האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט - חוזר משרד הבריאות - Infant and toddler feeding guide for healthcare professionals"

מתוך ויקירפואה
שורה 217: שורה 217:
 
*תה צמחים: במשקאות על בסיס צמחים קיימים חומרים בעלי פעילות פרמקולוגית. בשל משקלם הקטן, תינוקות פגיעים יותר ממבוגרים לפעילות פרמקולוגית של חלק מן המרכיבים המצויים בתה הצמחים.
 
*תה צמחים: במשקאות על בסיס צמחים קיימים חומרים בעלי פעילות פרמקולוגית. בשל משקלם הקטן, תינוקות פגיעים יותר ממבוגרים לפעילות פרמקולוגית של חלק מן המרכיבים המצויים בתה הצמחים.
 
*מאחר ואין מידע מלא לגבי הבטיחות בשימוש בתרכובות, תערובות וחליטות צמחים, יש להימנע מהשימוש בהם במהלך ההיריון, ההנקה ושנות החיים הראשונות{{הערה|שם=הערה22|[http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/20010914_21 accessed 23.7.2008 Feeding and nutrition of infants and young children: Guidelines for the WHO European Region, with emphasis on the former Soviet countries.]}}.
 
*מאחר ואין מידע מלא לגבי הבטיחות בשימוש בתרכובות, תערובות וחליטות צמחים, יש להימנע מהשימוש בהם במהלך ההיריון, ההנקה ושנות החיים הראשונות{{הערה|שם=הערה22|[http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/20010914_21 accessed 23.7.2008 Feeding and nutrition of infants and young children: Guidelines for the WHO European Region, with emphasis on the former Soviet countries.]}}.
 +
 +
== מעבר להזנה משלימה (Complementary Feeding)==
 +
 +
===המלצות===
 +
 +
החל מגיל 6 חודשים, צרכי האנרגיה ורכיבי התזונה של התינוק גדלים, ועל כן יש להוסיף לתפריט היומי מזונות מתפריט המשפחה, המהווים השלמה לחלב אם (או תמ"ל).
 +
 +
*יש להוסיף לתפריט התינוק מזונות מתפריט המשפחה בנוסף לחלב האם (או התמ"ל) על פי המפורט בטבלה בנספח מסי 1, סעיף 2.
 +
*כדי למנוע מחסור בברזל, מומלץ להתחיל במזונות עשירים בברזל (ראו פירוט בסעיף 6.3).
 +
*מזונות שמומלץ לדחות את הכנסתם לתפריט התינוק:
 +
**חלב ניגר (מפרה או מבעל חיים אחר)- החל מגיל שנה.
 +
**דבש -אסור עד גיל שנה{{הערה|שם=הערה23|Brook I. State of the art. Infant botulism. Journal of Perinatology.2007; 27: 175-180.}}.
 +
*משקה על בסיס צמחי - כמו משקה סויה, אורז, שקדים (פרט לתמ"ל על בסיס חלבוו סויה), אפילו אם הוא מועשר, אינו מהווה ארוחה במקום חלב אם או תמ"ל.
 +
*יש להימנע ממאכלים מסוכנים, העלולים לגרום לחנק בילדים מתחת לגיל חמש שנים, כגון פירות וירקות קשים, ענבים, נקניקיות, סוכריות, פיצוחים, דגים עם עצמות (אלא אם מצמצמים את הסכנה הנשקפת מהם ע"י חיתוך לחתיכות קטנות, ריסוק, גירוד, טחינה בהתאמה). להרחבה בנושא ראו הנחיות ארגון "בטרם"{{הערה|שם=הערה24|http://www.beterem.org/pages/%D7%97%D7%A0%D7%A7.aspx}}
 +
*יש לעודד אכילה ביחד עם שאר בני המשפחה סביב השולחו. כלי האכילה בתקופה זו הנם יד התינוק (נקייה), כף, כוס וצלחת.
  
  
שורה 222: שורה 237:
  
  
−
21. http://www.sii.org.il/488-he/SII.aspx?standard_num=1015050100
 
 
   Brook I. State of the art. Infant botulism. Journal of Perinatology.2007; 27: 175-180.
 
   Brook I. State of the art. Infant botulism. Journal of Perinatology.2007; 27: 175-180.
 
   http://www.beterem.org/download/files^n_|^v/jpg
 
   http://www.beterem.org/download/files^n_|^v/jpg
שורה 235: שורה 249:
  
  
−
6. מעבר למזונות משלימים (Complementary Foods): עמ׳ 13
 
−
6.1. המלצות: עמ׳ 13
 
−
6.2. הגיל המתאים להזנה משלימה: עמ׳ 14
 
−
6.3. מזונות ראשונים המתאימים ל׳טעימות׳ מזון: עמ׳ 15
 
−
6.4. חלב פרה: עמ׳ 15
 
−
6.5. מוצרי חלב: עמ׳ 16
 
−
6.6. משקאות על בסיס סויה (שאינו תמ"ל), אורז, שקדים ושומשום: עמ׳ 16
 
−
6.7. חלב עיזים: עמ׳ 16
 
 
7. תפריט בשנה השנייה לחיים: עמ׳ 16
 
7. תפריט בשנה השנייה לחיים: עמ׳ 16
 
7.1.      המלצות: עמ׳ 16
 
7.1.      המלצות: עמ׳ 16

גרסה מ־19:50, 29 בספטמבר 2013

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט
תחום תזונה , ילדים
מספר החוזר 25/12
סימוכין 62181212
קישור באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום 13 דצמבר 2012
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תזונה


מדריך זה מתווה מדיניות להזנת תינוקות ופעוטות ומיועד לעוסקים במקצועות הבריאות בקהילה ובבתי החולים. ההנחיות מכוונות להבטחת תזונה נבונה בילדות ולקידום הבריאות, בטווח הקצר ובטווח הארוך. אין כוונת מדריך זה לתת הנחיות לתינוקות ופעוטות הזקוקים לטיפול תזונתי מיוחד או להוות תחליף לייעוץ רפואי. כמו כן, המדריך אינו מתיימר להוות סקירה של הספרות המדעית הענפה בנושא. ההמלצות המובאות במדריך מתבססות על המלצות גופים מובילים בעולם ודעת מומחים בתחום תזונת תינוקות ופעוטות [1] , [2] , [3] . חשוב לציין כי מחקרים רבים שעוסקים בתזונת תינוקות אינם מבוססים על ניסויים קליניים משום שאינם ברי-ביצוע או שאינם אתיים מסיבות שונות. במקרים בהם לא נמצאו ראיות מדעיות תומכות, מובאות המלצות המקובלות על סמך ניסיון ארוך שנים.

המדריך המובא כאן מחליף את המדריך הקודם של משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בנושא הזנת תינוקות (2009). פורום הועדה כלל את נציגי משרד הבריאות, וועדת התזונה של איגוד רופאי הילדים (רופאי ילדים, מומחים בנאונטולוגיה, בגסטרואנטרולוגיה ובתזונה), ונציגים משירותי בריאות כללית.

הערה: לאורך התדריך השימוש בלשון זכר (תינוק) מכוון לשני המינים (תינוק ותינוקת).

חברי הוועדה (עפ"י סדר א"ב)

  • גב' עינת אופיר (מרכזת הוועדה)
  • גב' חוה אלטמן
  • פרופ' יורם בויאנובר
  • ד"ר שרון ברנסבורג צברי
  • פרופ' דוד ברנסקי
  • ד"ר אילן דלאל
  • פרופי צבי וייצמן
  • גב' יוספה כחל (מרכזת הוועדה)
  • גב' יונה פרבר
  • פרופ׳ פרנסיס מימוני
  • גב' אירית פורז
  • ד"ר ליסה רובין
  • ד"ר אריה ריסקין
  • ד"ר זיוה שטל (ראש הוועדה מטעם משרד הבריאות)
  • פרופ' רענן שמיר (ראש הוועדה מטעם איגוד רופאי הילדים)

מושגים

  • הנקה בלעדית (exclusive breastfeeding) - הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים ומינרלים.
  • הנקה שליטה (predominant or full breastfeeding)- הזנה בחלב אם כמקור מזון עיקרי.
  • הזנה משלימה/ נוספת (complementary feeding) - תוספת מזון שאינו חלב אם או תמ"ל.
  • תרכובות מזוו לתינוק (תמ"ל) - מוצר מזון הנועד לשמש כמקור תזונה לתינוקות ופעוטות, במקום חלב אם באופן מלא או חלקי (infant formula; follow-on formula). עם זאת, אין התמ"ל מהווה תחליף, במלוא המובן האיכותי, לחלב אם.

ההבדלים העיקריים בין המהדורות של המדריך להזנת התינוק

נושאים 2009 2012
טעימות מזון / התחלת מזון משלים עיתוי יש לתת טעימות מזון בכמות קטנה, אך לא לפני גיל 17 שבועות ולא אחרי גיל 26 שבועות לאחר גיל 6 חודשים, הזנה בלעדית בחלב אם או תמ"ל אינה מספקת את כל צרכי התינוק. הכנסה מדורגת של מזונות מוצקים, תוך המשך ההנקה או ההזנה בתמ"ל, תתקיים כאשר התינוק מראה מוכנות, אך לא לפני גיל 4 חודשים.

כאשר נעשית חשיפה לפני גיל 6 חודשים החשיפה תעשה בכמויות מזעריות. לאחר גיל 6 חודשים כמויות המזון תגדלנה בהדרגה, עד להגעה לכמות המתאימה לארוחה.

עיתוי הוספת מוצרי חלב אין לתת מוצרי חלב לפני גיל 9 חודשים מוצרי חלב - מהווים מקור דל לברזל. מאידך, מוצרי חלב לא ממותקים הם חלק מהתזונה המגוונת המומלצת לתינוקות. לכן, לאחר החשיפה למוצרי חלב (לא ממותקים), חשוב להקפיד שמוצרי החלב לא יהוו מרכיב מרכזי בתזונת התינוק. בשל השכיחות הגבוהה של אנמיה בישראל, חשוב תחילה להרגיל תינוקות לאכילת מקורות עשירים בברזל (כגון: בשר, עוף, הודו) ובוויטמין C: כגון פירות וירקות.
טבלה מסכמת:

קוים מנחים להזנת התינוק לפי גיל

4 שלבים בטבלה:

לידה עד 6 חודשים (ב-4 חוד' מופיעות הטעימות);

7 ח' עד 9 ח';

10 ח' עד שנה;

החל מגיל שנה;

3 שלבים בטבלה (ללא שלב 7-9 ח') :

לידה עד 6 חודשים;

תחילת 7 ח' עד שנה;

החל מגיל שנה;

אין שלב לטעימות אלא סוגי מזון וארוחות בלבד

מתן תוסף ברזל לתינוקות החל מגיל 4 חודשים 7.5 מ"ג עד גיל 6 ח', ו-15 מ"ג עד גיל 12 ח' אותם מינונים לפי הגילאים. מגיל 6 ח' יש להמשיך את מתן הברזל עד תום גיל 18 ח'. ניתן להפסיק את תוסף הברזל בגיל 12 חודש, בילדים שביצעו ספירות דם והם לא נמצאו אנמיים, ולא נמצאה עדות לחוסר ברזל בדמם, כפי שמתבטא בערך MCV של 74 ויותר. ילדים עם אנמיה יש להפנות לטיפול באנמיה במינון מתאים.

הנקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הנקה

המלצות
  • הנקה בלעדית או שליטה רצויה עד סביבות גיל 6 חודשים והמשך הנקה בתוספת מזון משלים לחלב אם עד גיל שנה ואף יותר מכך, כל עוד ההנקה מתאימה לאם ולתינוק.
  • מומלץ לחשוף את התינוקות להזנה משלימה בגיל 6 חודשים. לא מומלצת חשיפה לפני גיל 4 חודשים. ביו גיל 4 ל-6 חודשים ניתן לחשוף את התינוק להזנה משלימה.
  • חשיפה להזנה משלימה תעשה לאחר שהתינוק מראה סימני מוכנות (ראו סעיף 6.2)
  • ההנקה אינה מומלצת במקרים נדירים כגוו: אמהות נשאיות HIV, חולות בשחפת פעילה, או מטופלות בתרופות בעלות התוויות נגד להנקה ומספר מצומצם של מחלות מטבוליות.
במקרים הנ"ל על הרופא ליידע את ההורים על הצורך בהזנה המתאימה.

ארגון הבריאות העולמי (אב"ע), המכוון את המלצותיו למדינות מתפתחות ומפותחות, ממליץ על הנקה בלעדית למשך ששת החודשים הראשונים לחיים והמשך ההנקה בתוספת מזון משלים עד גיל שנתיים או יותר[4]. אב"ע מדגיש את חשיבות ההנקה הבלעדית למשך 6 חודשים במדינות מתפתחות, היות וההנקה היא מצילת חיים במקרים רבים[5]. לעומת זאת, במדינות מפותחות, היתרונות הבריאותיים של ההנקה הבלעדית בין הגילאים 4 ל-6 חודשים אינם חד משמעיים, אך גם לא נצפתה גדילה איטית יותר בתינוקות שינקו בלעדית 6 חודשים, בהשוואה ל-3 עד 4 חודשים[6]. דפוסי הגדילה של תינוקות יונקים שונים מאלה של תינוקות הניזונים מתמ"ל[7]. בתינוקות יונקים חלה האטה בעליה במשקל לגיל החל מגיל 3 חודשים ועד גיל שנה בהשוואה לתינוקות הניזונים מתמ"ל. על כן פיתח אב"ע עקומות גדילה חדשות, המבוססות על תינוקות יונקים בלבד[8].

מטה אנליזות שנערכו לאחרונה על השפעות ההנקה על בריאות תינוקות ואמהות במדינות מפותחות בטווח הקצר והארוך[9] , [10] , [11] הצביעו על כך שהנקה מפחיתה את השכיחות של התופעות הבאות:

  • דלקת אוזן תיכונה בתינוקות
  • זיהומים במערכת העיכול
  • זיהומים במערכת הנשימה
  • NEC בפגים
  • תסמונת מוות בעריסה
  • השמנה בילדים
  • יתר לחץ דם בגיל מבוגר
  • אטופיק דרמטיטיס
  • אסתמה בילדים צעירים
  • בנוסף, באמהות מיניקות פוחת הסיכון לסרטן השד, סרטן השחלות וסוכרת סוג 2.

בהקשר לאטופיק דרמטיטיס ואסטמה: בעבודות שנעשו על תינוקות בסיכון גבוה לפתח אלרגיות (לפחות קרוב משפחה אחד מדרגה ראשונה עם אטופיה) קיימות עדויות לכך שהנקה בלעדית למשך 3 חודשים לפחות מגנה בפני תופעה של צפצופים (wheezing) בשנתיים הראשונות לחיים. אין מספיק הוכחות לכך, שההנקה מגנה בפני התפתחות אסטמה מעבר לגיל 6 שנים. בנוסף, הנקה בלעדית למשך 4 חודשים בהשוואה לתמ"ל על בסיס חלב פרה מפחיתה היארעות של אטופיק דרמטיטיס ואלרגיה לחלב פרה בשנתיים הראשונות לחיים[12]. אין מספיק מידע על האפקט "המגן" של הנקה בלעדית בהמשך החיים.

אנשי הצוות הרפואי, העובדים עם אמהות ותינוקות (רופאים, אחיות, דיאטניות) צריכים לעודד את ההנקה על ידי הדרכה על עקרונות ההנקה ויישומה לפני הלידה ולאחריה, המבוססים על עשרת הצעדים לבתי חולים ידידותיים לתינוק של ארגון הבריאות העולמי (BFHI) , להלן העקרונות:

  • התחלת הנקה מיד לאחר הלידה
  • הנקה לפי דרישת התינוק
  • עידוד השהייה בתנאי ביות בבתי היולדות (rooming in)
  • הימנעות ממתן תמ"ל או נוזלים לתינוק היונק
  • הימנעות ממתן מוצץ לתינוק עד להתבססות ההנקה
  • המשך ההנקה עם החזרה לעבודה ואפשרות לשימוש במשאבות לשאיבת חלב
  • עקרונות לשאיבת חלב אם ואחסונו
  • הכרת דפוסי הגדילה של תינוק יונק (השונים מאלו של תינוק המקבל תמ"ל).
  • עידוד נשים מעשנות להימנע מעישון או לפחות להפחית בכמות העישון. יחד עם זאת, אלה שממשיכות לעשן עדיין רצוי כי יבחרו בהנקה.
  • התאמת הטיפול התרופתי לאם מיניקה.

תוספי תזונה

המלצות

  • מתן תוסף ויטמין D3 לכל תינוק (יונק ושאינו יונק) החל מהלידה ועד תום

החודש השנים עשר לחיים. המינון היומי המומלץ הינו: 400 יחידות בינלאומיות של ויטמין D3 מידי יום.

  • מתן תוסף ברזל לכל תינוק מתום החודש הרביעי עד תום החודש השמונה עשר לחייו. מינון התוסף הינו: 7.5 מ"ג ליממה עד תום החודש השישי ו-15 מ"ג ליממה מתחילת החודש השביעי ועד תום החודש השמונה עשר (מניעה

ראשונית של חסר ברזל). יחד עם זאת, ניתן להפסיק את תוסף הברזל בגיל 12 חודש בילדים שביצעו ספירות דם והם לא נמצאו אנמיים, ולא נמצאה עדות לחוסר ברזל בדמם, כפי שמתבטא בערך MCV של 74 ויותר. ילדים עם אנמיה יש להפנות לטיפול באנמיה במינון מתאים.

תוסף ויטמין D

תינוקות יונקים: תת-אוכלוסיות מסוימות בישראל אינן חושפות את עורן לשמש (למשל נשים חרדיות, נשים בדואיות). בנוסף, נשים רבות מקיימות את המלצת משרד הבריאות ומגינות על עורן בפני שמש. לקבוצות אלה עשוי להיות מחסור בוויטמין D בגופן. כתוצאה מכך תהיה השפעה גם על רמות הוויטמין אצל התינוק.

תינוקות הניזונים מתמ"ל: למרות שבתמ"ל מצוי וויטמין D , הכמות שמקבל התינוק תלויה בנפח התמ"ל שהוא אוכל. במחקרים שנעשו על תינוקות שקיבלו תמ"ל נמצאו רמות נמוכות של ויטמין D בדם.

מאחר ולא ניתן לזהות את כל התינוקות הנמצאים בסיכון למחסורים בויטמין זה ומאחר ואין סיכון בתוספת שלו ברמות המומלצות ע"י משרד הבריאות עפ"י ה-DRI's‏ (400 יחידות), ממליצים שירותי בריאות הציבור לתת לכל תינוק 400 יחידות בינלאומיות של ויטמין D3 מידי יום החל מהלידה ועד גיל שנה [13] , [14] , [15] , [16]

תוסף ויטמיו A

בעבר מקובל היה לתת לתינוקות בישראל שילוב של ויטמין A+D. ועדה מקצועית של משרד הבריאות, אשר דנה בהמלצות אלה הגיעה למסקנה שרוב התינוקות בישראל מקבלים מספיק ויטמין A בתזונתם, בין אם הם יונקים או בין אם מקבלים תמ"ל. על כן הוחלט לבטל את ההנחיה למתן ויטמין A. עם זאת, באוכלוסיות בהן נמצא חסר שכיח בוויטמין זה ניתן לשקול מתן תוספת זו.

תוסף ברזל

ראה פירוט בפרק על אנמיה.

תרכובות מזוו לתינוק (תמ"ל)

המלצה

תמ"ל יינתנו לתינוקות המקבלים הנקה חלקית או שאינם יונקים כלל עד גיל שנה. יש לבחור בתמ"ל על בסיס חלב פרה מועשרים בברזל, פרט למקרים בהם קיימת התוויה רפואית לסוגי תמ"ל אחרים.

תמ"ל על בסיס חלב פרה מהווים את המוצר הסטנדרטי להזנת תינוקות בשלים, ללא היסטוריה של אלרגיה במשפחה. יש להזין את התינוק בתמ"ל על בסיס חלב פרה מועשר בברזל עד שיגיע לגיל שנה ויאכל מגוון רחב של מזונות עשירים בברזל. ההמלצות להזנה משלימה לתינוקות הניזונים מתמ"ל אינן שונות מההמלצות לתינוקות יונקים.

  • הנחיות להכנה בטוחה של תמ"ל - ראו נספח 2

סוגי תמ"ל אחרים

תמ"ל על בסיס סויה

תמ"ל על בסיס חלבון סויה שונה מתמ"ל על בסיס חלבון חלב פרה מבחינות רבות, למשל: מקור החלבון, סוג הפחמימות, הרכב חומצות האמינו, תכולת הפיטואסטרוגנים. הוא לא נמצא יעיל בהפחתת שכיחות מחלות אטופיות אצל תינוקות בסיכון גבוה. כאשר תינוקות סובלים מאלרגיה לחלב פרה מומלץ להתייעץ עם רופא מתאים לפני ההחלטה על מעבר לתמ"ל סויה ולשינוי סוג התמ"ל (ראה פרק בנושא אלרגיות למזון). תמ"ל על בסיס סויה יכול להתאים לתינוקות עם גלקטוזמיה, אי סבילות מולדת ללקטוז (נדיר מאד) ולתינוקות ממשפחות המעדיפות להימנע ממזוו מו החי (טבעונים, צמחונים)[17]

  • קיימות משפחות הבוחרות לתת תמ"ל על בסיס סויה מטעמיהן. מומלץ להדריך משפחות אלו להעדיף תמ"ל על בסיס חלב פרה.

תמ"ל על בסיס הידרוליזאט של חלבון

תמ"ל זה מיועד בעיקר לתינוקות וילדים הסובלים מאלרגיה צולבת הן לחלב פרה והן לחלבון הסויה (ראה פרק בנושא אלרגיות למזון). בספרות ישנם דיווחים נדירים על מקרים של תגובה אלרגית לתמ"ל זה. השימוש בו יעשה בהמלצת רופא בלבד.

תמ"ל על בסיס חומצות אמינו חופשיות - Free Amino acids

תמ"ל זה מכיל תערובת של כל חומצות האמינו בצורתן המולקולארית, כמקור החלבון. הוא מיועד לתינוקות וילדים עם מחלות מעיים ספציפיות, וכן לחלק קטן מהתינוקות הסובלים מאלרגיה צולבת לחלב פרה ולסויה (ראה פרק על אלרגיות למזון). השימוש בתמ"ל זה יעשה בהמלצת רופא בלבד.

אנמיה מחוסר ברזל

המלצות
  • עידוד הנקה בלעדית או שליטה עד סביבות גיל 6 חודשים.
  • בחירת תמ"ל מועשרים בברזל לתינוקות שאינם יונקים, או יונקים חלקית.
  • תוספת מזוו עשיר בברזל ודייסות מועשרות בברזל לתפריט התינוק .
  • חשוב להמשיך ולהזין במזונות מועשרים ועשירים בברזל מעל גיל שנה לצורך אספקת ברזל.
  • דחיית הוספת חלב פרה ניגר לתפריט התינוק עד גיל שנה.
  • מתן תוסף ברזל לכל תינוק מתום החודש הרביעי עד תום החודש השמונה עשר לחייו. מינון התוסף הינו: 7.5 מ"ג ליממה עד תום החודש השישי ו-15 מ"ג ליממה מתחילת החודש השביעי ועד תום החודש השמונה עשר (מניעה ראשונית של חסר ברזל). יחד עם זאת, ניתן להפסיק את תוסף הברזל בגיל 12 חודש בילדים שביצעו ספירות דם והם לא נמצאו אנמיים, ולא נמצאה עדות לחוסר ברזל בדמם, כפי שמתבטא בערך MCV של 74 ויותר. ילדים עם אנמיה יש להפנות לטיפול באנמיה במינון מתאים.
  • ביצוע סקירה של רמת ההמוגלובין לכל התינוקות על פי נוהל משרד הבריאות המעודכן.
  • הגבלת שתייה של תה מכל סוג בתינוקות כדי למנוע הפרעה בספיגת הברזל.

אנמיה מחוסר בברזל מהווה גורם סיכון להאטה בהתפתחות ותפקוד קוגניטיבי ירוד בתינוקות. מחסור בברזל שכיח בקרב תינוקות ופעוטות בגילאים שישה עד עשרים וארבעה חודשים. תופעה זו שכיחה בישראל [18] , [19] , [20]. הוראות לגבי סקירת המוגלובין בתינוקות וילדים מתפרסמות בנוהל נפרד המעודכן בימים אלו.

קיימת עדיפות למניעה ראשונית של מחסור בברזל על פני הטיפול באנמיה מחוסר ברזל. במדינות מפותחות , כגון ארה"ב וקנדה, לא מקובל לתת תוסף ברזל מניעתי לתינוקות. בישראל, הרגלי האכילה וצריכת הברזל ממזון בתינוקות ופעוטות שונים מארצות מפותחות אחרות מהסיבות הבאות:

  • הכשרה של מוצרי בשר, המפחיתה באופן משמעותי את כמות הברזל.
  • הזנת תינוקות ופעוטות במזון צמחוני (מבוסס על קטניות ודגנים) בחלק ממעונות היום לילדים.
  • הרגלי אכילה המתבססים בעיקרם על מזונות דלים בברזל, כגון עוף וקטניות .
  • שמירה על כשרות המפחיתה את תדירות השימוש בבשר בתפריט, בשל הצורך להפריד בין חלב ובשר.

בשל הסיבות הנ"ל לא ניתן לוותר בשלב זה על ההמלצה למתן תוסף ברזל לתינוקות. כמו כן בשל סיבה זו מומלצת דחיית הוספת חלב ומוצריו לתפריט התינוק (ראה טבלה נספח 1) .

נוזלים בהזנת תינוקות

המלצות

  • מי שתייה של תינוקות, וכו מים המשמשים להכנת תמ"ל ומזונות אחרים לתינוקות חייבים להיות בטוחים. עד גיל שנה יש להרתיח לפחות למשך שתי דקות את כל סוגי המים, כולל מים מינרלים, מים מבוקבקים, מים במיכלים, מי ברז ומים ממתקני טיהור ביתיים, ולקרר לפני השימוש.
  • מומלץ השימוש במי ברז, המכילים תוספת של המינרל פלואוריד (החיוני לבריאות השיניים), כשתייה וכבסיס להכנת תמ"ל.
  • תינוקות בריאים, הניזונים מחלב אם או תמ"ל בלבד, אינם זקוקים לתוספת מים או נוזלים אחרים. המעבר למזוו מוצק מצריך השלמת נוזלים.
  • נוזלים אחרים, כגוו מיצי פירות, משקאות ממותקים בסוכר או ממתיקים מלאכותיים, תה מסוגים שונים, תערובות צמחים ומשקאות המכילים קפאיו (כגוו קולה, קפה, קקאו, תה) אינם מומלצים.

מי ברז

מי השתייה בישראל מופלרים ברוב אזורי הארץ. מים מבוקבקים, מים מינרלים ומים שעברו סינון באמצעות מסננים המכילים פחמן פעיל עלולים להכיל כמויותפלואוריד נמוכות מהדרוש.

מערכות מי השתייה נמצאות תחת פיקוח שגרתי כדי להבטיח שאיכותם הכימית והמיקרוביאלית עומדת בתקו (לפי תקנות בריאות העם "איכותם התברואית של מי שתייה", תשל"ד 1974). בהכנת תמ"ל ומזונות אחרים לתינוקות, או במתו מי שתייה לתינוקות, יש להשתמש במים מברז המים הקרים בלבד.

מים מברז המים החמים עלולים להכיל מתכות ופתלאתים, הנודדים מהצנרת והדוודים למים. מומלץ לתת למים לזרום בחופשיות כשתי דקות בכל בוקר כדי לשטוף את הצנרת מרכיבים הנוטים להצטבר בצינורות המים במשך הלילה. כל סוגי המים, כולל מים מינרלים המשווקים בבקבוקים אינם מעוקרים.

מטהרי מים ביתיים: שימוש בציוד ביתי לטיהור מים אינו משולל סיכונים (לדוגמא קיימים מרככי מים המגדילים את תכולת הנתרן במים או מסננים לא מתוחזקים, העלולים לזהם את המים בחיידקים). מומלץ לכו לפנות למכון התקנים כדי לוודא אם הציוד הביתי לטיהור מים מתאים ובטוח ועומד בדרישות תקן ישראלי 1505 (יולי 1998)‏[21]

נוזלים אחרים

  • משקאות ממותקים בסוכר (תה על בסיס אבקה או גרגירים להכנת תה לתינוקות או רגיל, מיצי פירות, מיצים ומשקאות מוגזים) אינם מומלצים בשל תכולת הסוכר הגבוהה שבהם, והמחסור ברכיבי תזונה אחרים. צריכת משקאות אלה, יכולה להגביר את הסיכון לעששת שיניים ותסמונת "עששת הבקבוק" ולהפחית צריכת רכיבי תזונה החיוניים לגדילה והתפתחות.
  • תה צמחים: במשקאות על בסיס צמחים קיימים חומרים בעלי פעילות פרמקולוגית. בשל משקלם הקטן, תינוקות פגיעים יותר ממבוגרים לפעילות פרמקולוגית של חלק מן המרכיבים המצויים בתה הצמחים.
  • מאחר ואין מידע מלא לגבי הבטיחות בשימוש בתרכובות, תערובות וחליטות צמחים, יש להימנע מהשימוש בהם במהלך ההיריון, ההנקה ושנות החיים הראשונות[22].

מעבר להזנה משלימה (Complementary Feeding)

המלצות

החל מגיל 6 חודשים, צרכי האנרגיה ורכיבי התזונה של התינוק גדלים, ועל כן יש להוסיף לתפריט היומי מזונות מתפריט המשפחה, המהווים השלמה לחלב אם (או תמ"ל).

  • יש להוסיף לתפריט התינוק מזונות מתפריט המשפחה בנוסף לחלב האם (או התמ"ל) על פי המפורט בטבלה בנספח מסי 1, סעיף 2.
  • כדי למנוע מחסור בברזל, מומלץ להתחיל במזונות עשירים בברזל (ראו פירוט בסעיף 6.3).
  • מזונות שמומלץ לדחות את הכנסתם לתפריט התינוק:
    • חלב ניגר (מפרה או מבעל חיים אחר)- החל מגיל שנה.
    • דבש -אסור עד גיל שנה[23].
  • משקה על בסיס צמחי - כמו משקה סויה, אורז, שקדים (פרט לתמ"ל על בסיס חלבוו סויה), אפילו אם הוא מועשר, אינו מהווה ארוחה במקום חלב אם או תמ"ל.
  • יש להימנע ממאכלים מסוכנים, העלולים לגרום לחנק בילדים מתחת לגיל חמש שנים, כגון פירות וירקות קשים, ענבים, נקניקיות, סוכריות, פיצוחים, דגים עם עצמות (אלא אם מצמצמים את הסכנה הנשקפת מהם ע"י חיתוך לחתיכות קטנות, ריסוק, גירוד, טחינה בהתאמה). להרחבה בנושא ראו הנחיות ארגון "בטרם"[24]
  • יש לעודד אכילה ביחד עם שאר בני המשפחה סביב השולחו. כלי האכילה בתקופה זו הנם יד התינוק (נקייה), כף, כוס וצלחת.



 Brook I. State of the art. Infant botulism. Journal of Perinatology.2007; 27: 175-180.
 http://www.beterem.org/download/files^n_%7C^v/jpg
 . Clifford TJ, Campbell MK, Speechley KN, Gorodzinsky F. Infant colic: empirical evidence of the absence of an association with source of early infant nutrition. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:1123-8..
 Bhatia J, Greer F and the Committee on Nutrition. Use of Soy Protein-Based Formulas in Infant Feeding. Pediatrics, May 2008; 121: 1062 - 1068.
מים מבוקבקים ירכשו אך ורק בבתי עסק למכירת מזון בעלי רשיון עסק. יש לשים לב לתוקף תאריך התפוגה ולאכסן על פי הוראות היצרן. אסור לרכוש מים מבוקבקים בתחנות דלק, בהם המים חשופים לתנאי חום וקרינת שמש.




7. תפריט בשנה השנייה לחיים: עמ׳ 16 7.1. המלצות: עמ׳ 16

9. מלח ונתרו בתזונת תינוקות: עמ׳ 22 9.1. המלצה: עמ׳ 22 10. הזנת פגים לאחר שחרור מבית החולים: עמ׳ 22 10.1. המלצות: עמ׳ 22 10.2. מתן ברזל: עמ׳ 23 10.3. מתן ויטמין D3: עמ׳ 24 נספח מס׳ 1- קוים מנחים להזנת התינוק לפי גיל: עמ׳ 25 נספח מס׳ 2- הכנת תרכובת מזוו לתינוקות ( תמ"ל) עד גיל שנה בבית: עמ׳ 26 נספח מס׳ 3- מדריך לאנשי מקצוע להזנת הפג לאחר השחרור -2009 : עמ׳ 28

ביבליוגרפיה

  1. ↑ ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. (Medical position paper). JPGN. 2008;46:99-110.
  2. ↑ AAP Policy Statement. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics.2012;129:e827-e841.
  3. ↑ Breast-feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 49:112-125, 2009.
  4. ↑ WHO. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva 2003.
  5. ↑ Lauer JA, Betran AP, Barros AJK, de Onis M. Deaths and years of life lost due to suboptimal breast-feeding among children in the developing world: a global ecological risk assessment. Public Health Nutrition 2006; 9(6): 673-85.
  6. ↑ WHO. The optimal duration of exclusive breastfeeding. A systematic review; 2002
  7. ↑ Kramer MS, Guo T, Platt RW, et al. Breastfeeding and infant growth: biology or bias? Pediatrics 2002;110:343-7.
  8. ↑ de Onis M, Garza C, Victora CG, et al. WHO Multicentre Growth Reference Study (MGRS): Rationale, planning and implementation.Food Nutr Bull 2004;25 (Suppl 1):S1-89.
  9. ↑ WHO. Evidence on the long-term effects of breastfeeding. Systematic reviews and meta- analyses; 2007.
  10. ↑ Agency for Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries; 2007.
  11. ↑ Dutch State Institute for Nutrition and Health. Quantification of health effects of breastfeeding. Review of literature and model simulation;2006.
  12. ↑ Greer FR, Sicherer SH Burks AW and the Committee on Nutrition (Section on Allergy and Immunology). Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Timing of Introduction of Complementary Foods, and Hydrolyzed Formulas Pediatrics 2008;121 : 183-91.
  13. ↑ Wagner CL Greer FR, and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition. Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics 2008;122:1142-1152
  14. ↑ Rovner AJ, O'Brian KO. Hypovitaminosis D among healthy children in the United States, a review of the current evidence. Arch pediatr Adolesc Med 2008;162:513-19.
  15. ↑ Gordon CM, Feldman HA, Sinclair L. et al. Prevalence of vitamin D deficiency among healthy infants and toddlers. Arch pediatr Adolesc Med 2008;162:505-12.
  16. ↑ משרד הבריאות. תדריך למתן תוסף ויטמין די לתינוקות, יולי 2008
  17. ↑ Bhatia J. Greer F. and the Committee on Nutrition. Use of soy protein based formulas in infant feeding. Pediatrics 2008;121:1062-8.
  18. ↑ 18. Kaluski DN, Leventhal A, Averbuch Y, Rishpon S, Cohen-Dar M, Habib S, Bellmaker I, Rubin L, Rachmiel S, Amitai Y, Palti H. Five decades of trends in anemia in Israeli infants: implications for food fortification policy. Eur J Clin Nutr. 2001;55(2):82-7.
  19. ↑ Bilenko N, Yehiel M , Inbar Y Gazala E. The association between anemia in infants, and maternal knowledge and adherence to iron supplementation in southern Israel. IMAJ 2007;9:521-524
  20. ↑ Meyerovitch J, Sherf M, Antebi F, et al. The incidence of anemia in an Israeli population: a population analysis for anemia in 34512 Israeli infants aged 9 to 18 months. Pediatrics 2006;118: e1055-60
  21. ↑ http://www.sii.org.il/488-he/SII.aspx?standard_num=1015050100
  22. ↑ accessed 23.7.2008 Feeding and nutrition of infants and young children: Guidelines for the WHO European Region, with emphasis on the former Soviet countries.
  23. ↑ Brook I. State of the art. Infant botulism. Journal of Perinatology.2007; 27: 175-180.
  24. ↑ http://www.beterem.org/pages/%D7%97%D7%A0%D7%A7.aspx