כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול קרינתי לגידולים שאינם מלנומה - Radiation therapy for non-melanoma tumors
| טיפול קרינתי לגידולים שאינם מלנומה | ||
|---|---|---|
| ||
| יוצר הערך | ד"ר אינה אוספובט | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מלנומה
מבוא
סרטן עור שאינו מלנומה הוא סוג הסרטן השכיח ביותר באוכלוסייה. תתי-הסוגים העיקריים של סרטן העור הם קרצינומה של squamous cell carcinoma - תאי קשקש (SCC) וקרצינומה של תאי בסיס - basal cell BCC) carcinoma). ישנם סוגים נדירים יותר של סרטן עור שאינם מלנומה: סרטן טפולות -וסרטן נוירו (Andexal carcinoma) העור אנדוקריני של העור מסוג תאי מרקל (Merkel cell carcinoma). במאמר זה נדון בשני הסוגים השכיחים - .SCC-1 BCC על אף השכיחות הגבוהה מאוד, ברוב המקרים המחלה מוגבלת וניתנת לריפוי ואינה מסכנת את בריאותו הכוללת של המטופל. BCC שכיח יותר מ-SCC, והפרוגנוזה שלו טובה יותר מ- 1[ SCC[. המיקום השכיח של סרטן העור בגוף הוא באזורים החשופים לשמש, כגון פנים, קרקפת, ידיים ]2[. ידועים מספר רב של גורמי סיכון להתפתחות סרטן העור: חשיפת יתר לקרינת שמש )קרינה על-סגולה UV(, חשיפה לקרינה מייננת, מחלות אימוניות עם דיכוי מערכת החיסון )כגון במושתלי איברים, מחלות דם לימפופרוליפרטיבית(, ומחלות גנטיות Gorlin's syndrome, xeroderma כגון( pigmentosum, epiderodysplasia verruciformis(. אנשים בעלי עור בהיר רגישים יותר לקרינה על-סגולה של השמש ונוטים יותר לפתח גידולי עור מסוגים שונים על רקע זה. המחלה פוגעת לרוב באוכלוסייה מבוגרת. עם הגיל עולה הסיכון לחלות בסרטן העור ]3[.
אפשרויות הטיפול
אף שהמחלה בדרך כלל אינה מסכנת חיים, היא נוטה להתקדם עם הזמן, ואם אינה מטופלת היא עלולה לגרום נזק מקומי. לעיתים רחוקות היא חודרת לעצבים, ואף מתפשטת לקשרי לימפה אזוריים ומתפזרת לאיברים מרוחקים. אפשרויות הטיפול כוללות ניתוח, טיפול קרינתי, טיפול כימי, טיפול מכוונן )ממוקד מטרה( ושילוב של טיפולים שונים. מטרת הטיפול היא ריפוי עם תוצאה קוסמטית טובה, ששומרת על איכות חיים טובה ככל הניתן של המטופל. בחירת הטיפול תלויה בגיל ובמצב התפקודי של המטופל, בתת-הסוג של הגידול, במידת ההתפשטות המקומית שלו, במידת הקרבה או המעורבות של רקמות בריאות סמוכות, וקיומו או היעדרו של פיזור אזורי או מרוחק. רצוי שקבלת החלטה על סוג הטיפול ו/או על שילוב של סוגי טיפול, תתבצע על ידי צוות רב-תחומי, אשר כולל כירורג פלסטי/רופא עור ואונקולוג קרינתי. דוגמאות לבחירת טיפול במצבים שונים: 1. גידול קטן הממוקם בסמוך לעודפי עור מספקים, כגון לחי, מצח, צוואר - לרוב הגישה המקובלת ביותר עם תוצאה קוסמטית טובה היא ניתוח במגוון אפשרויות )בשיטת מוס MOHS, כריתה מקומית בעזרת לייזר, קריוכירורגיה וכו'.( 2. גידול קטן שטחי מאוד - ניתן לטפל במשחה מקומית כגון Imiquimod (אלדרה)[1], fluorouracil (אפודיקס)[1] טופיקלי, או בטיפול פוטודינמי .)photodynamic treatment) 3. גידול קטן ושטחי הממוקם בסמוך למעט עודפי עור או לאיבר קריטי )כגון ליד האף, צמוד לעין, בתוך האפרכסת( - ניתן להמליץ על טיפול קרינתי דפיניטיבי. 4. במחלה עם גורמי סיכון לחזרה מקומית והתפשטות לניקוז הלימפטי, כגון מחלה חוזרת, עובי גידול מעל 5-4 מ"מ, מיקום הגידול )בפנים: סביב העיניים, אף, שפתיים, סנטר, רקה, אוזניים ומסביב לאוזניים; בגוף: כפות ידיים ורגליים, איברי המין(, התמיינות נמוכה, חדירה פרינאורלית - הטיפול הנבחר הוא ניתוח וטיפול קרינתי משלים. 5. גידול מתקדם מקומית נתיח במטופל במצב כללי ירוד, בגיל מתקדם ובמצב תפקודי נמוך - יופנה לטיפול קרינתי דפיניטיבי בלבד או בשילוב עם טיפולים אחרים )כימותרפיה או טיפול מכוונן( אם מצב המטופל מאפשר 6. גידול מתקדם מקומית שאינו נתיח - יופנה לטיפול קרינתי בלבד או בשילוב עם כימותרפיה או טיפול מכוונן. 7. גידול מתקדם מקומית שאינו מתאים לקרינה וניתוח או בהישנות גידול לאחר טיפול סטנדרטי או בגידול גרורתי - ישנן אפשרויות לטיפול סיסטמי בהתאם למצבו של החולה וסוג הגידול. ב-SCC ניתן לטפל בכימותרפיה, טיפול מכוונן בתרופה Cetuximab (ארביטוקס)[1] Epidermal growth מעכב( *)Erbitux® ]4[ )factor receptor inhibitor - EGFR או באימונותרפיה, שאושרה לאחרונה ע"י ה-FDA לטיפול באינדיקציה זו ]5[. 8. BCC שאינו ניתן לטיפול מקומי או גרורתי - ניתן לטפל ב-Vismodegib (ארווודג׳)[1] או Sonidegib (אודומזו)[1] מעכבי מסלול קיפוד - 6[ )hedgehog[.
טיפול קרינתי
התפתחויות טכנולוגיות בתחום הטיפול בקרינה, והצטברות ידע על רגישות של רקמות ואיברים בריאים ועל סוגי גידולים שונים, הביאו לעידן של טיפול קרינתי עם סיכויי הצלחה גבוהים וסיכון נמוך יותר לנזקי טיפול בטווח הקצר והארוך.
מנגנון הפעולה של הקרינה כולל אפקט ישיר - נזק לדנ"א על ידי אלקטרון חופשי, ונזק בלתי ישיר על ידי יצירת רדיקלים חופשיים שפוגעים בדנ"א, במיטוכונדריה ובחלקים אחרים של התא. בנוסף, ישנו אפקט אנטי-אנגיוגני של פגיעה בכלי דם בסביבת הגידול ואפקט אימונוגני. סוגי קרינה מייננת כוללים: קרינה על ידי פוטונים שטחיים - orthovoltage; על ידי פוטונים עם אנרגיה גבוהה - megavoltage; ועל ידי חלקיקים - אלקטרונים. ישנן טכניקות טיפול שכיחות פחות בהקשר של טיפול בסרטן העור, כגון ברכיתרפיה, וטיפול בחלקיקים, כגון פרוטונים או יוני פחמן.
בחירת הטכניקה המתאימה מושפעת מגודלו, צורתו ועומקו של נפח הקרינה הנדרש, אשר נקבע על פי סוג הגידול ומידת ההתפשטות המקומית והאזורית שלו )מעורבות קשרי לימפה, חדירה לעצבים פריפריים(. מנת הקרינה הכוללת ומספר הטיפולים )מקטעים/ פרקציות( תלוי במצב בריאותו של המטופל ומידת ניידותו, בסוג הגידול ושלב המחלה, בקרבה לרקמות בריאות סמוכות או מעורבות שלהן והסיכון לנזק. טיפולים מקובלים נעים ממנה כוללת של 40 גר" בעשר פרקציות ועד ל-66 גריי ב-33 פרקציות. הסיכוי לשליטה מקומית והסיכון לנזק תלויים במנה הכוללת ובגודל המנה היומית.
טיפול קרינתי במחלה מוגבלת, שטחית מאוד, יינתן על ידי קרינת פוטונים שטחיים (orthovoltage( או אלקטרונים. היתרונות של טיפול בפוטונים שטחיים הם מנת קרינה גבוהה על פני השטח וירידה חדה במנה עם החדירה לעומק הרקמה. בנוסף לכך, הטיפול נוח: אין צורך להשכיב את המטופל במאיץ הקווי, המכשיר נייד וניתן להצמידו לגוף גם בישיבה או בתנוחה נוחה אחרת. יתרון זה חשוב בייחוד במטופלים בגיל מתקדם עם יכולת ניידות מוגבלת.
טיפול קרינתי במחלה מתקדמת יותר יתבצע בקרינת אלקטרונים או בקרינת פוטונים באנרגיה גבוהה )megavoltage( במאיץ הקווי. הטיפול מתבסס על הדמיית טומוגרפיה ממוחשבת, והתכנון מתבצע במערכות תכנון קרינה מתקדמות.
בגידולי עור מתקדמים מקומית, עם מעורבות עצבים, חדירה לסחוס או לעצם או מעורבות קשרי לימפה, הטיפול יתבצע בשיטות intensity modulated קרינה מתקדמות כגון volumetric או radiotherapy (IMRT) VMAT) modulated arc therapy(. בשיטות אלה נעשה שימוש במספר רב של שדות טיפול בעלי עוצמה וצורה משתנים, המאפשרים מתן מנה גבוהה לגידול תוך הקטנת החשיפה לקרינה של רקמות בריאות הסמוכות לגידול.
תוצאות הטיפול הקרינתי
סיכויי ההצלחה של הטיפול תלויים בסוג המחלה, שלב המחלה וגורמי הסיכון. בטיפול קרינתי ב-BCC קטן מ-2 סנטימטר, אחוזי השליטה המקומית גבוהים מאוד - 96-93% עם עלייה בסיכון לחזרה ל-9% ב-15 שנים לגידול מתקדם מקומית ול-13% כאשר מדובר בטיפול לגידול שחזר. בטיפול קרינתי ל-SCC הסיכון לחזרת המחלה גבוה יותר באופן כללי בהתאם לשלב בזמן האבחנה. כך, בגידולים קטנים מ-2 סנטימטר הסיכוי לשליטה מקומית זהה לזה של BCC, אך כאשר מדובר בגידולים מעל 2 סנטימטר, הסיכון לחזרה מקומית ב-15 שנה עולה ל-19% ובגידולים מעל 4 סנטימטר הסיכון לחזרה הוא 25% ב-10 שנים ]7[.
תופעות הלוואי של טיפול קרינתי
תופעות הלוואי במהלך הטיפול הקרינתי כוללות תגובה עורית, הנעה בין אודם קל לאודם משמעותי, קילוף עור, כיבים עם הפרשה. כמו כן, ייתכנו תופעות לוואי מקומיות בהתאם למיקום הטיפול: גודש באף בגידולים הקרובים לאף, אדמומיות וכאבים בלחמיות עם דמע בגידולים קרובים לעין, נפיחות עם תחושת חסימה באוזן בגידולים קרובים לאוזן, כיבים וכאבים בחלל הפה בגידולים בלחיים ואזורים מסביב לחלל הפה. כל התופעות מוגבלות לרוב לתקופת הטיפול וחולפות כחודש עד 3 חודשים מסיומו. הטיפול בתופעות לוואי הוא מקומי ותלוי-דרגה. חומרת תופעות הלוואי תלויה בגודל הגידול ונזק שכבר נגרם על ידו, גודל שדה הקרינה, מנת הקרינה הכוללת וגודל המנה היומית, ורגישות אישית לקרינה. ככל שהמחלה שטחית ומוגבלת יותר, צפויות תופעות לוואי קלות יותר ולהיפך.
ייתכנו גם תופעות לוואי לטווח הארוך, והן יכולות להופיע חודשים עד שנים מסיום הקרינה. הצטלקות של העור ותת-העור עלולה להביא לנוקשות ברקמות, שינוי בגוון העור והופעת כלי דם פתולוגיים, לרוב טלנגיאקטזיות )telangiectasias( שטחיות. לעיתים רחוקות מאוד עלול להיווצר כיב כרוני ואף נמק של סחוס או עצם בסביבת הגידול. בטיפול בנגעים קטנים התוצאות קוסמטיות לטווח הארוך מדווחות כטובות מאוד ב-90% מהמקרים ]8[.
סיכום
טיפול קרינתי בסרטן העור הוא כלי טיפולי חשוב אשר יכול, במצבים מסוימים, הן במחלה מוקדמת והן במחלה מתקדמת, להחליף ניתוח. מגוון טכנולוגיות הקרינה הקיים היום מאפשר טיפול יעיל במצבי מחלה שונים וסיכוי טוב לתוצאה אסתטית ותפקודית טובה.
1. Lomas A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall F. A systematic review of worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol. 2012 May;166(5):1069-80. 2. Katalinic A, Kunze U, Schafer T. Epidemiology of cutaneous melanoma and non-melanoma skin cancer in Schleswig- Holstein, Germany: incidence, clinical subtypes, tumour stages and localization (epidemiology of skin cancer). Br J Dermatol. 2003 Dec;149(6):1200-6. 3. Pinho A, Gouveia M, Cardoso JC, et al. Non-melanoma skin cancer in Portuguese kidney transplant recipients - incidence and risk factors. An Bras Dermatol. 2016 Jul-Aug;91(4):455-62. 4. Trodello C, Pepper JP, Wong M, et al. Cisplatin and cetuximab treatment for metastatic cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review. Dermatol Surg. 2017 Jan;43(1):40-9. 5. Migden MR, Rischin D, Schmults CD, et.al. PD-1 blockade with cemiplimab in advanced cutaneous squamous-cell carcinoma. N Engl J Med. 2018 Jul 26;379(4):341-51. Epub 2018 Jun 4. 6. Danhof R, Lewis K, Brown M. Small molecule inhibitors of the hedgehog pathway in the treatment of basal cell carcinoma of the skin. Am J Clin Dermatol. 2018 Apr;19(2):195-207. 7. Schulte KW, Lippold A, Auras C, et al. Soft x-ray therapy for cutaneous basal cell and squamous cell carcinomas. J Am Acad Dermatol. 2005 Dec;53(6):993-1001. 8. Petit JY, Avril MF, Margulis A, et al. Evaluation of cosmetic results of a randomized trial comparing surgery and radiotherapy in the treatment of basal cell carcinoma of the face. Plast Reconstr Surg. 2000 Jun;105(7):2544-51.
ביבליוגרפיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אינה אוספובט - רופאה בכירה, המערך האונקולוגי, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי