יתר לחץ דם כרוני בהיריון - נייר עמדה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
יתר לחץ דם כרוני בהריון
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	החברה הישראלית לרפואת האם והעובר,
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	ספטמבר 2024
יוצר הערך	פרופ' רינת גבאי בן זיו, פרופ' לירן הירש, פרופ' טל בירון שנטל, פרופ' גלי פריאנטה, ד"ר דנה ויטנר, ד"ר הדר רוזן, פרופ' חן סלע

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון , יתר לחץ דם מערכתי

במקום שהוא קיים, דירוג ה-EBM יופיע בצבע ירוק

רקע

יתר לחץ דם כרוני בהיריון מוגדר על פי נוכחות אבחנה קודמת להיריון או אם ערכי לחץ דם שווים או מעל ערך סיסטולי של 140 ו/או דיאסטולי 90 מילימטר כספית עד שבוע 20 להיריון או אם יתר לחץ דם עקבי למשך 12 שבועות לאחר לידה. יתר לחץ דם חמור מוגדר מעל ערך סיסטולי של 160 סיסטולי ו/או דיאסטולי של 110 מילימטר כספית.

מדידת לחץ הדם מחייבת מדידה במצב ישיבה, לפחות לאחר 10 דקות מנוחה, 30 דקות הימנעות מקפאין ושימוש בשרוול מתאים. מומלץ כי אבחנה של יתר לחץ דם תעשה בשתי מדידות בהפרש של 4 שעות, אף על פי שלעיתים אין אפשרות להמתין פרקי זמן אלו. לצורך מעקב ואבחון של יתר לחץ דם כרוני ניתן לבצע ניטור לחץ דם ביתי (עצמוני).

הגדרת יתר לחץ דם שונתה על ידי ה-American Cardiology Association וה-American Heart Association כך שערכים מעל 130 סיסטולי ו-80 דיאסטולי מוגדרים כ-stage 1 hypertension עם התוויה לשקילת טיפול. על פי המלצות האיגודים האירופאיים European Society of Cardiology וה-European Society of Hypertension, לחץ דם בתחום זה נחשבים גבוליים ללא התוויה להתחלת טיפול. הנחיות החברה הישראלית ליתר לחץ דם דבקות בהמלצות האירופאיות. המלצות ה-American congress of Obstetrics and Gynecology מגדירות יתר לחץ דם כרוני בהיריון על פי ערכים מעל 140 מילימטר כספית סיסטולי ו-90 מילימטר כספית דיאסטולי.

נשים עם יתר לחץ דם כרוני הן בסיכון מוגבר לסיבוכים אימהיים דוגמת התפתחות רעלת היריון (superimposed preeclampsia), החמרה בלחץ דם ופגיעה באברי מטרה (אי ספיקת כליות, בצקת ריאות, אירוע מוחי או לבבי). הסיכונים העיקריים לעובר/ילוד הם הפרעה בגדילה התוך רחמית וסיבוכי פגות.

הערכה טרום הריונית

רצוי כי נשים עם יתר לחץ דם ארוך שנים יעברו הערכה טרום הריונית לצורך מתן מידע על סיבוכים בהיריון, התאמת טיפול (לדוגמה הפסקת תרופות מסוג מעכבי ARB ותרופות מסוג Angiotensin II receptor - ACEs blockers) ואיזון יתר לחץ דם טרם להיריון והורדת גורמי סיכון נוספים. מומלץ להשלים הערכה קרדיאלית ובירור אברי מטרה (הערכת סימני רטינופאתיה היפרטנסיבית והערכה כלייתית) טרם להיריון.

מעקב היריון

מעקב היריון יכלול את כל בדיקות הסקר המקובלות.

מומלץ מעקב לחץ דם והתאמת טיפול תרופתי טרם להיריון או בתחילתו. ערכי היעד ותדירות מעקב לחץ דם ייקבעו בהתאם לגורמי הסיכון ולנוכחות פגיעה באברי מטרה. עבודות שפורסמו, הצביעו על יתרון באיזון יתר לחץ דם כרוני עד לערכי מטרה נמוכים מ-140 מילימטר כספית סיסטולי ו-90 מילימטר כספית דיאסטולי ללא עליה בתוצאים שליליים (האטה בגדילת עובר), בפרט אם הטיפול הותחל לפני שבוע 20 להיריון. עם זאת, מרבית ההרות עם יתר לחץ דם כרוני לא נדרשות לטיפול אנטי היפרטנסיבי במהלך ההיריון.

תכשירים מקובלים לטיפול ביתר לחץ דם כרוני בהיריון מופיעים בטבלה 1.

הערכה קרדיאלית ובירור אברי מטרה (הערכת סימני רטינופתיה היפרטנסיבית והערכה כלייתית) יתבצעו על פי משך הזמן מהערכה קודמת ושיקול קליני. הערכה כלייתית תכלול רמת קראטינין עם יחס חלבון/קראיטינין או איסוף שתן לחלבון 24 שעות.

טיפול באספירין במינון 100 עד 150 מיליגרם מומלץ להתחיל לקראת סוף השליש הראשון ובעדיפות להתחלת טיפול לפני שבוע 16 עד 20 להיריון לטובת הפחתת סיכון לרעלת היריון לכל הנשים עם אבחנה של יתר לחץ דם כרוני על פי נייר עמדה 18 - הגישה הטיפולית ליתר לחץ דם בהיריון.

מעקב ההיריון יכלול מעקב אחר סימני הופעת רעלת היריון superimposed. יש לתדרך את היולדת להופעת תלונות מבשרות ולהמליץ על מעקב לחץ דם, מעקב פרוטאינוריה (בדיקות סטיק חלבון בשתן) ומעקב גדילת עובר.

Superimposed preeclampsia מוגדרת כהופעת רעלת היריון בנשים עם יתר לחץ דם כרוני.

יש לחשוד ב-superimposed preeclampsia במצבים הבאים:

• עליה פתאומית בלחצי הדם שהיו מאוזנים או צורך בהעלאת מינון תרופתי כדי לאזן את לחץ הדם
• הופעה חדשה של פרוטאינוריה או החמרה בפרוטאינוריה קיימת
• הופעת אחד מתסמיני רעלת עם מאפיינים חמורים (נייר עמדה מספר 18 - הגישה הטיפולית ליתר לחץ דם בהיריון).

בנשים עם חשד ל-superimposed preeclampsia ניתן להיעזר בבדיקת יחס sFLT/PLGF. עבודות הראו כי יחס נמוך, מתחת ל-38, הוא בעל שיעור ניבוי שלילי של 99% להתפתחות רעלת ל-7 ימים קרובים. עם זאת, בדיקה זו עדיין נחשבת מחקרית, אינה מקובלת ברוב בתי החולים בישראל ו/או מחוץ לישראל ואינה מהווה חלק מהפרוטוקול האבחוני של רעלת היריון.

טבלה 1: תכשירים להורדת לחץ דם מקובלים לשימוש בהיריון:

תכשיר	מינון	הערות
Labetolol	100 עד 2400 מ"ג ליום, פומי, מחולק ל 2 עד 3 מנות	הפעלת שיקול דעת בנוכחות מחלת לב פעילה, דופק איטי, ו/או אסתמה.
Nifedipine	30 עד 120 מ"ג ליום, פומי, של תכשיר עם שחרור מושהה, או מינון מחלוק ל 3 עד 4 פעמים בתכשיר קצר טווח	אין להשתמש תת-לשוני
Methyldopa	0.5 עד 3 גרם ליום, מחולק ל 2 עד 3 מנות	ייתכן ופחות יעיל במצבים של יתר לחץ דם משמעותי

ניהול superimposed preeclampsia

מעקב אחר נשים עם superimposed preeclampsia כולל מעקב אימהי ומעקב עוברי. החלטה על אשפוז או מעקב אמבולטורי וכן תדירות המעקב תלויה בהערכה האינדיבידואלית ובשיקולים קליניים. מעקב אימהי כולל הדרכה להופעת תלונות מבשרות רעלת, מעקב לחץ דם, ומעקב מעבדתי (ספירת דם וכימיה כולל אנזימי כבד). מעקב עוברי כולל מדדי גדילת עובר עם או ללא זרימות דופלר על פי הצורך (ראו נייר עמדה 10 - ניהול היריון עם עובר יחיד החשוד בהאטה בגדילה תוך רחמית - FGR) וכן מדדים אקוטיים כולל מעקב תנועות עובר, פרופיל ביופיזיקלי וניטור עוברי.

אם הופעת מאפיינים חמורים - ההתייחסות תהיה כאל רעלת היריון עם מאפיינים חמורים (נייר עמדה מספר 18).

אופן ומועד ילוד

אופן היילוד ייקבע על פי גיל ההיריון והמאפיינים המיילדותיים.

יתר לחץ דם כרוני מאוזן - יילוד מקובל בין שבוע 37+0/7 לשבוע 39+6/7 כתלות בשיקול דעת קליני.

superimposed preeclampsia ללא מאפיינים חמורים - הספרות מצביעה על יתרון בניהול שמרני עד שבוע 37. החלטה על הקדמת מועד ילוד לפני שבוע 37 תעשה על פי שיקול דעת קליני.

superimposed preeclampsia עם מאפיינים חמורים - בדומה לניהול רעלת היריון עם מאפיינים חמורים. אין מניעה מניהול שמרני עד שבוע 34+0 בדומה להגדרות המקובלות עבור ניהול רעלת היריון עם מאפיינים חמורים.

טיפול במשכב לידה

בנשים עם יתר לחץ דם כרוני תיתכן ירידת ערכי לחץ דם בימים הראשונים עם עליה ב-3 עד 6 ימים לאחר מכן. על כן מומלץ מעקב לחץ דם הדוק לפחות 10 ימים לאחר לידה. בנשים עם יתר לחץ דם מתמיד במשכב הלידה, סיסטולי 150 מילימטר כספית או יותר, ודיאסטולי 100 מילימטר כספית או יותר, בשתי מדידות במרווח של 4 עד 6 שעות ביניהן, יש לשקול טיפול אנטיהיפרטנסיבי.

אין מניעה מהנקה בנשים עם יתר לחץ דם. אמנם רוב התרופות האנטי היפרטנסיביות ניתנות לגילוי בחלב האם, אך לרוב בריכוז נמוך. תכשירים מסוג חסמי תעלות סידן ומתיל דופה (Methyldopa) נחשבים בטוחים, עם רמות נמוכות מאוד בחלב האם. חלק מהתכשירים ממשפחת חוסמי הביתא מתרכזים בריכוז גבוה בחלב האם (Atenolol, Metoprolol) וחלקם בריכוז נמוך יותר (propranolol ו-Labetalol). השימוש ב-captopril ו-enalapril נחשב בטוח גם כן בהנקה, עם גילוי בריכוז נמוך בחלב האם. אם מוחלט על טיפול בתכשירים מסוג מעכבי ACE או ב-ARBs‏ (Angiotensin II receptor blockers) יש להסביר ליולדת כי יש להחליף את הטיפול טרם ההיריון הבא.

המלצות למעקב אחר אישה עם יתר לחץ דם כרוני

מומלץ המשך מעקב לחץ דם ואיזון תרופתי על ידי רופא מטפל.

לנשים שפתחו רעלת היריון עם מאפיינים חמורים אשר חייבה יילוד לפני שבוע 34 מומלץ לבצע ברור של קרישיות יתר נרכשת בתום משכב הלידה (LAC APLA) .

ביבליוגרפיה

• Chrome-

extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.ish.org.il/images/hbp-guides2019.pdf

• American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):e26-e50.
• Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al. Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med. 2022;386(19):1781-1792.
• Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 2015;372(5):407-417.
• Webster LM, Conti-Ramsden F, Seed PT, Webb AJ, Nelson-Piercy C, Chappell LC.

Impact of Antihypertensive Treatment on Maternal and Perinatal Outcomes in Pregnancy Complicated by Chronic Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2017;6(5):e005526.

• Abalos E, Duley L, Steyn DW, Gialdini C. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD002252. Published 2018 Oct 1.
• Metz TD, Kuo HC, Harper L, et al. Optimal Timing of Delivery for Pregnant Individuals With Mild Chronic Hypertension. Obstet Gynecol. 2024 Jul 17.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' רינת גבאי בן זיו, פרופ' לירן הירש, פרופ' טל בירון שנטל, פרופ' גלי פריאנטה, ד"ר דנה ויטנר, ד"ר הדר רוזן, פרופ' חן סלע