מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול בדיסליפידמיה - השפעת אורחות החיים על שומני הדם

מתוך ויקירפואה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהפרעה בשומני הדם

מטופלים רבים מתעניינים כיצד ניתן להשפיע על בריאותם בדרכים הנתפסות כטבעיות ובריאות יותר, בעיקר בתחום אורחות החיים, התזונה והתכשירים שאינם מוגדרים כתרופות. בפרק זה, נתאר בקצרה את הטיפולים השכיחים ואת הראיות ליעילותם.

ככלל, הטיפול בדיסליפידמיה צריך להיעשות בצורה מדורגת. בנבדקים עם סיכון לתחלואת כלי דם טרשתית נמוך עד בינוני ניתן לעיתים להסתפק בטיפול לא תרופתי הכולל דגש על אורח חיים בריא, ביצוע פעילות גופנית סדירה, הפחתת משקל והמלצות לטיפול תזונתי (רצוי בליווי של תזונאי/ת מוסמכ/ת). כמו כן, חשוב לבדוק קיומם של גורמים לדיסליפידמיה משנית (כגון היפוטירוידיזם, מחלות כליה או כבד, פרהפרוטינמיה, תסמונת מטבולית, שתיית אלכוהול בכמות מוגזמת ושימוש בתרופות מסוימות) ולטפל בגורמים אלו אם קיימים[1][2]. אם יעדי הטיפול לא הושגו בגישה זו ניתן לשקול תוספת טיפול תרופתי בהתאם לטבלה מס' 6. גם לאחר תחילת טיפול תרופתי חשוב להמשיך עם אורח חיים בריא והקפדה על תזונה בריאה.

הטיפול התזונתי

במסמך זה אין באפשרותנו לפרט לעומק את סוגי התזונה המומלצים בכל סוג של מצב רפואי, ואנו ממליצים למתעניינים לקרוא את קווי ההמלצה לתזונה למניעת מחלות כלי דם טרשתיות של האיגוד הקרדיולוגי ועמותת עתיד, שעודכנו בשנת 2015 (עדכון חדש אמור להתפרסם במהלך שנת 2020):

להלן עיקרי ההמלצות בקיצור

כללי

  • יש לשאוף להשגה ושמירה על משקל בריא ויציב
  • יש לעשות פעילות גופנית באופן סדיר כמומלץ במסמך האיגוד הקרדיולוגי פעילות גופנית במסגרת מניעתה הראשונית של מחלת הלב הכלילית
  • התזונה צריכה להיות מגוונת. מומלץ להעדיף מזון טרי או קפוא, ללא תוספת של סוכר, מלח או רטבים עתירי קלוריות
  • מומלץ להשתמש בשיטות בישול (אידוי, הקפצה וכדומה) שמשמרות את רכיבי התזונה הטבעיים המצויים במזונות
  • התזונה הים תיכונית, ובעיקר כזו המועשרת על ידי תוספת שמן זית ומגוון אגוזים, שהוכחה במחקרים תצפיתיים והתערבותיים כמפחיתה תחלואה ממחלות כלי דם טרשתיות[3][4].

רצוי שהתזונה תכלול את המרכיבים הבאים

  • ירקות ופירות מסוגים שונים, רצוי במגוון צבעים, לפחות 5 מנות ביממה. במידת האפשר, רצוי להימנע מהסרת הקליפה
  • קטניות, דגנים מלאים (עתירי סיבים תזונתיים ודלים במלח), לחם מקמח מלא
  • שומן מהצומח, עם עדיפות לשמן זית ושמן קנולה, אבוקדו, אגוזים ושקדים, טחינה[5][6].
  • דגי ים שמנים (2–3 מנות בשבוע) וחלקים רזים של עוף, הודו ובשר בקר
  • מזונות עשירים בסידן (להגיע לכמות היומית המומלצת)

מומלץ להמעיט ככל האפשר בצריכת

  • בשרים עתירי שומן, בעיקר בשרים מעובדים עתירי שומן ונתרן
  • מרגרינות מוקשות ודברי מאפה המכילים שומן צמחי מוקשה (עתירי שומן טרנס)
  • מאכלים עתירי מלח, בעיקר מוצרי מזון מעובדים, משומרים ו/או מומלחים
  • מאכלים עם תוספת סוכר
  • הקפדה על היעדים הנ"ל מובילה באופן טבעי להפחתת רמות השומן הרווי והכולסטרול בתזונה

פעילות גופנית

לפעילות גופנית השפעות מיטביות רבות על הבריאות ועל הסיכון הכולל לתמותה. ההתערבות האידיאלית, המשלבת שינוי תזונתי ופעילות גופנית (30 דקות ליום בעצימות בינונית), משפרת את איכות החיים, משפרת את פרופיל השומנים ושומרת על מסת שריר ועצם, בעיקר באוכלוסייה המבוגרת[7][8].

משקל

ירידה במשקל, גם אם במידה קלה (5%-10% ממשקל הגוף) משפרת את פרופיל השומנים במטופלים עם דיסליפידמיה ובעיקר, את רמת הטריגליצרידים וה-HDLc בדם. אך ההשפעה על רמת ה-LDLc בולטת פחות[9][10][11][12].

עישון

לחשיפה לעישון טבק קשר הדוק להאצת התפתחות טרשת עורקים כבר בשלב גיל ההתבגרות. חשיפה לעשן טבק מעלה סיכון לאירועים קרדיאליים חדים, אירועי כלי דם מוחיים, מחלת כלי דם היקפית, מפרצת אבי העורקים ומוות פתאומי מוקדם. הסיכון עולה באופן משמעותי כבר עם עישון מספר סיגריות בודד ביום וכן, בחשיפה לעישון כפוי. נמצא, כי הסיכון למחלה קרדיו-ווסקולרית הוא משמעותי כבר מהסיגריה הראשונה, כמחצית מהסיכון למעשנים 20 סיגריות ביום.

המנגנון בו העישון משפיע על טרשת עורקים, מורכב, בין השאר, מפגיעה בתפקוד האנדותל, השראת תהליכי דלקת, עידוד אגרגציית טסיות וחמצון LDLc ‏[13]. בנוסף, עישון משפיע באופן סינרגטי על גורמי סיכון אחרים לטרשת עורקים, כגון יתר לחץ דם וכן, מהווה גורם סיכון בפני עצמו למחלת הסוכרת. במקומות בהם נמנעה החשיפה של עישון כפוי, נצפתה ירידה באירועים קרדיאליים במיוחד באוכלוסייה צעירה מתחת לגיל 65.

להפסקת עישון יתרון מובהק בהורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם, ולהעלאת רמות HDLc בדם[14]. להפסקת עישון גם יתרונות נוספים רבים, בהפחתת תחלואות מגוונות ובשיפור איכות החיים[15]. עם זאת, הפסקת עישון טומנת בחובה בחלק מהנגמלים עלייה במשקל. העלייה הממוצעת נעה בטווח של 3–6 ק"ג מספר שנים מהפסקת עישון. הסיכון לפתח סוכרת מסוג 2 עולה עם עליית המשקל. עם זאת, הסיכון לתמותה בכלל, ותמותה קרדיו-ווסקולרית בפרט יורד באופן משמעותי גם בקבוצות שנצפתה בהן עלייה במשקל והתפתחות סוכרת.

אלכוהול

אף על פי ששתיית אלכוהול בכמות מתונה מלווה בעליית רמת ה-HDLc בדם ובשיפור האיזון הגליקמי בחולי סוכרת[16][17], צריכה ש/ל כמויות גבוהות יותר של אלכוהול מלווה בעלייה ברמת הטריגליצרידים בדם והפחתת השתייה עשויה להוביל לשיפור בפרופיל השומנים בדם[18][19].

תוספים ומזונות מיוחדים

לאור התדמית הבעייתית שנוצרה לסטטינים באמצעי התקשורת (ראו פרק 11), קיים עניין גובר בשאלת השפעתם של תוספים ומזונות מיוחדים על רמות השומנים ועל התחלואה והתמותה. במסמך זה נציין רק את החשובים שבהם. למעוניינים מומלץ לקרוא את הסקירות המפורטות בנושא[20][21].

פיטוסטרולים - צמחים לא מייצרים כולסטרול אך מכילים רכיבים טבעיים הדומים במבנה הכימי שלהם לכולסטרול ומשמשים לייצוב הרובד השומני במעטפת התא הצמחי, בדומה לכולסטרול בתאים מן החי. הפיטוסטרולים נמצאים במזון בעיקר, בשמנים צמחיים ובמידה מופחתת בירקות, פירות, אגוזים וגרעינים. לאור המבנה הדומה מתחרים הפיטוסטרולים עם כולסטרול על הספיגה במעי ועל ידי כך מפחיתים את רמת הכולסטרול בדם. ריכוזי הפיטוסטרולים בתזונה אינם מספיק גבוהים על מנת להפחית משמעותית את רמת הכולסטרול בדם, אך כאשר הם ניתנים כתוספים במינון 2.0-2.5 גרם ליממה רמת הכולסטרול יכולה לרדת בכ-7%-10% (עם שונות רבה בין המטופלים)[22][23]. הפיטוסטרולים לא נספגים בדרך כלל לדם (למעט באנשים עם המחלה התורשתית פיטוסטרולמיה) ולא תוארו תופעות לוואי משמעותיות בצריכתם, אך גם לא פורסמו מחקרים מבוקרים ארוכי טווח אשר בחנו את יכולתם להפחית את ההתפתחות של מחלות כלי דם טרשתיות. ניתן לשקול תוספת פיטוסטרולים באנשים בסיכון נמוך או בינוני למחלות כלי דם טרשתיות אשר אינם מעוניינים ו/או אינם יכולים לקבל טיפול בסטטינים או אזטימיב, ובמקרים מסוימים לצורך הגברת ההשפעה של סטטינים.

אצות אדומות (red yeast rice - RYR) - הוא פיגמנט ותבלין סיני עתיק. הוא מכיל מונקולין אשר גם הוא, כמו סטטין, מעכב HMG-CoA Reducatase, ואף נמצא שמוריד תמותה ותחלואה שניוניים[24]. תכשירים המכילים מיצוי מונקולין מהווים למעשה סטטין מבחינת התייחסות לתופעות לוואי ואינטראקציות. אין די מידע על הבטיחות של תוצרים אילו לטווח הארוך, והועלו חששות לגבי תופעות לוואי דמויות-סטטינים וקיומם של מזהמים בחלק מהתוצרים המסחריים[25]. למיטב ידיעתנו, תכשירים המכילים RYR אינם מאושרים לשיווק בארץ.

איזופלבון (isoflavone) ופיטואסטרוגן - אחראיים לאפקט הורדת הכולסטרול שבסויה. כמותם פוחתת ככל שהסויה מעובדת יותר. ישנן ראיות סותרות לגבי התועלת שבסויה מבחינת הורדת כולסטרול, אך עדיין ישנה המלצה לצרוך סויה כמקור לחלבון מן הצומח[26].

Policosanol - היא תערובת טבעית של אלכוהולים אליפטיים, הממוצה משעוות קני סוכר ונמצאה כבטוחה. אין הוכחות לגבי יעילותה לשיפור פרופיל השומנים או בהפחתת תחלואה ותמותה ממחלות כלי דם טרשתיים[27][28].

Berberine - מרכיב מצמח הקופטיס. למרות ממצאים מחקריים המראים יעילות ובטיחות בשיפור פרופיל השומנים בדם, אין עדיין הוכחות לגבי יעילותו בהפחתת תחלואה ותמותה[29].

ביבליוגרפיה והערות שוליים

  1. D Vodnala, M Rubenfire, RD.Brook. Secondary Causes of Dyslipidemia Am J Med 2012;110: 823-5.
  2. Y Henkin, JA Como, A Oberman . Secondary dyslipidemia: inadvertent effects of drugs in clinical practice. JAMA. 1992;267:961-8.
  3. R. Estruch, E. Ros, J. Salas-Salvado et al. for the PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018;378:e34.
  4. F Sofi, C Macchi, R Abbate, et al. Mediterranean diet and health status: an updated meta-analysis and a proposal for a literature-based adherence score. Public Health Nutr 2014;17:2769-82.
  5. DD Wang, Y Li, SE Chiuve, et al. Association of specific dietary fats with total and cause-specific mortality. JAMA Intern Med. 2016;176:1134-45.
  6. L Schwingshackl, B Bogensberger, A Bencicet al. Effects of oils and solid fats on blood lipids: a systematic review and network meta-analysis. J Lipid Res 2018;59:1771-82.
  7. KM Huffman, VH Hawk, ST Henes,et al. Exercise effects on lipids in persons with varying dietary patterns- does diet matter if they exercise? Responses in studies of a targeted risk reduction intervention through defined exercise I. Am Heart J 2012;164:117-24.
  8. WE Kraus, JA Houmard, BD Duscha,et al. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med 2002;347:1483-92.
  9. M Chenhan, A Avenell, M Bollandet al. Effects Of Weight Loss Interventions For Adults Who Are Obese On Mortality, Cardiovascular Disease, And Cancer: Systematic Review And Meta-Analysis. BMJ 2017;359:j4849.
  10. JA Batsis, LE Gill, RK Masutani, et al. Weight loss interventions in older adults with obesity: a systematic review of randomized controlled trials since 2005. J Am Geriatr Soc 2017;65:257-68.
  11. E Zomer, K Gurusamy, R Leach, et al. Interventions that cause weight loss and the impact on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2016;17:1001-11.
  12. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al; Dietary Intervention Randomized Controlled Trial )DIRECT( Group. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med. 2008;359:229-41.
  13. B Messner, D Bernhard. Smoking and Cardiovascular Disease: Mechanisms of Endothelial Dysfunction and Early Atherogenesis. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2014;34:509-15.
  14. K Maeda, Y Noguchi, T Fukui. The effects of cessation from cigarette smoking on the lipid and lipoprotein profiles: a meta-analysis. Prev Med 2003;37:283-90.
  15. JA Critchley, S Capewell. Mortality Risk Reduction Associated With Smoking Cessation in Patients With Coronary Heart Disease: A Systematic Review. JAMA. 2003;290:86-97.
  16. Y Gepner, R Golan, I Harman-Boehm et al. Effects of Initiating Moderate Alcohol Intake on Cardiometabolic Risk in Adults With Type 2 Diabetes - A 2-Year Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2015;163:569-79.
  17. SE Brien, PE Ronksley, BJ Turner et al. Effect of alcohol consumption on biological markers associated with risk of coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of interventional studies. BMJ 2011;342:d636.
  18. AM Wood, S Kaptoge, AS Butterworth et al. Risk Thresholds For Alcohol Consumption: Combined Analysis Of Individual-Participant Data For 599 912 Current Drinkers In 83 Prospective Studies". The Lancet 2018;391:1513-23.
  19. A Van de Wiel. The Effect of Alcohol on Postprandial and Fasting Triglycerides. Int J Vasc Med 2012 doi: 10.1155/2012/862504.
  20. A Poli, CM Barbagallo, AFG Cicero, et al. Nutraceuticals and functional foods for the control of plasma cholesterol levels. An intersociety position paper. Pharmacol Res 2018;134:51-60.
  21. M Banach, AM Patti, RV Giglio et al. The Role of Nutraceuticals in Statin Intolerant Patients. J Am Coll Cardiol 2018;72:96-118.
  22. H Gylling, J Plat, S Turley, et al for the European Atherosclerosis Society Consensus Panel on Phytosterols. Plant sterols and plant stanols in the management of dyslipidaemia and prevention of cardiovascular disease. Atherosclerosis 2014;232:346-60.
  23. K Musa-Veloso, TH Poon, JA Elliot, et al. A comparison of the LDLc cholesterol lowering efficacy of plant stanols and plant sterols over a continuous dose range: results of a meta-analysis of randomized, placebo- controlled trials. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2011;85:9-28.
  24. Y Ping, ZL Lu, BM Duet al. Effect Of Xuezhikang On Cardiovascular Events And Mortality In Elderly Patients With A History Of Myocardial Infarction: A Subgroup Analysis Of Elderly Subjects From The China Coronary Secondary Prevention Study. J Am Geriat Soc 2007;55:1015-22.
  25. GG De Backer. Food supplements with red yeast rice: more regulations are needed. Eur J Prev Cardiol 2017;24:1429-1430.
  26. RM Weggemans, EA Trautwein. Relation between soy-associated isoflavones and LDLc and HDL cholesterol concentrations in humans: a meta-analysis. European Journal of Clinical Nutrition 2003; 57: 940-6.
  27. J Gong, X Qin, F Yuan, et al. Efficacy and safety of sugarcane policosanol on dyslipidemia: A meta-analysis of randomized controlled trials. Mol Nutr Food Res. DOI: 10.1002/mnfr.201700280.
  28. Z Reiner, E Tedeschi-Reiner, Z Romic. Effects of rice policosanol on serum lipoproteins, homocysteine, fibrinogen and C-reactive protein in hypercholesterolaemic patients. Clin Drug Investig 2005;25:701-7.
  29. J Lan, Y Zhao, F Dong, et al. Meta-analysis of the effect and safety of berberine in the treatment of type 2 diabetes mellitus, hyperlipemia and hypertension. J Ethnopharmacol 2015;161:69-81.