כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים - יל"ד עמיד לטיפול
מתוך ויקירפואה
הופניתם מהדף יל"ד עמיד לטיפול במבוגרים לדף הנוכחי.
הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים
מאת איגוד רופאי המשפחה, האגוד הקרדיולוגי בישראל, האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה, האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, החברה ליתר לחץ דם בישראל
 | |
|---|---|
| שם ההנחיה: הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים | |
|
| |
| תחום | נפרולוגיה ויתר לחץ דם |
| שם הפרק | יל"ד עמיד לטיפול
|
| מאת | החברה ליתר לחץ דם בישראל בשיתוף איגוד רופאי המשפחה האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם האיגוד הישראלי לרפואה פנימית האגוד הקרדיולוגי בישראל האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה |
| מוציא לאור | ההסתדרות הרפואית בישראל האגף למדיניות רפואית החברה ליתר לחץ דם בישראל |
| עורך מדעי | פרופ' יהונתן שרעבי וד"ר עידו בן-דב |
| תאריך פרסום | נובמבר 2013 |
| מספר עמודים | 38 |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם
הגדרות ומאפיינים
התפתחות של יתר ל"ד (לחץ דם) עמיד בחולה היפרטנסיבי עשויה לסמן:
- פגיעה בלתי הפיכה באברי המטרה, במיוחד בכליה
- קשיחות משמעותית של כלי הדם
- יל"ד משני לא מאובחן
- היענות חלקית לטיפול
- הגדרה
יל"ד מוגדר כיל"ד עמיד כאשר מטופל לא מגיע לל"ד המטרה כאשר הטיפול כולל את כל הבאים:
- ניסיון שינוי באורח חיים כמומלץ בסעיף שינוי אורחות חיים
- שימוש במשתן (תיאזיד, משתן לולאה או אחר אם תיאזיד לא נסבל על ידי המטופל)
- בנוסף למשתן, שימוש בשתי תרופות מקבוצות שונות במינון אופטימאלי
- מאפיינים שכיחים
- גיל מבוגר, במיוחד מעל 75 שנה
- ל"ד מדרגה 2 ומעלה בעת האבחנה והעדר איזון ל"ד בתקופת המעקב
- פגיעה באברי המטרה
- סוכרת
- השמנת יתר
- מחלה אטרוסקלרוטית מפושטת
- דיאטה עתירת מלח
- קשיות עורקים גדולים
- לפני קביעת האבחנה של יל"ד עמיד יש צורך לנקוט בפעולות הבאות
כל מטופל עם חשד ליל"ד עמיד יעבור ניטור לחץ דם אמבולטורי לשלילת מצבים בהם יש "פסאודו יתר לחץ דם עמיד" כאשר לאמיתו של דבר לחץ דמו של המטופל מאוזן היטב. מצבים אלו כוללים:
- אפקט חלוק לבן — לחץ דמו של המטופל אינו מאוזן במדידות במרפאה אולם מאוזן במדידות בביתו או במדידות בניטור ל"ד אמבולטורי
- מדידת ל"ד שאינה מבוצעת על פי ההנחיות — כגון שימוש בשרוול שאינו מותאם לרוחב היד (שרוול צר מדי גורם לקריאות ל"ד גבוהות מהערך האמיתי של המטופל)
- קריאות ל"ד גבוהות מהערך האמיתי נמדדות לעיתים בקשישים עקב הסתיידות קשה של כלי הדם. כלי דם אלו אינם עוברים תמט (Collapse) בזמן המדידה והערכים שמתקבלים הם גבוהים מהערך האמיתי של המטופל. יש לחשוד בתופעה זו במטופלים מעל גיל 75 כאשר יש עדות לירידת ל"ד אורטוסטטית עם טיפול אנטי היפרטנסיבי, והעדר פגיעה נרחבת באברי מטרה למרות ערכי ל"ד גבוהים (דרגה 3). בחשד למצב זה יש להפנות למומחה
בשלב הבא יש לאפיין את המצבים של יל"ד עמיד אמיתי, בהם ערכי לחץ הדם גבוהים גם במרפאה וגם במדידות ביתיות או בניטור 24 שעות:
- היעדר היענות לשינוי אורחות חיים (ירידה במשקל, דיאטה דלת מלח, פעילות גופנית) או לטיפול תרופתי
- נטילת תכשירים הגורמים ליל"ד (ראו פרוט ביל"ד משני תחת סעיף כללי)
- יל"ד משני על פי החשד הקליני (ראו פרק יל"ד משני)
כאשר הוכח קיומו של יל"ד עמיד מומלץ להפנות את המטופל למומחה ליל"ד.
גישה טיפולית
- דגש על שינוי באורחות חיים. מומלץ לבצע איסוף שתן לנתרן ל־24 שעות להערכה אמיתית של עומס המלח בדיאטה
- טיפול תרופתי:
- משתנים — במטופלים עם סינון גלומרולרי מתחת 30 מיליליטר/דקה/1.73m² השפעת משתנים ממשפחת התיאזידים פחותה. מומלץ לנסות Loop diuretic, כלומר מתן פוסיד פעמיים ביום
- במטופלים עם רמת אשלגן בנסיוב עד 5.4 מילימול/ליטר ניתן להוסיף חסמי קולטן אלדוסטרון (ספירונולקטון או אפלרנון)
- ניתן להוסיף חסמי קולטני אלפא (משנה זהירות בקשישים לאור נטייה לירידת ל"ד אורטוסטטית)
- תרופות מרחיבות כלי דם ישירות (Hydralazine, Minoxidil) ותרופות בעלות מנגנון פעולה מרכזי כגון Methyldopa, Clonidine רצוי שיינתנו בהנחיית מומחה
- ניתן לשקול שימוש בתרופות מישלב בכדי להקטין את מספר התרופות שעל החולה ליטול, דבר שעשוי לשפר היענות לטיפול
- דנרבציה של הכליות — הפעולה נעשית על ידי צנתור עורקי הכליות. אין להפנות מטופל לפעולה זו ללא התייעצות עם מומחה ליל"ד. ראה/י נייר עמדה של החברה הישראלית ליתר ל"ד לגבי שימוש בדנרבציה של עורקי הכליות
- הפניה למומחה — אם ל"ד לא הגיע לערכי מטרה לאחר מיצוי הפעולות הנזכרות למעלה מומלץ להפנות את המטופל למומחה ליל"ד
- להלן סיכום התוויות בהן מומלץ להפנות חולה למרפאת יתר לחץ דם
- יל"ד משני — במקרים בהם בדיקות סקר לבירור יל"ד משני מחשידות לקיום מצב מסוג זה, המשך הבירור יתבצע על ידי מרכזים רפואיים מתאימים
- יל"ד עמיד אמיתי
- במקרים בהם נשקלת אפשרות לדנרבציה של עורקי כליה לצורך איזון ל"ד, על מנת לודא שאכן מדובר ביל"ד ראשוני עמיד, וכן שכל אפשריות הטיפול מוצו ולא קיימת התווית נגד
- במטופלים עם פגיעה תת־קלינית ו/או קלינית מתקדמת תחת טיפול מיטבי