האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6839 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6839 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - טיפול תזונתי במחלות מעי דלקתיות בזמן התלקחות בילדים

מתוך ויקירפואה

IDB2.PNG

הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - נייר עמדה
מאת עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #7: הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - טיפול תזונתי במחלות מעי דלקתיות בזמן התלקחות בילדים

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות
IBD.jpg
האיגוד המפרסם פורום גסטרו - עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
קישור באתר העמותה
תאריך פרסום דצמבר 2018
יוצר הערך וועדת היגוי המסמך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלות מעי דלקתיות, תזונה

הזנה אנטרלית בלעדית (EEN‏ - Exclusive Enteral Nutrition)

טיפול בהזנה אנטרלית בלעדית הוא קו טיפול ראשון בילדים עם מחלת קרוהן לפי הנחיות ארגון הקרוהן קוליטיס האירופאי (ECCO‏ - European Crohn's and Colitis Organisation) וארגון הגסטרו, תזונה וכבד האירופאי (ESPGHAN‏ - European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition)‏[1][2]. נכון למועד כתיבת מאמר זה אין מחקר מבוקר אקראי שהשווה הזנה אנטרלית לפלצבו בילדים עם מחלת קרוהן, אך ישנם מספר מחקרים מבוקרים אקראיים שהשוו הזנה אנטרלית בלעדית לטיפול סטנדרטי מקובל. מחקרים אלו מסוכמים במספר מטא-אנליזות שנעשו[3][4].

סך הכל שיעורי ההפוגה שנצפו כתוצאה מטיפול בהזנה בלעדית בילדים הם 73 אחוזים (RR (Relative Risk) 0.95, 95% CI (Confidence Interval) 0.67-1.34‏ ; RR 0.97, 95% CI 0.7-1.4)‏‏. במטא-אנליזה בה נכללו 8 מחקרים עם קוהורט של 451 מטופלים[5], נערכה השוואה בין פורמולה אלמנטלית, סמיאלמנטלית או פולימרית לעומת טיפול בקורטיקוסטירואידים. הטרוגניות נצפתה בשלל רבדים אך עם זאת, המסקנה הייתה שטיפול בהזנה אנטרלית שווה ערך לטיפול בקורטיקוסטירואידים בילדים עם מחלת קרוהן OR‏ (Odds Ratio) = 1.26 ‏‏(95% Cl‏ 0.77-2.05)‏[4][5][6]. יתרה מכך, לא נמצא הבדל בין מטופלים עם מחלה חדשה לבין תזונה לאחר התלקחות חוזרת; שיעור ריפוי מוקוזה נמצא גבוה יותר במטופלים שקיבלו הזנה אנטרלית בלעדית לעומת אלה שטופלו בקורטיקוסטרואידים OR = 4.5‏ (95% CI‏ 1.64-12.32). לא היה הבדל במדדים כגון CRP וקלפרוטקטין (Calprotectin) בין שני טיפולים אלו.

מקור החלבון (פולימרי או אלמנטלי) אינו משפיע על יעילות הטיפול כפי שנראה במספר מחקרים מבוקרים ואקראיים[7][8][9][10], פתוחים[11] בילדים ובמטא-אנליזה שנעשתה במחקר במבוגרים[12], לציין שפורמולה פולימרית נסבלת יותר על ידי המטופל, חסכונית יותר ומצריכה פחות שימוש בצינורית הזנה[11][13]‏. EEN שניתנת פומית יעילה כמו זו הניתנת באמצעות צינורית הזנה[13]. לא נמצא מחקר שקובע את משך הטיפול האופטימלי אך הטווח המדווח במחקרים קליניים נע בין 2–12 שבועות כאשר לרוב הטיפול נמשך בין 6–8 שבועות[14]. מחקרים אחרונים ומטא-אנליזה נוספת תומכים בשימוש בטיפול התזונתי להשראת הפוגה בכל המטופלים עם מחלה לאורך המעי ללא קשר למיקום[12][13][15][16][17] .

הזנה אנטרלית חלקית להשראת הפוגה

מחקר מבוקר ואקראי שנעשה ב-2006 הראה שטיפול בהזנה אנטרלית בלעדית יעיל יותר בהשראת הפוגה כעבור 6 שבועות בהשוואה להזנה אנטרלית חלקית עם 50 אחוזים מהצריכה האנרגטית כפורמלה יחד עם דיאטה חופשית 10/24 (42 אחוזים) לעומת 4/26 (15 אחוזים) בהתאמה p=0.035‏[18]. מחקר נוסף, שפורסם ב-2015 עקב פרוספקטיבית אחר 90 ילדים שקיבלו PEN‏ (Parenteral and Enteral Nutrition), EEN‏‏ או INFLIXIMAB לצורך השראת הפוגה. תגובה קלינית נצפתה ב-88 אחוזים מהמטופלים על EEN‏, 84 אחוזים מטופלים שקיבלו טיפול ביולוגי (INFLIXIMAB) ו-64 אחוזים בקבוצה שקיבלה PEN. על סמך מחקרים אלו, לא ניתן להמליץ על טיפול בהזנה אנטרלית חלקית כטיפול מומלץ לצורך השראת הפוגה[19].

טיפול בהזנה אנטרלית בלעדית וריפוי המוקוזה

שיעורי ריפוי המוקוזה בילדים שטופלו בהזנה אנטרלית בלעדית מדווחים במספר מחקרים ונעים בין 19–75 אחוזים‏[13][20][21][22][23]. מחקר מקבוצה אוסטרלית הראה שיפור במוקוזה לאחר טיפול של 8 שבועות ב-34 ילדים. 84 אחוזים מהמטופלים נכנסו להפוגה בתום הטיפול כאשר ב-15 מטופלים (58 אחוזים) נצפתה תגובה אנדוסקופית מוקדמת טובה (11 ריפוי מוחלט, 4 כמעט מוחלט) וב-3 מטופלים (21 אחוזים) נצפתה הפוגה טרנסמורלית מוחלטת של האיליום[24].

חזרה למזון לאחר טיפול בהזנה אנטרלית בלעדית

על פי הנחיות ECCO ו- ESPGHAN, אין מספיק מידע להמליץ על אסטרטגיה אחת של חזרה למזון רגיל וההמלצה היא על חזרה תוך ירידה הדרגתית מקבילה בכמות הפורמולה במשך זמן של 2–3 שבועות[1]. עם זאת מחקר רטרוספקטיבי ב-39 מטופלים לאחר 5 שבועות של EEN, השווה חזרה למזון רגיל בין הגישה הנזכרת למעלה, לחזרה מהירה למזון כעבור 3 ימים. במעקב של שנה לא נצפה הבדל מובהק בין שתי הקבוצות בנוגע לשיעור ההתלקחות כעבור שנה (50 אחוזים לעומת 47 אחוזים בהתאמה) ובמספר הימים עד להתלקחות הראשונה (משך זמן ההפוגה). מסקנת החוקרים הייתה שלאור סבילות טובה יותר לאחר חזרה מהירה, בילדים שמסיימים טיפול בהזנה אנטרלית בלעדית ניתן לחזור לאכילה רגילה לאחר מספר ימים ספורים[25].

המלצות הוועדה
המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת ההוכחה
מומלץ טיפול בהזנה אנטרלית בלעדית על מנת להשרות הפוגה כקו ראשון בילדים עם מחלת קרוהן פעילה I A
לא מומלץ טיפול בהזנה חלקית לצורך השראת הפוגה III B
לא מומלץ טיפול בהזנה אנטרלית בלעדית לצורך השראת הפוגה בילדים על מחלת קוליטיס III C
מומלץ משך טיפול של 6–8 שבועות לצורך השראת הפוגה I A
מומלצת הזנה אנטרלית בלעדית פומית ללא תוספות מלבד מים. ניתן לשקול שימוש בזונדה כאשר לא ניתן לצרוך את הפורמולה באופן פומי או כאשר לא ניתן להגיע לצרכים האנרגטיים הנדרשים באופן פומי I A
מומלץ להשתמש במזון רפואי פולימרי, ניתן לשקול מעבר למזון מפורק כאשר יש אינדיקציה רפואית ספציפית (כגון אלרגיה לחלבון חלב) I A
מומלץ לחשב לפי 100 אחוזים מהצרכים האנרגטיים הנדרשים במהלך התקף I C
ניתן לשקול מתן 120 אחוזים מהצרכים האנרגטיים במקרים אקוטיים ספציפיים בהתאם לשיקול דעת הדיאטנית IIb C
לאחר טיפול בהזנה אנטרלית בלעדית ניתן לשקול חזרה לאכילה רגילה בשילוב הזנה אנטראלית חלקית תוך מספר ימים IIb C
המלצות הוועדה לתזונה בהתלקחות בילדים בהם לא ניתן לבצע EEN
המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת ההוכחה
ניתן להמליץ על הפחתה במזון מתועש IIa C
מומלץ להימנע מצריכת בשר מעובד (נקניקיות/פסטרמה/ מוצרי בשר מוכנים) I C
מומלץ להפחית בסיבים בלתי מסיסים ובחלקיקי מזון שאינם נעכלים במצבי היצרות במעי I C
ניתן לשקול מתן הזנה אנטרלית במצבי היצרות קשים IIb C
דבר צוות הדיאטניות- מהמחקר לטיפול הקליני / מהתאוריה למעשה
  • מומלץ שתהיה דיאטנית בכל מרכז המטפל במחלות מעי דלקתיות כך שכל מטופל שמגיע למרכז יקבל הדרכה מדיאטנית. מחקר רטרוספקיבי שנערך על בסיס מאגר נתונים לאומי באירלנד מצא קשר חיובי בין מספר התקשרויות עם דיאטנית לתוצאות הטיפול (P=0.03) ‏[26]
  • מומלץ לעקוב אחר מטופל בהזנה בלעדית כעבור 3 שבועות מתחילת הטיפול לצורך עידוד, הערכה ובחינת היענות לטיפול
  • מומלץ לתת למטופל ולבני משפחתו עלון הסבר אודות הטיפול על מנת לאפשר להם לקבל את מלוא המידע אודות הטיפול, להעצים את המטופל, לעודד ניהול עצמי של המחלה, להתמודד עם ההשלכות התזונתיות של המחלה ולהקל בתהליך ובהתגייסות המטופל ובני משפחתו לתהליך.
    נצפה קשר חיובי בקרב מטופלי IBD‏ (Inflammatory Bowel Disease) בין ההיענות לטיפול לבין סוג ואיכות המידע בנושא תזונה ודיאטה[27]
  • מומלץ לאפשר ערוץ תקשורת עם המטופל שיהיה לו מקום למענה לשאלות, עזרה או תמיכה. ניתן לפתוח כתובת מייל שתיבדק אחת לכמה ימים או קו חם שייתן מענה בשעות מוגבלות

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Ruemmele, F.M., et al., Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn's disease. J Crohns Colitis, 2014. 8(10): p. 1179-207.
  2. ↑ Miele, E., et al., Nutrition in Paediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paperon Behalf of The Porto IBD Group of ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2018.
  3. ↑ Narula, N., et al., Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev, 2018. 4: p. CD000542.
  4. ↑ 4.0 4.1 Swaminath, A., et al., Systematic review with meta-analysis: enteral nutrition therapy for the induction of remission in paediatric Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther, 2017. 46(7): p. 645-656.
  5. ↑ 5.0 5.1 Dziechciarz, P., et al., Meta-analysis: enteral nutrition in active Crohn's disease in children. Aliment Pharmacol Ther, 2007. 26(6): p. 795-806.
  6. ↑ Heuschkel, R.B., et al., Enteral nutrition and corticosteroids in the treatment of acute Crohn's disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000. 31(1): p. 8-15.
  7. ↑ Akobeng, A.K., et al., Double-blind randomized controlled trial of glutamine-enriched polymeric diet in the treatment of active Crohn's disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000. 30(1): p. 78-84.
  8. ↑ Grogan, J.L., et al., Enteral feeding therapy for newly diagnosed pediatric Crohn's disease: a double-blind randomized controlled trial with two years follow-up. Inflamm Bowel Dis, 2012. 18(2): p. 246-53.
  9. ↑ Ludvigsson, J.F., et al., Elemental versus polymeric enteral nutrition in paediatric Crohn's disease: a multicentre randomized controlled trial. Acta Paediatr, 2004. 93(3): p. 327-35.
  10. ↑ Verma, S., et al., Polymeric versus elemental diet as primary treatment in active Crohn's disease: a randomized, double-blind trial. Am J Gastroenterol, 2000. 95(3): p. 735-9.
  11. ↑ 11.0 11.1 Rodrigues, A.F., et al., Does polymeric formula improve adherence to liquid diet therapy in children with active Crohn's disease? Arch Dis Child, 2007. 92(9): p. 767-70.
  12. ↑ 12.0 12.1 Zachos, M., M. Tondeur, and A.M. Griffiths, Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev, 2007(1): p. CD000542.
  13. ↑ 13.0 13.1 13.2 13.3 Rubio, A., et al., The efficacy of exclusive nutritional therapy in paediatric Crohn's disease, comparing fractionated oral vs. continuous enteral feeding. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 33(12): p. 1332-9.
  14. ↑ Whitten, K.E., et al., International survey of enteral nutrition protocols used in children with Crohn's disease. J Dig Dis, 2012. 13(2): p. 107-12.
  15. ↑ Buchanan, E., et al., The use of exclusive enteral nutrition for induction of remission in children with Crohn's disease demonstrates that disease phenotype does not influence clinical remission. Aliment Pharmacol Ther, 2009. 30(5): p. 501-7.
  16. ↑ Day, A.S., et al., Exclusive enteral feeding as primary therapy for Crohn's disease in Australian children and adolescents: a feasible and effective approach. J Gastroenterol Hepatol, 2006. 21(10): p. 1609-14.
  17. ↑ Knight, C., et al., Long-term outcome of nutritional therapy in paediatric Crohn's disease. Clin Nutr, 2005. 24(5): p. 775-9.
  18. ↑ Johnson, T., et al., Treatment of active Crohn's disease in children using partial enteral nutrition with liquid formula: a randomised controlled trial. Gut, 2006. 55(3): p. 356-61.
  19. ↑ Lee, D., et al., Comparative Effectivenessof Nutritional and Biological Therapy in North American Children with Active Crohn's Disease. Inflamm Bowel Dis, 2015. 21(8): p. 1786-93.
  20. ↑ Afzal, N.A., et al., Colonic Crohn's disease in children does not respond well to treatment with enteral nutrition if the ileum is not involved. Dig Dis Sci, 2005. 50(8): p. 1471-5.
  21. ↑ Beattie, R.M., et al., Polymeric nutrition as the primary therapy in children with small bowel Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther, 1994. 8(6): p. 609-15.
  22. ↑ Berni Canani, R., et al., Short- and long-term therapeutic efficacy of nutritional therapy and corticosteroids in paediatric Crohn's disease. Dig Liver Dis, 2006. 38(6): p. 381-7.
  23. ↑ Fell, J.M., et al., Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mRNAinduced by a specific oral polymeric diet in paediatric Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther, 2000. 14(3): p. 281-9.
  24. ↑ Grover, Z., R. Muir, and P. Lewindon, Exclusive enteral nutrition induces early clinical, mucosal and transmural remission in paediatric Crohn's disease. J Gastroenterol, 2014. 49(4): p. 638-45.
  25. ↑ Faiman, A., et al., Standard versus rapid food reintroduction after exclusive enteral nutritional therapy in paediatric Crohn's disease. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014. 26(3): p. 276-81.
  26. ↑ Lafferty, L., et al., Outcomes of exclusive enteral nutrition in paediatric Crohn's disease. Eur J Clin Nutr, 2017. 71(2): p. 185-191.
  27. ↑ .Prince, A.C., et al., Variable access to quality nutrition information regarding inflammatory bowel disease: a survey of patients and health professionals and objective examination of written information. Health Expect, 2015. 18(6): p. 2501-12.