הבדלים בין גרסאות בדף "טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse large B cell lymphoma - first line therapy"

טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים
Diffuse Large B cell lymphoma
הגדלה מיקרוספקופית של לימפומה מפוזרת של תאי B גדולים.

גרסה אחרונה מ־15:38, 21 בפברואר 2023

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – לימפומה

כללי

לימפומה מפושטת של תאי B גדולים (DLBCL‏ - Diffuse Large B Cell Lymphoma) היא הצורה השכיחה ביותר של לימפומה שאינה הודג'קין בקרב מבוגרים בעולם המערבי. המחלה מתאפיינת בהגדלת בלוטות לימפה ניתנות למישוש (למשל בצוואר, בבית השחי או במפשעה) או בלוטות "פנימיות" בחלל הבטן, האגן או החזה. DLBCL יכולה לגרום למגוון של תסמינים.

התסמינים עשויים לכלול (אך לא כל החולים יציגו כל התסמינים הללו):

אבחנה

זוהו תת-סוגים רבים של DLBCL אשר שונים במצגים הקליניים שלהם, ממצאי ביופסיה, מאפיינים אגרסיביים, פרוגנוזות וטיפולים מומלצים.

אבחון DLBCL נעשה על ידי הסרת חלק מהגידול באמצעות ביופסיה (על פי רוב ביופסיית בלוטת לימפה), ולאחר מכן בדיקת רקמה זו באמצעות מיקרוסקופ.

טיפול

DLBCL היא מחלה הניתנת לריפוי ברוב החולים, והנתונים באתרי אינטרנט עשויים להיות קשים לפירוש מכיוון שיש שונות רבה בגיל החולים, מחלות הרקע והמצב התפקודי בעת האבחנה, עומס המחלה ותת-הסוג של ה-DLBCL. הטיפול המקובל לרוב תת-הסוגים של DLBCL הוא כימותרפיה בשילוב עם תרופת נוגדנים חד שבטיים המכוונת לתאי B הסרטניים של המחלה, בדרך כלל Rituximab. באמצעות טיפולים אלו ניתן לרפא יותר ממחצית מכלל החולים עם DLBCL.

טיפול קו ראשון יעיל במחלה הוא במשלב כימותרפי הנקרא RCHOP (Rituximab‏, Doxorubicin‏, Cyclophosphamide‏, Vincristine ו-Prednisone) הניתן בעירוי פעם ב-3 שבועות למשך 6 מחזורים.

ב-75-70 אחוזים מהחולים המחלה רגישה מאוד לכימותרפיה (RCHOP) והמטופלים יכולים לצפות לריפוי מלא מקו טיפול זה
כ-20-15 אחוזים סובלים ממחלה שאינה מגיבה לכימותרפיה. בדרך כלל תהיה להם תגובה מוגבלת ל-RCHOP ועשויים אפילו להתקדם בזמן הטיפול. לא סביר שמטופלים אלו יגיבו לטיפולים בכימותרפיות אחרות (כלומר כימותרפיה במינון גבוה של קו שני - תגובה ב-30-20 אחוזים מהמטופלים לכל היותר). לפיכך לצורך הטיפול במקרים אלה ישנם מספר משלבי טיפול המבוססים על אימונותרפיה (BR-polatuzumab‏, Lenalidomide-Tafasitamab‏, Loncastuximab tesirine, נוגדנים דו-ספציפיים, תאי CAR-T‏ (Chimeric Antigen Receptor T cells) וחומרים רבים בניסויים קליניים)
ל-10-5 אחוזים הנותרים יש מחלה הרגישה לכימותרפיה, אך ייתכן ש- RCHOP פשוט לא מספיק. לרוב, לאלה תהיה תגובה טובה מאוד אך לא מלאה ל-RCHOP או יחוו הישנות מספר חודשים/שנים לאחר תגובה מלאה ראשונית. כאן משלבים המשתמשים בכימותרפיות שונות במינונים אחרים עשויים להועיל

אין דרך לזהות לאיזו מהקבוצות שייך המטופל כבר בעת האבחנה ולהתאים את הטיפול בהתאם (RCHOP לרגישים, אימונותרפיה ללימפומות העמידות ומשלבים כימותרפים אחרים לקבוצת הביניים). לפיכך ה-RCHOP אינו רק טיפול אלא משמש כבדיקה אבחנתית. בהתאם, תפקידו של ההמטו-אונקולוג לנסות ולזהות את החולים עם מחלה עמידה לכימותרפיה בהקדם האפשרי כדי למנוע רעילות מיותרת מכימותרפיה חסרת תועלת ולרצף כראוי את הגורמים הבאים.

יש גישת טיפול ל-DLBCL בשלב מתקדם (שלב 3 או 4) המציעה לתת שני מחזורי RCHOP ולבצע PET-CT כדי להעריך את התגובה מוקדם:

אם תגובה טובה מאוד - יש להשלים 6 מחזורי RCHOP והמטופל סיים את הטיפול
אם תגובה טובה אך לא שלמה - יינתנו 2 מחזורים ויחזרו על ההדמיה. בהיעדר שיפור נוסף בתגובה יש להפנות לביופסיה כדי לשקול החלפת הטיפול
אם אין תגובה או המחלה התקדמה - יש לשקול החלפת טיפול במטרה להגיע ל-CAR-T

ב-PET-CT בתום הטיפול עשויה להיות קליטה שארית שאינה באמת בשל מחלה פעילה (כלומר 'חיובי שגוי' יש ספיגה ב-PET ללא מחלה). לכן אין לקפוץ למסקנות המבוססות על ה-PET בלבד ולאשש חשד למחלה עמידה בביופסיה.

בכל מטופל שלא מגיע לתגובה מלאה ל-RCHOP כדאי להתייעץ עם מרכז המתמחה בטיפול בלימפומה.

מחקר CALGB שהשווה RCHOP ל-daEPOCHR. מדגים כיצד מרבית מקרי ההשנות של DLBCL שייכים לחולים שלא השיגו תגובה מלאה בסוף הטיפול או שמחלתם נשנתה בחודשים הראשונים מתום הטיפול. J Clin Oncol . 2019 Jul 20;37(21):1790-1799‏^[1]

מחקר המדגים כיצד מרבית מקרי ההשנות מתרחשים במטופלים שלא השיגו תגובה מלאה לטיפול או שמחלתם נשנתה חודשים ספורים מתום הטיפול J Hematol Oncol . 2020 Jun 6;13(1):71.

משלבים כימותרפים שנבדקו במחקר מול RCHOP - אף משלב לא הצליח להדגים עדיפות משמעותית באמת.^[2]

עד כמה PET חיובי באמצע טיפול ב-RCHOP בעל כושר חיזוי לחוסר תגובה או השנות עתידית. PET חיובי מאוד (DV5) לאחר שני מחזורי טיפול עדיין כמחצית מהחולים יגיעו לריפוי. אם ה-PET עודנו חיובי מאוד (DV5) לאחר 4 מחזורי טיפול רק 30 אחוזים מהחולים יגיעו לריפוי עם המשך RCHOP ואפשר להתחיל לשקול טיפול חלופי. Blood Volume 134, Supplement 1, 13 November 2019

הערות שוליים

ערכים נוספים בנושא

[1] Dose-Adjusted EPOCH-R Compared With R-CHOP as Frontline Therapy for Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Clinical Outcomes of the Phase III Intergroup Trial Alliance/CALGB 50303

[2] RCHOP in DLBCL remains the standard

[1]

[2]

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
-DLBCL היא מחלה הניתנת לריפוי ברוב החולים, והנתונים באתרי אינטרנט עשויים להיות קשים לפירוש מכיוון שיש שונות רבה בגיל החולים, מחלות הרקע והמצב התפקודי בעת האבחנה, עומס המחלה ותת-הסוג ה-DLBCL.
+{{מחלה
+|תמונה=Diffuse large B cell lymphoma - cytology low mag.jpg
+|כיתוב תמונה=הגדלה מיקרוספקופית של לימפומה מפוזרת של תאי B גדולים.
+|שם עברי=טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים
+|שם לועזי=Diffuse Large B cell lymphoma
+|שמות נוספים=DLBCL
+|ICD-10=
+|ICD-9=
+|MeSH=
+|יוצר הערך=ד"ר אראל יפה
+|אחראי הערך=
+}}
+{{הרחבה|לימפומה}}
+==כללי==
+לימפומה מפושטת של תאי B גדולים ([[DLBCL]]{{כ}} - Diffuse Large B Cell Lymphoma) היא הצורה השכיחה ביותר של [[לימפומה שאינה הודג'קין - Non-hodgkin lymphoma|לימפומה שאינה הודג'קין]] בקרב מבוגרים בעולם המערבי. המחלה מתאפיינת בהגדלת בלוטות לימפה ניתנות למישוש (למשל בצוואר, בבית השחי או במפשעה) או בלוטות "פנימיות" בחלל הבטן, האגן או החזה. DLBCL יכולה לגרום למגוון של תסמינים.
-טיפול קו ראשון במחלה הוא במשלב כימותרפי הנקרא RCHOP (ריטוקסימאב, דוקסורוביצין, ציקלופוספמיד, וינקריסטין ופרדניזון)
+התסמינים עשויים לכלול (אך לא כל החולים יציגו כל התסמינים הללו):
+*[[כאבים בחזה|כאבים באזור החזה]] או [[כאבי בטן|הבטן]] (בטן)
+*[[כאב עצמות|כאב עצם]]
+*גושים בעור
+*[[שיעול]] או [[קוצר נשימה]]
-- ב ~70-75% מהחולים המחלה רגישה מאוד לכימותרפיה (RCHOP) והמטופלים יכולים לצפות לריפוי מלא מקו טיפול זה.
+==אבחנה==
+זוהו תת-סוגים רבים של DLBCL אשר שונים במצגים הקליניים שלהם, ממצאי ביופסיה, מאפיינים אגרסיביים, פרוגנוזות וטיפולים מומלצים.
-- כ 15-20% סובלים ממחלה שאינה מגיבה לכימותרפיה. בדרך כלל תהיה להם תגובה מוגבלת ל-RCHOP ועשויים אפילו להתקדם בזמן הטיפול. לא סביר שמטופלים אלו יגיבו לטיפולים בכימותרפיות אחרות (כלומר כימותרפיה במינון גבוה של קו שני - תגובה ב 20-30% מהמטופלים לכל היותר). לפיכך לצורך הטיפול במקרים אלה ישנם מספר משלבי טיפול חדשים המבוססים על אימונותרפיה (BR-polatuzumab, lenalidomide-tafasitamab, loncastuximab tesirine, נוגדנים דו-ספציפיים וכמובן תאי CAR-T וחומרים רבים בניסויים קליניים).
+אבחון DLBCL נעשה על ידי הסרת חלק מהגידול באמצעות ביופסיה (על פי רוב ביופסיית בלוטת לימפה), ולאחר מכן בדיקת רקמה זו באמצעות מיקרוסקופ.
-- ל 5-10% הנותרים יש מחלה הרגישה לכימותרפיה, אך ייתכן ש- RCHOP פשוט לא מספיק. לרוב, לאלה תהיה תגובה טובה מאוד אך לא מלאה ל-RCHOP או יחוו הישנות מספר חודשים/שנים לאחר תגובה מלאה ראשונית. כאן משלבים המשתמשים בכימותרפיות שונות במינונים אחרים עשויים להועיל.
+==טיפול==
+DLBCL היא מחלה הניתנת לריפוי ברוב החולים, והנתונים באתרי אינטרנט עשויים להיות קשים לפירוש מכיוון שיש שונות רבה בגיל החולים, מחלות הרקע והמצב התפקודי בעת האבחנה, עומס המחלה ותת-הסוג של ה-DLBCL. הטיפול המקובל לרוב תת-הסוגים של DLBCL הוא [[כימותרפיה]] בשילוב עם תרופת [[נוגדנים]] חד שבטיים המכוונת לתאי B הסרטניים של המחלה, בדרך כלל [[Rituximab]]. באמצעות טיפולים אלו ניתן לרפא יותר ממחצית מכלל החולים עם DLBCL.
+טיפול קו ראשון יעיל במחלה הוא במשלב כימותרפי הנקרא RCHOP (Rituximab{{כ}}, [[Doxorubicin]]{{כ}}, [[Cyclophosphamide]]{{כ}}, [[Vincristine]] ו-[[Prednisone]]) הניתן בעירוי פעם ב-3 שבועות למשך 6 מחזורים.
+*ב-75-70 אחוזים מהחולים המחלה רגישה מאוד לכימותרפיה (RCHOP) והמטופלים יכולים לצפות לריפוי מלא מקו טיפול זה
+*כ-20-15 אחוזים סובלים ממחלה שאינה מגיבה לכימותרפיה. בדרך כלל תהיה להם תגובה מוגבלת ל-RCHOP ועשויים אפילו להתקדם בזמן הטיפול. לא סביר שמטופלים אלו יגיבו לטיפולים בכימותרפיות אחרות (כלומר כימותרפיה במינון גבוה של קו שני - תגובה ב-30-20 אחוזים מהמטופלים לכל היותר). לפיכך לצורך הטיפול במקרים אלה ישנם מספר משלבי טיפול המבוססים על [[אימונותרפיה]] (BR-[[Polatuzumab|polatuzumab{{כ}}]], [[Lenalidomide]]-[[Tafasitamab|Tafasitamab{{כ}}]], [[Loncastuximab tesirine]], נוגדנים דו-ספציפיים, [[תאי CAR-T]]{{כ}} (Chimeric Antigen Receptor T cells) וחומרים רבים בניסויים קליניים)
+*ל-10-5 אחוזים הנותרים יש מחלה הרגישה לכימותרפיה, אך ייתכן ש- RCHOP פשוט לא מספיק. לרוב, לאלה תהיה תגובה טובה מאוד אך לא מלאה ל-RCHOP או יחוו הישנות מספר חודשים/שנים לאחר תגובה מלאה ראשונית. כאן משלבים המשתמשים בכימותרפיות שונות במינונים אחרים עשויים להועיל
+{{רווח קשיח}}
-בעולם אידאלי היינו יכולים לזהות לאיזו מהקבוצות שייך המטופל כבר בעת האבחנה ולהתאים את הטיפול ( RCOHP לרגישים, אימונותרפיה ללימפומות העמידות ומשלבים כימותרפים אחרים לקבוצת הביניים). אבל, למרבה הצער, אין דרך לזהות לאיזו קבוצה חולה שייך בעת האבחנהולפיכך ה RCHOP אינו רק טיפול אלא משמש כבדיקה אבחנתית. בהתאם, תפקידו של ההמטואונקולוג לנסות ולזהות את החולים עם מחלה עמידה לכימותרפיה בהקדם האפשרי כדי למנוע רעילות מיותרת מכימותרפיה חסרת תועלת ולרצף כראוי את הגורמים הבאים.
+אין דרך לזהות לאיזו מהקבוצות שייך המטופל כבר בעת האבחנה ולהתאים את הטיפול בהתאם (RCHOP לרגישים, אימונותרפיה ללימפומות העמידות ומשלבים כימותרפים אחרים לקבוצת הביניים). לפיכך ה-RCHOP אינו רק טיפול אלא משמש כבדיקה אבחנתית. בהתאם, תפקידו של ההמטו-אונקולוג לנסות ולזהות את החולים עם מחלה עמידה לכימותרפיה בהקדם האפשרי כדי למנוע רעילות מיותרת מכימותרפיה חסרת תועלת ולרצף כראוי את הגורמים הבאים.
+יש גישת טיפול ל-DLBCL בשלב מתקדם (שלב 3 או 4) המציעה לתת שני מחזורי RCHOP ולבצע [[PET-CT]] כדי להעריך את התגובה מוקדם:
+*אם תגובה טובה מאוד - יש להשלים 6 מחזורי RCHOP והמטופל סיים את הטיפול
+*אם תגובה טובה אך לא שלמה - יינתנו 2 מחזורים ויחזרו על ההדמיה. בהיעדר שיפור נוסף בתגובה יש להפנות לביופסיה כדי לשקול החלפת הטיפול
+*אם אין תגובה או המחלה התקדמה - יש לשקול החלפת טיפול במטרה להגיע ל-CAR-T
+{{רווח קשיח}}
-הגישה שלי ל DLBCL בשלב מתקדם (שלב 3 או 4) היא לתת שני מחזורי RCHOP ולבצע PET כדי להעריך את התגובה מוקדם
+ב-PET-CT בתום הטיפול עשויה להיות קליטה שארית שאינה באמת בשל מחלה פעילה (כלומר 'חיובי שגוי' יש ספיגה ב-PET ללא מחלה). לכן אין לקפוץ למסקנות המבוססות על ה-PET בלבד ולאשש חשד למחלה עמידה בביופסיה.
-- אם תגובה טובה מאוד - נשלים 6 מחזורי RCHOP והמטופל סיים
+בכל מטופל שלא מגיע לתגובה מלאה ל-RCHOP כדאי להתייעץ עם מרכז המתמחה בטיפול בלימפומה.
+{{רווח קשיח}}
-- אם תגובה טובה אך לא שלמה - אתן עוד 2 מחזורים ואחזור על ההדמיה. בהיעדר שיפור נוסף בתגובה אני מפנה לביופסיה כדי לשקול החלפת הטיפול.
+[[קובץ:RCHOP vs daEPOCH JCO 2019.png|מרכז|ממוזער|600 פיקסלים|מחקר CALGB שהשווה RCHOP ל-daEPOCHR. מדגים כיצד מרבית מקרי ההשנות של DLBCL שייכים לחולים שלא השיגו תגובה מלאה בסוף הטיפול או שמחלתם נשנתה בחודשים הראשונים מתום הטיפול. J Clin Oncol . 2019 Jul 20;37(21):1790-1799{{כ}}{{הערה|[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30939090 Dose-Adjusted EPOCH-R Compared With R-CHOP as Frontline Therapy for Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Clinical Outcomes of the Phase III Intergroup Trial Alliance/CALGB 50303]}}]]{{רווח קשיח}}[[קובץ:מחקר שהשווה GCHOP vs RCHOP.png|מרכז|ממוזער|600 פיקסלים|מחקר המדגים כיצד מרבית מקרי ההשנות מתרחשים במטופלים שלא השיגו תגובה מלאה לטיפול או שמחלתם נשנתה חודשים ספורים מתום הטיפול J Hematol Oncol . 2020 Jun 6;13(1):71.]]
-אם אין תגובה או המחלה התקדמה - אני מחליף טיפול במטרה להגיע ל-CAR-T
+{{רווח קשיח}}[[קובץ:Trials treatment X vs RCHOP.png|מרכז|ממוזער|600 פיקסלים|משלבים כימותרפים שנבדקו במחקר מול RCHOP - אף משלב לא הצליח להדגים עדיפות משמעותית באמת.{{הערה|[https://twitter.com/MattCheungMD/status/886312271164702721 RCHOP in DLBCL remains the standard ]}}]]
+{{רווח קשיח}}[[קובץ:PETRA prediction based on PET.jpg|מרכז|ממוזער|600 פיקסלים|עד כמה PET חיובי באמצע טיפול ב-RCHOP בעל כושר חיזוי לחוסר תגובה או השנות עתידית. PET חיובי מאוד (DV5) לאחר שני מחזורי טיפול עדיין כמחצית מהחולים יגיעו לריפוי. אם ה-PET עודנו חיובי מאוד (DV5) לאחר 4 מחזורי טיפול רק 30 אחוזים מהחולים יגיעו לריפוי עם המשך RCHOP ואפשר להתחיל לשקול טיפול חלופי. Blood Volume 134, Supplement 1, 13 November 2019]]
-חשוב: ב PET/CT בתום הטיפול עשויה להיות קליטה שארית שאינה באמת בשל מחלה פעילה (כלומר 'חיובי שגוי' יש ספיגה ב-PET ללא מחלה). לכן חשוב שלא לקפוץ למסקנות המבוססות על ה-PET בלבד ולאשש חשד למחלה עמידה בביופסיה.
+==הערות שוליים==
+{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
-בכל מטופל שלא מגיע לתגובה מלאה ל-RCHOP אני ממליץ בחום להתייעץ עם מרכז המתמחה בטיפול בלימפומה.
+==ערכים נוספים בנושא==
+*[[לימפומה פוליקולארית - טיפול קו ראשון - Follicular lymphoma - first-line treatment]]
+*[[לימפומה עורית - חידושים בטיפול - CTCL treatment updates - 2017]]
+*[[לימפומה שאינה הודג'קין - Non-hodgkin lymphoma]]
+*[[טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse Large B cell lymphoma]]
+[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
+[[קטגוריה:המטולוגיה]]

טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים
Diffuse Large B cell lymphoma

הגדלה מיקרוספקופית של לימפומה מפוזרת של תאי B גדולים.
שמות נוספים	DLBCL
יוצר הערך	ד"ר אראל יפה