כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה במצבים רפואיים מיוחדים - מבוא
טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
מאת יששכר עשת
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) לרופאי משפחה במצבים רפואיים מיוחדים - מבוא. | ||
|---|---|---|
| ||
| MeSH | D015928 | |
| יוצר הערך | יששכר עשת, פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי. | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
הקדמה
מאמר זה הוא מאמר מבוא לחלק השני של הסדרה טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה 1. בחלק הראשון של הסדרה עסקו המאמרים בהיבטים שונים של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) בעצימות נמוכה, המציע התערבויות טיפוליות לשימוש בעבודת רופא המשפחה.
בחלק הזה ימצא הרופא מאמרים העוסקים ביישום ה-CBT במצבים רפואיים מיוחדים הגורמים סבל למטופל ולמשפחה. מצבים אלו יכולים להיות מחלות כרוניות, התמכרויות, משברים, כאבים כרוניים, טראומות ועוד.
מבוא
רופא משפחה העובד בגישה הביו-פסיכו- סוציאלית (BPS) אמוּר שלא לעשות הפרדה בין הגוף, הנפש והמשפחה. הגוף כולל את מערכות הגוף השונות, התנועות והתחושות הגופניות. הנפש היא מכלול המחשבות, הרגשות וההתנהגות. המשפחה היא המערכת החברתית שבה חיים אנשים שכרתו ברית לערבות הדדית במסגרת שותפות כלכלית ותרבותית.
בפועל, רוב הרופאים יעסקו מרגע הפניה של המטופל למרפאה, בעיקר בקשיים הגופניים אותם יפרטו הפונים לרופא. במילים אחרות, כרטיס הביקור של המטופל הוא בעיה גופנית, גם אם לבעיה הגופנית מתלווים קשיים בתפקוד, מחשבות ורגשות של דאגות, חששות, החמצות, אשמה, ייאוש ועוד. גם הקשיים הללו משפיעים ומושפעים ממשפחת המטופל.
בדרך כלל הרופא יתייחס ברמה מסוימת לתפקוד, למחשבות ולרגשות המטופלים, אם הם יביעו אותם. עוד פחות תהיה התייחסות למחשבות, לרגשות ולתגובות המשפחה לקשיים הגופניים. הרופא גם יתייחס למשפחה בעיקר אם תהיה פניה מצד חברי משפחה לקבלת מידע או בקשת עזרה הקשורה למטופל.
לא אחת המטופל מציג סבל בשפה גופנית ותפקודית, המרמזת על עומס רגשי ומחשבות מטרידות. "אני כל הזמן עייפה," עשויה לומר מטופלת דיכאונית. "אני חש מדי פעם דופק מהיר, מתמלא בזיעה קרה, וחש ברעד בכל הגוף," עשוי לומר מטופל חרדתי. "אני חושבת שיש לי שבר בכף היד," יכולה לומר מטופלת שהיא אישה מוכה. "אני רוצה שתרשום לי עוד חופש מחלה," יאמר מטופל הנמצא במשבר זוגי. לא תמיד הרופא יהיה קשוב ומגיב לסבל המתואר בשפה גופנית.
לא אחת מטופל ישתף את הרופא בקשיי אחד מחברי משפחתו שאף הוא נמצא בטיפול הרופא. בדרך כלל הרופא יציע למטופל להגיע למרפאה ולשתף את הרופא בקשייו. פחות מקובל להזמין חבר משפחה כמו למשל בן או בת זוג, כדי לתת לו המלצה כלשהי כיצד להקל על המטופל או על המשפחה בהקשר למטופל.
- מצב נפשי טוב ותמיכה משפחתית מגבירים שותפות ומאיצים תהליך החלמה.
במאמר סקירה נרחב של האיגוד הקנדי לבריאות הנפש[1] מביאים המחברים ממצאי מחקר רבים המצביעים על כך שבריאות הנפש ובריאות הגוף קשורים זה בזה ולא ניתן להפריד ביניהם.
בריאות הגוף מבוטאת על ידי המטופלים בעיקר בדיווח על תחושות גופנית מטרידות והגבלה בתפקוד. בריאות הנפש מבוטאת על ידי מטופלים בעיקר בדיווח על סבל הנובע מרגשות הגורמים לאי נוחות, מחשבות מטרידות וקשיים בתפקוד. בפועל, קשיים גופניים מלווים במחשבות מטרידות, אי נוחות רגשית ומגבלות בתפקוד. כך גם קשיים רגשיים באים לידי ביטוי בתחושות גופניות מטרידות וקשיים בתפקוד.
עוד מתברר שאנשים שמצבם הנפשי ירוד, נמצאים בסיכון גבוה יותר לסבול ממגוון רחב של בעיות של בריאות הגוף ומחלות כרוניות. מנגד, אנשים הסובלים מבעיות של בריאות הגוף ומחלות כרוניות, חווים דיכאון וחרדה בשיעור כפול מהאוכלוסייה הכללית.
השילוב בין מצב נפשי ירוד ותופעות ומחלות גופניות, פוגע באיכות החיים ומקשה על אפשרות להקלה ויצירת תהליכי והחלמה. העלויות הכלכלית לחברה ולמשפחה גבוהות יותר כתוצאה מאובדן כושר עבודה ושימוש מוגבר בשירותי הבריאות. לכן במצבי בריאות מיוחדים יש חשיבות רבה לשלב בין הטיפול הגופני לבין שיפור המצב הנפשי והתפקוד של המטופלים והמשפחה.
בהמשך המאמר מטעם האיגוד הקנדי לבריאות הנפש[1] מונים המחברים רשימה "מכובדת" של מחלות גופניות והקשר ביניהן לבין קשיים נפשיים שונים. למשל: סוכרת, מחלות לב, מחלת ריאות חסימתית כרונית אסתמה, אירועים מוחיים, סוגי סרטן שונים ומחלות מפרקים. מחברי הדו"ח מציעים שלושה ממצאים עיקריים:
- קנדים המדווחים על דיכאון, חווים פי שלושה יותר ממחלות כרוניות מאשר האוכלוסייה הכללית.
- קנדים הסובלים ממחלות גופניות כרוניות, יש סיכוי כפול לחוות גם חרדה ודיכאון בהשוואה לאלה ללא מחלה כרונית
- אחד מכל שני קנדים הסובלים משילוב של דיכאון ומחלה כרונית, מדווחים על מגבלות בפעילות היום-יומית שלהם
אם חשבנו שרפואה המשלבת נפש, גוף ומשפחה מקומה במרפאה הראשונית, מתברר שכך גם ראוי לפעול לטובת חולים המאושפזים ימים סְפוּרִים בלבד במחלקות בבתי החולים.
כותרת המאמר שכתב Sermsak[2] היא "פסיכותרפיה קצרה ויעילה באופן מפתיע ליד מיטת החולה בבית חולים." המחבר מתאר את הגישה הממליצה על שילוב התערבויות מתחום בריאות הנפש לסיוע לחולים ולמשפחות החולים המאושפזים בבתי חולים. הוא מציע טיפול ממוקד המתחיל:
- בזיהוי הבעיה שהפסיכותרפיה יכולה לעזור בה
- ממשיך בזיהוי מרכיבים רגשיים כגון הכחשת המחלה, אובדן שליטה, תלות ונסיגה רגשית, פחד נטישה, אובדן זהות עמית ופחד ממוות
- על פי הממצאים נבחרות התערבויות המתאימות למטופל
- הטיפול משתלב בטיפול הרפואי ולפי הצורך מוסיף טיפול תרופתי לקשיים רגשיים
השירות הבריאותי הלאומי באנגליה NHS[3] הוציא ב-2013 דו"ח מפורט על הצורך בהתייחסות למצב הנפשי של המטופל והמשפחה במהלך אשפוז בגלל מחלה גופנית. לדבריהם הצורך בהתייחסות למצבם הנפשי של החולים המאושפזים בבתי חולים בגלל מחלות גופניות, הוא חשוב ביותר. מדובר בדו"ח מפורט שכולל גם המלצות כיצד לשלב את בעלי המקצוע מתחום בריאות הנפש בטיפול הרפואי.
במאמר סקירה של De ridder וחברים[4] זיהו המחברים ארבעה נושאים התורמים רבות להסתגלות פסיכולוגית.
- על החולים להישאר פעילים ברמה סבירה ככל הניתן באופן שיהיה מותאם למצבם הרפואי ולמציאות בה הם פועלים
- יש להכיר בהרגשות ולבטא אותן בדרך שתאפשר לחולים להחזיר שליטה על חייהם. במילים אחרות יכולת לווסת רגשות ולא להיות מופעל מרגשות. הסתייגות תרבותית קיימת בנושא הבעת רגשות, כאשר המחקרים נעשים בתרבויות מערביות. במחקרים מצאו כי השימוש הקבוע בסגנונות הימנעות וחוסר ביטוי רגשות הוא חיסרון להסתגלות פסיכולוגית והישרדות. בתרבויות אסיאתיות בהן לא נוהגים לבטא רגשות, נמצא יתרון לחוסר ביטוי רגשות, עדות לחשיבות הפרט והתרבות אליה שייך
- יש לעורר בחולים ובמשפחות מוטיבציה, כוח רצון ונחישות, ליטול אחריות על הטיפול עצמי במחלה
- יש להציע התמקדות בזיהוי התוצאות החיוביות האפשריות של מחלתם
כמו כן זוהו חמישה מרכיבים עיקריים בהסתגלות מוצלחת למחלה כרונית:
- ביצוע מוצלח של משימות מסתגלות: הסתגלות למוגבלות, שמירה על רגשות מאוזנים, ושימור מערכות יחסים בריאות
- העדר הפרעות פסיכולוגיות קשות
- מתן הזדמנות להשפעות חיצוניות חיוביות והימנעות מהשפעות חיצוניות שליליות
- רמה תפקודית טובה, למשל אשרו לעבודה
- שביעות רצון ורווחה בתחומים שונים בחיים מעבר למחלה
גם פעילות גופנית הדרגתית, המותאמת לחולה בהתאם ליכולותיו ולחומרת המחלה, מביאה לשיפור בתוצאות הגופניות והנפשיות.
מטפלים מתחום בריאות הנפש יכולים לסייע רבות לחולים הללו באמצעות עידוד להשתמש באסטרטגיות אלו באמצעות התערבויות מעולם ה-CBT המכוונות:
- לתרגול שינויים בהערכת מצבם וניבוי עתידם. ב. שינויים התנהגותיים הקשורים לאורח חייהם
- רכישת יכולת לווסת רגשות
מחקרים שונים כגון Cook Jonikas et al[5] מראים שאפילו המלצות לאימונים בניהול עצמי של הפרעות נפשיות הפחיתו את הצורך בשירותי בריאות הנפש הפורמליים ושימוש בהם לאורך זמן. ממצאים אלו מאשרים את חשיבות תוכנית ה- WRAP Wellness Recovery Action Planning שהיא תוכנית סיוע לעזרה עצמית.
במאמר של Griffith & gaby[6] אומרים לנו המחברים שישנה הבנה בקרב הרופאים שמצב רוח ירוד כתסמונת מצוקה נורמלית, מהווה גורם משפיע לרעה על יכולת ההתמודדות של חולים המאושפזים בבית חולים עם מחלות קשות. החולים המומים, מיואשים ושחוקים הרבה יותר מאשר הם סובלים מדיכאון. סיכויי ההחלמה של חולים אלו לטווח הקצר והארוך יורדים ללא קשר למצב הרפואי. גם נראה שכאב, בחילות, נדודי שינה, חוסר ודאות ומתח גורמים לשינויים מטבוליים שונים אשר לאורך זמן יוצרים ניווניים קלים במוח. חלק מחולים אלו נעשים אפתיים, חסרי מוטיבציה להתמודד. מאמר זה מציע טיפולים מבוססי חמלה לקשיים הקיומיים של המטופלים שעוזרים להם לחזור לדרך התמודדות יעילה.
- תיאור מקרה לדוגמה
עמליה בת 70, חברת קיבוץ, אישה פעילה חסונה, שזופה, גבוהה ובריאה בדרך כלל. כל חייה עמלה ושקדה ביחד עם הצוות שלה, על טיפוח מטעי התפוחים של הקיבוץ.
עכשיו היא מסרבה לבצע ניתוח בגידול שנמצא בקיבתה, שאמור היה למנוע התדרדרות במצבה הגופני, ואולי אף להצילה. היא חוששת מן הניתוח וניסיונות שכנוע של רופא המשפחה והרופא האונקולוג המלווה אותה, נתקלים בסירוב מוחלט.
"היו לי חיים טובים, אחיה כמה שאחיה. אינני מוכנה לחיות בסבל ובייסורים." היא מודיעה לכולם. עמליה היא אישה שתמיד יודעת להבהיר בבירור את רצונותיה.
בעלה וילדיה הנאמנים משוחחים איתה, אך ללא הועיל. היא אינה משנה את דעתה. ימים מספר חולפים. המצב אינו השתנה. תופעות הלוואי של התפתחות הגידול מעטות, רק עייפה יותר. מדובר בגידול קטן. את שיגרה יומה שינתה מעט. היא מצמצמת שעות עבודה, נחה יותר, ונהנית מערמת הספרים שעכשיו יש לה זמן לקרוא. אין מניע שייתן לה את הכוחות להחליט לבצע את הניתוח ולהתאושש ממנו.
הפרעות נפשיות ומצבים גופניים כרוניים מתקיימים לא אחת יחד
Evans וחברים[7] מסבירים שהמצב הנפשי והגופני מושפעים:
- משינויים בתהליכים פיזיולוגיים
- מעוצמת ומשך החוויה הרגשית של המחלה
- מגורמים חברתיים כמו הכנסה ודיור
שלושת הגורמים הללו מגדילים את הסתברות לפתח הפרעות נפשיות ומחלות כרוניות.
בנוסף, אנשים הסובלים מהפרעות נפשיות חווים תופעות גופניות שונות הנובעות מההפרעה ומהטיפול. כתוצאה מההפרעה והטיפול התרופתי, משתנה שיווי המשקל ההורמונלי, מחזור השינה, החשק המיני, התיאבון, המשקל ועוד. תופעת אלו מובילות לפגיעה מוגברת בתפקוד של החולים במחלה כרונית.
כמו כן, הפרעות נפשיות משפיעות על רמת האנרגיה לפעולה, תפקוד חברתי, יכולת קוגניטיבית, ותפקוד בעבודה. כתוצאה מכך יש נטייה אצל אנשים אלו לדאוג פחות לבריאותם, כגון לא לבצע פעילות גופנית, לאכול אוכל לא בריא, לעשן, לצרוך חומרים ממכרים ועוד.
במאמר של Griffith & gaby[6] מציינים המחברים על סמך חקר תיפקוד המוח, נקודת מבט חדשה לביצוע פסיכותרפיה ליד מיטת החולה בבית החולים. חקר תיפקודי המוח מציע שיש קשר בין מתן משמעות לאירועים לבין היכולת לפעול ביעילות במציאות. פעילות זו מתרחשת באזור הפרה פרונטל קורטקס. לכן כאשר משמעות האירוע הרפואי היא של תקווה, טעם וערך אישי וחברתי, מעגלי הגירוי תגובה במערכת העצבית מובילים את המטופל להתמודדות. וגם הפוך, אם האירוע הרפואי מחובר לייאוש, חוסר טעם ומשמעות, מעגלי הגירוי תגובה את המטופל מובילים את המטופל לחוסר אונים וללא מוטיבציה להתמודד.
במחקר של Quirin ושותפים[8] בדקו החוקרים את הפעילות המוחית בנוכחות מוות וסכנת מוות מול הפעילות המוחית בנוכחות כאב. התברר שנוכחות מוות וסכנת מוות בתפיסת הנבדקים, מעוררות את פעילות האמיגדלה והמערכת הלימבית יותר מאשר נוכחות כאב. במילים אחרות, הפרה פרונטל קורטקס יתקשה לעורר מוטיבציה ולתכנן פעילות של התמודדות, כאשר חולים חווים עצמם בסכנת חיים. לא אחת חולים חווים עצמם בסכנת חיים גם אם בפועל הסכנה מעטה.
כמו כן אנו יודעים שעל מנת ליצור הרגל חדש, למשל התמודדות מול איום, למי שאין לו הרגלים אלו, על פי דוהיג[9] יהיה עליו לבנות מעגלי גירוי תגובה חדשים לנוכח סכנה. מעגלים אלו נבנים על ידי אימונים קבועים לאורך זמן של התנסות בהתמודדות לנוכח אימים וקבלת חיזוקים להרגל החדש היעיל שנרכש. ההרגל הקודם של הימנעות מהתמודדות מקבל לטווח הקצר חיזוקים של הרגעה זמנית, לעומת הרגל ההתמודדות שבטווח הקצר אף מקשה על האדם לפני שמתגלה ערך ההתמודדות. לנוכח פני סכנה, כאשר יש מטרה הישרדותית, יצירת תגובת ההתמודדות עשויה להיות מהירה. על מנת שתגובת ההתמודדות תפעל, לפי דואק |[10], יש להפעיל מנגנון של נחישות שאותו יש לחזק באמצעות הגדרת כישלונות כדרך היעילה יותר להצלחה בהתמודדות. את יעשה המטפל הפוגש את החולה בבית חולים או הרופא במרפאה.
מצבים רפואיים מיוחדים לטיפול בגישה ה-BPS - הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT
במאמר החמישי בחלק הראשון של סידרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי , למדנו שהעומס הגדול שקיים ברוב המרפאות הראשוניות, אינו מאפשר לרופא לטפל בכל המקרים בגישה ה-BPS.
ישנם מצבים רפואיים בהם הרופא יוכל להפעיל התערבות מעולם ה-CBT כדי להקל על המטופל, כגון הסברים פסיכו-חינוכיים על חשיבות הורדת מתחים, אימון בטכניקות הרפיה, סיוע ביצירת הרגלי בריאות כגון פעילות גופנית ועוד.
ישנם מצבים רפואיים מיוחדים בה יוכל הרופא לתרום להקלה ושליטה במצבים הללו באמצעות ה[פואה שלמה - המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואת המשפחה - The biopsychosocial model in family medicine|גישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS)]] הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT. בחלק זה של סידרת המאמרים יוקדש לכל מצב מיוחד פרק ובו יובאו ההתערבויות העיקריות לשימוש רופא המשפחה. המצבים בהם נעסוק הם דוגמאות מפורטות מהם יוכלו הרופאים לגזור דרכי טיפול לנושאים נוספים שאינם מופעים ברשימה זו, כגון התייחסות למחלות נפש, השמנת יתר, התלבטות לגבי זהות מינית, PTSD.
מרכיבי הטיפול במצבים רפואיים מיוחדים לטיפול בגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS) הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT
מחקרים שונים כגון Cook Jonikas et al.[5]. מראים שאפילו המלצות לאימונים בניהול עצמי של הפרעות נפשיות הפחיתו את הצורך להשתמש בשירותי בריאות נפש פורמליים ושימוש בהם לאורך זמן. עיון במושגי המפתח של WRAP: Wellness Recovery Action Planning, מגלה את יתרונות השיטה ואת מגבלותיה. על חלק מחסרונות הגישה יוכל רופא המשפחה להתגבר באמצעות דרך הטיפול שתוצג כאן. עקרונות ה-WARP אותם מפעיל הרופא עם המטופל הם:
- הצעות לאסטרטגיות התמודדות מותאמות אישית שיאפשרו התמודדות עם מעט תופעת לוואי מעצם ההתמודדות
- הכנת תוכנית תחזוקה יומיומיות פשוטה וזולה לטיפוח בריאות
- הכנת תוכנית תגובה יזומה כאשר מתעוררות תופעות המעידות על התפרצות אפשרית של ההפרעה
- זיהוי סימני אזהרה מוקדמים למשבר המתקרב ותכנון מקדים לתמיכה נוספת בתקופות אלה
- הכנת תוכנית לניהול משבר באמצעות טיפולים ותומכים מועדפים כאשר המטופל נמצא בשלבים החריף של ההפרעה
- הכנת תוכנית לזמן אחרי המשבר לחידוש בדרגתי של הפעילויות היומיומיות ולפי הצורך שינוי תוכנית ה- WRAP האישית במידת הצורך
במאמר זה ובמאמרים נוספים בהמשך נגלה שרופא המשפחה יכול להציע טיפול מורכב יותר מאשר הדרכה לאימון עצמי ולשלב את מרכיבי האימון העצמי בדרך טיפולו. טיפול זה אותו נלמד, המהלך שלו שונה מהטיפול השיגרתי הרגיל שנותן הרופא. יחודו הוא בליווי מתמשך של המטופל ומשפחתו, הכולל גם התערבויות מעולם ה-CBT למטופל ומשפחתו.
לכל טיפול במצבים הרפואיים המיוחדים יש מרכיבים משותפים ויש מרכיבים ייחודיים לכל מצב. המרכיבים המשותפים הם:
- התערבויות המכוונת לטיפוח כישורי התמודדות.
- יחידות הטיפול
- עקרונות טיפוליים כלליים
יהיו מקרים בהם הרופא יטפל בעצמו, או יאלץ לטפל בעצמו, משום שהמטופלים לא יפנו לטיפול נוסף. אבל יהיו גם מקרים בהם ישלב הרופא בטיפול רופאים מומחים, מטפלי CBT, ואנשי המקצועות הפרה רפואיים ואף רפואה משלימה שיש לה גיבוי מחקרי.
התערבויות המכוונות לטיפוח כישורי התמודדות
אימון ברכישה וטיפוח כישורי התמודדות מאפשרים למטופל ולמשפחה להתמודד עם המצב המיוחד אליו נקלעו תוך כדי הבנה ודרכי התמודדות מיוחדים למצב זה.
כישורי ההתמודדות לכל מצב רפואי מיוחד הם: יכולת לפתח תקווה, חמלה עצמית, טיפוח חוסן נפשי, יכולת לצמוח מהמצב הרפואי המיוחד ולזהות משמעות בחיים, יכולת לווסת רגשות, יכולת להתאים מחשבות למציאות, יכולת לחיות במציאות ועוד.
פירוט טיפוח כישורים אלו נמצא בחלק הראשון של סידרת מאמרים זאת בפרקים טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא וטיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Canadian Mental Health Association. The Relationship between Mental Health, Mental Illness and Chronic Physical Conditions. https://ontario.cmha.ca/documents/the-relationship-between-mental-health-mental-illness-and-chronic-physical-conditions/
- ↑ Sermsak L, Bedside psychotherapy: Brief and surprisingly effective. Current Psychiatry 2004: August 3(8)11-20
- ↑ The National Health Service. Liaison psychiatry for every acute hospital Integrated mental and physical healthcare. College Report CR183 December 2013 https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/members/faculties/liaison-psychiatry/cr183liaisonpsych-every-acute-hospital.pdf?sfvrsn=26c57d4_2
- ↑ De ridder D, Green R, Kuijer R, Van Middendrop H, Psychological adjustment to chronic disease. The Lancet 2008: Jul 19 372(9634) 246-55
- ↑ 5.0 5.1 Cook J.A, Jonikas J.A, Hamilton M.M, Goldrick V, Steigman P.J, Gray D.D, Burke L, Carter T.M, Razzano L.A, Copeland M.E, Impact of Wellness Recovery Action Planning on service utilization and need in a randomized controlled trial. Psychiatric Rehabi J. 2013: 36(4) 250-57
- ↑ 6.0 6.1 Griffith J.L, Gaby L, Brief Psychotherapy at the Bedside: Existential Neuroscience to Mobilize Assertive Coping Psychiatric times. 2014: November 28 Volume 31 Issue 11 https://www.psychiatrictimes.com/special-reports/brief-psychotherapy-bedside-existential-neuroscience-mobilize-assertive-coping
- ↑ D.L. Evans D.L, Carney D.S, and 20 more, Mood Disorders in the Medically Ill: Scientific Review and Recommendations. Biological Psychiatry 2005: 58 (3) 175-189
- ↑ Quirin M, Loktyushin A, Arndt J, kustermann E, Lo Y.Y, Kuhl J, Eggert L, Existential neuroscience: a functional magnetic resonance imaging investigation of neural responses to reminders of one’s mortality. Soc. Cogn. Affect Neurosci. 2012: feb 7(12) 193-198
- ↑ דוהיג צ'. כוחו של הרגל. כנרת זמורה ביתן, 2013.
- ↑ דואק ק. ס. כוחה של נחישות, הוצאת כתר, 2008