעבד, מנה שנייה שניתנה לפחות 17 ימים אחרי המנה הראשונה נחשבת תקפה
• תרכיב נגד 19-BNT162b2) COVID, תוצרת Pfizer BioNTech) לילדים בגילאי 5 עד 11 שנים (כולל):
  המינון של תרכיב זה הוא 10 מיקרוגרם ב-0.2 מיליליטר של תרכיב מהול. יש לתת את התרכיב בשתי מנות, במרווח של 21 ימים בין שתי ההזרקות. בדיעבד, מנה שנייה שניתנה לפחות 17 ימים אחרי המנה הראשונה נחשבת תקפה.
  ילד שקיבל מנת החיסון הראשונה לפני שמלאו לו 12 שנים, ישלים את המנה השנייה באותו מינון (10 מיקרוגרם ב-0.2 מיליליטר של תרכיב מהול)
• תרכיב 1273-mRNA, תוצרת Moderna המינון של תרכיב זה הוא 100 מיקרוגרם ב-0.5 מיליליטר של תרכיב:
  יש לתת את התרכיב בשתי מנות, במרווח של 28 ימים בין שתי ההזרקות. בדיעבד, מנה שנייה שניתנה לפחות 24 ימים אחרי המנה הראשונה נחשבת תקפה. מנת הדחף (מנה שלישית) של תרכיב זה תינתן במינון שהוא מחצית מזה של שתי המנות הראשונות, דהיינו 50 מיקרוגרם ב-0.25 מיליליטר של תרכיב
• מרווח ארוך יותר מהמומלץ - לשני התרכיבים:
  אם חלף פרק זמן ארוך מהמומלץ בין שתי המנות, ניתן לחסן במנה השנייה, ואין צורך להתחיל את סדרת החיסון מההתחלה. אם התרכיב הניתן במנה הראשונה אינו זמין או אינו ידוע, יש לפעול על פי המפורט בסעיף 6
• מקום ההזרקה - לשני התרכיבים:
  יש לחטא את המקום לפני ההזרקה ולהמתין לייבוש העור. שני התרכיבים ניתנים לתוך שריר הדלטואיד. אין לתת את התרכיבים לתוך הווריד, לתוך העור או מתחת לעור.
  הערה: אם לא ניתן להזריק את התרכיבים לתוך שריר הדלטואיד, ניתן להזריק לתוך השריר הצידי-חיצוני של הירך, על פי תדריך להזרקת חיסונים, 2014

הפרעות דימום - לשני התרכיבים

ניתן לחסן מטופלים הסובלים מהפרעות דימום, בהתאם לשיקול הדעת של הרופא המטפל, המכיר את הסיכון לדמם אצל המטופל. במקרה זה, ניתן לתת הזרקות בנפח קטן לתוך השריר. אם המטופל מקבל טיפול להפחתת הדימום, כגון טיפול להמופיליה, ניתן להזריק תוך זמן קצר אחרי הטיפול.

מטופלים המאוזנים תחת טיפול נוגד קרישה יכולים לקבל חיסון דרך השריר. יש להשתמש במחט דקה (23G או 25G), וללחוץ בחוזקה על אזור ההזרקה למשך 2 דקות לאתר הזריקה מבלי לעסות. יש ליידע את המטופל ו/או המטפלים שלו על הסיכון להיווצרות המטומה מקומית מההזרקה.

פסולת רפואית - לשני תרכיבים

בקבוקוני החיסון יושמדו בפח ירוק (המיועד לציטוטוקסיקה) ויועברו לשריפה. המזרקים והמחטים ששימשו לחיסון יושלכו ל"פח אדום", המשמש לפסולת חדה.

התוויות לתרכיבים

התווית גיל

• תרכיב BNT162b2, תוצרת Pfizer BioNTecH למבוגרים מגיל 12 שנים ומעלה
• תרכיב BNT162b2, תוצרת Pfizer BioNTecH לילדים בגילאי 5 עד 11 שנים (כולל)
• תרכיב 1273-mRNA, תוצרת Moderna

התרכיב אושר לשימוש לגילאי 18 שנים ומעלה.

מתן התרכיב למטופל שהוגדר כמחלים על ידי הרופא המטפל מגיל 12 שנים ומעלה

• מחלים שטרם חוסן - מומלץ לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים
• מטופל שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון -ניתן לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים
• למרות ההמלצה למתן החיסון 3 חודשים לפחות ממועד ההחלמה, מנה שניתנה לפני שחלפו 3 חודשים במצבים המפורטים לעיל תיספר כתקפה, אם ניתנה במרווח תקין מהמנה הקודמת
• מחלים שאובחן על פי בדיקה סרולוגית - מומלץ לחסנו במנת חיסון אחת בכל פרק זמן ממועד ביצוע הבדיקה
• מחלים שאינו מדוכא חיסון ושאומת לנגיף אחרי קבלת שתי מנות חיסון - אינו זקוק למנות חיסון נוספות
• אין לבצע בדיקה סרולוגית כדי להחליט על הצורך במתן חיסון למי שהוגדר כמחלים. אם בכל זאת בוצעה, יש לפעול על פי הסעיפים לעיל ללא קשר לתוצאת הבדיקה
• הנחיות לחיסון מחלימים מדוכאי חיסון במנה שלישית - ראו סעיף 7 להלן
• אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שנייה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד

חיסון מחלימים בני 5 עד 11 שנים (כולל)

ההחלטה תתקבל במועד מאוחר יותר.

חיסון אנשים השוהים בבידוד

אין לצאת מבידוד כדי לקבל מנה של חיסון. סדרת החיסונים תמשך לאחר השחרור מבידוד.

הערה: ניתן לחסן דיירים במוסדות 'מגן אבות ואימהות' או מוסדות רווחה (מוסדות לטיפול ממושך) השוהים בבידוד, אם אין הוריית נגד לכך.

הגדרה כמחוסן

• תרכיב BNT162b2, תוצרת Pfizer BioNTecH מגיל 5 שנים ומעלה:
  אדם שקיבל שתי מנות חיסון נחשב כמחוסן בחלוף 7 ימים מקבלת המנה השנייה (לא כולל יום מתן התרכיב), ועד ל-6 חודשים מיום קבלת המנה השנייה. דוגמה: אדם שקיבל את המנה השנייה ב-1.2.21, נחשב כמחוסן החל מה-8.2.21 ועד 31.7.21.
  אדם שקיבל מנת חיסון שלישית נחשב כמחוסן 7 ימים לאחר קבלתה (לא כולל יום מתן התרכיב). בשלב זה, ולנוכח המידע המוגבל לגבי משך ההגנה לאחר המנה השלישית, מקבל החיסון "חשב כמחוסן עד לחלוף 6 חודשים מיום קבלת המנה השלישית. דוגמה: מי שקיבל את המנה השלישית ב-1.8.21, נחשב כמחוסן החל מה-8.8.21 ועד 31.1.22
• תרכיב 1273-mRNA, תוצרת Moderna:
  מטופל שקיבל את המנה השנייה נחשב כמחוסן 14 ימים לאחר קבלתה (לא כולל את יום מתן התרכיב) ועד ל-6 חודשים מיום קבלת המנה השנייה.
  לדוגמה, מי שקיבל את המנה השנייה ב־1.2.2021 נחשב כמחוסן ב-15.2.2021

השלמת תרכיבים וחליפיות

מבוגרים מגיל 18 שנים: אם יש הפסקה או איחור במתן המנה השנייה, יש להשלים את מתן המנה השנייה עם אותו תרכיב. אין צורך לחזור על המנה הראשונה. המידע על חליפיות (Interchangeability) בין התרכיבים עדיין מוגבל. לכן, יש לעשות כל מאמץ לברר איזה תרכיב ניתן במנה הראשונה, ולהשלים את מתן המנה השנייה עם אותו התרכיב. למחוסנים שקיבלו מנה אחת בתרכיב מסוים שאינו זמין בישראל במועד מתן המנה השנייה, או אם אין אפשרות לדעת איזה תרכיב ניתן במנה הראשונה אך חלפו 28 ימים לפחות ממתן מנה זו, יש לתת מנה אחת של התרכיב הזמין.
סביר להניח שהמנה השנייה תגביר את התגובה למנה הראשונה. מסיבה זו, ועד שיתקבל מידע נוסף, אין צורך במנות נוספות.

בני 5 עד 11 שנים (כולל) יחוסנו בתכשיר הייעודי של פייזר המיועד לילדים בקבוצת גיל זו בלבד.

בני 12 עד 17 שנים (כולל) יחוסנו בתכשיר של פייזר המיועד למבוגרים בלבד.

מנה שלישית (דחף)

אוכלוסיית היעד

• באוכלוסייה הכללית, מנה שלישית (דחף) של חיסון נגד נגיף קורונה החדש מומלצת לבני 12 ומעלה שחוסנו בכל תרכיב המוכר על-ידי ארגון הבריאות העולמי וחלפו חמישה חודשים לפחות ממועד קבלת המנה השנייה. פירוט התרכיבים המוכרים על ידי ארגון הבריאות העולמי מופיע בנספח לנוהל "הוראות מנהל״ לפי סעיף 20(1) לפקודת בריאות העם, 1940 לעניין הגדרת "מחלים" לצו בריאות העם (נגיף קורונה החדש) (בידוד בית והוראות שונות) (הוראת שעה), תש"ף - 2020 (עדכון 30/9/21) publications corona bz-306963420.pdf בקישור הבא
• במדוכאי חיסון שהחלימו מהנגיף:
  ניתן לחסן במנה שלישית מדוכא חיסון שחוסן ב-2 מנות ואומת לנגיף לפני קבלת המנה השנייה או אחריה, וזאת על פי החלטת הרופא התחומי המטפל

עיתוי התרכיב

יש לתת את המנה השלישית 5 חודשים לפחות לאחר המנה השנייה.

התרכיב למתן המנה השלישית

ככלל, יש להעדיף מתן המנה השלישית עם אותו תרכיב. אם לא מתאפשר לחסן עם אותו תרכיב, מומלץ לחסן עם אותו סוג תרכיב (כלומר מי שקיבל סדרת חיסוני בסיס מסוג mRNA, מומלץ שיקבל גם מנת חיסון שלישית מסוג mRNA). אם לא מתאפשר לחסן עם אותו סוג תרכיב, ניתן לחסן בתרכיב חיסון אחר נגד נגיף קורונה החדש. כל זאת בהתאם להתוויות, ובתנאי שאין הוריית נגד לקבלת התרכיב.

מינון:

סוג התרכיב	גיל התוויה (בשנים)	נפח - מנה שלישית (דחף)
BNT162b2, מתוצרת Pfizer BioNTecH למבוגרים	12 ומעלה	0.3 מיליליטר
1273-mRNA, מתוצרת Moderna	18 ומעלה	0.25 מיליליטר

דיווח

הדיווח על מתן המנה יהיה כמקובל.

אופן מתן

ההנחיות לאופן מתן המנה השלישית זהות להנחיות של מתן המנה הראשונה והמנה השנייה.

מתן מנה שלישית לנשים הרות ומיניקות

ההנחיות זהות לאלו המופיעות בסעיף היריון והנקה.

הוריות הנגד ואמצעי הזהירות

זהות להוריות הנגד ואמצעי הזהירות של מתן המנה הראשונה והשנייה.

מנות נוספות

בשלב זה, אין לתת מנות נוספות של התרכיב אחרי המנה השלישית.

מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים

ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים או בכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר נותנים יותר מתרכיב אחד בו-זמנית, יש לתת את התרכיבים באתרי הזרקה שונים על פי התדריך להזרקת חיסונים, 2014.

לאנשים המקבלים טיפול של נוגדנים כגון (Anti-Rho(D) ,Intravenous immunoglobulin (IGIV,‏ (Tetanus immunoglobulin (TIG או HRIG‏ (Human Rabies Immunoglobulin): אין צורך במרווח מינימום לפני מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש או אחרי קבלתם. לאחר מתן תכשיר נוגדנים מונוקלונלי או פוליקלונלי ספציפי כנגד 2-SARS-CoV יש להימנע מקבלת החיסון למשך 90 ימים לפחות.

ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית (בשיטת המנטו או Interferon gamma release) בו זמנית עם מתן התרכיבים נגד נגיף הקורונה, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו.

מתן טיפול אנטי-ויראלי בכל רווח זמן לפני מתן התרכיב על בסיס mRNA או אחריו אינו צפוי להשפיע על פיתוח תגובה אימונית הגנתית.

היריון והנקה

אמנם טרם בוצעו ניסויים קליניים נרחבים על חיסונים בטכנולוגיות mRNA בקרב נשים הרות או מניקות, אך לא ידוע על סיכון במתן תרכיב מומת, רקומביננטי, או טוקסואיד בעת היריון או הנקה. ניתוח נתונים משלושה מאגרי מידע על בטיחות חיסונים בארצות הברית לא זיהה שיש מידע המעלה חשש הנוגע לבטיחות התרכיבים בנשים הרות או באלה המתכננות היריון. מכיוון שתרכיבים מומתים אינם מתרבים, הם לא גורמים לזיהום באם, בעובר או ביילוד.

• אישה הרה: אין מניעה לחסן אישה הרה בתרכיב נגד נגיף קורונה החדש בכל שלבי ההיריון.
  מותר לתת תרכיבים נגד נגיף קורונה החדש בו זמנית עם תרכיבים המומלצים לנשים הרות כגון תרכיב נגד שעלת או נגד שפעת או בכל פרק זמן לפני תרכיבים אלה או אחריהם
• אישה המתכננת היריון: אין עדויות לכך שמתן התרכיב לאישה לפני הכניסה להיריון יכול להשפיע על העובר או על הפוריות. לכן אין צורך בפרק זמן של המתנה עד הכניסה להיריון אחרי קבלת התרכיב. לנשים אשר מתכננות היריון או שנמצאות בטיפולי פוריות, מומלץ להתחסן ע"פ ההנחיות בתדריך זה. אין להמליץ על הפסקת היריון לאישה שחוסנה במהלך ההיריון או לפניו
• אישה אשר קיבלה מנה ראשונה של החיסון והרתה - מומלץ שתשלים את המנה השנייה והשלישית של החיסון לפי לוח הזמנים המקובל
• אישה מניקה: אין כל מניעה לחסן נשים מניקות

דיכוי חיסוני

סוגי דיכוי חיסוני

• מטופלים אשר סובלים מדיכוי חיסוני מכל סיבה שהיא, לרבות לאחר טיפול אונקולוגי או המטולוגי; כתוצאה מתרופות כגון טיפול בסטרואידים או Antimetabolites ,Azathioprine (כגון Methotrexate או 6-Mercaptopurine) או טיפול ביולוגי (Biologic Response Modifiers - BRM); לאחר השתלת איברים, מח עצם או תאי גזע, מצויים בסיכון גבוה יותר לסיבוכים ותמותה מנגיף קורונה החדש, ולכן ניתן לחסנם
• ניתן לחסן מטופלים עם ליקוי ראשוני במערכת החיסון, כולל אלה עם הפרעות במערכת המשלים (Complement), הפרעות בפגוציטים, הפרעות בייצור או תגובת ציטוקינים או בהפעלת תאי חיסון, חוסר בכמות או בתפקוד נוגדנים או הפרעות משולבות במערכת החיסון
• ניתן לחסן אנשים החיים עם נגיף האיידס (נשאי HIV - Human Immunodeficiency Virus - וחולי איידס)
• ניתן לחסן אנשים עם ליקוי אנטומי או תפקודי בטחול (Functional or anatomic asplenia)
• מועד מתן התרכיב ייקבע על ידי הרופא המטפל בהתאם לטיפול הצפוי, מומלץ לתזמן את מתן החיסון לתקופה בה צפוי דיכוי חיסוני מינימלי (למשל שבועיים לפחות לפני השתלה מתוכננת). מומלץ לחכות לפחות 4 שבועות אחרי השתלת אבר סולידי למתן חיסונים
• מושתלי מח עצם או תאי גזע אשר חוסנו טרם ההשתלה, מומלץ לחסנם בסדרת חיסון חדשה 12 שבועות אחרי ההשתלה, לאחר ייעוץ עם הרופא המטפל
• מטופלים ב-Rituximab ,Checkpoint inhibitors וטיפול דומה המכיל נוגדנים נגד CD20, ATG) Antithymocyte globulin): יש להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי העיתוי המיטבי לקבלת החיסון
• להנחיות על מתן מנה שלישית למדוכאי חיסון - ראו הנחיות למנה שלישית

מועד מתן התרכיב

ייקבע על ידי הרופא המטפל בהתאם לטיפול הצפוי, מומלץ לתזמן את מתן החיסון לתקופה בה צפוי דיכוי חיסוני מינימלי (למשל שבועיים לפחות לפני השתלה מתוכננת). מומלץ לחכות לפחות 4 שבועות אחרי השתלת אבר סולידי למתן חיסונים. מושתלי מח עצם או תאי גזע אשר חוסנו טרם ההשתלה, מומלץ לחסנם בסדרת חיסון חדשה 12 שבועות אחרי ההשתלה בכפוף להתייעצות עם הרופא המקצועי המטפל.

בטיחות התרכיב

מכיוון שתרכיבים נגד קורונה אינם מכילים נגיף חי מוחלש, לא צפויות בעיות בטיחות בקרב מדוכאי חיסון בהשוואה ליתר האוכלוסייה.

יעילות התרכיב

יעילות התרכיב יכולה להיות נמוכה יותר בקרב מדוכאי חיסון בהשוואה למטופלים ללא הפרעה במערכת החיסון. בכל מקרה, מתן החיסון עשוי להקנות הגנה חלקית.

חיסון בני ביתם של מדוכאי החיסון

מומלץ לחסן גם בני ביתם של מדוכאי החיסון כדי לספק "הגנה היקפית" מרבית.

הוריות נגד

אין לתת את התרכיב למטופלים שהגיבו באנפילקסיס למנה קודמת של תרכיב נגד נגיף הקורונה או לכל אחד ממרכיביו, כולל PEG‏ (Polyethylene Glycol).

אמצעי זהירות

• אין מניעה לחסן מטופלים שהגיבו בעבר בתגובה אלרגית שלא הוגדרה כקשה (קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם) מאלרגן ספציפי ידוע, אם אינו ממרכיבי התרכיב, כגון: מזון, תרופות בבליעה (כדורים, סירופ), חומר ניגוד רנטגני (בבליעה או בהזרקה), עקיצות דבורניים, אלרגנים נשאפים, לטקס, וכיוצא בזה. מומלצת השגחה למשך 15 דקות לפחות לאחר מתן התרכיב. כמו כן, אין מניעה לחסן אנשים הסובלים מאורטיקריה כרונית ספונטנית ללא גורם אלרגי ידוע, אך על פי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית רצוי להשתמש בתכשיר אנטי היסטמיני החל מיום קבלת החיסון ולמשך 7 ימים או פחות, לפי החלטת הרופא המטפל
• למטופלים שידוע על אלרגיה שאינה מסוג אנפילקסיס לפוליאתילן גליקול (PEG), מומלץ ייעוץ אלרגולוג לפני קבלת החיסון
• ניתן לחסן מטופלים עם מחלות קלות ללא חום (נמוך מ-38 מעלות צלזיוס). במקרה של מחלה חדה, יש לדחות את מתן התרכיב עד ההחלמה, כדי להימנע מבלבול בין המחלה (כולל תחלואה בקורונה) לאירועים חריגים בסמיכות לקבלת התרכיב
• מתן מנה שנייה של תרכיב למטופלים שסבלו תופעות אלרגיות (לא כולל אנפילקסיס) לאחר מתן המנה הראשונה:
  אם תוך פרק זמן של 4 שעות מקבלת המנה הראשונה, המטופל סבל מאחד או יותר מהתסמינים הרשומים בהמשך
  יש להתייעץ עם הרופא המטפל. במידת הצורך, המטופל יופנה על ידו לייעוץ עם רופא מומחה לאלרגיה.
  אם יוחלט שניתן לחסן במנה השנייה, היא תינתן בהשגחת רופא. אתר ההשגחה הוא לפי שיקול דעת של הרופא המטפל
  התסמינים הם:
  • מערכת העור - פריחה, גרד, חרלת (Urticaria), אודם בפנים
  • מערכת הנשימה - קוצר נשימה, שיעול טורדני, צפצופים
  • מערכת הלב וכלי הדם - דופק מהיר או ירידה בלחץ דם
  • מערכת העיכול - בחילה, הקאה, שלשול
• ניתן לחסן במנה שנייה אנשים שסבלו מכל תופעה אחרת (למעט אנפילקסיס) בסמיכות לקבלת המנה הראשונה, כולל תגובה אלרגית שהופיעה 4 שעות ויותר אחרי קבלת המנה, פרסטזיות ושיתוק בעצב הפנים (פציאליס)
• אין מניעה לחסן מטופלים הסובלים מחוסר G6PD (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase)

חיסון אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) בעבר

מתוך זהירות, אנשים שפיתחו דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס), עם או בלי דלקת בכיפורת הלב (פרימיוקרדיטיס), בסמיכות לקבלת מנת חיסון קודמת מסוג m-RNA או ללא קשר לחיסון נגד נגיף קורונה החדש, או לתחלואה בקורונה, יחוסנו בחיסון מתרכיב שונה, לדוגמה מתוצרת אסטרהזניקה.

אירועים חריגים בסמיכות לקבלת התרכיבים

• ככלל, תופעות לוואי דווחו יותר בצעירים מאשר במבוגרים
• אירועים שדווחו לאחר ההזרקה: כאב באזור ההזרקה (מעל 90-80 אחוזים), עייפות (מעל 60–70 אחוזים), כאבי שרירים (מעל 60-40 אחוזים), צמרמורות (מעל 40-30 אחוזים), כאבי פרקים (מעל 20-10 אחוזים), חום ונפיחות באזור ההזרקה (מעל 10 אחוזים), כאב ראש (מעל 60-50 אחוזים), לימפאדנופתיה (עד מעל 10 אחוזים), חולשה (מתחת ל-1 אחוז), בחילה (מעל 1–10 אחוזים), שלשול (עד מעל 10 אחוזים). תופעות הלוואי שנצפו בילדים דומות לאלו שנצפו במבוגרים
• דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס) עם או בלי דלקת בכיפורת הלב (פריקרדיטיס) נצפתה במקרים נדירים, בדרך כלל עם הסתמנות קלינית קלה, יותר בנערים ובגברים צעירים. התופעה אירעה בשכיחות מרבית של 1:6,637 נערים או גברים צעירים בגילאי 16–19, בסמיכות לקבלת המנה השנייה מתוצרת פייזר. קשר זה הולך ונחלש ככל שגיל המתחסן עולה. על פי הספרות, ממצאים דומים דווחו ממדינות אחרות גם לאחר קבלת החיסון בתרכיב מתוצרת מודרנה.
  למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן

שימוש בתרכיב אחרי חשיפה ובהתפרצויות

אין המלצות על שימוש בתרכיב כטיפול מונע אחרי חשיפה ולבלימת העברה בעת התפרצות. משרד הבריאות יפרסם מידע על כך ככל שיהיה זמין.

מעקב, דיווח ורישום

ראו פרק 'כללי'.

יש להדריך מטופלים לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך.

על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסונים נגד נגיף קורונה החדש ולדווח עליהן למשרד הבריאות. הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון נגד קורונה יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי לחיסונים נגד קורונה של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור. הדיווח הוא פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. לטופס הוספו מספר אבחנות להמשך מעקב ודיווח בהתאם להמלצת ה-FDA‏ (Food and Drug Administration) בארצות הברית. 

הטופס נמצא בקישור הבא: https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/PH/epidemiology/td/docs/236 AdverseEventsCorona.pdf

את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל: AEFI.Israel@moh.gov.il.

לאירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למיון, לאשפוז או לפטירה, יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו"ד פיראס חאיק, מספר טלפון נייד 0506242380, דוא"ל: firas.hayek@moh.gov.il ול-AEFI.Israel@moh.gov.il.

בנוסף לניטור הקיים, יבוצע ניטור פעיל בקרב ילדים בני 5–11 שנים (כולל).

נספח - טעויות וחריגות במתן חיסונים בטכנולוגית mRNA

טעות במתן חיסון מוגדרת ככל אירוע שעלול להוביל לשימוש בלתי נאות בחיסון או לגרום לנזק למטופל. נספח זה מספק מידע על מניעת טעויות במתן החיסון והדיווח עליהן, והפעולות לביצוע לאחר טעות. הנספח כולל גם התייחסות לחריגות במתן החיסון, שהן שונות מהמלצות משרד הבריאות אך אינן מוגדרות כטעויות. הנספח מיועד למתן הנחיות לגבי מקרים בהם הייתה טעות או חריגה ויעודכן ככל שיהיה מידע נוסף.

לכל טעות במתן חיסון:

• יש ליידע את מקבל החיסון על הטעות
• יש לדווח על הטעות במערכת הממוחשבת
• יש לדווח על הטעות למערך בטיחות המטופל במשרד הבריאות
• יש לבצע תחקיר וליישם אסטרטגיות למנוע אירועים דומים בעתיד

הנחיות להתנהלות במקרים של טעות/חריגה במתן החיסון, מופיעות בקישור הבא:https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/PH/epidemiology/td/docs/365_Table1_Corona.pdf

תרכיב המבוסס על נגיף נשא

שם התרכיב: COVID-19 Vaccine (ChAdOx1-S [recombinant]) ,Vaxzervia, תוצרת: AstraZeneca

להלן טבלה המרכזת את תכולת התרכיב:

נושא	ChAdOx1 S, תוצרת AstraZeneca שם מסחרי: Vaxzervia
נפח הבקבוקון	4 מיליליטר או 5 מיליליטר
טמפ' האחסון (מעלות צלזיוס)	8-2 מעל האפס
מיהול התרכיב	לא
נפח המנה	0.5 מיליליטר
מספר מנות בבקבוקון	8 או 10
תוקף אחרי המיהול	-
תוקף אחרי הדקירה הראשונה של הבקבוקון הרב-מנתי	6 שעות בטמפרטורה עד 30 מעלות, או 48 שעות בטמפרטורה 2–8 מעלות
התווית גיל	18 שנים ומעלה
ימים לאחר קבלת המנה השנייה שנחשב מחוסן	14 ימים
מספר ימים בין מנת החיסון הראשונה לשנייה	8 שבועות

שמות התרכיב ומרכיביו

בתדריך זה כלול מידע על התרכיב Vaxzervia מתוצרת AstraZeneca

תרכיב Vaxzervia נגד 19-ChAdOxI S) COVID, תוצרת AstraZeneca)

שם התרכיב

COVID-19 Vaccine AstraZeneca ChAdOx1-S recombinant (Vaxzervia), המגיע בבקבוקון רב-מנתי. אין צורך למהול את החומר לפני השימוש. בקבוקון אחד (בנפח של 4 או 5 מיליליטר) מכיל 8 או 10 מנות. כל מנה בנפח של 0.5 מיליליטר כוללת לפחות 2.5X10⁸ יחידות מדבקות של הנגיף המוחלש המקודד ליצירת חלבון הדורבן 2-ChAdOx1) SARS-CoV).

חומרים נוספים:

• INGREDIENT
• L-HISTIDINE
• L-HISTIDINE HYDROCHLORIDE MONOHYDRATE
• MAGNESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE
• POLYSORBATE 80
• ETHANOL
• SUCROSE
• SODIUM CHLORIDE
• DISODIUM EDETATE DIHYDRATE
• WATER FOR INJECTIONS

תיאור התרכיב

התרכיב הרקומביננטי נישא על גבי וקטור (אדנווירוס מוחלש) מעובד שמקורו בווירוס שימפנזה (ChAdOxl), וללא יכולות התרבות. לאחר ההזרקה לתוך השריר, הנגיף המוחלש חודר לתאי הגוף וגורם להם לבטא את חלבון הדורבן S) spike). תאי מערכת החיסון של מקבל החיסון מזהים את החלבון הזר, ובתגובה מייצרים נוגדנים מנטרלים ומשרים תגובה חיסונית תאית נגד נגיף הקורונה.

יעילות התרכיב

קבלת שתי מנות של התרכיב מובילה ליצירת נוגדנים מנטרלים בכייל גבוה, ולתגובה חיסונית תאית ובכך מקנה הגנה בפני הדבקה בנגיף 2-SARS-CoV. יעילות התרכיבים יכולה להשתנות בהתאם למשך הזמן שחלף מהחיסון ובהתאם לזן הנגיף.

אחסון התרכיב

התרכיב דורש אחסון בטמפרטורה שבין 2–8 מעלות מעל האפס בתוך אריזת הקרטון בכדי למנוע חשיפה לאור. חיי המדף במצב זה הם 6 חודשים. אין להקפיא את התרכיב. לאחר הוצאת התרכיב מהקירור ופתיחת הבקבוקון, ניתן לשמור אותו במשך 6 שעות בטמפרטורת החדר עד 30 מעלות. אם מחזירים את הבקבוקון לקירור מיד לאחר כל שאיבה, ניתן לשמור את הבקבוקון בטמפרטורה שבין 2–8 מעלות מעל האפס למשך 48 שעות.

פרזנטציה

התרכיב מגיע באריזה של 10 בקבוקונים. הבקבוקונים הם רב מנתיים בנפח של 4 מיליליטר, המכילים 8 מנות, או בנפח של 5 מיליליטר, המכילים 10 מנות.

• הכנת התרכיב להזרקה: לשאוב 0.5 מיליליטר להזרקה תוך שרירית באופן אספטי. אין צורך למהול את התרכיב או לערבלו. צבע התרכיב הוא OFF-WHITE צלול וללא חלקיקים. אם נראים חלקיקים או שינויי בצבע התמיסה, אין להשתמש בנוזל שבבקבוקון
• משטר מינון: מינון התרכיב הוא 0.5 מיליליטר. המנה השנייה ניתנת 8 שבועות לאחר הראשונה (רווח מינימלי 4 שבועות)
• מרווח ארוך יותר מהמומלץ: אם חלף פרק זמן ארוך מהמומלץ בין שתי המנות, ניתן לחסן במנה שנייה, ואין צורך להתחיל את סדרת החיסון מההתחלה. אם התרכיב הניתן במנה הראשונה אינו זמין או אינו ידוע, יש לפעול על פי המפורט בסעיף 6 להלן
• מקום ההזרקה: ש לחטא את המקום לפני ההזרקה ולהמתין לייבוש העור. התרכיב ניתנים לתוך שריר הדלטואיד. אין לתת את התרכיב לתוך הווריד, לתוך העור או מתחת לעור.
  הערה: אם לא ניתן להזריק את התרכיב לתוך שריר הדלטואיד, ניתן להזריק לתוך השריר הצידי-החיצוני של הירך, על פי תדריך להזרקת חיסונים, 2014
• הפרעות דימום: ניתן לחסן מטופלים הסובלים מהפרעות דימום במתן התרכיב לתוך השריר, אם לדעת הרופא המטפל המכיר את הסיכון לדימום, ניתן לתת חיסונים או הזרקות בנפח קטן לתוך השריר. אם המטופל מקבל טיפול להפחתת הדימום, כגון טיפול להמופיליה, ניתן להזריק תוך זמן קצר אחרי הטיפול. מטופלים המאוזנים תחת טיפול נוגד קרישה יכולים לקבל חיסון דרך השריר. יש להשתמש במחט דקה (23G או 25G), וללחוץ בחוזקה על אזור ההזרקה למשך 2 דקות לאתר הזריקה מבלי לעסות. יש ליידע את המטופל ו/או המטפלים שלו על הסיכון להיווצרות המטומה מקומית מההזרקה
• פסולת רפואית: בקבוקוני החיסון יושמדו בפח ירוק (המיועד לציטוטוקסיקה) ויועברו לשריפה. המזרקים והמחטים ששימשו לחיסון יושלכו ל"פח אדום", המשמש לפסולת חדה

התוויות לתרכיב

• התרכיב אושר לשימוש לגילאי 18 שנים ומעלה ובהתאם להתוויות שלהלן:
  • לאדם שיש לו הוריית נגד לחיסון או אזהרה לשימוש בתרכיב המבוסס על טכנולוגיה של mRNA או שאובחן עם מיוקרדיטיס, על פי המפורט לעיל בסעיפים 13–15 ובתדריך לחיסונים המבוססים על חומצת גרעין, כמנה ראשונה או כמנה שנייה או שלישית לאחר מתן מנות קודמות של חיסון mRNA
  • השלמת סדרת החיסון למי שהתחיל את סדרת החיסון בתרכיב זה, כולל מנה שלישית
  • מתן התרכיב למטופל שהוגדר כמחלים וסבל ממיוקרדיטיס עם או בלי פריקרדיטיס ו/או כל תופעה אחרת שבגינה מוגדר כמנוע חיסון בתרכיבי m-RNA
  • חיסון מחלימים מנגיף הקורונה:
    • מחלים שטרם חוסן - מומלץ לחסנו במנה אחת של חיסון 3 חודשים לפחות ממועד הגדרתו כמחלים
    • מטופל שאומת לנגיף אחרי קבלת מנה אחת של החיסון - ניתן להשלים את המנה השנייה 3 חודשים לפחות אחרי מועד הגדרתו כמחלים
    • למרות ההמלצה למתן החיסון 3 חודשים לפחות ממועד ההחלמה, מנה שניתנה לפני שחלפו 3 חודשים במצבים המפורטים לעיל תיספר כתקפה, אם ניתנה במרווח תקין מהמנה הקודמת
    • מחלים שאובחן על פי בדיקה סרולוגית - ניתן לחסנו במנת חיסון אחת בכל פרק זמן ממועד ביצוע הבדיקה
    • מטופל שאינו מדוכא חיסון ושאומת לנגיף אחרי קבלת שתי מנות חיסון - אינו זקוק למנות חיסון נוספות
    • אין לבצע בדיקה סרולוגית כדי להחליט על הצורך במתן חיסון למי שהוגדר כמחלים. אם בכל זאת בוצעה, יש לפעול על פי הסעיפים לעיל ללא קשר לתוצאת הבדיקה
    • אין צורך רפואי בשלב זה לחסן מחלימים בשתי מנות או יותר, אם כי אין בכך סיכון חריג מעבר למפורט בתדריך זה. על פי בקשת המטופל, ניתן לאפשר מתן מנה שנייה או שלישית של החיסון ללא צורך באישור מיוחד
• ניתן לחסן בתרכיב אנשים מגיל 18 ומעלה המעוניינים באופן ספציפי בתרכיב זה ללא צורך בהפנייה מהרופא המטפל. זאת בהיעדר הוריית נגד או אזהרה המחייבת התייעצות עם הרופא המטפל
• חיסון אנשים השוהים בבידוד: אין לצאת מבידוד כדי לקבל מנה של חיסון. סדרת החיסונים תמשך לאחר השחרור מבידוד.
  הערה: ניתן לחסן דיירים במוסדות 'מגן אבות ואימהות' או מוסדות רווחה (מוסדות לטיפול ממושך) השוהים בבידוד, אם אין הוריית נגד לכך
• הגדרה כמחוסן: אדם שקיבל שתי מנות חיסון נחשב כמחוסן בחלוף 14 ימים מקבלת המנה השנייה (לא כולל יום מתן התרכיב), ועד ל-6 חודשים מיום קבלת המנה השנייה. דוגמה: אדם שקיבל את המנה השנייה ב-1.2.21, נחשב כמחוסן החל מה-15.2.21 ועד 31.7.21

השלמת תרכיבים וחליפיות

אם יש הפסקה או איחור במתן המנה השנייה, יש להשלים את מתן המנה השנייה עם אותו תרכיב. אין צורך לחזור על המנה הראשונה. המידע על חליפיות (Interchangeability) בין התרכיבים עדיין מוגבל. לכן, יש לעשות כל מאמץ לברר איזה תרכיב ניתן במנה הראשונה ולהשלים את מתן המנה השנייה עם אותו תרכיב. למחוסנים שקיבלו מנה אחת בתרכיב מסוים שאינו זמין בישראל במועד מתן המנה השנייה, או אם אין אפשרות לדעת איזה תרכיב ניתן במנה הראשונה אך חלפו 28 ימים לפחות ממתן מנה זו, יש לתת מנה אחת של התרכיב הזמין. סביר להניח שהמנה השנייה תגביר את התגובה למנה הראשונה. מסיבה זו, ועד שיתקבל מידע נוסף, אין צורך במנות נוספות.

מנה שלישית (דחף)

• אוכלוסיית היעד:
  • באוכלוסייה הכללית, מנה שלישית (דחף) של חיסון נגד נגיף קורונה החדש מומלצת לבני 12 ומעלה שחוסנו בכל תרכיב המוכר על-ידי ארגון הבריאות העולמי וחלפו חמישה חודשים לפחות ממועד קבלת המנה השנייה. פירוט התרכיבים המוכרים על ידי ארגון הבריאות העולמי מופיע בנספח לנוהל "הוראות מנהל לפי סעיף 20(1) לפקודת בריאות העם, 1940 לעניין הגדרת "מחלים" לצו בריאות העם (נגיף קורונה החדש) (בידוד בית והוראות שונות) (הוראת שעה), תש"ף - 2020 (עדכון 30/9/21)
  • במדוכאי חיסון שהחלימו מהנגיף: ניתן לחסן במנה שלישית מדוכא חיסון שחוסן ב-2 מנות ואומת לנגיף לפני קבלת המנה השנייה או אחריה, וזאת על פי החלטת הרופא התחומי המטפל
• עיתוי התרכיב: יש לתת את המנה השלישית 5 חודשים לפחות לאחר המנה השנייה
• התרכיב למתן המנה השלישית: ככלל, יש להעדיף מתן המנה השלישית עם אותו תרכיב. אם לא מתאפשר לחסן עם אותו תרכיב, מומלץ לחסן עם אותו סוג תרכיב (כלומר מי שקיבל סדרת חיסוני בסיס מסוג mRNA, מומלץ שיקבל גם מנת חיסון שלישית מסוג mRNA). אם לא מתאפשר לחסן עם אותו סוג תרכיב, ניתן לחסן בתרכיב חיסון אחר נגד נגיף קורונה החדש. כל זאת בהתאם להתוויות, ובתנאי שאין הוריית נגד לקבלת התרכיב

מינון

סוג התרכיב	גיל התוויה (בשנים)	נפח - מנה שלישית (דחף)
(ChAdOx1-S (recombinant, מתוצרת AstraZeneca	18 ומעלה	0.5 מיליליטר

• דיווח: הדיווח על מתן המנה יהיה כמקובל
• אופן מתן: ההנחיות לאופן מתן המנה השלישית זהות להנחיות של מתן המנה הראשונה והמנה השנייה (ראו סעיף 4)
• מתן מנה שלישית לנשים הרות ומיניקות: ההנחיות זהות לאלו המופיעות בסעיף 11 (היריון והנקה)
• הוריות הנגד ואמצעי הזהירות: זהות להוריות הנגד ואמצעי הזהירות של מתן המנה הראשונה והשניה (ראו סעיפים 13, 14)
• בשלב זה, אין לתת מנות נוספות של התרכיב אחרי המנה השלישית
• בשלב זה, אין לחסן במנה השלישית אנשים שהחלימו מקורונה, למעט מדוכאי חיסון כפי שמפורט בסעיף 7.1.2 לעיל, ובהתאם להמלצת הרופא המטפל

מתן התרכיב יחד עם תרכיבים אחרים

ניתן לתת תרכיבים נגד נגיף הקורונה בו-זמנית עם תרכיבים אחרים או בכל רווח זמן לפניהם או אחריהם. כאשר נותנים יותר מתרכיב אחד בו-זמנית, יש לתת את התרכיבים באתרי הזרקה שונים על פי התדריך להזרקת חיסונים, 2014.

לאנשים המקבלים טיפול של נוגדנים כגון (Anti-Rho(D) ,Intravenous immunoglobulin (IVIG, (Tetanus immunoglobulin (TIG או HRIG‏ (Human Rabies Immunoglobulin): אין צורך במרווח מינימום לפני מתן התרכיבים נגד נגיף קורונה החדש או אחרי קבלתם. לאחר מתן תכשיר נוגדנים מונוקלונלי או פוליקלונלי ספציפי כנגד 2-SARS-CoV יש להימנע מקבלת החיסון למשך 90 ימים לפחות.

ניתן לבצע תבחין לאבחון שחפת חביונית (בשיטת המנטו או Interferon gamma release) בו זמנית עם מתן התרכיבים נגד נגיף הקורונה, או בכל פרק זמן לפני קבלת החיסון או אחריו.

היריון והנקה

בניסיונות בבעלי חיים לא נצפו סיכונים הקשורים להיריון, לידה והתפתחות עוברית. לא קיימים נתונים מספיקים לגבי השימוש בחיסון זה בהיריון, ויש לשקול את היתרונות בחיסון נשים הרות כנגד סיכונים שאינם ידועים בשלב זה. בשלב זה יש לתעדף חיסוני mRNA בנשים הרות.

אם ניתן תרכיב המבוסס על נגיף נשא, אין צורך לשקול הפסקת היריון באישה שחוסנה בתרכיב במהלך ההיריון או בכל פרק זמן לפני הכניסה להיריון.

לא ידוע האם החיסון מועבר בחלב אם, אולם אין מניעה במתן החיסון לנשים מניקות.

דיכוי חיסוני

• מטופלים אשר סובלים מדיכוי חיסוני מכל סיבה שהיא, לרבות לאחר טיפול אונקולוגי או המטולוגי; כתוצאה מתרופות כגון טיפול בסטרואידים או Antimetabolites ,Azathioprine (כגון Methotrexate או 6-Mercaptopurine) או טיפול ביולוגי - BRM - Biologic Response Modifiers); לאחר השתלת איברים, מח עצם או תאי גזע, מצויים בסיכון גבוה יותר לסיבוכים ותמותה מנגיף קורונה החדש, ולכן ניתן לחסנם
• ניתן לחסן מטופלים עם ליקוי ראשוני במערכת החיסון, כולל אלה עם הפרעות במערכת המשלים (Complement), הפרעות בפגוציטים, הפרעות בייצור או תגובת ציטוקינים או בהפעלת תאי חיסון, חוסר בכמות או בתפקוד נוגדנים או הפרעות משולבות במערכת החיסון
• ניתן לחסן אנשים החיים עם נגיף האיידס (נשאי HIV וחולי איידס)
• ניתן לחסן אנשים עם ליקוי אנטומי או תפקודי בטחול (Functional or anatomic asplenia) 
• מטופלים ב-Rituximab ,Checkpoint inhibitors וטיפול דומה המכיל נוגדנים נגד CD20, ATG) Antithymocyte globulin): יש להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי העיתוי המיטבי לקבלת החיסון
• מועד מתן התרכיב ייקבע על ידי הרופא המטפל בהתאם לטיפול הצפוי, מומלץ לתזמן את מתן החיסון לתקופה בה צפוי דיכוי חיסוני מינימלי (למשל שבועיים לפחות לפני השתלה מתוכננת). מומלץ לחכות לפחות 4 שבועות אחרי השתלת איבר סולידי למתן חיסונים
• מושתלי מח עצם או תאי גזע אשר חוסנו טרם ההשתלה, מומלץ לחסנם בסדרת חיסון חדשה 12 שבועות אחרי ההשתלה, לאחר ייעוץ עם הרופא המטפל
• בטיחות התרכיב - על פי המידע הקיים היום, לא צפויות סוגיות בטיחות מיוחדות במתן לאנשים עם דיכוי במערכת החיסון
• יעילות התרכיב עלולה להיות נמוכה יותר בקרב מדוכאי חיסון בהשוואה למטופלים ללא הפרעה במערכת החיסון. בכל מקרה, מתן החיסון עשוי להקנות הגנה חלקית
• מומלץ לחסן גם בני ביתם של מדוכאי החיסון כדי לספק "הגנה היקפית" מרבית

הוריות נגד

• רגישות יתר מסוג אנפילקטי לאחד ממרכיבי התרכיב
• תגובה חמורה לאחר מתן מנה קודמת של התרכיב
• אבחנה של של תסמונת תרומבוציטופניה ופקקת (TTS‏ - Thrombocytopenia with Thrombosis Syndrome), שהתפתחה לאחר קבלת מנה קודמת של חיסון המבוסס על נגיף נשא
• אבחנה ידועה בעבר של תסמונת הדליפה הנימית (Capillary Leak Syndrome), לאחר מנת חיסון קודמת או ללא קשר לחיסון

אמצעי זהירות

• אין מניעה לחסן מטופלים שהגיבו בעבר בתגובה אלרגית שלא הוגדרה כקשה (קוצר נשימה, התעלפות, ירידת לחץ דם) מאלרגן ספציפי ידוע, אם אינו ממרכיבי התרכיב: כגון מזון, תרופות בבליעה (כדורים, סירופ), חומר ניגוד רנטגני (בבליעה או בהזרקה), עקיצות דבורניים, אלרגנים נשאפים, לטקס, וכיוצא בזה. מומלצת השגחה למשך 15 דקות לפחות לאחר מתן התרכיב. כמו כן, אין מניעה לחסן אנשים הסובלים מאורטיקריה כרונית ספונטנית ללא גורם אלרגי ידוע, אך על פי המלצת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית רצוי להשתמש בתכשיר אנטי היסטמיני החל מיום קבלת החיסון ולמשך 7 ימים או פחות, לפי החלטת הרופא המטפל
• על פי עמדת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, תוארה בספרות רגישות צולבת בין פוליאתילן גליקול (PEG) לבין פוליסורבאט, הנשענת בעיקר על מבנה כימי דומה וללא תיעוד קליני משמעותי. לכן, במקרים נדירים של חשד לאלרגיה (כולל תגובה אנפילקטית) לאחד החומרים הנזכרים למעלה, מומלץ להיוועץ ברופא מומחה לאלרגיה לפני מתן החיסון
• אבחנה של TTS‏ (Thrombocytopenia with Thrombosis Syndrome) או HIT‏ (Heparin Induced Thrombocytopenia with thrombosis) ללא קשר לחיסון קודם - יש לשקול את התועלת מול הסיכון האפשרי ומומלץ להעדיף חיסון מסוג שונה כמו mRNA
• ניתן לחסן מטופלים עם מחלות קלות ללא חום (נמוך מ-38 מעלות צלזיוס). במקרה של מחלה חדה, יש לדחות את מתן התרכיב עד ההחלמה, כדי להימנע מבלבול בין המחלה (כולל תחלואה בקורונה) לאירועים חריגים בסמיכות לקבלת התרכיב
• מתן מנה שנייה של תרכיב למטופלים שסבלו תופעות אלרגיות (לא כולל אנפילקסיס) לאחר מתן המנה הראשונה:
  אם תוך פרק זמן של 4 שעות מקבלת המנה הראשונה, המטופל סבל מאחד או יותר מהתסמינים הרשומים בהמשך
  יש להתייעץ עם הרופא המטפל. במידת הצורך, המטופל יופנה על ידו לייעוץ עם רופא מומחה לאלרגיה.
  אם יוחלט שניתן לחסן במנה השנייה, היא תינתן בהשגחת רופא. אתר ההשגחה הוא לפי שיקול דעת של הרופא המטפל:
  • מערכת העור - פריחה, גרד, חרלת (Urticaria), אודם בפנים
  • מערכת הנשימה - קוצר נשימה, שיעול טורדני, צפצופים
  • מערכת הלב וכלי הדם - דופק מהיר או ירידה בלחץ דם
  • מערכת העיכול - בחילה, הקאה, שלשול
• ניתן לחסן במנה שנייה אנשים שסבלו מכל תופעה אחרת (למעט אנפילקסיס) בסמיכות לקבלת המנה הראשונה, כולל תגובה אלרגית שהופיעה 4 שעות ויותר אחרי קבלת המנה
• אין מניעה לחסן מטופלים הסובלים מחוסר G6PD

אירועים חריגים בסמיכות לקבלת התרכיב

תגובות מקומיות הן שכיחות יחסית, במיוחד רגישות וכאב באזור ההזרקה. אירועים סיסטמיים ברובם המכריע הם קלים וקצרים. תופעות שכיחות שדווחו היו רגישות באזור ההזרקה (63.8 אחוזים), כאב במקום ההזרקה (54.3 אחוזים), כאבי ראש (52.7 אחוזים), עייפות (53 אחוזים), כאב שרירים (43.9 אחוזים), חולשה (44.4 אחוזים), כאב מפרקים (26.6 אחוזים), חום (33.5 אחוזים), צמרמורות (32.2 אחוזים), טרומבוציטופניה קלה חולפת (10-1 אחוזים). התופעות המקומיות והסיסטמיות שדווחו חלפו תוך מספר ימים מקבלת חיסון.

לאחר שימוש נרחב בחיסון זה בבריטניה דווח על מצב נדיר הכולל אירועים טרומבואמבוליים חמורים המלווים בטרומבוציטופניה בשיעור המדווח בבריטניה של 15 מקרים למיליון מתחסנים במנה הראשונה, ובשכיחות יחסית גבוהה יותר אצל נשים צעירות מגיל 60. שכיחות התופעה נמוכה באופן משמעותי לאחר קבלת המנה השנייה.

תסמונת הדליפה הנימית (Capillary Leak Syndrome) - כמחצית מהאנשים שסבלו מהתסמונת אובחנו טרם קבלת החיסון.

תסמונת גיליאן ברה - נצפו מקרים נדירים מאוד של התסמונת בסמיכות לקבלת החיסון. בשלב זה לא ניתן לדעת האם ישנו קשר סיבתי.

למידע נוסף על אירועים חריגים פוטנציאליים בסמיכות לקבלת התרכיב, יש לעיין בעלון היצרן.

שימוש בתרכיב אחרי חשיפה ובהתפרצויות

אין המלצות על שימוש בתרכיב כטיפול מונע אחרי חשיפה ולבלימת העברה בעת התפרצות. משרד הבריאות יפרסם מידע על כך ככל שיהיה זמין.

מעקב, דיווח ורישום

ראו פרק 'כללי'.

יש להדריך מטופלים לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך.

על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסונים נגד נגיף קורונה החדש, ולדווח עליהן למשרד הבריאות. הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת החיסון נגד קורונה יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי לחיסונים נגד קורונה של האגף לאפידמיולוגיה בשירותי בריאות הציבור. הדיווח הוא פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. לטופס הוספו מספר אבחנות להמשך מעקב ודיווח בהתאם להמלצת ה-FDA בארצות הברית. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל: AEFI.Israel@moh.gov.il.

לאירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למיון, לאשפוז או לפטירה, יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו"ד פיראס חאיק, מספר טלפון נייד 0506242380, דוא"ל: firas.hayek@moh.gov.il ול-AEFI.Israel@,moh.gov.il.

נספח: טעויות וחריגות במתן התרכיב המבוסס על נגיף נשא מתוצרת אסטרהזניקה

טעות במתן חיסון מוגדרת ככל אירוע שעלול להוביל לשימוש בלתי נאות בחיסון או לגרום לנזק למטופל. נספח זה מספק מידע על מניעת טעויות במתן החיסון והדיווח עליהן, והפעולות לביצוע לאחר טעות. הנספח כולל גם התייחסות לחריגות במתן החיסון, שהן שונות מהמלצות משרד הבריאות אך אינן מוגדרות כטעויות. הנספח מיועד לטיפול במקרים בהם הייתה טעות או חריגה ויעודכן ככל שיהיה מידע נוסף.

לכל טעות במתן חיסון:

• יש ליידע את מקבל החיסון על הטעות
• יש לדווח על הטעות במערכת הממוחשבת
• יש לדווח על הטעות למערך בטיחות המטופל במשרד הבריאות
• יש לבצע תחקיר וליישם אסטרטגיות למנוע אירועים דומים בעתיד

דיווח על תופעות המופיעות בסמיכות לקבלת חיסון

1 - אודם ונפיחות בקוטר פחות מ-5 סנטימטר היא תופעה תקינה אחרי חיסון ואינו מחייב הודעה.

2 - חום מתחת ל-38 אינו מחייב דיווח.

3 - לגיל שנתיים ומטה בהגדרה צריך להיות 2 מתוך שלושה סימנים: 1. רפיון, 2. חיוורון/כחלון, 3. אפתיה/נמנום/שינוי ברמת הערנות.

הנחיות למילוי הטופס:

• סעיפים 10.3-1 ימולאו על ידי הצוות המחסן
• יש להעביר את הטופס לאגף לאפידמיולוגיה במייל: AEFl.lsrael@MOH.GOV.lL
• תופעות המסומנות ב* - יש לצרף מסמך עם אבחנה רפואית (על ידי צוות מחסן או לשכה)
• מצורף טבלת 'טווח זמן צפוי' לסיוע במילוי הטופס.
• למידע נוסף: תדריך החיסונים 

תופעות שאירעו בסמיכות לקבלת חיסון - טווח זמן צפוי

משך הזמן בין מתן חיסון והופעת תגובה בלתי רצויה מהווה שיקול חשוב בהערכת סיבתיות. טווחים אלה מהווים הדרכה כללית, אך תתיכן הופעת תגובה גם מחוץ לטווח המצוין.

4 - התסמונת מאופיינת על ידי אודם דו-צדדי בלחמיות העין, שיעול, צפצופים, לחץ בחזה, קשיי נשימה, קשיי בליעה, צרידות, כאב גרון ובצקת בפנים. התסמינים הופיעו עד 24 שעות לאחר קבלת חיסון נגד שפעת. התסמינים חולפים תוך 48 שעות.