טיפולים מקומיים בסרטן מעי גס גרורתי - Localized treatment of colon cancer metastases

הדפס

טיפולים מקומיים בסרטן מעי גס גרורתי
Localized treatment of colon cancer metastases
יוצר הערך	ד"ר ריאד חדאד;

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן מעי גס וחלחולת

הגישה הניתוחית לגרורות כבדיות

סרטן המעי הגס והחלחולת הוא המחלה הממאירה השנייה בשכיחותה בישראל, ובשנת 2014 אובחנו כ-3,000 חולים חדשים עם סרטן המעי הגס . בכ-25-15% מחולי סרטן המעי הגס והחלחולת מופיעות גרורות בכבד כבר בזמן האבחנה, ו-50-25% מהחולים מפתחים גרורות בכבד בזמן המעקב. מחלה גרורתית מוגבלת לכבד בלבד ב-50-30% מחולים אלה.

בעידן הטיפולים הכימיים ומכווני המטרה חל שיפור בהישרדות לחמש שנים בקרב החולים בסרטן המעי הגס עם גרורות בכבד. בעבר, בזמן הטיפול הסטנדרטי בכימותרפיה בלבד, עמדה ההישרדות על פחות מ-1%, ואילו בהווה יש דיווחים על שיעורי הישרדות לחמש שנים של 10-5% ‏. למרות ההתקדמות בטיפולים הכימיים, כריתת כבד היא הטיפול היעיל ביותר להשגת הישרדות ארוכת טווח, והיא מציעה אפשרות ריפוי כאשר המחלה מוגבלת לכבד בלבד. בכריתת גרורות בכבד עם שוליים בריאים, שיעור ההישרדות לחמש שנים הוא כ-50% ול-10 שנים כ-25% ‏, אך רק חלק מחולים אלה מועמדים לניתוח.

גישת צוות רב-תחומי

חולה סרטן עם גרורות בכבד חייב להיות מטופל על ידי צוות רב-תחומי, שיכלול כירורג כבד, אונקולוג, רופא הדמיה ומומחה ברדיולוגיה פולשנית, במטרה להבטיח שבדיקות האבחון המתאימות יבוצעו במלואן, ותתבצע בחינה מחודשת שלהן. בהמשך יתקיים דיון על מנת להציע מגוון רחב של אפשרויות טיפוליות, כולל טיפולים כימיים ומכווני מטרה, פעולות כירורגיות ורדיולוגיה פולשנית, טיפול קרינתי וטיפול תומך.

לגבי כל מטופל עם גרורות בכבד יש לדון בגישה של ריפוי, תוך התחשבות בשלושה גורמים המתוארים להלן:

המצב הרפואי של המטופל

על החולה להיות במצב רפואי טוב על מנת לעבור את הניתוח בהצלחה. חשוב שלחולה יהיה תפקוד לבבי וריאתי תקין וכן תפקוד כבדי תקין, על מנת שהחלק הנשאר לאחר הניתוח (Future Liver Remnant - FLR) יתפקד בצורה מספקת עד שהכבד יעבור התחדשות (regeneration). בחולים ללא מחלות כבד, די ב-FLR של 20% מנפח הכבד, בחולים לאחר טיפול כימי דרוש FLR של 30%, ובחולים עם מחלת כבד כמו שחמת דרוש FLR של לפחות 40%.

גורמים אונקולוגיים

Fong וחב' פרסמו ב-1999 את תוצאות הטיפול הכירורגי ב-1,001 חולים עם גרורות בכבד מגידול שמקורו במעי הגס והרקטום. החוקרים גילו שבעה גורמים המנבאים הישרדות נמוכה לאחר הניתוח :

1. מחלה אקסטרה-הפטית
2. שולי כריתה חיוביים (נגועים בגידול)
3. נוכחות גרורות בבלוטות הלימפה בזמן כריתת המעי הגס
4. מרווח זמן של פחות מ-12 חודשים בין אבחון הגידול במעי הגס ועד להופעת הגרורות בכבד
5. קוטר הגרורה גדול מ-5 ס"מ
6. הימצאות יותר מגרורה אחת
7. רמת CEA מעל 200 ng/ml

על בסיס חמשת הגורמים האחרונים נבנתה שיטת ניקוד, שעל פיה כל גורם סיכון מקבל נקודה אחת. השיטה ידועה בשם הקריטריונים ע"ש Fong או Clinical Risk Score System) CRS). לפי שיטת ניקוד זו סיכויי ההישרדות לחמש שנים של מטופל עם 0 נקודות הם 60% לעומת 14% למטופל עם 5 נקודות .

גורמים כירורגיים-טכניים

חל שינוי בגישה הכירורגית האונקולוגית לטיפול בגרורות בכבד. המונח "נתיחות" (resectability) הפך לאבן יסוד בטיפול בחולים אלה. נתיחות נקבעת לפי הקריטריונים הבאים:

• כריתה של כל הנגעים בכבד או מחוצה לו עם שוליים בריאים
• FLR מעל 20% בחולים שלא קיבלו טיפול כימי ו-30% בחולים לאחר טיפול כימי
• שמירה על רצף של שני סגמנטים של הכבד עם אספקת הדם שלהם (עורק הכבד והווריד הפורטלי) וכן הניקוז שלהם (דרכי המרה והווריד ההפטי)

השינוי בגישה הכירורגית מתבסס על העובדה שלא חשוב מה כורתים בכבד אלא איזה חלק מהכבד משאירים, וכן, שמספיק שיהיו שוליים בריאים של 1 מ"מ מבלי שתיפגע ההישרדות, לעומת הגישה בעבר שחייבה שוליים בריאים של 1 ס"מ . שינוי זה הביא לכך ש-50-30% מחולי הסרטן עם גרורות בכבד יכולים לעבור ניתוח לכריתת הגרורות הכבדיות לעומת 15-10% בלבד בעבר הלא רחוק.

בחירת הרצף הטיפולי

על מנת לקבוע את רצף הטיפול (ניתוח/ כימותרפיה), על הצוות הרב-תחומי להחליט בנוגע לכל מטופל עם גרורות בכבד לאיזו משלוש הקבוצות הבאות הוא שייך (תרשים מס' 1): 1. הקבוצה הראשונה כוללת חולים עם גרורות שניתנות לכריתה כירורגית עם שוליים בריאים בסיכון נמוך להישנות לפי חישוב גורמי הסיכון, כלומר 0–2 בשיטת 7] CRS]. בקבוצה זו ההמלצה היא כירורגיה בשלב ראשון. 2. הקבוצה השנייה כוללת חולים בעלי פוטנציאל לניתוח (potentially resectable) עם סיכון גבוה להישנות מחלתם. בחולים אלה כריתה בכבד אפשרית אך קשה מבחינה טכנית, כי הגרורות קרובות לכלי הדם בשער הכבד (קרבה לענפים הפורטליים הראשיים) או לוורידים ההפטיים (מאתגר מבחינה כירורגית), או חולים עם גורמי סיכון משמעותיים להישנות, כלומר עם CRS של 3–5 קריטריונים, (מאתגר מבחינת ההתנהגות הביולוגית של הגידול). הגישה כלפי קבוצה זו היא טיפול כימי ומכוון מטרה לפני ואחרי הניתוח (peri-operative). 3. הקבוצה השלישית כוללת חולים עם מעורבות משמעותית של הכבד במחלה גרורתית (מעורבות של 70% מהכבד או של שישה סגמנטים שלו), והטיפול בהם הוא כימי-מכוון מטרה. אם הייתה תגובה טובה לטיפול, ניתן לשקול כריתה כירורגית. קבוצה זו כוללת גם חולים עם מעורבות אקסטרה-הפטית משמעותית שלא ניתנת לכריתה כירורגית. חולים אלה מופנים לטיפול כימי-מכוון פליאטיבי. בחולים המתחילים טיפול כימי-מכוון חובה לחזור על בדיקות ההדמיה ועל דיון צוות לאחר ארבעה טיפולים. אם חלה נסיגה של הגידול או שהמחלה התייצבה, החולים יופנו לניתוח. חולים שיש עדות להתקדמות המחלה יופנו לקו טיפול כימי שני.

ניתוח שיקולים טכניים הכבד מורכב משמונה סגמנטים, כאשר לכל סגמנט יש אספקת דם מהעורק ההפטי ומהווריד הפורטלי, וכן ניקוז לווריד ההפטי ולעץ הביליארי. • כריתה אנטומית: קו הכריתה נמצא בקו המפריד בין הסגמנטים, בדרך כלל מנתקים את העורק ההפטי והווריד הפורטלי של אותו סגמנט וכך משיגים קו הפרדה ברור בינו לבין שאר הסגמנטים. מבחינה טכנית אפשר לכרות כל סגמנט לבד או ביחד עם סגמנטים אחרים. • כריתה לא-אנטומית או כריתת יתד (wedge): כריתה של הגרורה ורקמת הכבד הבריאה שסביבה. בסוג זה של כריתה משמרים נפח כבד גדול יותר למקרה של ניתוחים חוזרים בהישנות המחלה בכבד. טכניקה זה הפכה לשיטה המועדפת בכריתת גרורות. טכניקה כירורגית • כירורגיה פתוחה: בעבר ניתוחי כבד בוצעו בכירורגיה פתוחה, דהיינו, חיתוך של דופן הבטן. היות שהכבד ממוקם בבטן הימנית העליונה, הגישה אליו מחייבת חתך ניתוחי גדול ובכך ניתן לבצע סקירה של חלקו האחורי של הכבד ולשלוט בכלי הדם הנכנסים והיוצאים ממנו. • כריתה לפרוסקופית או רובוטית: בעשור האחרון כריתת כבד בצורה לפרוסקופית תופסת תאוצה בעולם. ניתוח זה דורש שילוב מיומנויות בניתוחי כבד ובטכניקות לפרוסקופיות. ב-10% מניתוחים אלה דווח על מעבר לניתוח פתוח עקב קשיים טכניים בזמן ביצוע ההליך (כולל דימום, חוסר התקדמות בניתוח וכוי). היתרון של כריתה זו הוא צלקות קטנות, פחות כאבים לאחר הניתוח, אשפוז קצר יותר וחזרה מהירה יותר לטיפולים הכימיים ולעבודה. תחלואה ותמותה יש היום פרסומים רבים על תוצאות הטיפול הכירורגי בגרורות בכבד התומכים בבטיחות ויעילות הניתוח. התמותה הניתוחית המדווחת נעה בין כ-2% ל-5%. לעומת זאת, התחלואה הניתוחית נעה בין 15% ל-50%. והיא נובעת מגודל הכריתה הכירורגית. הסיבוכים הבתר-ניתוחיים השכיחים ביותר הם דימום, מורסה באזור הכריתה, דליפת מרה ואי-ספיקה כבדית.

אמבוליזציה של וריד שער הכבד (Portal Vein Embolization - PVE) במטופלים עם FLR הקטן מ-30% המועמדים לכריתת כבד ניתן להגדיל את ^FLR על ידי חסימת הווריד הפורטלי של אונת הכבד המכילה את המחלה הגרורתית. כך מעלים את הזרימה לאונת הכבד הבריאה וגורמים להיפרטרופיה הן של האונה עם המחלה הגרורתית והן של האונה הבריאה. פעולה זה יכולה להיעשות בניתוח פתוח או לפרוסקופי או בהתערבות מלעורית על ידי צוות הרדיולוגיה הפולשנית. בדרך כלל, שלושה עד ארבעה שבועות לאחר הפעולה מבוצעים CT כבד וחישובי נפח. בכ-20% מהמטופלים לאחר פעולה זו לא תתאפשר כריתת אונת הכבד עקב התקדמות המחלה הגרורתית או חוסר גדילה של ^FLR. הגישה הכירורגית למחלה דו-אונתית 1. One stage hepatectomy - כריתת כל הגרורות בכבד באותו ניתוח. השיטה קרויה גם cherry-picking surgery. בדרך כלל ניתן לבצע את ההליך במטופלים עם גרורות שטחיות. במקרים בהם יש גם נגע עמוק ניתן בנוסף לצרוב אותו בעזרת אבלציית radiofrequency ablation) RFA) או מיקרוגל (microwave ablation - MWA). שיטה זו משמרת את האנטומיה של כלי הדם הראשיים בכבד, וכך מאפשרת בעתיד לבצע ניתוחים חוזרים כאשר יש הישנות של המחלה. בטכניקה זו התמותה הניתוחית היא כ-0.7%, והתחלואה כ-16% [8]. 2. Two stage hepatectomy - כריתת נגעים מרובים בכבד בשני שלבים, כאשר בניתוח הראשון כורתים את הנגעים באונה אחת (בדרך כלל מנקים את הגרורות מהאונה השמאלית), ואם נפח האונה השמאלית ^-FLR) קטן מ-30% מבוצעים חסימה או אמבוליזציה של הווריד הפורטלי הימני. בניתוח השני מבצעים כריתה של האונה הימנית. התמותה הניתוחית היא 0.8% בניתוח הראשון ו-2.5% בניתוח השני, כאשר התחלואה בניתוח הראשון היא כ-14% ובשני כ-33%. ההישרדות לחמש שנים בחולים שעברו את שני הניתוחים היא 44% לעומת 0% בחולים שלא עברו ניתוח שני עקב התקדמות המחלה או חוסר גדילה של ^9-8] FLR]. Associating liver partition and portal .3 vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) - כריתת הכבד בשני שלבים בחולים עם מחלה גרורתית דו-אונתית וכשה-FLR קטן מ-30% או בחולים שבהם נכשל ^PVE להביא לגדילה של ^FLR. בניתוח הראשון מבוצעים ההליכים הבאים: כריתת גרורות באונת הכבד הנשארת FLRo, חסימת הווריד הפורטלי של האונה המתוכננת לכריתה בניתוח השני, והפרדת רקמת הכבד בין שתי האונות על מנת לנתק שאנטים (shunts) של ורידים פורטליים בין שתי האונות ולהביא בכך לגדילה מהירה של ^FLR. בדרך כלל כשבוע עד עשרה ימים ממועד הניתוח מבוצעים CT כבד והערכה של נפחי הכבד ולאחריהם מבוצע הניתוח השני. היתרון בגישה זו הוא השגת אחוז גבוה יותר של השלמת הניתוח השני, אף שהתמותה הניתוחית עומדת על 7.5% והתחלואה על 36%. בהיותה טכניקה כירורגית חדשה יחסית, המעקב אחרי חולים אלה הוא קצר, וההישרדות לשנתיים היא של 41% [9].

כריתת כבד חוזרת (repeat hepatectomy) ב-70-50% מהחולים תהיה הישנות של המחלה בכבד. היום מקובל לבצע ניתוחים בכבד כל זמן שניתן להשאיר נפח כבד (FLR) מעל 30% בשני סגמנטים ברצף. אמנם ניתוחים אלה יכולים להיות מסובכים יותר טכנית, אך ניתן לבצעם הן בשיטה הפתוחה והן בשיטה הלפרוסקופית עם דמיון בשיעורי תחלואה ותמותה, בדומה הניתוח הראשון.

לסיכום הגישה לחולי סרטן המעי הגס עם גרורות בכבד היא של צוות רב-תחומי, המבסס את החלטתו על סמך גורמים כירורגיים לנתיחות וגורמים אונקולוגיים היכולים להעיד על הסיכון להישנות המחלה. הצוות הרב-תחומי יקבע את הרצף הטיפולי, כאשר ההחלטה להתחיל בטיפול הכימי/מכוון המטרה יצריך דיון חוזר בעזרת בדיקות הדמיה לאחר ארבעה טיפולים. הגישה האגרסיבית של כירורגיה אונקולוגית הביאה להישרדות לחמש שנים של 60-45% ואפילו להישרדות לעשר שנים של 30-20%.

7. Haddad R, Ogilvie R, Croitoru M, et al. Microsatellite instability as a prognostic factor in resected colorectal cancer liver metastases. Ann Surg Oncol. 2004 Nov;11(11):977-82. Epub 2004 Oct 15. 8. Alvarez FA, Sanchez-Claria R, Oggero S, et al. Parenchymal-sparing liver sugery in patients with colorectal carcinoma liver metastases. World J Gastrointest Surg. 2016 Jun 27;8(6):407-23. 9. Torzilli G, Adam R, Vigano L, et al. Surgery of colorectal liver metastases: pushing the limits. Liver Cancer. 2016 Nov;6(1):80-89. Epub 2016 Nov 29.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ריאד חדאד - מנהל מחלקה כירורגית, המרכז הרפואי כרמל, חיפה

פורסם בכתב העת "במה", ינואר 2018, גיליון מס' 22, האגודה למלחמה בסרטן