טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים
מאת יששכר עשת

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #8: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה

הדפס

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מעורבות המשפחה בטיפול הרפואי - הגישה למשפחה
MeSH	D015928
יוצר הערך	יששכר עשת, פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים

זהו מאמר שמיני בסדרת מאמרים שמטרתם הטמעת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT‏, Cognitive-Behavioral Therapy) בעבודת רופא המשפחה. המטופל אינו חי בחלל ריק, הוא חלק ממשפחה. המחלה של המטופל משפיעה על המשפחה כשם שהמשפחה משפיעה על המחלה. המשפחה מגיבה לפעמים בדרך שמקלה על המטופל ולפעמים מקשה עליו. משפחה כמו מטופל יכולה לצמוח ממחלות ויכולה לסבול ואף להתפרק. במבחר בעיות המובאות בפני הרופא, כפי שיפורט במאמר זה, יוכל הרופא להפעיל התערבויות במשפחה על מנת לסייע למטופל ומשפחתו בהתמודדות עם הקשיים הנובעים מהבעיה הבריאותית.

מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המבני המשלבות התערבויות CBT. התערבויות אלו ניתן לשלב בעבודת רופא המשפחה. במהלך עבודתו של הרופא הוא מוזמן לחזור למאמר כדי לברור התערבות טיפולית משפחתי מתאימה. כך הוא ממש את הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית (BPS).

מאמר זה מחולק לשני חלקים. חלק ראשון הגישה למשפחה וחלק שני התערבויות במשפחה למטרות טיפוליות שונות.

המטופל והרופא יושבים בחדר הטיפול. אבל גם המשפחה שותפה בצורה סמויה או גלויה ממש בחדר הרופא או בביצוע המלצות רפואיות אותן מעביר המטופל למשפחתו. הרופא כבר קיבל את המידע ה-BPS ומסר למטופל את הערכתו ה-BPS לגבי בעייתו וסיבלו. הרופא גם העריך את מרכיבי המוטיבציה של המטופל שהם: כוח-רצון להתמיד בטיפול, נחישות להתמודד עם קשיים במהלך הטיפול, יכולת לנהל יחסי שותפות עם הרופא, ויכולת התמדה לבניית הרגלים חיים בריאים. הרופא, בנוסף לטיפול שהוא נותן, גם הפעיל מספר התערבויות CBT שהשתלבו בטיפולו.

התערבויות מעולם ה-CBT מחזקות את ההתמודדות הביו-רפואית באמצעות ההתמודדות פסיכולוגית ותיפקודית. התערבויות אלו גם מקנות למטופלים כישורי חיים להתמודד עם קשיים מעבר לתלונה איתה מגיע המטופל לרופא. המטופל לומד הפעיל לפחות באופן חלקי: דרכי חשיבה מותאמות למציאות, יכולת לווסת רגשות, יכולת לפתור בעיות ולקבל החלטות באופן יעיל, ויכולת לרכוש הרגלים בריאים. באמצעות כישורים אלו יקל על המטופל להמשיך להתפתח לקראת רכישת יכולת להתמודד ביתר יעילות עם אתגרים נוספים מולם יעמוד בעתיד.

ההתערבויות מעולם ה-CBT שמפעיל הרופא לטובת המטופל, מועילות גם לחברי משפחה אחרים, ולמשפחה בכלל. במאמר זה נלמד כיצד להפעיל במשפחת המטופל התערבויות מעולם ה-CBT, ומעולם הטיפול המשפחתי, כך שהמשפחה תגיב באופן מועיל יותר כלפי חבר המשפחה החולה ותתארגן עם עצמה לא להיפגע מהמצב בו הם נתונים ואפילו לצאת מחוזקת מהמשבר שהם עוברים.

רשימת המאמרים בסדרה

1. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא, הכרנו את מגמת הכנסת התערבויות מעולם ה-CBT לעבודת רופא המשפחה
2. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה, הכרנו את דרך ה-CBT להתחבר למטופל באמצעות המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלו וכן בהקשריו המערכתיים, בעיקר במשפחה
3. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך, למדנו כיצד להימנע משחיקה, כדי שתישאר לרופא כוחות נפש לטפל במכלול הקשיים של המטופל
4. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר, למדנו כיצד להפעיל את הטיפול המרוכז בפונה, ולנהל טיפול יעיל בזמן הקצר המוקצב לפונה, בסדרת מפגשים
5. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - דוקטור מה יש לי, הרופא כבר יושב עם המטופל. על סמך המידע המתקבל מהמטופל, למדנו כיצד לארגן את המידע הרפואי הביו-פסיכו-סוציאלי ולמסור אותו למטופל, כדי שיבין את מצבו ויהיה שותף מלא בתהליך טיפול. זוהי "ההתערבות הפסיכו-חינוכית" הלקוחה בין השאר גם מעולם ה-CBT
6. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מוטיבציה, כוח-רצון, נחישות, שותפות והרגלים בריאים, הרופא בונה מוטיבציה ומעודד את המטופל להפעיל באופן הדרגתי כישורי התמודדות עם מחלתו
7. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - התערבויות מעולם ה-CBT לסיוע בהתמודדות עם קשיים וטיפוח אורח חיים בריא, מבחר התערבויות מעולם ה-CBT שנמצאו יעילות להפעלה על ידי רופא המשפחה כדי להעמיק טיפול BPS

מבוא

מודלים שונים קיימים לעבודת רופא המשפחה עם המשפחה. המודל המוצע כאן משלב ארבעה מודלים שנמצאו יעילים לעבודת הרופא. עיון במודלים הללו מראה שיש בהם הרבה מן המשותף. Doherty & Baird‏ היו מהראשונים שהתחילו לחבר בין הטיפול המשפחתי ורפואת המשפחה. McDaniel et al.‏ הגדירו רפואת משפחה כמכוונת באופן בסיסי למשפחה. McDaniel, Doherty & Hepworth ‏ מגדירים מהו טיפול משפחתי הממוקד בבעיות רפואיות. Asen, Tomson et al. מציעים בספרם רעיונות איך לבצע התערבויות משפחתיות במהלך המפגש הרפואי הקצר. גם מרגלית ועשת עוסקים בהצעות איך לפעול בקרב המשפחה בזמן הקצר של המפגש הרפואי. הם מנסחים בפירוט, על בסיס הגישות הללו, התערבויות משפחתיות בשלבי הטיפול השונים. ההתערבויות של מרגלית ועשת מבוססות על גישת הטיפול המבני מבית היוצר של מנושין. יש עיתון הקיים מזה שנים רבות העוסק בנושא המשפחה והבריאות ברפואת משפחה Families, Systems & Health‏. בעברית סיכמו נבון, פייגין ודרורי את הידע הרב שהצטבר בנושא המשפחה ברפואת משפחה.

טיפול משפחתי מבני אותו יצר מנושין , עוסק בסיוע למשפחות הסובלות מקשיים בתיפקוד כתוצאה ממשברים משפחתיים ואישיים של אחד מחברי המשפחה. הסיוע של המטפל מאפשר למשפחה לתפקד באופן יעיל יותר וכך לאפשר לה להתמודד עם קשיים של כל המשפחה או של אחד מחבריה. ניתן לומר שחברי המשפחה והמשפחה בכלל, הופכים להיות סוכני השינוי של המטפל. המטפל מסייע למשפחה לשנות אווירה, תקשורת, תפקידים, דרכי פתרון בעיות, התייחסות הדדית של חברי המשפחה זה לזה ועוד. רופא המשפחה לא אמור להיות מטפל משפחתי. הוא אמור להכיר את מרכיבי המערכת המשפחתית, את הכוחות והקשיים של המשפחה וכך לסייע למשפחה להתמודד טוב יותר עם הבעיות הרפואיות שלהם.

הידע המצטבר בתחום "המשפחה ברפואת משפחה" מביא דרכים שונות כיצד לשלב את המשפחה במסגרת הטיפול במטופל. במאמר השני בסדרה זו למדנו שמערכת אליה אנו משתייכים יקרה לנו ואיננו רוצים בדרך כלל לפגוע בה. כאשר אנו בוחרים בפעולה מסוימת, אם נחשוב גם על טובת המערכת אליה אנו שייכים, ייתכן שנחליט לא לפעול, או לפעול בדרך אחרת, כדי לא לפגוע במערכת.

דוגמא: אישה שהתגלתה אצלה סוכרת, מחליטה לטפל בעצמה ולשמור על תזונה מתאימה, על אף אהבתה למתוקים, כדי לא לפגוע במשפחתה.

דוגמא: כשילדם החולה אושפז מספר שבועות בבית חולים, ואמו נמצאת רוב הזמן לידו, אבא נשאר לבדו בבית ומטפל בשני ילדיהם הבריאים. היה עליו לוותר על הבילוי הקבוע של משחק טניס. החיים במשפחה זו השתנו.

המשפחה היא מערכת משמעותית בחיי אדם. את המשפחה מנהיגים ההורים שהם מנהלי המשפחה ודמויות הסמכת. הם מציבים כללי עשה ואל-תעשה.

דוגמא: לילדים הטוענים "למה אצל אביב ההורים שלו מרשים לו. עונים ההורים: "ככה זה אצלנו, באמת זה לא כמו אצלם. אנחנו מנהלים את המשפחה ואלו הכללים שהחלטנו עליהם, כי כך חשבנו שטוב לכולם."

המשפחה מחולקת לתת קבוצות: הזוג, הילדים, הבנות ועוד. לפעמים תת קבוצה יוצרת קשיים במשפחה. ולפעמים היא מקלה על המשפחה.

דוגמא: כאשר האימא והבן הם תת קבוצה מול האב הקשוח שאינו מסכים לפשרות בנושא הלימודים.

דוגמא: כאשר הבן הבוגר שכבר נמצא מחוץ לבית, יוצר ברית עם אחיו הצעיר נגד האחות הקטנה שמעסיקה את אימם הרבה בגלל קשייה לדחות סיפוקים.

דוגמא: זוג ההורים שיוצאים לבילוי ללא הילדים והמתבגרים שומרים על אחיהם הקטן.

דוגמא: אחים מבלים במשחקים כשדלת חדרם סגורה ולהורים יש שקט לנוח מעמל יומם.

מאבקים מול סמכות הורית או מאבקים בין תת הקבוצות, יפגעו ביעילות המשפחה להתמודד עם הקשיים הרפואיים.

דוגמא: זוג מתקשה לפנות לעצמם זמן להנאה משותפת בהיותם מסייעים לבנם העובר תהליך שיקום אורתופדי אחרי תאונה. אט אט נוצרת שחיקה ביחסים בין השניים.

בין חברי המשפחה אמורה להיות תקשורת גלויה ומקבלת. תקלות בתקשורת במשפחה יקשו על תהליכי קבלת החלטות. אווירה רגשית חומלת ומקבלת תגביר את הרגשת השייכות של חברי המשפחה למשפחה, ואת רצון חבריה לעזור זה לזה. אווירה נוקשה, עוינת וביקורתית, תגרום לחברי משפחה להתחמק מלסייע במשימות רפואיות. אווירה משוחררת מדי שבה כל אחד במשפחה פועל ללא התחשבות בכללים ובאחרים, יוצרת התנגשויות בין רצונות ומפריעה ליעילות המשפחה בטיפול בחולה.

דוגמא: נער מתבגר "מפוצץ" את פצעי הבגרות שלו. אימו כועסת עליו ומאיימת שבסוף יישארו לו "חורים" בעור. הנער שחושש למראה החיצוני שלו, אינו מצליח להעביר לאמו את רגשותיו הוא מבין שהיא צודקת, אבל ההווה חשוב לו כרגע והוא מתקשה לפעול בסבלנות על פי הוראות הרופא. כשניסה פעם פעמיים לשתף את אימו היא הגיבה בחוסר סבלנות: "לא חשוב מה שאתה מרגיש עכשיו, הכי חשוב זה העתיד של הפנים שלך."

McDaniel et al. ‏ מדגישים בפני הרופאים שהתערבויות במשפחה ממוקדות בבעיות הרפואיות, אין פירושן שהרופא הוא מטפל משפחתי. לדבריהם, מחקרים מראים שמעורבות של תמיכה וסיוע של המשפחה למטופל, מקלים על תהליך הריפוי ומגדילים את סיכוי החלמתו. הבשורה הטובה היא שרופאי משפחה יכולים לגייס את המשפחה לטובת המטופל. רופא שיחשוב באופן מערכתי, כלומר יראה את המטופל כחלק ממשפחה, יחפש מידע מערכתי. הוא יוכל לנצל כוחות שיש במערכת המשפחתית לטובת הריפוי, ולנטרל או למתן השפעות שליליות של המערכת על תהליך הריפוי.

כפי שנאמר, מאמר זה מביא מבחר התערבויות מתוך עולם הטיפול המשפחתי המשלב התערבויות CBT, זוהי המשמעות המעשית של הגישה ה-BPS. מטרת ההתערבויות הללו היא לגייס את המשפחה לסיוע יעיל למטופל ולמשפחה עצמה ולמנוע התנהגויות מזיקות. במהלך עבודתו מוזמן הרופא לחזור שוב ושוב למאמר זה.

החלק הראשון: עוסק בשלבי התפתחות הרופא ביכולת לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול. בכל שלב הולכת ומתרחבת יכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכולוגיות ומשפחתית בעבודתו הביו-מדיקאלית. עם אימון קצר לשימוש בהתערבויות המוצעות, יוכל הרופא לפתח יותר ויותר את כישורי התערבותו במשפחה, כמו שהצענו בפרקים הקודמים לגבי התערבויות מעולם ה-CBT.

החלק השני: מתי להזמין זוג או משפחה למפגש הרפואי? עוסק בסימון הקשיים והבעיות הרפואיות המתאימות לשילוב התערבויות במשפחה במהלך הטיפול בחולה.

החלק השלישי: היחסים בין המשפחה למצב הבריאותי של המטופל, עוסק בארבעה מצבים שונים של היחס בין המצב הבריאותי של המטופל למשפחה:

• מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לטובה על המשפחה
• מצבים בהם המצב הבריאותי של המטופל משפיע לרעה על המשפחה
• מצבים בהם המשפחה משפיעה לטובה על המצב הבריאותי של המטופל
• מצבים בהם המשפחה משפיעה לרעה על המצב הבריאותי של המטופל

החלק הרביעי (מופיע במאמר נפרד): מאגר התערבויות במשפחה מביא מודל לעבודה עם משפחה והתערבויות שונות במערכת המשפחתית למטרות שונות. ההתערבויות לקוחות ממקורות שונים. ההתערבויות השונות עובדו במהלך עבודתם המשותפת של מרגלית ועשת, ונוסחו בספרם "האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא," בפרק שמונה. חלק מההתערבויות ניתן להכיר בסדרת המאמרים בויקירפואה שכתב דר' אלון מרגלית, תחת הכותרת רפואה שלמה.

שלבי התפתחות הרופא בשילוב התערבויות פסיכוסוציאלית בטיפול

Doherthy & Baird ‏ תיארו במאמרם חמישה שלבים של התפתחות הרופא ביחסו למשפחה. משלב בו הרופא מתייחס לרגשות המשפחה עד שלב שהוא מבצע התערבויות במשפחה. Marvel, Doherthy & Baird‏ תארו במאמרם חמישה שלבים בהתפתחות הרופא בגישתם לבריאות הנפשית של המטופלים, משלב שהוא מתייחס לרגשות הפונים, עד שלב שבו הוא מבצע התערבויות כדי לשפר את מצבם הרגשי. על סמך שילוב שתי גישות, ניתן לצפות בחמישה שלבים ביכולת הרופא לשלב התערבויות פסיכוסוציאליות בטיפול:

• 1. הרופא מספק רק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט.

דוגמא: "תיקחי את הכדורים הללו הם יעזרו לפטרייה בציפורן אבל פעם בחודש תעשי תפקודי כבד." 2. הרופא מספק טיפול וייעוץ ביו-רפואי לפרט ולמשפחה. דוגמא: "חוץ מהכדורים, תשימו לב כל כמה זמן יש לחנה התקף של כאבי ראש. תחזרו אלי אם לא יהיה צימצום בתדירות כאבי הראש. בינתיים נעשה גם בדיקה נוספת..." בשלבים הללו הרופא מספק טיפול ביו-רפואי ייתן המלצות רפואיות לפרט ו/או למשפחה ויסתפק בגישה אמפטית מכבדת. 3. הרופא מתייחס גם לרגשות הפונים ומשפחותיהם. רופא המתייחס לרגשות הפונים והמשפחות ירכוש יכולות אמפטיות, וידגיש תקווה. לפי הצורך יפנה לגורמי בריאות הנפש. דוגמא: "אני מבין אותך שזה לא ממש יפה, לכן כדאי לקחת את הכדורים הללו. הם יעזרו לסלק את הפטרייה בציפורן. ליתר ביטחון אתן לך הפניה לבדיקת תפקודי כבד באופן קבוע, אבל אל דאגה ברוב המקרים לא קורה כלום, זה רק ליתר ביטחון. תסבירי את זה לאימא שלך שלא תדאג." 4. הרופא מבצע גם התערבויות CBT והתערבויות משפחתיות ממוקדות בדרכי התמודדות עם המחלה. רופא שרכש מספר התערבויות CBT ומשפחתיות יוכל להפעיל אותם ביחד עם האפשרות להפניה לגורמי בריאות הנפש. זהו השלב שהרופא מבצע טיפול BPS מלא. דוגמא: "אחרי הניתוח וכל תהליך השיקום שעברת בברך, עכשיו הזמן להתחיל לבנות את השרירים סביב הברך. אוכל לתת לכם שוב הפניה לפיזיותרפיה ואוכל ללוות אתכם בעצמי. אם תבחרו שאני אלווה אתכם, שלב ראשון הוא שאת ובעלך תתכננו לעצמכם ארבע עד חמש פעמים בשבוע זמן קבוע לבצע ביחד את התרגילים שהפיזיותרפיסט נתן לך. תתחילו מחמש דקות. ולאט לאט תגדילו את זמן התרגילים... היה פעם זוג שבחר לעשות את התרגילים בחדר השינה לפני השינה... קחו בחשבון שמיד פעם ימאס לכם מהעניין. זה טבעי. קחו יום יומיים הפסקה ותמשיכו." 5. הרופא מבצע טיפולי CBT וטיפול משפחתי משולב בטיפול הביו-רפואי. טיפול BPS משודרג הוא טיפול אותו מבצעים רופאים שלמדו טיפול משפחתי וטיפול CBT ומצליחים לשלב טיפולים אלו במשולב עם הטיפול הביו-רפואי. הם יוכלו לפנות לעצמם זמן במהלך יום העבודה, ולסייע למטופלים שיתקשו למצוא לעצמם מסגרת טיפולית נפרדת. דוגמא: "אם תרצו תוכלי לבוא את וביתך אחת לשבועיים למרפאה כדי שאוכל לעזור לכם לשפר את היחסים בינכם... אחרי ההפלה שעברה. דיברתי עם הבת שלך לפני כחודש... היא סיפרה לי מה עובר עליה... היא כבר בת שש עשרה ומאד רוצה קשר טוב אתך... היא הסכימה לטיפול 'הזוגי' הזה... מעניין שהיא מרגישה שאבא מבין אותה... אני מבין שהוא גם מלווה אותה בתהליך ואת פחות."