משק הברזל במתבגרים - Iron status in adolescents

הדפס

משק הברזל במתבגרים
Iron status in adolescents
יוצר הערך	פרופ' עמי באלין

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אנמיה, ברזל

תקופת גיל ההתבגרות מתאפיינת, בין השאר, בדלדול מחסני הברזל ובריכוז נמוך של הברזל בדם ובכדוריות האדומות.

רוב ה"חולים" הם א-תסמיניים והיעדר תלונות גורם לאיחור באבחנה, ובכל אופן לא ניתן הטיפול הנדרש. התמונה הקלינית של חוסר ברזל מתאפיינת באופן כללי בהיעדר ספציפיות. התלונות המוכרות של חולשה, עייפות, אי שקט, חוסר שינה, ירידה בכושר הלימוד והריכוז הן כלליות ולא ספציפיות. תלונות אלה גם אינן ניתנות לכימות. עובדה זו גורמת להיעדר מודעות ולאיחור באבחנה של חוסר ברזל.

בסקירת הספרות הרלוונטית (כולל מחקרים קליניים באנשים ובעבודות מחקר עם בעלי חיים) נמצא כי קיים קשר בין אנמיה של חוסר ברזל ליכולת פעילות אנאירובית. המנגנון המוצע הוא ירידה בכושר העברת חמצן לרקמות (5).

אפידמיולוגיה

השכיחות הגבוהה ביותר של חוסר ברזל במתבגרים נצפית במדינות מתפתחות כמלזיה והודו (2,1). בארצות המפותחות מדווח על שכיחות של כ- 20%-10% חוסר ברזל, מהם כ- 5% אנמיה מחוסר ברזל (3). בישראל נמצא, כי כרבע מהמתבגרות לוקות בחוסר ברזל ומהן כ- 4% סובלות מאנמיה (4).

תסמינים נוירולוגיים של חוסר ברזל

1. התעלפות (Syncope)

בעבודה רטרוספקטיבית הכוללת 106 נערים הסובלים מהתעלפות (6), נמצא כי לאלה שסבלו מאיבוד ההכרה על רקע נוירולוגי, היו מחסני ברזל מדולדלים יותר (57% לעומת 17%), ריווי טרנספרין נמוך (23% לעומת 31%) ורמת המוגלובין ירודה יותר (13.3 גר% לעומת 14 גר%) מהחולים שסבלו מהתעלפות על רקע אחר.

2. תסמונת הרגליים העצבניות‏ (Restless leg syndrome) בחולים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות

87 חולים הסובלים מהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות נבדקו למצב משק הברזל שלהם (7). חוסר ברזל אותר ב- 21% מהם עם תסמונת הרגליים העצבניות לעומת 1.7% מחולי הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ללא תסמונת הרגליים העצבניות.

3. תנועות רגליים מחזוריות בשינה‏ (Periodic limb movements of sleep)

משק הברזל נבדק בילדים, הסובלים מתופעה זו (8). נמצא כי חומרת הבעיה קשורה לרמות פריטין נמוכות בחולים אלה. 25 חולים עם ערכי פריטין נמוכים מ- 50 מק"ג% קיבלו טיפול בתכשיר ברזל. לאחר 3 חודשי טיפול בברזל נצפתה ירידה משמעותית בחומרת תנועות הרגליים המחזוריות בשינה במקביל לעלייה בריכוז הפריטין.

4. ציון במבחנים קוגניטיביים (Cognitive test score)

נבדקו ציוני תלמידים (5,398) במתמטיקה בהתייחסות למשק הברזל שלהם (9). ציוניהם בממוצע של הסטודנטים עם חוסר ברזל היו נמוכים מחבריהם בעלי משק הברזל התקין. הצפי לקבל ציונים נמוכים במתמטיקה הייתה קשורה (פי 2.3) לחוסר ברזל, גם ללא אנמיה. עבודה אחרת בדקה מבחן אינטליגנציה (מנת משכל - IQ) בתלמידים עד גיל 17 (10). לא נמצאו הבדלים במנת המשכל בין שהם סבלו מחוסר ברזל ובין שלא.

הסיבות העיקריות לירידה במאגרי הברזל בקרב מתבגרים

1. תזונה חסרה בברזל
2. איבוד דם במחזורי הווסת
3. גדילה מהירה

תזונה חסרה בברזל

במהלך חמש שנות ההתבגרות, מגיל 12 שנה עד גיל 17 שנה, נדרשת נערה ממוצעת ל- 3,840 מ"ג ברזל או 2.1 מ"ג ברזל ליום, כלומר: 21 מ"ג ברזל. כמות זו אינה מושגת לרוב על ידי נערה ממוצעת בישראל. פו וחבריו (11) מדווחים כי 91% ו- 68% מהמתבגרות ומהמתבגרים (בהתאמה) אינם מגיעים ל-2/3 המנה היומית המומלצת של ברזל.

איבוד דם במחזורי הווסת

נערה ממוצעת מאבדת כשלושה גרם ברזל במהלך מחזורי הווסת שלה בחמש שנות ההתבגרות.

גדילה מהירה

בדומה למצב בשנה הראשונה לחיים קיימת עליה חדה במשקל הגוף גם בשנות ההתבגרות, מגיל 12 עד 17 שנה. הבנים עולים במשקל מ- 42 ק"ג (ממוצע) ל- 65 ק"ג והבנות מ- 40 ק"ג (ממוצע) ל- 55 ק"ג. עם העלייה במשקל יש עלייה מקבילה בנפח הדם וממילא גם בכמות ההמוגלובין. כל 1 סמ"ק של כדוריות דחוסות נדרש למ"ג אחד ברזל. הדרישה המוגברת לברזל אצל המתבגרים - בשל איבוד הדם והגדילה המהירה - אינה מסופקת על ידי תזונה הולמת ומכאן חוסר הברזל.

בשנים האחרונות נצפית עלייה משמעותית בשכיחות ההשמנה במתבגרים. בסקר ארצי מפינלנד (שכלל 64,147 מתבגרים) נמצא כי בשנים 1977 עד 1999 עלתה שכיחות משקל יתר אצל מתבגרים מ- 7.2% ל- 16.7% ובמתבגרות מ- 4% ל- 9.8% (12).

בסקירת משקלם של המתגייסים לצה"ל מדווח השנתון הסטטיסטי (13) כי אחוז הבנים ששוקלים יותר מ- 81 ק"ג עלה מ- 6.6% בשנת 1986 ל- 14.3% בשנת 2007. בקרב הבנות עלה האחוז מ- 1.4% ל- 4.1%. הגובה של המתגייסים לא השתנה עם השנים והמשמעות היא שהיתה עלייה במדד מסת הגוף (BMI) של מתבגרים אלה. פנחס-חמיאל וחבריו (14) בדקו את משק הברזל ב- 321 ילדים ומתבגרים ישראלים בשנים 1999 עד 2001. ריכוזים נמוכים של ברזל נצפו ב- 38.8%, 12.1% ו- 4.4% מהילדים השמנים, עם משקל יתר ובעלי משקל תקין, בהתאמה. סקר ארצי מארה"ב שכלל 9,698 ילדים ומתבגרים (בגיל 16-2 שנים) מצא מגמה דומה. חוסר ברזל בלט בעיקר באוכלוסיית המתבגרים (16-12 שנה). בילדים שמנים אובחן מצב של חוסר ברזל בערך פי שניים לעומת ילדים לא שמנים (15). אנוף וחבריו (16) בדקו את ההיפותזה שירידה במשק הברזל אצל שמנים קשורה למצב דלקתי מסוים, הגורם לחוסר זמינות הברזל. אכן, במחקר שערכו עם 234 אנשים שמנים ו- 172 שאינם שמנים, נמצא כי אצל בעלי המשקל הגבוה הייתה רמת ברזל נמוכה וריכוז קולטנים לטרנספרין גבוה, וכן: חלבון מגיב עם סי (CRP) ופריטין גבוהים בהשוואה לבעלי משקל רגיל.

הפסידין (Hepcidin) הוא חלבון, המיוצר בכבד ומשפיע על משק הברזל בגוף. עיקר תפקידו להקטין ספיגת ברזל במעי ולעכב מעבר הברזל מהמאקרופגים לשימוש חוזר. הפרשת חלבון זה מושפעת בעיקר על ידי דלקת, היפוקסיה ויצירת תאי דם אדומים (Erithropoesis) ‏ (17). צימרמן וחבריו מצאו כי ערכי מדד מסת גוף גבוהים קשורים לספיגת ברזל ירודה ולחוסר ברזל (18). בסטרד וחבריו מדווחים על הפרשה מוגברת מרקמת השומן הלבן (White adipose tissue) של ציטוקינים דלקתיים כאינטרלאוקין 6 ו-TNF אלפא. בעקבות זאת מופרש מהכבד גם חלבון מגיב עם סי (CRP)‏ (19). בקרי וחבריו הראו כי Hepcidin מופרש מכבד ומרקמת שומן (ברמת החלבון וגם רנ"א שליח (mRNA)) בעיקר באנשים שמנים (20). מחקר אחר תומך בתוצאות אלה ומדווח שאינטרלאוקין 6 (6IL) מעודד הפרשת הפסידין. בהיעדר גירוי זה קיים מנגנון חלופי המזרז את הפרשת ההפסידין דרך הפעלת 3 STAT‏ (Signal transducer and activator of transcription 3)‏ (21).

נראה, אם כן, כי עלייה בשכיחות ההשמנה בקרב המתבגרים תורמת חלק נכבד לעלייה בשכיחות חוסר הברזל בין השאר על ידי עלייה בהפרשת הפסידין.

קיימות כמה דרכים להילחם בבעיה רפואית זו של חוסר ברזל במתבגרים. השיטות העיקריות הן: תוספת בצורה שגרתית (רוטינית) של תכשיר ברזל לבני הנעורים, העשרת מזונות שונים בברזל והדרכה תזונתית על ידי בעלי מקצוע.

ביבליוגרפיה

1. Foo LH, Khor GL, Tee ES, et al. Iron status and dietary iron intake of adolescents from a rural community in Sabah, Malaysia. Asia Pac J Clin Nutr 2004;13:48-55
2. Deshmukh PR, Garg BS, Bharambe MS. Effectiveness of weekly supplementation of iron to control anemia among adolescent girls of Nashik, Maharashtra, India. J Health Popul Nutr 2008;26:74-78
3. Pynaert I, Delanghe J, Temmerman M, et al. Iron intake relation to diet and iron status of young adult women. Ann Nutr Metab 2007;51(2):172-181
4. Ballin A, Amsel S, Tavdi A, et al. High prevalence of iron deficiency in the pediatric population of Israel. International J of Pediatr Hematol/Oncol 2001;7:407-412
5. Haas JD, Brownlie T 4th. Iron deficiency and reduced work capacity: a critical review of the research to determine a causal relationship. J Nutr 2001;131:(2-2):676-688
6. Jarjour IT, Jarjour LK. Low iron storage in children and adolescents with neurally mediated syncope. J Pediatr 2008;153(1):40-44
7. Oner P, Dirik EB, Taner Y, et al. Association between low serum ferritin and restless legs syndrome in patients with attention deficit hyperactivity disorder. Tohoku J Exp Med 2007;213(3):269-276
8. Simakajornboon N, Gozal D, Vlasic V, et al. Periodic Limb movements in sleep and iron status in children. Sleep 2003;(6):735-738
9. Halterman JS, Kaczorowski JM, Aligne CA, et al. Iron deficiency and cognitive achievement among school-aged children and adolescents in the United States. Pediatrics 2001;107(6):1381-136
10. Goudarzi A, Mehrabi MR, Goudarzi K. The effect of iron deficiency anemia on intelligence quotient (IQ) in under 17 years old students. Pak J Biol Sci 2008;11(10):1398-1400
11. Foo LH, Khor GL, Tee ES, et al. Iron status and dietary iron intake of adolescents from a rural community in Sabah, Malaysia. Asia Pac J Clin Nutr 2004;13(1):48-55
12. Kautiainen S, Rimpela A, Vikat A, et al. Secular trends in overweight and obesity among Finnish adolescents in 1977-1999. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26(4):544-552
13. שנתון סטטיסטי "ילדים בישראל" 2008, עמ' 273
14. Pinhas-Hamiel O, Newfield RS, Koren I, et al. Greater prevalence of iron deficiency in overweight and obese children and adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27(3):416-418
15. Nead KG, Halterman JS, Kaczorowski JM, et al. Overweight children and adolescents: a risk group for iron deficiency. Pediatrics 2004;114(1):104-108
16. Yanoff LB, Menzie CM, Denkinger B, et al. Inflammation and iron deficiency in the hypoferremia of obesity. Int J Obes (lond) 2007;31(9):1412-1419
17. Leong WI, Lonnerdal B. Hepcidin, the recently identified peptide that appears to regulate iron absorption. J Nutr 2004;134(1):1-4
18. Zimmermann MB, Zeder C, Muthayya S, et al. Adiposity in women and children from transition countries predicts decreased iron absorption, iron deficiency and a reduced response to iron fortification. Int J Obes (Lond)

2008;32(7):1098-1104

1. Bastard JP, Maachi M, Lagathu C, et al. Recent advances in the relationship between obesity, inflammation, and insulin resistance. Eur Cytokine Netw 2006;17(1):4-12
2. Bekri S, Gual P, Antv R, et al. Increased adipose tissue expression of hepcidin in severe obesity is independent from diabetes and NASH. Gastroenterology 2006;131(3):788-796
3. Wrighting DM, Andrews NC. Interleukin-6 induces hepcidin expression through STAT3. Blood 2006;108(9):3204-3209

קישורים חיצוניים

• משק הברזל במתבגרים, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' עמי באלין, מנהל מחלקת ילדים, המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון, חולון

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2009, גיליון מס' 68, מדיקל מדיה