מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

חוסר בויטמין Vitamin D deficiency - D

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף חסר בויטמין Vitamin D deficiency - D לדף הנוכחי.


חוסר בויטמין D
Vitamin D deficiency
שמות נוספים Hypovitaminosis D
ICD-10 Chapter E 55.
ICD-9 268
MeSH D014808
יוצר הערך ד"ר ליאנה טריפטו שקולניק
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםויטמין D

לוויטמין D תפקיד ידוע היטב בפיזיולוגיה התקינה של השריר והשלד. השפעות חוסר ויטמין D על מערכת זו ידועות ומתוארות בספרות המקצועית כרככת, דלדול עצם (Osteoporosis), חולשה וכאבי שרירים.

התועלת הטיפולית של השלמת ויטמין D מוכחת וכוללת, נוסף על שיפור מעבדתי במדדי מאזן סידן, עלייה בצפיפות העצם ושיפור בתפקוד השריר. ברמה הקלינית, טיפול בוויטמין D הוכח כמפחית נפילות בקשישים[1], מוריד את שיעור השברים כתוצאה מדלדול עצם[2] ומעצים את הרווח מטיפולים מונעי שברים, כגון ביספוספונטים, באנשים עם דלדול עצם‏[3].

נוסף לחשיבותו של ויטמין D למערכת השלד, הוצפה הספרות בעשור האחרון בזרם בלתי פוסק של דיווחים, בדרגות איכות שונות, על אודות הקשר בין חוסר בוויטמין D למגוון רחב של מחלות ומצבים - מחלות לב וכלי דם, מחלות ממאירות, מחלות חיסון עצמי (אוטואימוניות, Autoimmune diseases), מחלות זיהומיות, מחלות ניווניות (דגנרטיביות), ועוד[4]. יש לבחון את העדויות לקשרים אלה ולנסות להבין את איכות המידע הקיים ואת מגבלותיו.

אפידמיולוגיה

בהסתמך על הגדרות מסוימות, תת-ספיקה (Insufficiency) וחוסר (Deficiency) ויטמין D נמצאים בשכיחות גבוהה מאוד שמגיעה בחלק מהאוכלוסייה ל-100 אחוז.

גם בישראל שטופת השמש מדווחים על חוסר ותת-ספיקה בשכיחות גבוהה במגוון אוכלוסיות, כולל אנשים בריאים (תת-ספיקה אצל כ-80 אחוז מהנבדקים)[5], חולים מאושפזים במחלקה פנימית (רמה ממוצעת של כ-20 ננו-גרם למיליליטר)[6] ואוכלוסיות מיוחדות בעלות שכיחות גבוהה במיוחד של חוסר ויטמין D, כגון בדואים, יוצאי אתיופיה, יהודים אורתודוקסים ואחרים[5].

אטיולוגיה

פיזיולוגיה של ויטמין D

התפקיד הביולוגי העיקרי של ויטמין D הוא להגביר את הביטוי של תעלות הסידן ושל חלבונים קושרי סידן בתאי המעי הדק ועל ידי כך להגביר את הספיגה של סידן וזרחן, הנחוצים למינרליזציה תקינה של העצם. תפקידים נוספים הם שינוע של סידן וזרחן מהעצם לדם וספיגה חזרה של סידן מהשתן הראשוני. רמות סידן וויטמין D נמוכות גורמות לעלייה משנית בהורמון יותרת התריס (Parathyroid hormone, PTH), מצב הקרוי פעילות יתר שניונית של בלוטת יותרת התריס (Secondary hyperparathyroidism).

ויטמין D ‏(D3‏, Cholecalciferol), נוצר בעור מ-Dehydrocholesterol‏-7 בהשפעת קרינה אולטרא-סגולה (Ultra-violet). כמו כן, אנו מקבלים כמות קטנה מאוד של ויטמין D מהמזון שאנו צורכים - D3 מן החי (בעיקר דגים שמנים) ו-D2 מהצומח (כגון פטריות שיטאקי). שתי התרכובות שונות מעט זו מזו, אך חילוף החומרים (Metabolism) שלהן זהה. על מנת שויטמין D יהפוך פעיל, עליו לעבור שתי הידרוקסילציות. הראשונה מתרחשת בכבד, בעקבותיה נוצר חליף (Metabolite) לא פעיל - קלצידיול (Calcidiol‏, OH)D)25 ,Hydroxy vitamin D-25). תרכובת זו משמשת לקביעת רמת ויטמין D בדם. ההידרוקסילציה השנייה מתרחשת בכליה ונמצאת תחת בקרה הדוקה של הורמון יותרת התריס ורמות זרחן וסידן בדם[4]. בעקבות התהליך הכלייתי, נוצר ויטמין D פעיל - קלציטריול (Calcitriol, ‏D2(OH)1,25 ,Dihydroxy vitamin D-25,1).

תפקיד ויטמין D בתחלואה חוץ-שלדית

ההסבר למעורבותו של ויטמין D בתהליכים מחוץ למערכת השריר והשלד הוא בכך שקולטנים ל-‏D2(OH)1,25‏ נמצאים בכל תאי הגוף. יתרה מזאת, בחלק מהתאים קיימת מערכת זרזים (אנזימים) להידרוקסילציה של OH)D)25, יצירת חליף פעיל ברמה אוטוקרינית ופרהקרינית ועל ידי כך בקרת ביטוי גנים רבים[7]. מערכת תוך תאית זו כוללת גם הגברת ביטוי הגן ל-24‏-‏Hydroxylase, הגורם להשבתת הפעילות (Inactivation) של ויטמין D. למעשה קיים מסלול מטבולי נוסף לוויטמין D, המסלול התוך-תאי, שייתכן שמעורב בהשפעות הרבגוניות של החומר.

תוארו השפעות המווסתות את מערכת החיסון (אימונומודולטוריות), השראת התמיינות ומוות תאי מתוכנן (Apoptosis) ועיכוב התרבות ויצירת כלי דם חדשים (Neovascularization)[4]. כמו כן דווח כי ‏D2(OH)1,25‏ מעכב יצירת רנין, מעודד יצירת אינסולין, ומשפר את התנועתיות של שריר הלב[4].

קבוצות סיכון

על סמך נתונים רבים, האוכלוסיות שמוגדרות בסיכון מוגבר הן:

הנמנים עם קבוצות אלה מומלץ שיבצעו סקירה למצב מאגרי ויטמין D. בשלב זה, אין המלצה לבדיקת סקירה באוכלוסייה הכללית[7].

קליניקה

מחקרים רבים דנים בקשר בין כמות הוויטמין למגוון תחלואות. הספרות המחקרית בתחום כה ענפה שלעיתים קשה להוציא את המוץ מהתבן. יש לזכור כל העת את היררכיה המקובלת של איכות המידע הרפואי - החל בתיאורי מקרים (Case report) בתחתית היררכיה וכלה בעבודות תצפיתניות (Observational study) ומחקרי עוקבה מבוקרים כפולי-סמיות (Controlled double-blinded prospective studies) המדורגים בראש הסולם.

שורה ארוכה של מצבים ותחלואות קשורה בקשר אפידמיולוגי לחוסר בוויטמין D, וישנם ניסיונות להוכיח ירידה בתחלואה או שיפור בפרוגנוזה עם השלמת החוסר[7][8], בין אלה:

עבודה עדכנית בחולי טרשת נפוצה הראתה כי הגעה לרמות ויטמין D מעל 40 נ"ג/מ"ל בעקבות טיפול של שנה, גרמה להפחתה בתגובת תאים מונונוקלאריים (Mononuclear cells) לאנטיגנים רלוונטיים, תופעה שעשויה לרמז על תועלת טיפולית קלינית בהמשך[9].

מחלות לב וכלי דם

כמה עבודות אפידמיולוגיות הצביעו על קשר בין מגורים הרחק מקו המשווה לבין עלייה בשכיחות מחלות לב וכלי דם ויתר לחץ דם[10]. עבודות אלו, מטבע הדברים, עלולות להכיל הטיות שנובעות ממאפיינים נוספים שלא נלקחו בחשבון, גלויים וסמויים, השונים בין קבוצות אוכלוסייה אלה.

מחקר עוקבה שנעשה בקרב כ-1,700 נבדקים ממחקר פרמינגהאם (Framingham study) בחן את הקשר בין רמת ‏OH)D)25 בתחילת המחקר לבין היארעות מחלת לב במהלך 6 שנות מעקב[11]. נמצא כי רמות נמוכות של ויטמין D קשורות לעלייה מתונה בסיכון למחלות לב וכלי דם, בעיקר בחולים הסובלים מיתר לחץ דם ומרמת ויטמין D נמוכה מ-15 נ"ג/מ"ל. בנוסף, הקבוצה עם הרמות הנמוכות יותר הייתה בעלת מדד מסת גוף (BMI - Body mass index) גבוה יותר באופן משמעותי - גורם סיכון ידוע לחוסר ויטמין D. הסיכון המוגבר לתחלואה לבבית נשאר גם לאחר שנתון זה נוטרל סטטיסטית[11].

מחקר נוסף מסוג מקרה-ביקורת (Case-control), בדק את הקשר בין רמות ויטמין D לתחלואה לבבית בקרב 1,300 גברים מתוך הקבוצה הגדולה של מחקר ה-HPFS‏ (Health Professional Follow up Study). גם כאן הדגימו החוקרים כי אצל גברים שפיתחו אירוע לבבי חריף במהלך 10 שנות מעקב, הסיכוי לחוסר ויטמין D היה גבוה יותר בהשוואה לקבוצת הביקורת ללא תחלואה לבבית. גם במחקר זה נלקחו בחשבון וטופלו סטטיסטית משתנים כגון עודף משקל, נוכחות סוכרת, פרופיל שומנים תורשתי ועוד, שנצפו בשכיחות גבוהה יותר בקבוצת שפיתחה אירועי לב[12].

מחקר נוסף, נרחב ביותר, בדק בסיס נתונים של 41 אלף אנשים במערב ארצות הברית, ומדד רמת ויטמין D לפחות פעם אחת במהלך העשור הראשון של המאה ה-21. כן נבדקה שכיחות סוכרת, רמת שומנים גבוהה בדם (היפרליפידמיה), יתר לחץ דם ומחלת כלי דם היקפיים (Peripheral vascular disease) באותה אוכלוסייה. שאלת המחקר הייתה האם קיים קשר בין רמת ויטמין D נמוכה לבין סיכון לפתח מחלות לב וכלי דם ותמותה. נתוני התחלואה התבססו על קידוד ICD9 (‏9 ‏International Classification of Diseases). נוסף על כך, היו זמינים לחוקרים גיל ומין הנבדקים. נמצא כי קיימת שכיחות מוגברת של חוסר ויטמין D באוכלוסייה עם גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם (סוכרת, הפרעות בפרופיל השומנים ויתר לחץ דם). כמו כן, אנשים הסובלים מחוסר ויטמין D פיתחו בשכיחות גבוהה יותר מחלות אלו, וכן היה אצלם סיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם, ולתמותה מכל סיבה[13].

למרות המחקר הנרחב המתואר, לא נבדקו נתונים על אודות משקל, עישון ופעילות גופנית, שבלעדיהם הפירוש של הממצאים אינו מלא. ייתכן שרמת ויטמין D נמוכה אינה גורם סיכון כשלעצמה, אלא מדד עקיף לאורח חיים לא בריא כגון עודף משקל או העדר פעילות גופנית. בדיון ובהערות העורך על המחקר התצפיתי, עלה הצורך לבצע עבודות התערבותיות עם תוצאים לבביים.

סקירה ומטה-אנליזה עדכנית של 51 מחקרים התערבותיים מבוקרים העלו כי לטיפול בוויטמין D לא הייתה השפעה משמעותית על מדדים כגון תמותה, היארעות אירועים מוחיים או לבביים, פרופיל שומנים, סוכר ולחץ דם. מגבלות ניתוח זה הן בהטרוגניות של העבודות שנבדקו, העובדה שכ-20 אחוזים היו לא כפולי-סמיות וכן כי חלק מהעבודות לא הגדירו את התוצאים הלבביים כתוצאים ראשוניים (Primary outcomes)‏[14]. כמו כן, אין ברוב העבודות שנכללו במטה-אנליזה מידע לגבי רמות הוויטמין שאליהן הגיעו המטופלים, כך שאי אפשר להסיק מהן קשר סיבתי מובהק.

מחלות ממאירות

ההוכחות הקיימות ברמה התאית למעורבות ויטמין D בעיכוב התרבות ויצירת כלי דם חדשים, השראת מוות תאי מתוכנן והתמיינות, הופכות את חיפוש הקשר בין סרטן לוויטמין D להגיוני ומבטיח.

פורסמו דיווחים רבים על אודות מתאם ברמה אפידמיולוגית בין מצב ויטמין D או חשיפה לשמש לבין הסיכון לחלות בסרטן או הסיכון לפרוגנוזה גרועה יותר. כך הדגימו גרנט ואח'[15] כי השכיחות לסרטן השד, המעי הגס, הערמונית ולימפומה שאינה-הודג'קין (Non-Hodgkin lymphoma) באוכלוסייה האמריקאית הולכת ופוחתת ככל שעולה כמות הקרינה האולטרא-סגולה שאליה נחשפת האוכלוסייה באזור מגוריה. יתרה מכך, תמותה מ-8 סוגי סרטן אחרים נמצאה במתאם הפוך למידת הקרינה. נתוני הקרינה נאספו ב-1992 והתחלואה נבדקה על פני 20 שנה שקדמו לכך. אולם, ממצאים אקולוגיים אלה סובלים מחשד לאי דיוק הנובע ממתודולוגיה (כגון התעלמות מגורמי סיכון נוספים למחלות ממאירות) ועל כן אינם משכנעים דיים[15].

אם נבחן נתונים של מקרי-מבחן במחקרים רחבי היקף כמו מחקר בריאות האחיות (Nurse's health study)‏ [16] וה-Health Professionals Follow-up Study‏[17], שכללו 32 אלף נבדקות ו-18 אלף נבדקים, בהתאמה, נראה כי רמה גבוהה יותר של ‏OH)D)25 מהווה גורם מגן מפני התפתחות סרטן המעי הגס במהלך שנות המעקב[5][18][7][10] עם סיכון יחסי של כ-0.5, בין הקבוצה עם הרמה הגבוהה ביותר לבין הקבוצה עם הרמה הנמוכה ביותר.

מחקר ה-WHI ‏(Woman Health Initiative)‏ כלל כמה זרועות התערבות, אחת מהן היא מתן סידן וויטמין D באופן מבוקר אינבו (Placebo) ל-7 שנים, ובחינת ההשפעה של הטיפול על שיעור השברים, אך גם על שיעור מקרי סרטן המעי הגס. לא נצפתה תועלת במתן ויטמין D למניעת ממאירות המעי, אך ייתכן שהמינון שניתן, 400 יחידות בינלאומיות (International Units, IU) ל-7 שנים, היה נמוך מדי. בפועל, אם לוקחים בחשבון היענות לטיפול, הצריכה הממוצעת של ויטמין D הייתה 280 יחידות ליום, מינון תת-טיפולי[19]. בחינת נתוני היארעות סרטן שד באותן קבוצות מחקר וביקורת, אף היא לא הראתה השפעה מגינה של הטיפול[20].

כמה מחקרי עוקבה מבוקרים נוספים ניסו לענות על שאלת הקשר בין טיפול בוויטמין D להורדת הסיכון לחלות בסרטן. בעבודה של Trivedi ואח' מ-2003, 2,500 גברים ונשים טופלו ב-100,000 יחידות בינלאומיות של D3 או אינבו פעם ב-3 חודשים במשך 5 שנים. החוקרים בדקו את ההשפעה על שיעור השברים והתמותה הכללית, כולל סיבות התמותה. נמצא כי הטיפול אמנם הוריד את מספר השברים, אך לא נצפה הבדל משמעותי סטטיסטית בין שתי הקבוצות בתמותה ככלל, ובתמותה מסרטן בפרט[21].

השאיפה לראות מחקר עוקבה מתוכנן היטב, התערבותי, מבוקר אינבו וכפול-סמיות בתחום ההשפעות הפלאוטרופיות (Pleiotropic) של ויטמין D, התממשה ב-2007 כשפורסם מחקרם של Lappe ואח'[22]. כ-1,200 נשים חולקו ל-3 קבוצות, וקיבלו אינבו, 1,400 מ"ג סידן, או סידן ו-1,100 יחידות בינלאומיות של ויטמין D3 ליום. התוצא הראשוני היה שיעור שברים והתוצא המשני היה שיעור מחלות ממאירות ב-4 שנות מעקב. השערת האפס, כפי שפרסמו החוקרים, הייתה כי לא יהיה הבדל בין הקבוצות מבחינת שיעור היארעות הסרטן. השערה זו הופרכה. נמצא כי בקבוצת הטיפול בסידן ובקבוצת הטיפול המשולב בסידן וויטמין D, היה שיעור נמוך יותר של תחלואה במחלות מאירות ב-50 אחוזים ו-60 אחוזים בהתאמה[22].

הסבר אפשרי להבדל בין שתי העבודות האחרונות - שאחת לא הראתה יעילות[21] והשנייה כן[22] הוא שמתן של 100,000 יחידות פעם בשלושה חודשים אמנם בטוח ככל הנראה, אך פחות פיזיולוגי מהמתן היומי, וייתכן שעל מנת להגיע להשפעות חוץ-שלדיות מיטביות של ויטמין D3 יש להעדיף את המתן היומי[8].

סוכרת

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבסוכרת וויטמין Diabetes and vitamin D - D

קיים בסיס פתופיזיולוגי לקיום הקשר בין ויטמין D לסוכרת, מסוג 1 ו-2 כאחד. אפשר לומר כי איכות ועקיבות המידע על קשר בין ויטמין D לבין סוכרת מסוג 1 טובה יותר לעומת סוכרת סוג 2, אך בשני המקרים אין מדובר בהוכחות סיבתיות מניחות את הדעת.

סוכרת מסוג 1

לגבי סוכרת מסוג 1, קיימות עדויות לפעילות מווסתת-חיסון של D2(OH)1,25, כגון שינוי מאזן בין אוכלוסיות תאי T שונות וכן השפעה על תפקודי תאים דנדריטים (Dendritic cells) שהם תאים מציגי אנטיגן (Antigen presenting cells).

קיים מתאם בין היארעות סוכרת מסוג 1 בילדים לבין כמות הקרינה האולטרא-סגולה באזור מגוריהם[23]. אולם, ככל הנתונים האפידמיולוגיים הגדולים (המחקר הספציפי כלל 19,000 מקרי סוכרת), ייתכן שנעלמים מהעין משתנים נוספים, כגון מידת החשיפה לקרינה (מגורים באזור עתיר קרינה אין פירוש הדבר שנחשפים אליה), מנהגי לבוש, וכן גורמים פתופיזיולוגיים אחרים דוגמת שכיחות זיהומים בנגיף קוקסאקי B‏ (Coxsackie B virus) שתלויה אף היא במידת הקרינה ומוזכרת בהקשר לפתופיזיולוגיה של סוכרת סוג 1[23].

אחת העבודות המרשימות ביותר בהיקפן ומבחינת משך המעקב שלהן בתחום היא מחקר פיני מ-2001, מחקר עוקבה תצפיתני שבדק אם קבלת ויטמין D בשנה הראשונה לחיים מגינה מפני התפתחות סוכרת מסוג 1 במהלך 30 השנים שלאחר מכן. בשנת 1966, עת החל המחקר, עמדה ההמלצה בפינלנד על 2,000 יחידות D3 ליום, מספר שירד עם השנים עד 400, בדומה להמלצה לתינוק יונק בישראל.

נמצא כי הסיכון לפתח סוכרת מסוג 1 בקבוצת הטיפול האדוק בוויטמין D נמוך בכ-80 אחוזים לעומת בקבוצת הטיפול הרופף או ללא טיפול כלל[24]. סיכון יחסי דומה נשאר גם לאחר תיקון תוצאות למאפיינים חברתיים כלכליים ואנטרופומטריים (Anthropometry). אין בעבודה זו מידע על רמות ויטמין D אצל תינוקות, שהיה יכול לספק חיזוק נאה לנתונים אלה.

מטה-אנליזה של עבודות מקרה-ביקורת בנושא מתן ויטמין D בינקות והיארעות סוכרת מסוג 1 בהמשך, מצאה השפעה מגנה של ויטמין D בשיעור ממוצע של כ-30 אחוזים[25]. אולם, מחקר אחר הראה כי רק תינוקות שקיבלו שמן דגים ולא קיבלו תוסף סינתטי (Synthetic) נהנו מההגנה, כך שקיימת אי-עקיבות מסוימת, שייתכן שמוסברת במתודולוגיה שונה של העבודות[26].

אין מחקר עוקבה גדול שניסה לענות על שאלת הטיפול בוויטמין D כהגנה מפני התפתחות סוכרת מסוג 1. יש שני מחקרי עוקבה מבוקרים קטנים, שבמסגרתם ניתנו למבוגרים חולי סוכרת אוטואימונית חדשה Alpha-D3 או D2(OH)1,25. מדד המעקב היה תפקוד תאי בטא (Beta cells). קבוצת נבדקים אחת הראתה יעילות מסוימת[27], והשנייה לא[28].

סוכרת סוג 2

בהקשר לסוכרת מסוג 2, קיימות עדויות ממחקר בסיסי וקליני כי ויטמין D משפר את הפרשת האינסולין והן את התנגודת לאינסולין[29].

אפשר לומר, במידה רבה של ודאות ועל סמך נתונים ממקורות שונים, כי רמת ויטמין D נמצאת במתאם (Correlation) הפוך למדד מסת הגוף‏ (Body Mass Index, BMI)[1][4][7], כמו כן, נמצא כי רמה נמוכה של ויטמין D מהווה גורם סיכון להתפתחות סוכרת, הפרעה במשק פחמימות ותסמונת מטבולית, כפי שעולה ממחקר עוקבה תצפיתני על כ-500 בריטים. עבודה זו מתהדרת במשך מעקב ארוך - 10 שנים והמתאם נשאר משמעותי סטטיסטית גם לאחר שכוונן למשקל, גיל, מין, עישון ועוד[30].

מחקר WHI רב המשתתפות (33 אלף) וארוך המעקב (7 שנים) מספק גם הפעם נתונים על אודות השפעת טיפול בסידן (1,000 מ"ג) וויטמין D ‏(400 יחידות) מול אינבו, הפעם על היארעות סוכרת. לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות וההסתייגות היחידה היא ש-400 יחידות ליום הן מינון נמוך מדי להשגת השפעה מגנה[31].

מטה-אנליזה שפורסמה ב-2002 וסקרה 51 עבודות התערבותיות, לא מצאה השפעה מיטיבה של טיפול בוויטמין D על איזון סוכר. הסקירה כללה עבודות הטרוגניות שלא תוכננו מראש לבחון השפעה על ערכי סוכר, כך שכוחן של מסקנות המחקר מוגבל[14].

ביוני 2012 פורסם מחקר עוקבה לגבי טיפול ב-2,000 יחידות D3 לעומת 800 מ"ג סידן בקבוצה של 90 מבוגרים טרום-סוכרתיים בעלי רמה בלתי מספקת של ויטמין D‏ (20-30 נ"ג/מ"ל), ל-4 חודשים. נמצא כי טיפול בוויטמין D משפר תפקוד תאי בטא הנמדד אחרי מבחן העמסת סוכר דרך הפה[32].

אבחנה

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבחוסר בוויטמין D - קביעת הסף לטיפול - Vitamin D deficiency - determining the therapeutic threshold

מתקיים זה כמה שנים דיון ער בנוגע לרמת הוויטמין אותה יש להחשיב כתקינה. יש המצדדים בקביעת רמה פיזיולוגית, כלומר ערכי ה-‏D(OH)25 שבהם מתחיל הורמון יותרת התריס לעלות כפיצוי. מתברר שהתחלת העלייה נצפית בערכים של 30 נ"ג/מ"ל (‏75‏ nmol/L‏)‏[33], לפיכך זו הרמה שמתחתיה מוגדר חוסר ויטמין D. עם זאת, יש הסבורים כי הרמה ה"אפידמיולוגית", כלומר הרמה הממוצעת באוכלוסייה, היא הרמה התקינה. יש מומחים הטוענים שהרמה הממוצעת הנמדדת באוכלוסייה היא תוצאה של "עיוות" אבולוציוני, שכן האדם נועד לצעוד ולצוד בשמש, ורובנו לא עושים זאת ביום-יום. גם שימוש גורף במסנני הקרינה, המוּנע על ידי חשש מסיכוני חשיפה לשמש, תורם למצב[34]. במצב זה של חשיפה מעטה לשמש, גם בארץ ישראל החמה, לא מפתיע כי ההבדל בין רמת ויטמין D בחורף ובקיץ אינו גדול, ונע, בעבודות השונות, בין לא משמעותי סטטיסטית, לבין לא משמעותי קלינית[6][5],

לנוכח ממצאים אלה, ניירות עמדה שפורסמו ב-2012 אינם תמימי דעים באשר לדרגות של חוסר ויטמין D: מכון הבריאות הלאומי האמריקאי גורס שרמה של מעל 20 נ"ג/מ"ל מספקת את צורכי רוב האוכלוסייה[18], בעוד ארגון האנדוקרינולוגים (Endocrine society) מגדיר מצב תת-ספיקה בין 20 ל-29 נ"ג/מ"ל ומצב חוסר מתחת ל-20 נ"ג/מ"ל[7] (על מנת להפוך ערכים אלה ל-nmol/L יש להכפיל ב-2.5).

טיפול

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבחוסר בוויטמין D - טיפול - Vitamin D deficiency - treatment

התשובה האיכותית לתועלת לבבית תלוית ויטמין D עשויה להתקבל במחקר עוקבה, התערבותי, במינונים טיפוליים הכולל ניטור רמות מבוקר וארוך שנים. לפני שהתקבלה תשובה לכך, נראה כי המלצה גורפת לצרוך יותר ויטמין D להפחתת הסיכון לתחלואת לב וכלי דם מקדימה את זמנה.

עוד מוקדם לקבוע אם בתחום מניעת מחלות ממאירות נאמרה כבר המילה האחרונה ואפשר להמליץ על צריכה מכוונת של ויטמין D למטרה זו, אך קיים מידע מבטיח שמזמין מחקרים נוספים להסקת מסקנות מחייבות.

מגבלה משותפת לרוב העבודות התצפיתניות (שהן רוב העבודות בתחום, בשלב זה) היא שייצוג האוכלוסייה בעלת הרמות הגבוהות הוא דל מאוד, כי אין רבים כאלה באוכלוסייה הכללית. המגבלה המשותפת לרוב העבודות ההתערבויות היא מינונים נמוכים מדי שניתנו ומספר משתתפים נמוך יחסית.

גם בין החוקרים המובילים בתחום יש חילוקי דעות באשר למשמעות הממצאים המחקריים שהובאו להלן. אלה הנוטים להאמין כי קיים קשר, טוענים שההוכחות המחקריות אינן מרשימות עדיין, כי, על מנת להוכיח את קיומו של הקשר, יש לתת מינונים גבוהים של ויטמין D‏ (2,000-3,000 IU ליום) ולהגיע לרמות גבוהות, דבר שלא נעשה כמעט במחקרי עוקבה. אלה שטוענים כי הקשר הוא נסיבתי ולא אמין, מסבירים את עמדתם במתודולוגיה לא מיטבית של מחקרים שהראו את המתאם, דוגמת התעלמות מגורמי סיכון נוספים שהולכים בתאחיזה לחוסר ויטמין D, כגון השמנה או העדר פעילות גופנית, או בהטרוגניות של העבודות. אלה הממאנים להאמין ב"תרופת הפלא", טוענים שויטמין D הוא מעין סמן של אורח חיים בריא ולעיתים גם של מצב חברתי-כלכלי טוב יותר[29][35], ומכאן הממצאים האפידמיולוגיים.

בסיכומו של דבר, רק עבודות גדולות מבוקרות, עם תוצאים מוגדרים מראש, יוכיחו את הקשר הסיבתי בין טיפול בוויטמין D לירידה בתחלואה כללית. ייתכן מאוד שעם חלוף הזמן, לא יתאפשר לראות עוד עבודות כאלה שכן מתן אינבו מול ויטמין D לא יהיה מוסרי נוכח המידע המצטבר.

פרוגנוזה

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Broe, K.E., et al., A higher dose of vitamin d reduces the risk of falls in nursing home residents: a randomized, multiple-dose study. J Am Geriatr Soc, 2007. 55(2): p. 234-9.
  2. Bischoff-Ferrari, H.A., et al., Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med, 2009. 169(6): p. 551-61.
  3. Adami, S., et al., Vitamin D status and response to treatment in post-menopausal osteoporosis. Osteoporos Int, 2009. 20(2): p. 239-44.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Holick, M.F., Vitamin D deficiency. N Engl J Med, 2007. 357(3): p. 266-81.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Oren, Y., et al., Vitamin D insufficiency in a sunny environment: a demographic and seasonal analysis. Isr Med Assoc J, 2010. 12(12): p. 751-6.
  6. 6.0 6.1 Hochwald, O., Hypovitaminosis D among inpatients in sunny country. Isr Med Assoc J, 2004. 6(6): p. 381
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Holick, M.F., et al., Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2011. 96(7): p. 1911-30.
  8. 8.0 8.1 Hollis, B.W., Short-term and long-term consequences and concerns regarding valid assessment of vitamin D deficiency: comparison of recent food supplementation and clinical guidance reports. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2011
  9. Kimball, S., et al., Cholecalciferol Plus Calcium Suppresses Abnormal PBMC Reactivity in Patients with Multiple Sclerosis. J Clin Endocrinol Metab, 2011. 96(9): p. 2826-34.
  10. 10.0 10.1 Rostand, S.G., Ultraviolet light may contribute to geographic and racial blood pressure differences. Hypertension, 1997. 30(2 Pt 1): p. 150-6.
  11. 11.0 11.1 Wang, T.J., et al., Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation, 2008. 117(4): p. 503-11.
  12. Giovannucci, E., et al., 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men: a prospective study. Arch Intern Med, 2008. 168(11): p. 1174-80.
  13. Anderson, J.L., et al., Relation of vitamin D deficiency to cardiovascular risk factors, disease status, and incident events in a general healthcare population. Am J Cardiol, 2010. 106(7): p. 963-8.
  14. 14.0 14.1 Elamin, M.B., et al., Vitamin D and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab, 2011. 96(7): p. 1931-42.
  15. 15.0 15.1 Grant, W.B., An estimate of premature cancer mortality in the U.S. due to inadequate doses of solar ultraviolet-B radiation. Cancer, 2002. 94(6): p. 1867-75.
  16. Feskanich, D., et al., Plasma vitamin D metabolites and risk of colorectal cancer in women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2004. 13(9): p. 1502-8.
  17. Wu, K., et al., A nested case control study of plasma 25-hydroxyvitamin D concentrations and risk of colorectal cancer. J Natl Cancer Inst, 2007. 99(14): p. 1120-9.
  18. 18.0 18.1 Ross, A.C., et al., The 2011 report on dietary reference intakes for Calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab, 2011. 96(1): p. 53-8.
  19. Wactawski-Wende, J., et al., Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med, 2006. 354(7): p. 684-96.
  20. Chlebowski, R.T., et al., Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst, 2008. 100(22): p. 1581-91.
  21. 21.0 21.1 Trivedi, D.P., R. Doll, et al., Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial. BMJ, 2003. 326(7387): p. 469.
  22. 22.0 22.1 22.2 Lappe, J.M., et al. Vitamin D and Calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. Am J Clin Nutr, 2007. 85(6): p. 1586-91.
  23. 23.0 23.1 Mohr, S.B., et al., The association between ultraviolet B irradiance, vitamin D status and incidence rates of type 1 diabetes in 51 regions worldwide. Diabetologia, 2008. 51(8): p. 1391-8.
  24. Hypponen, E., et al., Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet, 2001. 358(9292): p. 1500-3
  25. Zipitis, C.S. and A.K. Akobeng, Vitamin D supplementation in early childhood and risk of type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child, 2008. 93(6): p. 512-7.
  26. Stene, L.C. and G. Joner, Use of cod liver oil during the first year of life is associated with lower risk of childhood-onset type 1 diabetes: a large, population-based, case-control study. Am J Clin Nutr, 2003. 78(6): p. 1128-34.
  27. Li, X., et al., Protective effects of 1-alpha-hydroxyvitamin D3 on residual beta-cell function in patients with adult-onset latent autoimmune diabetes (LADA). Diabetes Metab Res Rev, 2009. 25(5): p. 411-6.
  28. Walter, M., et al., No effect of the 1alpha,25-dihydroxyvitamin D3 on beta-cell residual function and insulin requirement in adults with new-onset type 1 diabetes. Diabetes Care, 2010. 33(7): p. 1443-8.
  29. 29.0 29.1 Pittas, A.G. and B. Dawson-Hughes, Vitamin D and diabetes. J Steroid Biochem Mol Biol, 2010. 121(1-2): p. 425-9
  30. Forouhi, N.G., et al., Baseline serum 25-hydroxy vitamin d is predictive of future glycemic status and insulin resistance: the Medical Research Council Ely Prospective Study 1990-2000. Diabetes, 2008. 57(10): p. 2619-25
  31. de Boer, I.H., et al., Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of incident diabetes in the Women's Health Initiative. Diabetes Care, 2008. 31(4): p. 701-7.
  32. Mitri, J., et al., Effects of vitamin D and Calcium supplementation on pancreatic beta cell function, insulin sensitivity, and glycemia in adults at high risk of diabetes: the Calcium and Vitamin D for Diabetes Mellitus (CaDDM) randomized controlled trial. Am J Clin Nutr, 2011. 94(2): p. 486-94.
  33. Chapuy, M.C., et al., Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int, 1997. 7(5): p. 439-43.
  34. Heaney, R.P., Assessing vitamin D status. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2011. 14(5): p. 440-4.
  35. Absoud, M., et al., Prevalence and predictors of vitamin D insufficiency in children: aGreat Britain population based study. PLoS One, 2011. 6(7): p. e22179.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ליאנה טריפטו שקולניק, מחלקה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, המרכז הרפואי הלל יפה, חדרה (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מרץ 2012, גיליון מס' 167, מדיקל מדיה