מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול בדיסליפידמיה - הטיפול בדיסליפידמיה בילדים

מתוך ויקירפואה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהפרעה בשומני הדם

הקדמה

הפרעות במשק השומנים בדם מתחילות לעיתים קרובות בגיל צעיר. איתור, זיהוי והתערבות לאיזון ההפרעות עשוי להיות בעל משמעות ניכרת למניעה של תהליכי טרשת עורקים ומחלות לב וכלי דם. ערכי הליפופרוטאינים בדם משתנים במהלך גדילה והתבגרות תקינים. הערכים נמוכים יחסית בדם חבל הטבור (כולסטרול כללי סביב 70 מ"ג/ד"ל) אך עולים בשנתיים הראשונות לחיים. מגיל שנתיים ועד גיל ההתבגרות הערכים יציבים, ואז חלה ירידה עצמונית בערכי LDLc. בסוף שנות העשרה חלה שוב עלייה ברמת ה-LDLc בעוד שרמות ה-HDLc יורדות בבנים בגיל ההתבגרות אך לא משתנות בנערות.

הגדרה

מקובל לחלק את ערכי הליפידים בילדים לערכים בטווח התקין, גבולי ומוגבר. הערכים הרצויים הם כולסטרול כללי מתחת ל-170 מ"ג/ד"ל וערכי LDLc מתחת ל-110 מ"ג/ד"ל.

איתור וסיקור של רמת הכולסטרול בילדים ובבני נוער

  • מחקרים מראים כי לילדים שלהם רמות גבוהות של כולסטרול כבר בילדות, סיכון גבוה לרמה מוגברת של כולסטרול גם בבגרותם[1]. רמות גבוהות של כולסטרול בילדות נמצאות מלוות הגברה של עובי הדופן של העורקים בגיל מבוגר יותר
  • התפתחות הטרשת בכלי הדם מתחילה כבר בילדות וקשורה לרמות כולסטרול ולשאר גורמי הסיכון הידועים במבוגרים
  • בסדרה של מחקרי תצפית וניתוחים לאחר המוות, הודגם כי קיימת קורלציה ישירה בין הפרעות במשק הליפידים לבין תזמון וחומרה של טרשת עורקים בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים[2] ההתמקדות באיתור של הפרעות ליפידים בקרב ילדים ומתבגרים היא באוכלוסייה של אלו עם הפרעות גנטיות ומשפחתיות ובאלו הלוקים בעודף משקל
  • ניטש ויכוח לגבי הגישה היעילה ביותר לביצוע בדיקות סקר לאיתור ילדים הסובלים מדיסליפידמיה. גישה אחת דוגלת בביצוע סקר ממוקד באוכלוסייה בסיכון, בעוד שהגישה השנייה דוגלת בביצוע סקר בכלל האוכלוסייה[3][4]. בהנחיות הישראליות משנת 2013 מטעם האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, החברה לחקר מניעה וטיפול בטרשת עורקים, החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית (חיפ"ק) והחברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה (חיפ"א)[4] סוכם כי מומלץ לבצע בדיקות סקר לדיסליפידמיה במקרים הבאים :
  • ילדים אשר במשפחתם היסטוריה של אירוע קרדיווסקולארי (מחלה כלילית, שבץ מוח, מחלת כלי דם היקפית או מוות פתאומי) בגיל מוקדם להורים ו/או סבים - לפני גיל 55 בגברים או לפני גיל 65 בנשים
  • ילדים אשר להוריהם ערכי כולסטרול כללי הגבוהים מ־240 מ"ג/ד"ל, או כל דיסליפידמיה אחרת
  • בנוכחות שניים או יותר מגורמי הסיכון הבאים: עודף משקל (BMI באחוזון בין 85–95), סוכרת, יתר לחץ דם, תסמונת מטבולית, עישון, חוסר פעילות גופנית

יתרון מסוים בביצוע בדיקות לכלל האוכלוסייה הוא שאיתור ילדים עם היפרכולסטרולמיה יביא גם לאיתור בני משפחה בוגרים שטרם אובחנו. בנוסף לכך, בשל השכיחות העולה של השמנה וסיבוכיה גם בקרב ילדים, הרי ששיעור דיסליפידמיה בקרב האוכלוסייה נמצא במגמת עלייה ויש לאתרו מוקדם ככל האפשר. מדובר בשני מנגנונים שונים להפרעה במשק הליפידים, האחד נובע מיתר כולסטרול על רקע תורשתי / גנטי (ראו הפרק על הפרעות תורשתיות) והשני על רקע תזונתי / סביבתי וקשור בעיקר במגפת ההשמנה.

בשנת 2019 פורסמה מטעם האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי הצהרה בנושא של הפחתת סיכון לתחלואת כלי דם טרשתית באוכלוסיית ילדים בסיכון מוגבר[5]. הצהרה זו מהווה עדכון של פרסום קודם משנת 2006. ומגדירה קבוצות של ילדים הנמצאים בסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם:

  • בקבוצת סיכון מוגבר: נכללו הומוזיגוטיים של FH, ילדים עם סוכרת מסוג 2, אי־ספיקת כליות סופנית, מחלת קווסאקי עם אנויריזמות לא הפיכות, מושתלי איברים ומח עצם
  • בקבוצת סיכון בינוני: נכללו ילדים בעודף משקל ניכר, נשאים הטרוזיגוטים של FH וילדים עם יתר לחץ דם, אי־ ספיקת כליות טרום דיאליזה, רמת ליפופרוטאין a מוגברת ושורדי ממאירויות לאחר הקרנה לבית החזה
  • כמו כן הוגדרו מצבים הקשורים לסיכון לתחלואת כלי דם טרשתית מוגברת: עודף משקל, עמידות לאינסולין, דיסליפדימיה, כבד שומני, תסמונת החלוק הלבן, יתר לחץ דם, קרדיומיופתיות, יל"ד ריאתי, מחלות דלקתיות כרוניות ועוד.
טבלה מס. 29 - המלצות לאיתור דיסליפידמיה בילדים ובני נוער
Level Class המלצה
C I מומלץ לאמץ גישה המשלבת סיקור אוניברסלי וסיקור סלקטיבי - על-פי גיל הילד וגורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם.
C I לילדים עם גורמי סיכון, מומלץ לבצע סיקור קבוע לדיסליפימיה החל מהגיל שבו אותרו גורמי סיכון אלו.
C I בנוכחות של סיפור משפחתי למחלות לב וכלי דם בגיל צעיר, או היפרכולסטרולמיה משפחתית, מומלץ להתחיל סיקור ואיתור החל מגיל 5.
C IIb בילדים ללא גורמי סיכון, ההחלטה באיזה גיל להתחיל סיקור לשומני הדם ניתנת לשיקולו של הרופא המטפל. ניתן לשקול בדיקה ראשונה בגילאים 9 עד 11, וגל סיקור שני בין הגילאים 17 עד 21.
A III לא מומלץ סיקור בגיל ההתבגרות בין הגילאים 12–16 עקב שינויים במשק הליפידים החלים בגיל זה.

בדומה למבוגרים, הטיפול בדיסליפידמיה בילדים תלוי בסיכון הקרדיווסקולרי העתידי וברמת ה-LDLc. מכיוון שהסיכון לתחלואה ותמותה תוך 10 שנים יהיה כמעט תמיד נמוך, לא ניתן להשתמש במחשבוני הסיכון הרגילים וצריך לחשב את הסיכון לטווח הארוך (life-long risk) ו/או את הסיכון היחסי של הילד בהשוואה לבני גילו ללא גורמי סיכון בעוד שברוב הילדים ניתן להסתפק בהתערבות באורחות החיים ושיפור התזונה. ישנן מספר קבוצות של ילדים הנמצאים בסיכון גבוה במיוחד, ובהן מוצדק להתחיל טיפול תרופתי בסטטין כבר בגיל צעיר (ראו פרק הפרעות גנטיות). בעבר הטיפול התרופתי בילדים התבסס על סופחי מלחי מרה (כולסטירמין וכולסטיפול) אך פורסמו מחקרים שהוכיחו את היעילות והבטיחות של סטטינים בקבוצת גיל זו[6][7].

מחקר שפורסם[8] הראה שבמעקב של עשרים שנה אחר ילדים עם FH, אשר החלו טיפול בסטטין בגיל צעיר (בממוצע בגיל 14 שנים), במסגרת מחקר של שנתיים טיפול בפרבסטטין, בדיקת IMT-n הייתה דומה לזו אצל אחיהם ללא FH. כמו כן, נצפתה ירידה משמעותית בתחלואה ותמותה ממחלות כלי דם טרשתיות מאשר אצל הוריהם שלא טופלו על ידי סטטין. זאת, אף על פי שרמת ה-LDLc פחתה בממוצע רק ב-32% לממוצע של 160 מ"ג/ד"ל, והיעד הטיפולי של LDLc פחות מ-100 מ"ג/ד"ל הושג רק ב-20% מהמטופלים.

טבלה מס' 30 - המלצות לטיפול בדיסליפידמיה בילדים ובני נוער
Level Class המלצה
C I מומלץ להפנות ילדים עם סיכון מוגבר לתחלואה קרדיווסקולרית וילדים עם רמת 190 < LDLc מ"ג/ד"ל לטיפול ומעקב במרפאת ליפידים
C IIa ילדים מעל לגיל 10
בסיכון בינוני: בערכי LDLc מעל 160 מ"ג/ד"ל מומלץ על TLC למשך 3 חודשים.
אם הערכים לא יורדים מתחת ל־160 מ"ג/ד"ל, מומלץ לשקול טיפול בסטטין
B IIa בסיכון גבוה: בערכי LDLc מעל 130 מ"ג/ד"ל מומלץ על TLC בשילוב עם טיפול בסטטין במטרה להפחית את רמת ה- LDLc לפחות מ־100 מ"ג/ד"ל

therapeutic lifestyle changes TLC = שינויי אורח חיים הכולל שינויים תזונתיים, פעילות גופנית, ירידת משקל בילדים הלוקים בעודף משקל והימנעות מחשיפה לניקוטין.

ביבליוגרפיה והערות שוליים

  1. S Larry, SR Webber, WA Srinivasan et al. Tracking of Serum Lipids and Lipoproteins from Childhood to Adulthood: The Bogalusa Heart Study. Am J Epidemiol, 1991;133:884-99.
  2. GS Berenson, SR Srinivasan, W Bao. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. N Engl J Med 1998;338:1650-6.
  3. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: Summary report. Pediatrics 2011; 128 Suppl 5:S213-256.
  4. 4.0 4.1 הגישה להיפרלפידמיה בילדים ומתבגרים - הנחיה קלינית
  5. SD de Ferranti, J Steinberger, R Ameduri et al. Cardiovascular Risk Reduction in High-Risk Pediatric Patients- A Scientific Statement From the American Heart Association .Circulation. 2019;139:e603-e634.
  6. SM Grundy, NJ Stone, AL Bailey, et al AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ ASPC/ NLA/PCNA Guidelines on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;73:e285-e350. 2018.
  7. A Wiegman, BA Hutten, E deGroot et al. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292:331-7.
  8. BW McCrindle, L Ose, AD Marais. Efficacy and safety of atorvastatin in children and adolescents with familial hypercholesterolemia or severe hyperlipidemia: a multicenter, randomized, placebocontrolled trial. J Pediatr. 2003;143:74-80.