טיפול פוטותרפיה ו-PUVA במחלות עור - הנחיה קלינית - Phototherapy and PUVA in skin diseases

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
טיפול פוטותרפיה ו-PUVA במחלות עור
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין
עריכה	ד"ר אלכס זבולונוב (יו"ר הועדה)
תחום	עור ומין
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	2007
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פוטותרפיה, פסוריאזיס

פוטותרפיה (Phototherapy) הוא כלי יעיל זה עשרות שנים לטיפול בטווח רחב של מחלות בעור. נכנסו לשימוש שיטות חדשות בפוטותרפיה. מטרת ההנחיות היא להציג גישה אחידה לשימוש בפוטותרפיה בישראל בכל מה שקשור להתוויות ולפרוטוקול (Protocol) הטיפולי. הנחיות אלה מבוססות על ספרות מדעית רלוונטית והניסיון הנרחב שנרכש במחלקות העור בישראל, וכוללים התוויות חדשות: גרד מפושט, סקלרודרמה (Scleroderma) של העור, מסטוציטוזיס (Mastocytosis), גרנולמה אנולרה (Granuloma annulare), פריחה פולימורפית מאור (Polymorphous light eruption), מחלת השתל כנגד המאכסן (Graft versus host disease).

פוטותרפיה פירושה שימוש בקרינה בתחום העל־סגול (האולטרה-ויולט, Ultraviolet) למטרות טיפוליות. מקור האור יכול להיות מלאכותי או טבעי כמו אור השמש באזור ים המלח (Heliotherapy/Climatotherapy).

תחומי הקרינה המנוצלים הם

• BB (Broad Band) - UVB (290-320nm)
• NB (Narrow Band) - UVB (311-313nm)
• UVA (320-400nm)
• PUVA = ‏Psoralen (במתן פומי או חיצוני) + UVA
• UVA1 (340-400nm)

(UVB‏=UltraViolet B, ‏UVA‏=UltraViolet A, ‏nm‏=NanoMeter)

UVB ו-UVA יכול להינתן בחשיפה לכל הגוף או בחשיפה מוגבלת (למשל כפות ידיים ורגליים).

Targeted Phototherapy - חשיפה ממוקדת לנגע בלבד כמו Excimer lasers הפולט קרינה בתחום 315–318 ננומטר (Nanometer). מנגנון ההשפעה של פוטותרפיה הוא מורכב ועדיין לא מובן לגמרי.

קרינת UV גורמת להמתה סלקטיבית (Selective) מתוכנתת (Apoptosis) של תאי מטרה וגרימת דיכוי המערכת החיסונית המקומית בעור. פוטותרפיה נחשב לבטיחותי מאוד בהשוואה לתכשירים כמו Neotigason או Methotrexate‏ (MTX). תופעות הלוואי לפוטותרפיה כוללות כוויות והזדקנות מוקדמת (Photoaging) של העור. במטופלים עם עור רגיש במיוחד, טיפול ממושך (במיוחד PUVA) עלול לגרום לסרטן העור, כולל מלנומה ממאירה (Melanoma). מספר החשיפות צריך, אם כן, להיות מוגבל בהתאם להנחיות הניתנות להלן וזהיר במיוחד במטופלים בעלי נטייה של סרטן העור.

מבוא

הטיפול בפוטותרפיה צריך להיעשות על ידי מטפלים מיומנים תחת השגחה של דרמטולוג (Dermatologist) בעל הכשרה וניסיון בתחום זה.

פרוטוקול הטיפול, דהיינו, מספר הטיפולים בשבוע, מספר הטיפולים הכולל והאפשרות להמשך טיפול אחזקתי, משתנה ממרכז אחד למשנהו, ותלוי, באבחנה ובמידת החומרה של המחלה. באופן עקרוני, כאשר מדובר בקרינת BB-UVB, מספר הטיפולים בשבוע נע בין 3 ל-6. כאשר הטיפול הוא NB-UVB או PUVA, מספר הטיפולים בשבוע הוא 3. מספר הטיפולים הממוצע הנדרש להשגת הפוגה (Remission) הוא 30 בספחת (פסוריאזיס, Psoriasis)‏, 40 עד 50 במיקוזיס פונגואידס (Mycosis fungoides) ו-60 עד 80 בבהקת (ויטילגו, Vitiligo). טיפול אחזקתי (בהתאם לשיקול הקליני) ניתן בתדירות של 1 עד 2 בשבוע לתקופה של חודש-חודשיים. במיקוזיס פונגואידס ניתן להמשיכו עד מספר חודשים.

ספחת (פסוריאזיס)

1. PUVA - הטיפול ב-PUVA במחלת הספחת (פסוריאזיס - Psoriasis) הלך והצטמצם בכל המרכזים הרפואיים בעולם ויש להגבילו לאותם מקרים שבהם בכל זאת קיימת הצדקה לכך כדלקמן: ארבעים טיפולים בשנה ללא טיפול אחזקתי או המשכי רצוף.
   ניתן לחזור על 2 קורסים נוספים בשנים הבאות. בכל מקרה יש להגביל את הכמות המצטברת ל-120 טיפולים
2. UVB (צר או רחב) - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים + חודש נוסף טיפול אחזקתי. סך הכל 50 טיפולים.
   ניתן לבצע 2 קורסים כאלה בשנה. במקרים חריגים ניתן להמשיך בטיפול אחזקתי תקופה ארוכה ולהימנע מקורס נוסף (סך הכל טיפולים בשנה 100), ניתן לחזור על מתכונת הטיפול הנזכר למעלה מדי שנה
3. טיפול אקלימי בים המלח - מומלץ חודש בשנה. ניתן לחלק את התקופה לשבועיים 2‏ x בשנה. מינימום השהייה המוכח לצורך ריפוי הוא 10 ימים רצופים. השהייה מומלצת בין אפריל-נובמבר. חולים שאצלם הספחת (פסוריאזיס) מתלקחת במהלך אותה שנה לאחר טיפול אקלימי בים המלח, יש לאפשר להם טיפול נוסף בהתאם להחלטת הרופא כגון, פוטותרפיה או Amevive‏ (Alefacept) (*אינו בשימוש משנת 2011)
4. טיפול משולב בחולים עם רבדים עקשנים - ניתן להוסיף טיפול סיסטמי (Systemic) כגון Neotigason פומי, MTX, ‏Amevive בהתאם לשיקול הרפואי. באותה מידה חולים המטופלים בתכשיר מערכתי (סיסטמי) ואינם מגיבים באופן משביע רצון, ניתן להוסיף פוטותרפיה

בהקת (ויטיליגו)

PUVA או UVB - המצב הקיים היום: קורס של 40 טיפולים בשנה. אם יש שיפור חלקי [רה-פיגמנטציה (Repigmentation) מעל 30 אחוזים] ניתן להוסיף קורס שני של 40 טיפולים (80 טיפולים).

לפי הנתונים בספרות ומניסיוננו, לצורך הגעה לרה-פיגמנטציה מוצלחת (מעל 75 אחוזים שיפור בהשוואה למצב ההתחלתי) יש צורך בטיפול המשכי בין שנה ל-3 שנים.

לאור זה אנו ממליצים, אם חל שיפור נוסף (מעל 50 אחוזים רה-פיגמנטציה), על קורס שלישי המשכי על תוספת של קורס שלישי המשכי של 40 טיפולים אם חל שיפור של 40 טיפולים (סך הכל 120 טיפולים בשנה).

ניתן לחזור על הטיפול באותם חולים בהם יש הישנות (חזרה למצב ההתחלתי).

לימפומות (Lymphomas) של העור מסוג תאי T

1. PUVA או UVB - מדובר במחלה ממארת של העור העלולה להתפתח בסופו של דבר ללימפומה מערכתית (סיסטמית). לפי עבודות בסקנדינביה (Scandinavia), הטיפול בפוטוכימותרפיה (Photochemotherapy) הביא לירידה ניכרת בשיעור התמותה במחלה זו.
   בשום מחקר שהתפרסם בנושא זה אין הגבלה של מספר הטיפולים כל זמן שהמחלה מגיבה והפריחה נסוגה.
   הניסיון הרפואי מלמד כי כמעט בכל החולים יש הישנות במוקדם או במאוחר עם הפסקת הטיפול בפוטוכימותרפיה, לכן בחלק מהמרכזים בעולם נקבע טיפול מניעתי בתדירות של פעם ב-1–3 שבועות. ואכן, טיפול כזה יעיל במקרים רבים ומונע הישנות
   לסיכום, מחמת אופיה הממאיר של מיקוזיס פונגואידס אין להגביל את מספר הטיפולים בפוטותרפיה/פוטוכמותרפיה/טיפול אקלימי בים המלח או את משכם, כל זה לפי השיקול הרפואי של הרופא המטפל
2. טיפולים משולבים - בחולים בהם התגובה לפוטותרפיה אינה מספקת, ניתן להוסיף טיפול מערכתי כגון: Neotigason‏‏, ‏INFa‏ (Interferon alpha)‏, Extracorporeal photopheresis

ליכן פלנוס (Lichen Planus)

PUVA או UVB - מדובר במחלה פפולו-סקואמותית (Papulo-squamotic) דלקתית של העור בעלת מהלך טבעי הנמשך 3 עד 5 שנים. ברוב החולים יש נסיגה של הפריחה לאחר טיפול בפוטותרפיה או PUVA בסדרה של עד 40 טיפולים בשנה.

בחולים בהם השיפור המושג אינו מלא ניתן להוסיף סדרה נוספת של עד 40 טיפולים.

בחולים שבהם אין תגובה מספקת ניתן לשלב טיפול מערכתי כגון Neotigason, או סטרואידים (Steroids) או UVB צר או רחב מקומי. טיפול זה אינו שולל את האפשרות לטיפול אקלימי. אם אין תגובה מספקת ועל פי שיקול דעת רפואי, טיפול אקלימי בים המלח פעמיים בשנה. השהיה המומלצת בין אפריל לנובמבר.

דרמטיטיס (כולל דלקת עור אטופית - Atopic Dermatitis)

מדובר במחלת עור דלקתית כרונית. טיפול פוטותרפי מיועד כקוו טיפול שני למקרים עמידים לטיפול טופיקלי (Topical) (מריחה מקומית) בקורטיקוסטירואידים (Corticosteroids) או מעכבי קלצינוירין (Calcineurin) ולפני טיפולים אימונוסופרסיביים (Immunosupressive) מערכתיים.

1. NB-UVB (צר) - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים. ניתן לבצע 2 קורסים בשנה. מומלץ לא לעבור את המנה היומית המקסימלית של 1000mj/cm2‏ (MilliJoule per square centimeter)
2. BB-UVB (רחב) - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים. ניתן לבצע 2 קורסים בשנה. המנה היומית המקסימלית תלויה בסוג העור של החולה ונעה בין 50mj/cm2 לאדם עם סוג עור 1 עד 200mj/cm2 לאדם עם סוג עור VI
3. שילוב UVB+UVA - קורס טיפולי של עד 40 טיפולים. ניתן לבצע 2 קורסים בשנה. המנה היומית המקסימלית תלויה בסוג העור של החולה ונעה:
   1. UVB: בין 50mj/cm2 לאדם עם סוג עור 1 עד 200mj/cm2 לאדם עם סוג עור VI
   2. UVA: בין 10j/cm2‏(Joule) לאדם עם סוג עור 1 ועד 40j/cm2 לאדם עם סוג עור VI
4. PUVA - שימוש בשיטת טיפול זו בדלקת עור אטופית מקובל למקרים עמידים לסוגי פוטותרפיה אחרים בשל הסיכון המוגבר יותר להזדקנות העור וגידולי עור

ביבליוגרפיה

1. Photo (chemo) therapy in daily practice in Dermatological phototherapy & photodiagnostic methods edited by J. Krutmann, H. Honigsmann, C.A. Ehnets, P.R. Bergstresser, 2001, springer P. 71-135.
2. Photo (chemo) therapy for vitiligo, Photodermatology, photoimmunology & photomedicine.
3. Zanolli MD and Feldman SR. Phototherapy treatment protocols, 2nd edition. Taylor & Francis (New York), 2005.