האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6750 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6750 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

לימפומה שאינה הודג'קין בילדים

מתוך ויקירפואה


לימפומה שאינה הודג'קין בילדים
'
Mantle cell lymphoma - intermed mag.jpg
Micrograph of mantle cell lymphoma, a type of non-Hodgkin lymphoma. Terminal ileum. H&E stain.
שמות נוספים NHL
ICD-10 Chapter C 82.-Chapter C 85.
ICD-9 200

, 202

MeSH D008228
יוצר הערך ד"ר סיון ברגר-אחיטוב, ד"ר עדי שפירא
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – לימפומה

לימפומות מהוות כ-12 אחוזים מכלל הממאירויות בילדים ומתבגרים, מחציתן מסוג הודג'קין לימפומה ומחציתן מסוג לימפומה שאינה הודג'קין (Non-Hodgkin Lymphoma, NHL).‏ NHL בילדים ובמתבגרים מתאפיינת לרוב בדרגת ממאירות גבוהה (high-grade), הופעה אגרסיבית עם דרגת מפושטות גבוהה באבחנה (advanced stage) ותגובה טובה לטיפול. ההסתמנות הקלינית תלויה בסוג הלימפומה ובאיברים המעורבים במחלה. קיימת שכיחות גבוהה יותר בבנים לעומת בנות וההיארעות השנתית היא 5.9 מקרים למיליון ילדים מתחת לגיל 5 שנים, 10 מקרים למיליון ילדים בין גיל 5–14 שנים ו-15 מקרים למיליון מעל גיל 15 שנים, זאת לעומת 150 מקרים למיליון במבוגרים.

לימפומה על שם ברקיט (Burkitt Lymphoma, BL), לימפומה מפושטת של תאי B גדולים (Diffuse Large B-Cell Lymphoma, DLBCL), לימפומה לימפובלסטית (Lymphoblastic Lymphoma, LBL) ולימפומה אנאפלסטית של תאים גדולים (Anaplastic Large Cell Lymphoma, ALCL) מהוות את מרבית מקרי ה-NHL בילדים ומתבגרים[1].

עם השנים חלה התקדמות ניכרת בטיפול ב-NHL ונבנו פרוטוקולים בינלאומיים לטיפול המורכבים משילוב של תרופות כימיות ואימונותרפיות. לרוב מדובר בטיפול אינטנסיבי עם תופעות לוואי משמעותיות לטווח הקצר, אולם ההימנעות משימוש במינון מצטבר גבוה של תרופות שעלולות לגרום לתופעות לוואי לטווח ארוך, כרוך בפחות פגיעות ארוכות טווח כמו נזק לבבי (מטיפול באנטרציקלינים (anthracyclines)) או פגיעה בפוריות (מטיפול בתכשירי אלקילציה (alkylating agents)). טיפולים אלה מביאים לריפוי של מרבית הילדים עם NHL כאשר שיעור ההישרדות הכולל לטווח ארוך (OS ,Overall Survival) עולה על 80 אחוזים. בסקירה זו נפרט את ההסתמנות הקלינית, תהליך האבחנה, עקרונות הטיפול ותופעות הלוואי של הטיפול בסוגי הלימפומה השכיחים בילדים ובמתבגרים.

לימפומה על שם ברקיט - Burkitt Lymphoma, BL

BL היא סרטן אגרסיבי שמקורו בלימפוציטים מסוג B בשלים (mature B cells). מדובר בתאים עם קצב חלוקה גבוה ביותר, כאשר קצב הכפלת הגידול הוא כ-24–48 שעות. קיימים שלושה תת-סוגים של ברקיט לימפומה[1]:

  1. מחלה אנדמית הקשורה בזיהום מנגיף אפשטיין בר (Epstein Barr Virus, EBV), המחלה קיימת בעיקר באפריקה המשוונית
  2. מחלה אקראית המצויה בעולם המערבי
  3. מחלה על רקע חסר חיסוני, מולד או נרכש, בעיקר מנגיף הכשל החיסוני הנרכש (Human Immunodeficiency Virus, HIV)

בסקירה זו נתייחס למחלה האקראית הקיימת בישראל. BL היא מחלה בעיקר של גיל הילדות, כאשר השכיחות גבוהה יותר בילדים צעירים ופוחתת עם הגיל.

אתרי המחלה השכיחים ביותר הם מערכת העיכול (אילאום דיסטלי, צקום, קיבה ו/או מזנטריום) ואזור ראש-צוואר. מעורבות בית החזה אינה שכיחה. לשד עצם מעורב בכ-20 אחוזים מהמקרים, ומעורבות מערכת העצבים המרכזית (Central Nervous System, CNS) קיימת בכ-15 אחוזים מהחולים[1][2].

ההסתמנות הקלינית תלויה בפיזור המחלה. לאור קצב החלוקה הגבוה של התאים, לרוב מדובר בהסתמנות אקוטית המחמירה בתוך מספר ימים עד שבועות. בין התסמינים השכיחים ניתן למצוא כאבי בטן, הקאות ותפיחות בטנית (במחלה המערבת מעי דק אופיינית תמונה של התפשלות מעי), נחירות ותחושת גודש באף במקרה של גידול בנזופרינקס והגדלת בלוטות לימפה בצוואר ובבטן. מבחינה מעבדתית, לאור קצב ההכפלה הגבוה של התאים תיתכן כבר בהתייצגות תסמונת פירוק הגידול (TLS, Tumor Lysis Syndrome) הכוללת אשלגן, זרחן וחומצה אורית מוגברים, עם או ללא ירידה בתפקוד כלייתי. רמת אנזים ה-LDH ‏(Lactate Dehydrogenase) עלולה להיות מוגברת מאוד, אם כי מדד זה אינו חלק מההגדרה של TLS. האבחנה הפתולוגית נעשית על ידי ביופסיה באמצעות ביופסיית מחט (Fine Needle Biopsy, FNB) או הוצאה של מקטע קטן מהגידול (excisional biopsy) או ממקטע מעי שלם שנכרת בעקבות חסימת מעי.

במורפולוגיה ניתן להבחין במראה של תאים כחולים קטנים וצפופים (small round blue cell tumor) עם מראה אופייני של starry sky. צביעות אימונוהיסטוכימיות יהיו חיוביות ל-surface immunoglobulins, CD19, CD20 CD22, BCL6 ובמרבית המקרים קיימת טרנסלוקציה המערבת את הגן C-MYC, לרוב (8;14)t, אותה ניתן לזהות בצביעה אימונוהיסטוכימית או בבדיקת FISH‏[1].

קביעת דרגת פיזור המחלה (staging) כולל בדיקת FDG-PET/CT, ביופסיית מח עצם וניקור מותני כדי לשלול תאי מחלה בנוזל השדרה (Cerebrospinal Fluid, CSF) המקיף את המוח וחוט השדרה. הדמיה מוחית, CT או MRI, מבוצעים במקרים של חשד למעורבות מערכת העצבים המרכזית. הטיפול הניתן בישראל הוא הטיפול המקובל בכל העולם והוכח כיעיל מאוד (96 FAB LMB). החלוקה לקבוצות טיפול נקבעת על פי הדירוג, כאשר מספר מחזורי הטיפול נע בין שני מחזורים בחולים עם מחלה ממוקמת מאוד ועד שישה טיפולים בחולים עם מעורבות לוקמית של מח העצם (מעל 25 אחוזים) או מעורבות של מערכת העצבים המרכזית. כל מחזור טיפול מורכב משילוב תרופות, אשר החשובות בהן הן methotrexate במינון גבוה, אנתרציקלינים ו-cyclophosphamide (ציטוקסן‏[3]) . כל החולים מקבלים גם טיפול הניתן בהזרקה ישירה לתוך נוזל עמוד השדרה. בחולים בדרגה גבוהה 1-LDH מוגבר מעל פעמיים הגבול העליון של הנורמה, הוכח כי תוספת של rituximab (מבתרה[3]) (בילדים מקובל לתת את התכשיר מבתרה, נוגדן המכוון נגד החלבון CD20 הנמצא על לימפוציטים מסוג B, מעלה משמעותית את סיכויי ההחלמה, ולכן חולים אלה מטופלים על פי פרוטוקול (Protocol Inter-B-NHL Ritux) 2010 ומקבלים תוספת של מבתרה לפני כל מחזור טיפול (שש מנות בסך הכול)[4].

תופעות הלוואי השכיחות בעקבות הטיפולים כוללות נויטרופניה עמוקה וממושכת עם סכנה לזיהומים, ומוקוזיטיס (פגיעה ברירית מערכת העיכול לכל אורכה) הגורמת לכאב עז בחלל הפה ובבטן. שכיח שהחולים נזקקים לאשפוז לאחר הטיפול לצורך טיפול אנטיביוטי תוך-ורידי, מתן מוצרי דם, איזון כאב והזנה תוך-ורידית. כמו כן, הטיפול במבתרה גורם לדיכוי ממושך גם של תאי ה-B הבריאים ולירידה ברמת הנוגדנים בדם, מה שמביא לעיתים לצורך במתן אימונוגלובולינים (Intravenous Immunoglobulin, IVIG) ולדחיית חיסוני שגרה. שיעור הריפוי (event free survival) גבוה מאוד, עם מעל 90 אחוזים החלמה[4].

חוסר תגובה לטיפול או הישנות מחלה הם נדירים, הישנות מתרחשת לרוב בשנה הראשונה לאחר האבחנה. הישנויות מאוחרות יותר כמעט שלא מתוארות. הסיכוי לריפוי במקרה של הישנות נמוך, על אף טיפול כימי אגרסיבי והשתלת מח עצם. קיימים טיפולים נוספים מקבוצת האימונותרפיה, הכוללים נוגדנים חד- שבטיים, נוגדנים מצומדים וטיפול אימונותרפי תאי המכוון נגד תאי הגידול, לדוגמה Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy, CAR. טיפולים אלה נמצאים בשלבים של ניסויים קליניים בילדים[5].

לימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse Large B-Cell Lymphoma ,DLBCL

ראו גם – טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse large B cell lymphoma - first line therapy


DLBCL גם היא, כמו ברקיט, לימפומה של לימפוציטים בשלים מסוג B‏ (mature B cells) ומהווה 10–20 אחוזים ממקרי ה-NHL בילדות, כאשר שכיחות המחלה עולה עם הגיל. DLBCL מבטאים גם הם מרקרים של תאי B בשלים (surface immunoglobulin, CD19, CD20, CD22, and CD79a) כאשר שני תתי-סוגים ששכיחותם משתנה על פי הגיל:

  1. germinal center (GC)
  2. activated B-cell (ABC) subtypes

בילדים ומתבגרים הסוג השכיח הוא GC, שהוא גם בעל הפרוגנוזה הטובה יותר. DLBCL של גיל הילדות מאופיין גם על ידי קצב חלוקה גבוה של התאים ושכיחות גבוה של טרנסלוקציות המערבות את הגן C-MYC. הביטוי של BCL2 ב-DLBCL עולה עם הגיל ונקשר עם פרוגנוזה טובה פחות[6][7].

לרוב מדובר במהלך קליני מעט פחות סוער בהשוואה לברקיט עם נטייה למעורבות בלוטות באזור ראש-צוואר, בבטן ובאתרים אקטרה-נודאליים. הדירוג והטיפול ב-DLBCL בילדים זהים לאלה של ברקיט, ושימוש בפרוטוקול הטיפול של ברקיט הוכיח יעילות מוגברת בהשוואה לפרוטוקולים הנמצאים בשימוש במבוגרים עם DLBCL. שיעורי הריפוי גבוהים ביותר - מעל 90 אחוזים. להבדיל מברקיט לימפומה, במקרה של DLBCL ייתכנו הישנויות מאוחרות גם לאחר שלוש שנים ויותר מהאבחנה[5].

לימפומה לימפובלסטית - Lymphoblastic Lymphoma, LBL

הסוג השני בשכיחותו של NHL בילדות, המהווה 35-25 אחוזים מכלל מקרי ה-NHL בילדים ומתבגרים. מתוכם, 80-75 אחוזים מהמאובחנים עם לימפומה לימפובלסטית של תאי T‏ (T-Lymphoblastic Lymphoma, T-LBL) ו-20–25 אחוזים מאובחנים עם לימפומה לימפובלסטית של תאי B ‏ (pre B-cell (pB-LBL) ,Lymphoblastic Lymphoma).

שני סוגי ה-LBL חולקים מאפיינים מורפולגיים, אימונופנוטיפיים וקליניים דומים לאלו שקיימים בחולים עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה (Acute Lymphoblastic Lymphoma, ALL).

באירופה וארצות הברית ההיארעות השנתית היא 0.4 ילדים ל-100,000 ילדים מתחת לגיל 15 שנים ו-0.1 ל-100,000 מתבגרים ומבוגרים צעירים. גיל החציון לאבחנה הוא 9 שנים. האבחנה שכיחה פי 2.5 בבנים לעומת בנות, ובבנים הפרוגנוזה טובה יותר.

T-LBL לרוב מתייצגת עם גוש מדיאסטינלי גדול. מרבית החולים מאובחנים בשלבים מתקדמים של המחלה, דרגה 3 או 4. ב-20 אחוזים מהמקרים יש מעורבות מח עצם באבחנה, וב-5 אחוזים מהמקרים מעורבות של מערכת העצבים המרכזית. B-LBL נוטה יותר לערב את העור, רקמות רכות, עצמות ובלוטות לימפה פריפריות, ומתייצגת במרבית המקרים כמחלה יותר ממוקמת, כלומר דרגה 1 או 2 .

מבחינה פתולוגית ניתן לראות הסננה מפושטת של הרקמה עם לימפובלסטים הדומים במאפיינים שלהם לאלה שניתן לראות ב-ALL. הבלסטים הם לרוב ממוצעים בגודלם עם כרומטין עדין, גרעינונים וציטופלזמה בכמות קטנה ונטולת גרנולות. התאים מבטאים סמן מסוג TdT ‏ (Terminal Deoxynucleotidyl Transferase) שמעיד על תאים לימפטיים ממקור צעיר (precursor origin) ומסייע להבדיל ממאירות זו מ-NHL של לימפוציטים בשלים, כמו mature high grade B-cell lymphoma. מרקרים אחרים אופייניים הם cyCD3, CD7, CD2, CD3 ב-T-LBL ו-cyCD79a, CD19, CD10, cyCD22 ב-pB-LBL.

הערכת מפושטות המחלה (staging) כוללת בנוסף לבדיקה פיזיקלית ובדיקות דם גם ביצוע MRI או CT לפי מיקום הנגעים, FDG-PET/CT, אספירציית וביופסיית מח עצם ודיקור מותני (lumbar puncture). מעורבות מערכת העצבים המרכזית קיימת ב-5 אחוזים מהחולים באבחנה, ואלו מהווים קבוצת סיכון גבוהה יותר ללא תלות בפרמטרים אחרים.

הטיפול מבוסס על פרוטוקולים של ALL וכולל שילוב של תרופות כימיות לווריד ולנוזל השדרה וסטרואידים הניתנים למשך שנתיים. טיפול אינטנסיבי יותר בששת החודשים הראשונים ולאחר מכן טיפול אחזקה, כולל מתן כדורים כימיים דרך הפה. על אף שהפרוגנוזה לחולים ב-LBL השתפרה וניתן לרפא בין 75–90 אחוזים מהחולים במחקרים השונים, הפרוגנוזה נותרה גרועה עבור אותם חולים עם מחלה עמידה או נשנית. נעשה ניסיון להגדיר סמנים פרוגנוסטיים חדשים ב-LBL של הילדות, הן כדי למנוע טיפול יתר הקשור ברעילות מיידית ומאוחרת והן כדי לזהות קבוצות סיכון שירוויחו מטיפול אינטנסיבי יותר שימנע הישנויות, שבמקרים רבים הן קטלניות. נמצא כי החלוקה רק על סמך ה-stagings אינה מספקת הואיל ומרבית החולים (כ-95 אחוזים) מאובחנים בשלבים מתקדמים של המחלה. במספר מחקרים מצאו שהמאפיינים NOTCH1 and FBXW7 ברקמת הגידול קשורים לפרוגנוזה בחולים עם T-LBL. נמצא כי בקרב כמחצית מהחולים ב-T-LBL שלהם יש מוטציה באחד משני המאפיינים הללו, הפרוגנוזה טובה משמעותית (הישרדות של כ-90 אחוזים) לעומת חולים ללא מוטציה במאפיינים אלה (הישרדות של כ-70 אחוזים).

בפרוטוקול הטיפולי החדש (2018 LBL) יעשה שימוש בסמנים אלה על מנת להגדיר את עצימות הטיפול[8][9].

לימפומה אנאפלסטית של תאים גדולים - Anaplastic Large Cell ALCL ,Lymphoma

ALCL מהווה 15-10 אחוזים ממקרי ה-NHL בילדים לעומת 1–2 אחוזים בלבד במבוגרים. הגיל הממוצע לאבחנה בילדות הוא 12 שנים, ומקרים נדירים בלבד תוארו בילדים בני פחות משנה. כמו שאר מקרי ה-NHL יש שכיחות גבוהה יותר בבנים. מדובר בלימפומה אגרסיבית שמקורה בתאי T פריפריים שהם חיוביים לסמן CD30. ייתכן כי מוצא התאים הוא מבלוטת התימוס. מרבית מקרי ה-ALCL בילדות (מעל 90 אחוזים) מבטאים את הטרנסלוקציה (p23;q35)‏(2;5)‏t שבה יש איחוי בין הגן ל-Anaplastic (ALK) Lymphoma Kinase שעל כרומוזום 2 עם הגן ל-(NPM) nucleophosmin שעל כרומוזום 5 וגורם ליצירת חלבון כימרי NPM-ALK שיש לו פעילות ממושכת של טירוזין קינאז (tyrosine kinase) שיכול לגרום להתמרת התאים לתאים סרטניים.

ALCL בילדים מאופיין על ידי דרגת מפושטות גבוהה באבחנה (advanced stage), שכיחות גבוהה של תסמינים סיסטמיים כמו חום, ירידה במשקל והזעות לילה (B symptoms), שכיחות גבוהה של מעורבות נודלית (בלוטות לימפה ואיברים של מערכת הלימפה), אך גם שכיחות גבוהה יחסית של מעורבות אקסטרה נודלית, כמו עור (ב-25 אחוזים), ריאות (10 אחוזים), עצם (17 אחוזים) וכבד (8 אחוזים). מעורבות מח העצם אינה שכיחה, ומעורבות של מערכת העצבים המרכזית היא נדירה ביותר[10].

הטיפול המקובל הוא בפרוטוקול ALCL99, שבו מקבלים החולים מחזור הכנה קצר )pre-phase( ואחר כך שישה מחזורים של כימותרפיה, הכוללים סטרואידים, מתוטרקסט במינון גבוה, תכשירי אלקילציה, אנתרציקלינים, cytarabine ‏(cytosine arabinoside) (ציטוזאר[3]) ו-etoposide (ופסיד[3]). מרבית החולים יגיבו באופן מלא לטיפול, אולם שיעור ההישנויות הוא גבוה יחסית, עם EFS ‏(Event Free Survival) שעומד על כ-70 אחוזים. לאחר ש-vinblastine (וולבן[3]) הוכיח יעילות כטיפול יחיד בהישנות של ALCL‏[11], נעשה ניסיון להוסיף תרופה זו לטיפול בקו הראשון, אך לא נצפתה תועלת, ושיעור ההישנויות לאורך זמן לא פחת[12]. שתי תרופות נוספות שנמצא שיש להן יעילות משמעותית בהישנות של ALCL ונבדקות גם במתן בשלבים מוקדמים של הטיפול הן Brentuximab vedotin (אדסטריס[3]), נוגדן המכוון נגד החלבון CD30 ומצומד אליו רעלן, ומעכבי ALK, בעיקר crizotinib (קסלקורי[3]). גם להשתלת מח עצם תפקיד חשוב בריפוי ממחלה שנשנית[13].

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Minard-Colin V, Brugieres L, Reiter A, et al. Non¬hodgkin lymphoma in children and adolescents: progress through effective collaboration, current knowledge, and challenges ahead. J Clin Oncol. 2015 Sep 20;33(27):2963-74. Epub 2015 Aug 24.
  2. ↑ Dozzo M, Carobolante F, Donisi PM, et al. Burkitt lymphoma in adolescents and young adults: management challenges. Adolesc Health Med Ther. 2016 Dec 23;8:11-29.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 תרופות המכילות חומר פעיל זהה או דומה, בעלות שמות מסחריים אחרים
  4. ↑ 4.0 4.1 Minard-Colin V, Auperin A, Pillon M, et al. Rituximab for high-risk, mature B-cell non-Hodgkin’s lymphoma in children. N Engl J Med. 2020 Jun 4;382(23):2207-19.
  5. ↑ 5.0 5.1 Moleti ML, Testi AM, Foa R. Treatment of relapsed/ refractory paediatric aggressive B-cell non-Hodgkin lymphoma. Br J Haematol. 2020 Jun;189(5):826-43. Epub 2020 Mar 6.
  6. ↑ Miles RR, Raphael M, McCarthy K, et al. Pediatric diffuse large B-cell lymphoma demonstrates a high proliferation index, frequent c-Myc protein expression, and a high incidence of germinal center subtype: report of the French-American-British (FAB) international study group. Pediatr Blood Cancer. 2008 Sep;51(3):369-74.
  7. ↑ Sandlund JT, Martin MG. Non-Hodgkin lymphoma across the pediatric and adolescent and young adult age spectrum. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):589-97.
  8. ↑ Burkhardt B, Hermiston ML. Lymphoblastic lymphoma in children and adolescents: review of current challenges and future opportunities. Br J Haematol. 2019 Jun;185(6):1158-70. Epub 2019 Feb 27.
  9. ↑ Callens C, Baleydier F, Lengline E, et al. Clinical impact of NOTCH1 and/or FBXW7 mutations, FLASH deletion, and TCR status in pediatric T-cell lymphoblastic lymphoma. J Clin Oncol. 2012 Jun 2;30(16):1966-73. Epub 2012 Apr 30.
  10. ↑ Eyre TA, Khan D, Hall GW, et al. Anaplastic lymphoma kinase-positive anaplastic large cell lymphoma: current and future perspectives in adult and paediatric disease. Eur J Haematol. 2014 Dec;93(6):455-68. Epub 2014 May 21.
  11. ↑ Brugieres L, Pacquement H, Le Deley MC, et al. Single-drug vinblastine as salvage treatment for refractory or relapsed anaplastic large-cell lymphoma: a report from the French Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol. 2009 Oct 20;27(30):5056-6. Epub 2009 Sep 8.
  12. ↑ Le Deley MC, Rosolen A, Williams DM, et al. Vinblastine in children and adolescents with high-risk anaplastic large-cell lymphoma: results of the randomized ALCL99-vinblastine trial. J Clin Oncol. 2010 Sep 1;28(25):3987-93. Epub 2010 Aug 2.
  13. ↑ Prokoph N, Larose H, Lim MS, et al. Treatment options for paediatric anaplastic large cell lymphoma (ALCL): current standard and beyond. Cancers (Basel). 2018 Mar 30;10(4):99.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר סיון ברגר-אחיטוב - המחלקה להמטו-אונקולוגיה ילדים, בית חולים דנה דואק לילדים, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי, ד"ר עדי שפירא - המחלקה להמטו-אונקולוגיה ילדים, בית חולים רות רפפורט לילדים, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה


פורסם בכתב העת "במה", אוגוסט 2021, גיליון מס' 24, האגודה למלחמה בסרטן