טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי

מבוא

המאמרים הקודמים שעסקו בהטמעת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) בעבודת רופאי משפחה. הנה הגיע הרגע בו הרופא יושב מול מטופל, המגיע עם תלונה כלשהי. במאמר זה נלמד להפעיל את ההתערבות הטיפולית המרכזית והיא מתן מידע BPS למטופל ומשפחתו. לצורך כך נלמד כיצד לאסוף מידע ביו-פסיכו-סוציאלי (BPS) ממוקד, שישמש את הרופא והמטופל להבנת מצבו של המטופל. כמו כן נלמד באיזה מקרים יפעיל הרופא את הגישה ה-BPS המשלבת התערבויות CBT, ובאיזה מקרים יספיקו רק התערבויות קצרות מעולם ה-CBT.
במאמר הראשון בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא, ראינו כיצד מחברים שונים שפיתחו מודלים לרפואה ביו-פסיכו- סוציאלית (BPS), משלבים בשנים האחרונות התערבויות מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי,ה-CBT
במאמר השני בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה, הכרנו את הגורמים המרכזיים על פי ה-CBT העלולים לסבך לנו את החיים, להשפיע לרעה על בריאותנו ועל אפשרות החלמה: א. מחשבות לא מותאמות למציאות. ב. הרגלי חיים שפוגעים בבריאות ובסביבה. ג. קשיים בוויסות רגשות.
במאמר השלישי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך, למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לו אנרגיה לטפל במכלול הקשיים של המטופל.
במאמר הרביעי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה – הגישה המרוכזת בפונה והזמן הקצר, למדנו את העקרונות וההתערבויות הבסיסיות לטיפול המרוכז בפונה, ולניהול טיפול יעיל בזמן המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים.

בחלק הראשון של מאמר זה נלמד כיצד מארגן לעצמו הרופא את המידע ה-BPS. דרך זו מכונה "פורמולציה" או בעברית "המשגה". Greenberger & Padesky מגדירים "המשגה", כדרך בה המטפל מארגן את המידע ה-BPS אודות סיבלו וקשייו, המתקבל מהמטופל ביחד עם הידע הרפואי הקיים ודרכי הטיפול המקובלות. מידע זה יועבר בהמשך למטופל באמצעות "התערבות פסיכו-חינוכית".
בחלק השני של המאמר נלמד כיצד להביא את המידע המאורגן לידיעת המטופל ומשפחתו באמצעות "התערבות פסיכו-חינוכית". התערבות זו כוללת הסבר המשלב את הקושי הגופני, את מחשבות המטופל, ואת התגובות הרגשיות, התפקודיות והמשפחתיות.Lukens & McFarlane (5) מגדירים "התערבות פסיכו-חינוכית" כהתערבות מגובת מחקר, שמטרתה להעצים את המטופל באמצעות ידע מפורט שהוא מקבל על ההיבטים ב-BPS של קשייו וסיבלו, ומהם נגזרת תוכנית הטיפול. לדבריהם, מחקרים מראים ש"התערבות פסיכו-חינוכית" מחזקת את השותפות בין הרופא למטופל ומשפחתו וכך מגדילה את סיכויי השליטה על המחלה והאפשרות להחלמה.
בחלק השלישי של המאמר נלמד באיזה מקרים יפעיל הרופא את הגישה ה-BPS המשלבת התערבויות CBT ביחד עם הטיפול הביו-רפואי. העומס הרב במרפאה אינו מאפשר לרופא לטפל בגישה ה-BPS בכל המקרים, ולכן יהיה עליו לברור את המקרים ההכרחיים ובשאר המקרים להסתפק בהתערבויות קצרות מעולם ה-CBT.
בחלק הרביעי יובאו המלצות לרופא כיצד להכשיר עצמו להשתמש בהמשגה ובהסבר הפסיכו-חינוכי.

חלק ראשון: ארגון המידע באמצעות "המשגה" במונחי ה-CBT וה-BPS

על מנת להמחיש את תהליך העבודה הטיפולית בפרק זה, הוזמן שליו (מטופל דמיוני המבוסס על מקרים מהמרפאה) בן החמישים, שמגיע מבוהל לרופא המשפחה. שליו גבר בריא, אינו מעשן, מעט עודף משקל, ללא בעיות מיוחדות, פרט לכך שאינו מבצע פעילות גופנית ולטענתו כושרו ירוד. חיי הנישואים של שליו יציבים. לזוג שלושה ילדים מתפתחים עם הבעיות הנורמטיביות של ילדים: פה ושם מריבות בבית, מריבות עם חברים, תפריט לא מאוזן, יותר מדי שעות מסך, וסף תסכול נמוך, אבל נסבל. שליו הוא משווק המרבה בנסיעות ואשתו מורה.

שליו מתיישב באי שקט מול רופא המשפחה ופותח בבהילות: "ליום הולדת חמישים קיבלתי מאחד החברים מד לחץ דם. החבר אמר שכדאי למדוד לחץ דם כי זה הרוצח השקט... מדדתי לחץ דם פעמיים שלוש וחשכו עיני לחץ הדם היה 170 על 75 ... רצתי אליך."

"פורמולציה" או "המשגה" היא הדרך בה מארגן הרופא לעצמו את המידע המתקבל מהמטופל בשפה שתהיה מובנת למטופל. המידע כולל שילוב בין הרפואה והבנת הרופא את מכלול מרכיבי הקשיים והסבל של המטופל והמשפחה. ישנן דרכים שונות לארגן את המידע המתקבל מהמטופל. Greenberger & Padesky (1) ו- Persons (2) מארגנים את המידע בשפת ה-CBT. Kleinman (3) ו-David (4) מארגנים את המידע בשפה BPS שיש בה מרכיבים של CBT. מתוך ההמשגה וההבנות לגבי מורכבות הקשיים והסבל של המטופל, במשולב עם הידע הרפואי, יגזרו ההתערבויות הטיפוליות ה-BPS. מטופל השומע על הקשיים והסבל שלו בשפה הכוללת גם התייחסות למחשבותיו, רגשותיו ולהשפעת הקשיים והסבל שלו על תיפקודו ועל המשפחה, ירגיש שהרופא מבין אותו ואת הווית חייו, והסיכויים ליצור שותפות בין הרופא למטופל גדלים.

כאשר תלונות המטופל פשוטות, על מנת להגיע להמשגה BPS באמצעות מושגי ה-CBT, מספיק שהרופא יציע למטופל "המשגה" בסיסית בשפה BPS המשלבת מושגים מעולם ה-CBT. כדי להגיע ל"המשגה" זו ישאל הרופא שאלות אודות הממדים הבאים:
1. הערכה על מצב הגוף והתחושות הגופניות, והשפעת מצב הגוף על תפקודו והתנהגותו של המטופל.
2. מחשבות המטופל לגבי קשייו.
3. הרגשות המלווים את קשיי המטופל.
4. מחשבות, רגשות ותגובות המשפחה לגבי קשיי המטופל.

כך זה ישמע במקרה של שליו.

רופא המשפחה מעיין בתיק של שליו ומבקש למדוד את לחץ דמו של שליו. הוא רואה את הבהלה בעיניו. שליו בוחן את מבע פניו של הרופא כדי לגלות סימני דאגה. בדיקת הדם העלתה תוצאות דומות.

"מה אתה אומר ד"ר?" שואל שליו בחשש.''

הרופא עונה לשליו שאין סיבה לדאגה ומוסיף: "ספר לי אל המחשבות והרגשות שלך בהקשר למצב הבריאותי שלך בשנה האחרונה? ספר לי גם מה עשית בשנה האחרונה לגבי בריאותך. (שאלות מעולם הגישה ה-BPS וה-CBT)"

שליו מספר: "בשנה האחרונה אני שומע על חברים שחולים בכל מיני דברים וזה מדאיג אותי, אפילו שאני בריא."

"ומה אומרים במשפחה?" מוסיף הרופא ושואל.

"האמת, אישתי היא שדחפה אותי לבוא אליך, היא דאגה יותר ממני, הדאגה שלה הדאיגה אותי."

"אני רואה שאתה מקפיד מאד לעשות את הבדיקות וזה נהדר... מה עם הדברים שהצעתי לך לגבי אורח חיים בריא? פעילות גופנית." תוהה הרופא.

"האמת לא עשיתי הרבה... אתה חושב שזה קשור לזה?" עונה שליו מבויש מעט.'

כאשר מדובר בקשיים מורכבים למשל במצבים מסכני חיים, במצבים כרוניים לא מאוזנים, מצבי טראומה ומשבר מתמשכים, והתנהגויות ואורח חיים לא בריאים, יש צורך במידע מפורט יותר. לכן יהיה צורך להקדיש מפגש כפול לארגון המידע. הרופא יציע במפגש הראשוני, מפגש נוסף ארוך יותר, הקלה זמנית ותקווה: "אחרי ששמעתי על הקשיים והסבל שלך ושל המשפחה... אני מציע שתזמין תור כפול וכך יהיה לנו יותר זמן ותוכל לספר לי יותר בפרוט על מצבך. על סמך המידע שאקבל אציע לך תוכנית טיפול... עד הפגישה הבאה תעשה את הבדיקות הללו... כדי שגם הנתונים הללו יהיו לפני. חוץ מזה אני רושם לך טיפול התחלתי שיקל עליך. וכן אני מציע לך לעשות... להימנע מ... על מנת להרגיע את המטופל שעלול לחשוש מהמפגש הבא, יציע הרופא הערכה מקלה: "זאת בעיה ידועה ויש לה טיפול טוב שאני רוצה להתאים אותו לך, כי כל אחד הוא קצת שונה." או "חשוב שאדע במפורט את השפעת הבעיה על המחשבות, ההרגשות וההתנהגות שלך ושל חברי המשפחה. כך אוכל לעזור לכם בהתמודדות יעילה יותר שאציע לכם, בנוסף לטיפול הרפואי הגופני." או "כדאי שנבין יותר את הקשיים שלך כדי שחס וחלילה לא נפספס משהו."

במפגש הכפול ישלים הרופא מידע מתוך הממדים הבאים: 1. רשימת התלונות, התחושות הגופניות והקשיים של המטופל: "מה הקשיים שלך? ספר לי על התחושות הגופניות שלך?" 2. מתי התחילו הקשיים ואיזה אירועים הפעילו אותם: "ממתי התחילו הקשיים? מה לדעתך היו הגורמים לקשיים?" 3. הערכת עוצמת הסבל, הפגיעה באיכות החיים וכוחות ההתמודדות: "איך אתה מתפקד עם הקשיים שלך, במשפחה, בעבודה, בחברה?" "איך אתה מקל על עצמך?" 4. המחשבות שחושב המטופל על מצבו, ועל דרך הטיפול: "איזה מחשבות יש לך על מצבך ועל דרך הטיפול הרצוי?" 5. עקרונות החיים על פיהם פועל המטופל בהקשר לקשיים: "איזה עקרונות חיים מנחים אותך בקשר לבריאות בכלל ובקשר לקשיים הללו בפרט?" עקרונות חיים, או אמונות היסוד, על עצמנו, אחרים, העולם והחיים בכלל, מכוונים את דרך פעולתנו. יש עקרונות של התמודדות שקולה, התמודדות מבוהלת, התמודדות חלקית והזנחה למשל: "חיים רק פעם אחת, אז העיקר להנות." או הפוך: "אני כל הזמן דואג לבריאותי." 6. הרגשות המתלוות לקשיים: "איזה הרגשות מלוות אותך בימים הללו?" 7. תגובות המשפחה, כוחות המשפחה: "איך המשפחה והסביבה מגיבה לקשיים שלך? איך הם עוזרים לך?"

מידע מורכב זה יאפשר לרופא להעניק טיפול BPS המכוון למטופל ומשפחתו. הטיפול יעשה שימוש בהתערבויות מעולם ה-CBT ועשוי לכלול בנוסף לטיפול הביו רפואי בין השאר: התאמת מחשבות לעובדות המציאות, דרכי הרגעה וויסות רגשות, מיתון עקרונות חיים, שינויים התנהגותיים להקלה על הסבל וכטיפול מונע, הדרכת המשפחה לסיוע למטופל. התערבויות אלו יבוצעו בסדרת פגישות שיקבעו מראש עם המטופל ולפי הצורך עם חבר משפחה מסייע. התערבויות מפורטות בתחומים הלו יובאו במאמרים המשכיים.

חלק שני: התערבות פסיכו-חינוכית

באמצעות "התערבות פסיכו-חינוכית" הכוללת גם את ההסבר הרפואי יעביר הרופא למטופל את ה"המשגה" שלו לגבי קשיי המטופל. "ההמשגה" כוללת הסבר על מהות הסבל הגופני, המחשבות, הרגשות ודרכי ההתמודדות היעילות, שביחד עם הטיפול הרפואי, יחליפו מחשבות שאינן מותאמות לעובדות המציאות, סבל רגשי והתנהגויות שאינן מועילות. בנוסף ידגיש הרופא הקניית הרגלי החיים שעשויים למנוע את הישנות הבעיה הרפואית.

במקרה של שליו ההתערבות תשמע כך: "אני אסביר לך מה לדעתי קרה. אתה איש בריא והבדיקות שלך תקינות, אין לך היסטוריה משפחתית של יתר לחץ דם ולכן הסיכוי שהוא עלה נמוך. אבל כמובן שאורח חיים בריא עשוי למנוע עליה בלחץ הדם. החששות שלך והמתח שלך במהלך הבדיקה יכולים לשנות את מדד לחץ הדם העליון שהוא נמצא קצת גבוה. אבל הנמוך תקין. לדעתי אין מדובר ביתר לחץ הדם, אלא מהחששות שלך ובעיקר מהמתח הרב שעולה לפני הבדיקה. יש לנו לזה אפילו שם: "תסמונת החלוק הלבן."

"לביטחון שלך, אני מציע שבמשך שבוע תמדוד יום יום לחץ דם פעמיים ביום בוקר וערב ותרשום את התוצאות. תקבע תור לשבוע הבא ונראה מה יהיה. חשוב שלפני המדידה תנוח עשר דקות, תירגע, ובזמן הבדיקה תרפה את הגוף ותחשוב על משהו נעים ורגוע. רוב הסיכויים שהמדידות יהיו תקינות."

שבוע חלף. תוצאות המעקב תקינות והמוטיבציה של המטופל לשינוי אורח חיים גדלה. עכשיו מציע הרופא למטופל לבוא מספר פעמים אחת לשבועיים באופן יזום, ביחד עם אשתו להכנת תוכנית שינוי אורח חיים כשבכל פעם יוקדש המפגש לנושא אחר: פעילות גופנית, תזונה, הורדת מתחים, שינה ומנוחה.

"תאמר תודה לחבר שלך." מסכם הרופא את התהליך.

על פי Lukens & McFarlane (5), הסבר פסיכו-חינוכי הוא התערבות מגובת מחקר. נמצא שהסבר זה מוביל ליתר שיתוף פעולה בין המטופל לרופא, ומגביר את יכולת המטופל להפעיל בעצמו את ההתערבויות שלמד גם לגבי קשיים אחרים בהם יתקל בהמשך חייו. הרופא יפעיל שני סוגי הסברים פסיכו-חינוכיים:
1. הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות גופניות כולל מידע על הסבל הגופני, ועל השפעת המחשבות, האמונות, הרגשות וההתנהגות על הבעיה. ההסבר כולל גם הסבר על הטיפול הרפואי, על ארגון מחודש של המחשבות, האמונות וההתנהגות ועל חשיבות היכולת לווסת רגשות. ההסבר כולל גם דרכי מניעת הישנות הבעיה באמצעות יצירת אורח חיים בריא והרגלים נכונים.
2. הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות מתחום בריאות הנפש כולל מידע על הסבל הרגשי ועל השפעת המחשבות, האמונות, הרגשות וההתנהגות על הסבל הרגשי ועל היווצרות תופעות ותחושות גופניות שונות. ההסבר כולל גם הסבר על הטיפול הרפואי, על ארגון מחודש של המחשבות, האמונות וההתנהגות ועל חשיבות היכולת לווסת רגשות. ההסבר כולל גם דרכי מניעת הישנות הבעיה באמצעות יצירת אורח חיים בריא והרגלים נכונים.

הצעה לתהליך בניית הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות גופניות למטופל ולמשפחה

כפי שנאמר הסבר פסיכו-חינוכי לבעיות גופניות כולל מידע על הבעיה הגופנית, ועל השפעת המחשבות, האמונות, הרגשות וההתנהגות על הבעיה. ההסבר כולל גם הסבר על הטיפול הרפואי, על ארגון מחודש של המחשבות, האמונות וההתנהגות ועל חשיבות היכולת לווסת רגשות. ההסבר כולל גם דרכי מניעת הישנות הבעיה באמצעות יצירת אורח חיים בריא והרגלים נכונים.
1. המטופל מספר מה הביא אותו הפעם למרפאה. בדרך כלל "כרטיס הביקור" אתו מגיע המטופל הוא תחושות גופניות לא נוחות או מגבלות גופניות. אלו מלוות בדרך כלל בהרגשות שליליות ובמחשבות מעוררות פחדים.
2. הרופא מקשיב, מבצע ברור רפואי ורצוי בדיקה גופנית. הברור הגופני מתייחס לחוויית הסימפטומים. "תאר לי את התחושות הגופניות. מה העוצמה שלהן? איך הן מפריעות לך בתיפקוד? איך אתה מרגיע או מתמודד עם התחושות לא טובות?"
3. בסיום ההערכה הגופנית מוסיף הרופא ושואל: "איזה מחשבות יש לך על הבעיה שלך? איזה רגשות עולים בעקבות המחשבות? איזה רגשות יש לך כלפי הבעיה? מה עוצמת הרגשות? איך הן מפעילות אותך. איך אתה מרגיע או מתמודד עם עוצמת הרגש? אם אתה מודאג? ממה אתה חושש? ממה אתה הכי חושש?"
4. הרופא מוסיף ושואל: "איך המצב שלך משפיע על ההתנהגות והתיפקוד שלך במשפחה, בעבודה, בחיי החברה? איך המצב משפיע על השינה ועל התיאבון? איזה כוחות ומשאבים יש לך, למשפחה ולסביבה להתמודד עם הבעיה? איך המשפחה והסביבה מגיבה לבעיה שלך? ממה אתה נמנע? האם אתה מרגיש תמיכה מהסביבה? האם יש לך עם מי לדבר בחופשיות? האם יש מי שיחליף אותך בתפקידים שלך? האם התעוררו בעיות כספיות או בעיות תעסוקה כגון פיטורין?"

תהליך זה חושף בפני הרופא את סבל המטופל, את המחשבות, הרגשות וההתנהגות של המטופל עם הבעיה, ואת השפעת הבעיה על הסביבה ותגובות הסביבה לבעיה. מידע זה מאפשר לרופא להשתמש במושגים ובעקרונות מעולם ה-CBT. סגנון השאלות אמור להיות סקרני, מתעניין ומלווה באמפטיה מותאמת לתשובות: "רגע, אני רוצה להבין יותר טוב מה שאמרת... לא קל לתפקד עם הכאב הזה... אני מבין שזה מגביל אותך בתנועה." הרופא גם אמור להשתמש עד כמה שניתן בשפה של המטופל ללא מונחים רפואיים.

5. בשלב הזה יש סיכוי שהמטופל יתהה לגבי השאלות שאינן נוגעות ישירות לגוף. זה המקום להסבר על דרך ההתייחסות ה-BPS באמצעות מושגי ה-CBT. כדי שאפשר יהיה להמשיך בברור הנרחב.
א. "אני רוצה להסביר לך על הקשר שיש בין המחשבות, הרגשות, התחושות, ההתנהגות והסביבה."
ב. "אם אתה חושב שמצבך מסוכן, ברור שתפחד ותרגיש חסר אונים. אבל כלל לא ברור אם המחשבה שלך נכונה. וגם הפוך אם אתה חושב שהמצב לא נורא, אמנם תרגיש טוב ולא תיקח את הטיפול, אבל עלול להיגרם לך נזק.
ג. "לכן חשוב לי לבדוק שהמחשבות שלך מותאמות למצב הרפואי שלך."
ד. "המחשבות גם גורמות לנו לפעול, ואם הן אינן מותאמות למצב הרפואי, הפעולה שלנו לא תועיל ועלולה גם להזיק."
ה. "גם ניסיון לפעול לפי מה שמרגישים לא בהכרח מותאם למציאות וזה בניגוד למה שאנשים חושבים שכדאי לסמוך על הרגשות. אנחנו סומכים קודם כל על העובדות, ואחר כך אם המחשבות והרגשות יהיו מותאמות למציאות, מה שנעשה ברוב המקרים יועיל לנו."
ו. "יש שלושה סוגי פעילות שאינן מועילות. פעולה אחת היא להימנע מהבעיה, לטמון את הראש בחול. המטרה היא לנסות להרחיק את הפחד. פעולה שניה היא לפעול ללא תוכנית מתוך הרגש, לרוץ לכל מיני כיוונים בלי לבדוק בכלל אם יש ערך לפעולה. במצב הזה רוצים לסלק מהר את הבעיה ולא אחת עושים פעולות מזיקות, כמו למשל ללכת עוד ועוד לבדיקות או לקרוא הרבה באינטרנט על הבעיה. פעילות שלישית היא להתייאש, לחשוב שממילא הכל אבוד, ולחיות כאילו שאין בעיה."
ז. "אני שואל גם על תגובות הסביבה, כי לפעמים מתוך כוונות טובות הם עושים את המעשים הלא מועילים."
6. בסיום בירור זה מגבש הרופא "המשגה", אותה יציע למטופל ורצוי לחבר משפחה, כהסבר הכולל הסבר רפואי משולב בהסבר פסיכו-חינוכי. אם יהיה צורך בבדיקות נוספות, ההסברים יהיו לא מלאים וסימני השאלה יובהרו אחרי קבלת תוצאות הבדיקות.
7. סיכום הבעיה, "ההמשגה" לפי מה שמצא הרופא מנוסח באופן כוללני כך:
א. "לפי מה שתיארת לי ובדקתי, לגבי המצב הגופני שלך, נראה שמדובר ב..."
ב. "בנוסף סיפרת לי על התחושות הגופניות שלך ושאתה סובל... הבנתי שאתה חושב ש... ומרגיש..."
ג. "אני מבין שהתפקוד שלך עם הבעיה הוא..."
ד. "סיפרת לי שניסית לעשות... כדי להתמודד עם הבעיה."
8. "אני רוצה להסביר לך איך אני רואה את הבעיה שלך." (התערבות פסיכו-חינוכית):
א. "הבעיה הגופנית היא... ואתה חש בגוף שלך..."
ב. "לגבי המחשבות שלך, המחשבות שלי בהתייחס לבעיה הרפואית שזיהינו וחומרתה הן..."
ג. "כל מי שחושב כך... זה טבעי שמתעוררות אצלו הרגשות כמו שתיארת, כי מחשבות מעוררות הרגשות."
ד. "דרכי ההתמודדות שלך לא הועילו ולכן קשה לך לתפקד. אנחנו נלמד דרכי התמודדות יעילות בנוסף לטיפול התרופתי. אנחנו גם נלמד להתאים את המחשבות למצב הגופני שלך. שינוי המחשבות יגרום לך להרגשות אחרות שאף הן תהיינה מותאמות למצב הגופני שלך. כך יהיה לך קל יותר רגשית. יש גם פעולות שניתן לעשות כדי שיהיה לך קל יותר עם התחושות הגופניות. אני אציע לך... (לפי הבעיה שינויים בנושאי תזונה, פעילות גופנית, שינה, מנוחה, סדר יום, פעילות חברתית, הנאות וכו'.) גם תרופות שונות יכולות לעזור פה. כל אלו יקלו עליך ויעזרו לך להתמודד עם הבעיה הגופנית שלך."
9. הרופא מבקש משוב מהמטופל על מה שהביא בפניו, מעמיק את ההסברים או מבצע התאמות לפי הצורך.
10. "אתה, המשפחה ואני הופכים להיות שותפים בהתמודדות עם הבעיה שלך. כל אחד יעשה את המוטל עליו וכך נתגבר על הבעיה."

לפעמים כשמדובר בבעיה סבוכה, תהליך זה יכול להימשך על פני שתי פגישות, אבל בכל מקרה מיד בסיום הפגישה יתחיל הרופא להציב משימות למטופל ולמשפחה, יציע את המשך הבירור הרפואי וייתן טיפול תרופתי, לפחות להקלה, אם זה אפשרי. בדוגמא הדמיונית המבוססת על מקרים אמיתיים, התהליך נראה בערך כך: