כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא
זהו מאמר שביעי בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) בעבודת רופא המשפחה. מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם ה-CBT המותאמים לעבודת רופא המשפחה. במהלך עבודתו של הרופא הוא מוזמן לחזור שוב ושוב למאמר זה בו ימצא את ההתערבויות להן הוא זקוק בבואו להפעיל את הגישה ה-BPS.
המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. הרופא כבר קיבל את המידע הביו-פסיכו-סוציאלי(BPS) ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. הרופא גם העריך את מרכיבי המוטיבציה של המטופל שהם: כוח-רצון להתמיד בטיפול, נחישות להתמודד עם קשיים במהלך הטיפול, יכולת לנהל יחסי שותפות עם הרופא, ויכולת התמדה לבניית הרגלים חיים בריאים. בשלב זה אמור הרופא, בנוסף לטיפול שהוא נותן, להפעיל מספר התערבויות מתוך ה-CBT, שישתלבו בטיפולו. במאמר זה נכיר התערבויות אפשריות אלו.
התערבויות מעולם ה-CBT מקנות למטופלים כישורי חיים להתמודד עם קשיים מעבר לתלונה איתה מגיע המטופל לרופא. המטופל רוכש מודעות, ולא אחת גם להפעיל לפחות באופן חלקי: דרכי חשיבה מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, יכולת לפתור בעיות ולקבל החלטות באופן יעיל, ויכולת לרכוש הרגלים בריאים. באמצעות כישורים אלו יקל על המטופל להמשיך להתפתח לקראת רכישת יכולת להתמודד ביתר יעילות עם אתגרים נוספים מולם יעמוד בעתיד.
רשימת המאמרים בסידרה
1. במאמר הראשון בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא, הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה.
2. במאמר השני בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה, הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה.
3. במאמר השלישי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך, למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שיישארו לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל.
4. במאמר הרביעי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר, למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים.
5. במאמר החמישי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי, הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT.
6. במאמר השישי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים , הרופא בונה מוטיבציה ומעודד את המטופל להפעיל באופן הדרגתי כישורי התמודדות עם מחלתו.
מבוא
ספרים רבים נכתבים על ה-CBT שבהם מתוארות התערבויות רבות. כאשר מדובר בטיפול CBT שלם, המטפל מפעיל תהליכים והתערבויות שונות בהתאם להפרעה. רופא המשפחה אינו מטפל CBT, אבל עדיין הוא יוכל עם מעט אימון, לשלב במסגרת עבודתו התערבויות מעולם ה-CBT. במאמר הראשון בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא, הכרנו באמצעות חלק מהספרות והמחקר, שילובים שונים של התערבויות מעולם ה-CBT בעבודת הרופא.
במאמר זה נכיר התערבויות שונות אותן יוכל הרופא להפעיל במהלך הטיפול הרפואי ה-BPS אותו הוא מגיש למטופל.
בחלק הראשון של המאמר, נכיר את המצבים רפואיים לטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT.
בחלק השני של המאמר, נכיר את מרכיבי הטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT.
בחלק השלישי של המאמר, נכיר התערבויות שונות הלקוחות מעולם ה-CBT המכוונות ליצירת שותפות, להקלה ולוויסות רגשות, להפעלה, להתאמת מחשבות למציאות, ולבניית חוסן נפשי. רופאים רבים שהעזו להתנסות בהפעלת כלים אלו, מדווחים למחבר המאמר על שיפור באיכות הטיפול הרפואי.
בחלק הרביעי של המאמר, יובאו הצעות לאימון עצמי של הרופא לרכישת יכולת להפעיל התערבויות אלו.
חלק ראשון: מצבים רפואיים המתאימים לטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT.
במאמר החמישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי, למדנו אילו תלונות ומחלות מתאימים לטיפול זה:
*התנהגויות מזיקות והתמכרויות כגון עישון, אכילה, שימוש באלכוהול וסמים
*דיכאון וחרדה
*קשיי קשב וריכוז
*סומטיזציה
*הפרעות שינה
*הפרעות בתיפקוד מיני
*מתחים, משברים וטראומות כגון תאונות דרכים, משברי נישואים, מוות במשפחה
*כאבים
*אלימות במשפחה
*מחלות כרוניות לא מאוזנות
*מחלות מסכנות חיים
*סוף החיים
*מקרים "תקועים"
*מטופלים שקשה להסתדר איתם כגון תוקפנים, תלותיים, תובעניים ועוד
רמת ההתערבות תהיה מותנית ביכולת של הרופא להעריך את עוצמת הסבל הרגשי, רמת הירידה בתיפקוד ורמת ההשפעה על המשפחה. בהערכה זו ייעזר הרופא במטופל ולפעמים בחברי משפחה. על פי עוצמת הסבל והנזקים, יחליט הרופא אם להפעיל רק מספר התערבויות מעולם ה-CBT, או שיפעיל את מכלול הטיפול ה-BPS המשלב התערבויות מעולם ה-CBT. לא אחת גם יחליט הרופא להפנות את המטופל לטיפול CBT במקביל להמשך טיפולו, וינסה להגיע לעבודה משותפת המטפל אליו פנה המטופל.
חלק שני: מרכיבי הטיפול בגישה ה-BPS הכוללת התערבויות מעולם ה-CBT
מרכיבי הטיפול המובאים כאן לא בהכרח יופעלו בסדר המוצע. זוהי רשימה המאפשרת לרופא במצבים של תקיעות בטיפול, לזהות אם חסר מרכיב זה או אחר ולהשלים אותו. לפעמים האמון ברופא אינו מלא. לפעמים זו בעיית מוטיבציה. לפעמים קושי בהבנת התהליך הטיפולי, למשל מחשבות שאינן מתאימות למציאות ועוד.
הקשבה לסיפור המטופל:
ההקשבה לסיפור המטופל הכוללת:
*הבעת אמפטיה, תקווה תוך כדי הבירור הרפואי שכולל גם זיהוי תחושות גופניות, מחשבות, רגשות והתנהגות בהקשר לתלונות.
*השפעת המצב על המשפחה והתנהגות המשפחה כלפי הבעיה.
*הרחבת הברור הרפואי כדי לקבל מידע פסיכוסוציאלי, נעשית אחרי הסבר למטרת המידע הנוסף, ובהסכמת המטופל. בדרך כלל יתנהל ברור מורכב זה במפגש כפול.
הטיפול הרפואי:
הרופא מתווה את הטיפול הרפואי הכולל תרופות, בדיקות נוספות, הפניות למומחים ועוד. התערבות פסיכו-חינוכית: בהמשך להתוויית הטיפול הרפואי, נעזר הרופא בהתערבות הפסיכו-חינוכית כדי להציע למטופל להסכים לקבל טיפול BPS הכולל התערבויות מעולם ה-CBT. לפי הצורך יציע הרופא לטפל בקושי הרגשי שהמטופל מעלה. טיפול בקשיים רגשיים של מטופל שונה במעט מטיפול בקשיים הגופניים. על ההתערבות הפסיכו-חינוכית למדנו במאמר החמישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי. דוגמא שכיחה: המטופל חושש מבדיקה חודרנית. "אני מבין את החששות שלך, אתה לא היחיד, אבל זוהי בדיקה שגרתית והסיבוכים ממש נדירים ביותר. אני אסביר לך איך מתנהלת הבדיקה..."
בניית מוטיבציה:
על טיפוח מוטיבציה להיכנס לתהליך הטיפול שהוצג בפני המטופל, למדנו במפורט במאמר השישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים. בנוסף לשימוש במודל הריאיון המוטיבציוני, יעסוק הרופא לפי הצורך:
*בחיזוק כוח הרצון והנחישות.
*בעידוד המטופל לשותפות ולמוכנות להתאמן בשינוי הרגלים.
*הרופא יוכל להיעזר גם ברעיון של "צמיחה ממשבר" עליו למדנו במפורט במאמר השני בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה. מחקרים מראים שפגיעה עשויה לעודד אנשים להתפתח ולצמוח. הביטוי "מה שלא הורג אותך מחשל אותך," מתברר כנכון מחקרית. דוגמא: עכשיו עם השבר הזה, תהיה מוגבל מאד בתנועה. איך תוכל לנצל את מתנת הזמן החופשי שקיבלת? אני זוכר שתמיד התלוננת שאין לך מספיק זמן פנוי לילדים שלך..."
סידרת מפגשים:
הרופא בונה עם המטופל סידרת מפגשים אחת לשבוע או שבועיים, כאשר בין המפגשים ניתנת משימות אימונים לתרגול. למשל: "עד הפגישה הבאה תפנה לעצמך פעמיים ביום כעשר דקות לתרגל את טכניקת ההרפיה שלמדנו. במפגש הבא תספר לי איך הלך ואם התעוררו קשיים מסוימים בתרגול."
הפעלת התוכנית הטיפולית:
במקביל לטיפול הרפואי שהוצע, מפעיל הרופא התערבויות שונות מהחלק השלישי במאמר זה, המפרט אותן. בדרך כלל תכניות אלו נמשכות בין 4-10 מפגשים מתוכננים מוזמנים מראש. לפי הצורך יפנה הרופא את המטופל להמשך CBT למומחה בתחום. התחומים מהם שואב הרופא התערבויות הם:
א. אמון, קשר ותקווה.
ב. הרפיה, הרגעה, וויסות רגשות וחיבור להווה.
ג. אקטיבציה (הפעלת המטופל), מרשמים התנהגותיים ומודל פתרון בעיות.
ד. התאמת מחשבות למציאות.
ה. בניית חוסן נפשי, כושר התאוששות - Resilience.
התייחסות לדאגות הקיומית של המטופל:
על דאגות קיומיות אלו למדנו במאמר השני בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה. ארבעת הדאגות הקיומיות המעסיקות במידה זו או אחרת כל אדם הן: המוות, הבדידות והניכור, אובדן החירות לממש רצונות, וחוסר משמעות. דוגמא: מורה לריקוד מבוגר שבמהלך גופו הלך ונשחק, מפרקים גידים ועוד. בשיחה עם הרופא הוא אומר: "אצלי אין יציאה לפנסיה, הריקוד הוא כל חיי האישיים ושייכות שלי. אני מרגיש איך אני צולל אט אט לדיכאון בגלל מגבלות התנועה שלי. בשבילי אין במקום. זה או הריקוד או כלום"
התמודדות עם משברים בטיפול:
משברים בתהליך הטיפול יכולים להתרחש כתוצאה מירידה במוטיבציה,
במאמר השישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים , למדנו על הנפילות שהן חלק טבעי בטיפול. משברים בטיפול לפעמים מוגדרים כהתנגדות.
Eshet Margalit & Almagor [1]מציעים לשים לב במהלך הטיפול לסימנים המעידים על קושי מסוים של המטופל, ולבצע התאמות בטיפול. הם מציעים שלושה סימנים עיקריים: 1. מידת שביעות רצון המטופל. 2. מידע פסיכוסוציאלי נוסף שעולה במהלך הפגישה. 3. אי נוחות של הרופא במהלך המפגש. בהתאם לסימנים הללו הרופא מבצע התאמות בתוכנית הטיפול, בתנאים הסביבתיים או ביחסים בינו לבין הפונה והמשפחה.
Kouguell[2] במאמרה המפורט, הסוקר דרכים שונות להתגבר על התנגדות, מזכירה לנו לכבד התנגדות היות שמדובר בקושי להסתגל לשינוי. היא מציעה לחשוב על שני מגמות שיש במטופל: המגמה המחפשת שינוי והחלמה, והמגמה החוששת מהקשיים הבלתי צפויים בעקבות השינוי, ולכן יש לפעמים העדפה להישאר במוכר והידוע. על מנת להתקדם היא מבקשת מהמטפל לשים לב לזוויות הראיה של המטופל. בנוסף לכך על הרופא להתחשב:
*בסביבה המתקשה לאפשר שינוי, למשל כאשר השינויים שנוגדים ערכים תרבותיים.
*בטיפול שאינו מותאם לכוחות של המטופל מבחינת קצב, הבנה, ויכולת התמודדות.
Newmanמביא במאמרו מספר המלצות להתמודדות עם התנגדות באמצעות הגברת מוטיבציה:
*התערבות פסיכו-חינוכית.
*ברור מקורות הקושי באמצעות שאלות אמפטיות.
*הצעת אפשרויות בחירה למטופל.
*פשרות.
*ברור יתרונות וחסרונות השינוי, מול יתרונות וחסרונות המצב הקיים.
*אמפטיה לקושי בשינוי.
*דיון מחודש בהמשגה עליה למדנו במאמר החמישי בסדרה זו: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי.
*התייחסות למטופל במונחים לא רפואיים.
*ברור מטרות החיים של המטופל.
*לא להפעיל לחץ.
דוגמא: חולה אסטמה שממשיך לעשן. אומר החולה לרופא: "תראה אני כבר בן ארבעים. אתה יודע שהתגרשתי ואני רוצה בת זוג. אם אני מפסיק לעשן, תוך כמה חודשים אני משמין, ומי תרצה אותי?" עכשיו הרופא מבין את פשר ההתנגדות, ויהיה על שניהם לגבש תכנית גמילה שלא תגרום למטופל להשמין.
בבליוגרפיה והערות
- ↑ Eshet I, Margalit A, Almagor G, SFAT-AM: Short Family Therapy in Ambulatory Medicine. Treatment Approach in 10–15 Minute Encounters Family Practice. 1993: 10(2) 178–187
- ↑ Kouguell M, Recognizing and Dealing with Resistance. Brookside Center for Counseling and Hypnotherapy. http://www.brooksidecenter.com/recognizing_and_dealing_with_res.htm