כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול בדיסליפידמיה - הגישה לכאבי שרירים במטופלים בתרופות לדיסליפידמיה
מתוך ויקירפואה
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעה בשומני הדם
הטיפול בסטטין לדיסליפידמיה נחשב כבטוח ובדרך כלל נסבל היטב, אולם, בחלק מהמטופלים יכולים להופיע כאבי שרירים (מיאלגיה - myalgia) או נזק שרירי (מיופטיה - myopathy) היכולים להתבטא באחת מ-3 צורות:
- כאבי שרירים ללא עלייה ברמת ה-CPK בדם - אף על פי שהשכיחות של כאבי שרירים במחקרים מבוקרים עם שימוש בפלצבו נמוכה מאוד, בסדרות תצפיתיות לא מבוקרות שכיחות התלונות גבוהה בהרבה ונעה בין 7% ל-29%[1], למרות, שבחלק מהמטופלים מדובר בתופעת לוואי אמיתית לסטטינים, בחלקם האחר מדובר בכאב מסיבות אחרות. קרוב לוודאי, שתופעת ה-nocebo הנובעת מהחשש לטיפול בסטטינים (ראו פירוט בפרק הבא) מגבירה את שכיחות התלונות. התסמינים האופייניים מסטטינים מתבטאים בדרך כלל ככאב, התכווצות ו/או חולשת שרירים, בדרך כלל, באופן סימטרי בחלקם הפרוקסימלי של השרירים הגדולים. התסמינים לרוב מופיעים זמן קצר לאחר תחילת הטיפול, אך יכולים להופיע גם שנים לאחר תחילתו ולעיתים, לאחר הגברת מינון הסטטין או תחילת טיפול בתרופות הגורמות לאינטראקציה עם הסטטין
- עלייה ברמת ה-CPK ללא כאבי שרירים. אף על פי שאין המלצה לבדוק CPK באופן שיגרתי במטופלים בסטטינים, בדיקה זו מבוצעת לעיתים קרובות על ידי הרופא המטפל ללא סיבה ברורה. רמת ה-CPK בדם יכולה לעלות מסיבות רבות, כגון פעילות פיזית מוגברת, חבלה בשריר. ולכן, אין צורך לשנות הטיפול בסטטין כאשר מדובר בעלייה קלה ברמת ה-CPK ללא תסמינים שריריים. עם זאת, כאשר רמת ה-CPK עולה מעל-פי 4 מהערך העליון של הנורמה (ULN), ובעיקר, כאשר העלייה היא מעל-פי 10 מה-ULN, יש צורך לשלול פגיעה שרירית מסטטין
- תמס שריר (rhabdomyolysis) היא תופעת הלוואי הקשה ביותר הקשורה בשריר ועלולה להתבטא בכאב ו/או חולשת שרירים, נמק שריר, הפרשת מיוגלובין בשתן עד אי-ספיקת-כליות ומוות. רמת CPK בדם עולה במקרה כזה מעל-פי עשרה מהנורמה, ולעיתים, מעל-פי ארבעים. תמס שריר נדיר ביותר ומוערך ב-1/100,000 שנות מטופל. התופעה מושפעת מסוג הסטטין ומינונו, אך גם מגורמים נוספים המגבירים את ריכוז הסטטין בדם (כגון ספיגה מוגברת, פינוי איטי או נפח גוף קטן) וגורמים המגבירים את רגישות השרירים לסטטין (בעיקר גנטים או מחלות שריר)
בכל מקרה של עליית CPK יש לשקול סיבות אחרות מלבד הסטטין כמו גם גורמים המגבירים את הרגישות לתופעות הלוואי מסטטינים, הסיבות האפשריות רבות כמו - גיל מבוגר מעל 80 שנה, מסת גוף נמוכה, תת-פעילות בלוטת התריס, אי-ספיקת כליות או כבד, חוסר ויטמין CPK ,D מוגבר בעבר, מחלת שרירים קודמת, פעילות גופנית נמרצת ותרופות נלוות כמו אנטיביוטיקה מסוג המקרולידים, נוגדי פטרת, ציקלוספורין.
לצורך פירוט יתר של גורמי הסיכון לפגיעה שרירית מסטטינים - SAM (statin-associated muscle symptoms) ודרכי ההתמודדות עם הבעיה, מומלץ לקרוא את המאמר של ועדת הקונצנזוס האירופאית בנושא.
- המלצות לבירור וטיפול בכאבי שרירים מסטטינים
- לפני התחלת טיפול בסטטין מומלץ לבדוק רמת CPK בדם, ואם מעל-פי 4 מה-ULN לא מומלץ להתחיל טיפול ויש לחזור על הבדיקה לאחר מספר שבועות.
- לפני התחלת טיפול בסטטין מומלץ ליידע את המטופל על תופעות הלוואי האפשריות, כולל הפגיעה בשרירים. אין צורך בבדיקה שיגרתית של רמת CPK בדם בעת נטילת הסטטין
- בכל מקרה של תלונת שרירים מומלץ לבדוק את המטופל ולבדוק רמת CPK בדם
- אם רמת ה-CPK תקינה, או גבוהה עד פי 4 מה-ULN, מומלץ לבדוק האם קיימים גורמי-סיכון המגבירים את הרגישות לסטטינים ואשר ניתנים לטיפול. במקביל, ניתן לשקול, הפסקת הסטטין לתקופה קצובה של 2–4 שבועות על מנת לבדוק אם התסמינים חולפים ו/או ה-CPK יורד
- אם התסמינים חולפים לאחר הפסקת הסטטין, ניתן לעשות re-challange באותו מינון על מנת לבדוק האם התסמינים חוזרים. אם התסמינים לא חולפים לאחר הפסקת הטיפול, או שלא נישנים לאחר החזרתו, ניתן להמשיך הטיפול באותו סטטין באותו מינון תוך כדי מעקב
- אם התסמינים חולפים לאחר הפסקת הסטטין ונישנים לאחר חידושו, ניתן לנסות טיפול על ידי אותו הסטטין במינון מופחת, אפילו פעם ביומיים (במידת הצורך בשילוב עם אזטימיב) או על ידי סטטין אחר
- בכל שלב צריך לעשות הערכה מחודשת של נחיצות טיפול בסטטין במטופל זה (בהתאם לדרגת הסיכון הקרדיווסרולרית) ולשקול את התועלת מול המחיר והסיכון שבטיפול
- בכל מקרה שרמת CPK גבוהה פי 4–9 מה-ULN יש לעצור טיפול ולוודא שרמת CPK חוזרת לנורמה. אז ניתן לחדש טיפול בסטטין אחר, או במינון נמוך יותר של אותו סטטין, תוך מעקב קליני 1-CPK
- בכל מקרה, שיש חולשת שרירים חדשה או שרמת CPK בדם מעל-פי 10 ULN יש לעצור את הטיפול ולשלול תמס שריר (רבדומיוליזיס).
- בכל מקרה, בו לא ניתן להגיע לערך מטרה של רמת LDLc בדם בטיפול בסטטין עקב בעיית שרירים מומלץ לשקול הוספת טיפול ב-ezetemibe או מעכב PCSK9
ביבליוגרפיה והערות שוליים
- ↑ S Larry, SR Webber, WA Srinivasan et al. Tracking of Serum Lipids and Lipoproteins from Childhood to Adulthood: The Bogalusa Heart Study. Am J Epidemiol, 1991;133:884-99.