כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "מניעה של מחלות נגיף הפפילומה האנושי (HPV) במטופלים עם דיכוי המערכת החיסונית - נייר עמדה"
(←מבוא) |
|||
| שורה 67: | שורה 67: | ||
אנשים החיים עם HIV{{כ}} (PLWH - People living with HIV) נמצאים בסיכון מוגבר להתפתחות תחלואה הקשורה ל-HPV{{הערה|שם=הערה101| Mark Schiffman et al. Human Papiloma Virus and Cervical Cancer, Lancet 2007; 307:890-907.}}. ישנן עדויות לכך, גם בעבודות קליניות וגם עבודות in vitro. כך, למשל, חלבון ה-tat של HIV גורם לביטוי יתר של החלבונים האונקוגניים של E6) HPV וE7), וכמו כן, חלבון gp120 יחד עם tat גורמים לפגיעה בתאי אפיתל ומגבירים את יכולת החדירה של נגיף ה-HPV לתוך התאים הללו{{הערה|שם=הערה102| SM Tugizov et al. HIV-associated disruption of mucosal epithelium facilitates paracellular penetration by human papillomavirus, Virology 2013;446:378-388.}}. | אנשים החיים עם HIV{{כ}} (PLWH - People living with HIV) נמצאים בסיכון מוגבר להתפתחות תחלואה הקשורה ל-HPV{{הערה|שם=הערה101| Mark Schiffman et al. Human Papiloma Virus and Cervical Cancer, Lancet 2007; 307:890-907.}}. ישנן עדויות לכך, גם בעבודות קליניות וגם עבודות in vitro. כך, למשל, חלבון ה-tat של HIV גורם לביטוי יתר של החלבונים האונקוגניים של E6) HPV וE7), וכמו כן, חלבון gp120 יחד עם tat גורמים לפגיעה בתאי אפיתל ומגבירים את יכולת החדירה של נגיף ה-HPV לתוך התאים הללו{{הערה|שם=הערה102| SM Tugizov et al. HIV-associated disruption of mucosal epithelium facilitates paracellular penetration by human papillomavirus, Virology 2013;446:378-388.}}. | ||
| − | מטה-אנליזה שסקרה 25 מחקרים נפרדים, הראתה היארעות גבוהה פי שתיים של התחלואה הנגרמת על ידי HPV בקרב PLWH, ויכולת לפינוי הנגיף ירודה בחצי לפחות | + | מטה-אנליזה שסקרה 25 מחקרים נפרדים, הראתה היארעות גבוהה פי שתיים של התחלואה הנגרמת על ידי HPV בקרב PLWH, ויכולת לפינוי הנגיף ירודה בחצי לפחות{{הערה|שם=הערה3| KJ Looker et al. Evidence of synergistic relationships between HIV and Human Papillomavirus )HPV(: systematic reviews and meta-analyses of longitudinal studies of HPV acquisition and clearance. Journal of International AIDS Society 2018;21)6(: e25110.}}. |
| + | |||
עבודה קלינית גדולה שבדקה כ-13 קוהורטים בצפון אמריקה וקנדה הראתה incidence rate של ממאירות פי הטבעת בקרב PLWH של כ-131 (ל-100,000( בקרב הומוסקסואלים, 46 בקרב גברים הטרוסקסואליים ו-30 בקרב נשים. לעומת 2 בקרב גברים ללא HIV ו-0 בנשים ללא 4]HIV]. | עבודה קלינית גדולה שבדקה כ-13 קוהורטים בצפון אמריקה וקנדה הראתה incidence rate של ממאירות פי הטבעת בקרב PLWH של כ-131 (ל-100,000( בקרב הומוסקסואלים, 46 בקרב גברים הטרוסקסואליים ו-30 בקרב נשים. לעומת 2 בקרב גברים ללא HIV ו-0 בנשים ללא 4]HIV]. | ||
גרסה מ־13:03, 10 במאי 2022
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
 | |
|---|---|
| נייר עמדה 123 - מניעה של מחלות נגיף הפפילומה האנושי (HPV) במטופלים עם דיכוי המערכת החיסונית | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | גינקולוגיה |
| האיגוד המפרסם |
|
| קישור | באתר הארגון |
| תאריך פרסום | מאי 2021 |
| יוצר הערך | צוות כתיבת נייר העמדה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – נגיף הפפילומה
מטרה
מטרת נייר עמדה זה, היא גיבוש המלצות האיגודים והחברות המטפלים במטופלים עם דיכוי המערכת החיסונית למניעת מחלות עקב נגיף הפפילומה האנושי (Human Papilloma Virus - HPV(, על ידי חיסון וביצוע בדיקת סריקה.
לשם כך, התכנסו נציגים של החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס, האיגוד הישראלי לראומטולוגיה, האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, האיגוד הישראלי לנפרולוגיית ילדים, החברה הישראלית להשתלות, החוג להשתלות לשד עצם (של האיגוד הישראלי להמטולוגיה ולרפואת עירויים), החברה הישראלית לקולפוסקופיה ומחלות צוואר הרחם והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה.
ההמלצות גובשו באמצעות מספר מפגשים, והובאו לאישור כל החברות השותפות לנייר עמדה זה. הן מוגשות במסמך זה ומשמשות נייר עמדה רשמי של ההסתדרות הרפואית בישראל.
מבוא
זיהום בנגיף הפפילומה האנושי - HPV (Human Papilloma Virus) הוא מהזיהומים השכיחים ביותר באנושות. כ-80% מהאוכלוסייה תידבק ב-HPV[1] אך ב-90% מהמקרים הנגיף ייעלם מבלי לגרום למחלה[2]. קיימים כ-40 זני HPV הפוגעים באיברי המין והם מחולקים לזנים בסיכון נמוך לסרטן HPV-LR( (Low Risk HPV), וזנים בסיכון גבוה HPV-HR( (High Risk HPV) לגרום לסרטן. הזנים השכיחים בסיכון נמוך הם 6,11 HPV הגורמים ל-99% ממקרי יבלת חרוטית (Condyloma Acuminata) ו-12 זנים HPV-HR נחשבים אונקוגניים והם זנים 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 ועוד 8 זנים נחשבים כגורמי סרטן פוטנציאליים[3]. זני HPV-HR גורמים לכ-95% ממקרי סרטן צוואר הרחם (סצ"ר), כ-80% ממקרי סרטן הרקטום, כ-70% ממקרי סרטן הפה והלוע, כ-50% ממקרי סרטן הערייה (VULVA) כ-50% ממקרי סרטן הנרתיק וכ-50% ממקרי סרטן הפין. נגיף ה-HPV גורם לכ-3% ממקרי הסרטן בעולם המפותח ולכ-5% ממקרי הסרטן בעולם המתפתח. זיהום מתמיד ב-HPV הוא תנאי הכרחי להתפתחות סרטן ומערכת החיסון ובעיקר, cell mediated immunity ממלאת תפקיד הכרחי בהיעלמות הנגיף מהגוף[4]. ישנה דעה, שהנגיף נשאר בגוף ברמה נמוכה לא מדידה ובמידה ומערכת החיסון נחלשת עקב מחלה או גיל, תיתכן התעוררות הנגיף וגילויו מחדש בבדיקות[5].
אוכלוסיית אנשים עם דיכוי מערכת החיסון מצויים בסיכון מוגבר להידבק ולחלות במחלות של נגיף HPV. נשאים של נגיף HIV מצויים בסיכון של פי שניים לתחלואה עקב נגיף הפפילומה, ויכולת לפנות את הנגיף ירודה בחצי. חולות במחלות אוטואימוניות כגון Systemic Lupus Erythematous, מצוייות בסיכון מוגבר של נשאות HPV, סיכון מוגבר לנגעים טרום סרטניים (נט"ס) בצוואר הרחם, אם כי, הסיכון לסרטן צוואר הרחם (סצ"ר) זהה לסיכון באוכלוסייה הכללית בחלק מהמחקרים. בנשים מושתלות כבד, כלייה, לב וריאות הסיכון לנגעים טרום סרטניים הוא פי 3.3 לעומת האוכלוסייה הרגילה, והסיכון לסצ"ר פי 2-25 לעומת האוכלוסייה הכללית[6].
מניעה של סרטן צוואר הרחם מבוססת על חיסון נגד HPV וגילוי מוקדם של נט"ס באמצעות ביצוע משטח מצוואר הרחם לבדיקה ציטולוגית (Pap smear) או בדיקת זני HPV. גם בסרטן הרקטום יש בדיקות ציטולוגיות ובדיקות אנוסקופיה, אבל אין מחקרים מבוססים המוכיחים את יעילות בדיקות אלו במניעת סרטן הרקטום. למחלות האחרות הנגרמות עקב HPV אין שלב טרום סרטני, הניתן לבדיקה ולכן, המניעה נסמכת על כך שהחיסון ימנע את המחלות האלו בעתיד.
ערך מורחב – תדריך חיסונים - חיסון נגד זיהומים הנגרמים על ידי נגיף הפפילומה באדם - Human papillomavirus vaccines
מניעה ראשונית, מבוססת על חיסון נגד HPV אשר ימנע את הזיהום בנגיף והתפתחות המחלות השפירות והממאירות של הנגיף. קיימים 3 חיסונים שפועלים נגד הנגיף: Cervarix חיסון נגד זנים 16,18 HPV וחיסון Gardasil-4 נגד הזנים 6,11,16,18. מחקרים רבים של שני חיסונים אלו מראים מניעה של 90%-99% של הדבקה בנגיף ומניעה נט"ס, כאשר Gardasil-4 מראה ירידה של כ-90% בהדבקה של יבלות חרוטית בנערות מחוסנות. פורסם מחקר שמראה, שהחיסון גם מגן מסוגי סרטן עקב HPV[7]. ביוני 2020 ה-FDA הוסיף מניעה של סרטן של הפה והלוע כאחת ההתוויות למתן חיסון נגד HPV. במחקרים, הוכחה גם חשיבות "חיסון העדר", כאשר חיסון נערות גרם ירידה של כ-90% בהדבקה של נערים למרות שלא חוסנו[8]. קיים חיסון Gardasil-9 נגד זנים 6,11,16,18,31,35,45,52,58 שהראה מניעה של 96.7% מזיהום מזנים אלו, המהווים כ-90% מזנים הגורמים לסצ"ר[9]. חיסון זה ניתן במרבית ארצות העולם, לנערים ונערות החל מגיל 9 במטרה למנוע הדבקה בזני HPV שבחיסון. החיסון מאושר לשימוש עד גיל 45 שנה, הן בגברים והן בנשים, ואין הבדל רפואי ביעילות החיסון בין גיל 26 וגיל 45. בגיל מעל 26 שנה תחשיבי עלות-מועילות מראים שמעל גיל זה יחס עלות-מועילות יורד ולכן, מעל גיל 26 מומלץ ייעוץ פרטני למטופלים ומטופלות על התועלת בחיסון בהתאם לגורמי הסיכון, לפעילות המינית שלהם ומחלות הרקע מהם הם סובלים.
במדינת ישראל, חיסון Gardasil-9 ניתן בשתי מנות הן לבנים והן לבנות במסגרת חיסוני השגרה בבית ספר בגיל 12-13 שנה. עד גיל 18 שנה ניתן לקבל את החיסון חינם בלשכות משרד הבריאות. מגיל 15 ההמלצה היא מתן 3 מנות של החיסון (מנה, מנה לאחר 2 חודשים ומנה לאחר 6 חודשים). לפי סל הבריאות רק גברים עד גיל 26 המצויים בסיכון מוגבר לחלות במחלות של HPV (גברים המקיימים יחסים עם גברים, נשאי HIV, חולים במחלות המדכאות את מערכת החיסון) זכאים לקבל את החיסון חינם במסגרת קופת החולים שלהם.
מניעה שניונית, מתבססת על גילוי נט"ס, טיפול בנגעים אלו על מנת למנוע התפתחות סצ"ר. קיימות שתי שיטות למניעה שניונית: משטח ציטולוגי מצוואר הרחם (PAP SMEAR) בו נאספים תאים מצוואר הרחם ונבדקים במיקרוסקופ לגילוי נט"ס. בדיקה זאת, למרות רגישות נמוכה של 50%-70% הוכחה כאחד מתבחיני מניעת הסרטן הטובים ביותר, וארצות בהן מבוצעת סריקה מאורגנת של מעל 70% מאוכלוסיית הנשים הצליחו להוריד את התמותה מסצ"ר ב-70%-80%[10]. בישראל אין שינוי בתמותה מסצ"ר ב-60 השנים האחרונות אולי, כיוון שאין סריקה מאורגנת ורק כ-34.7% מהנשים מבצעות את סריקת משטחי צוואר הרחם לפי ההמלצות. משטח ציטולוגי, יכול להילקח על משטח זכוכית או משטח נוזלי )פאפ דק - Thin Pap( שהוא רגיש יותר ומאפשר ביצוע בדיקה לזני HPV מהנוזל בבקבוק. נכנסה לשימוש בדיקה סריקה של גילוי זני HPV, בדיקה שהיא ברגישות של כ-95% ומחקרים קליניים נרחבים באירופה הראו שהיא יעילה ב-60%-70% יותר במניעת סצ"ר לעומת סריקה ציטולוגית[11].
ההמלצות בישראל של האיגוד הישראלי למיילדות וגיניקולוגיה, נייר עמדה 101 משנת 2019 (משטח מצוואר הרחם וסריקה לגילוי מוקדם של נגעים טרום סרטניים של צוואר הרחם - נייר עמדה), הן, שבישראל יש צורך בסריקה רוטינית של כל הנשים למניעת סרטן צוואר הרחם באמצעות משטח ציטולוגי מצוואר הרחם מגיל 25 עד גיל 65 בתדירות אחת לשלוש שנים, ולחלופין, ניתן לבצע את הסריקה על ידי בדיקת זני HPV מגיל 25 או מגיל 30 שנה פעם ב-3 או 5 שנים. סל הבריאות מאפשר את הבדיקה בחינם מגיל 25 עד גיל 54.
בבואנו לדון בחיסון של אוכלוסיות עם דיכוי של מערכת החיסון, שלהן סיכוי גדול להידבק בנגיף HPV ולסבול ממחלות טרום סרטניות וסרטניות מועלות שאלות רבות: האם קיימת שכיחות מוגברת של מחלות עקב נגיף HPV וסרטן צוואר הרחם באוכלוסיות אלה? מה היעילות והאימונוגניות של החיסון במטופלים עם דיכוי המערכת החיסונית? מהם הנזקים האפשריים, כולל הופעה של מחלות אוטואימוניות כתוצאה ממתן החיסון בעיקר באוכלוסיות אלה? האם יש צורך במעקב או בבדיקות סריקה שונות מהאוכלוסייה הכללית?
כיוון, שהחיסונים נגד HPV הם יחסית חדשים, יש מחקרים מועטים באוכלוסיות מדוכאות חיסון, ומאחר שהתועלת שבחיסון מתגלית שנים רבות לאחר החיסון, אין מחקרים מספקים על יעילות ארוכת טווח של החיסונים ועל בטיחות החיסונים באוכלוסיות אלו. חלק גדול מהמחקרים בדק רק תגובה אימונית במדוכאי חיסון לאחר מתן חיסון נגד HPV.
המלצות
סיכום המלצות אשר מוסכמות על כל האיגודים והחברות השותפים לכתיבת נייר עמדה זה:
- מטופלים הסובלים מדיכוי המערכת החיסונית עצמונית או יאטרוגנית, מצויים בסיכון מוגבר להידבק ולחלות במחלות עקב נגיף HPV
- המניעה היעילה ביותר של מחלות HPV, היא על ידי מתן חיסון נגד HPV (מניעה ראשונית והן על ידי ביצוע בדיקות סריקה (מניעה שניונית))
- החיסון נגד HPV הוכח כבטוח, אינו גורם לשכיחות יתר של מחלות אוטואימוניות או מחלות כלשהן מעל ההיארעות באוכלוסייה הכללית
- החיסון הוכח כמונע נגעים של יבלת חרוטית, נגעים טרום סרטניים בצוואר הרחם ושפתי הנרתיק ומניעה של סרטן צוואר הרחם. החיסון נגד HPV מומלץ למניעה של סרטן פה ולוע
- מומלץ, לתת את החיסון לגברים ונשים מוקדם ככל הניתן (אפשרי החל מגיל 9) ועד גיל 26. מעבר לגיל זה יש להמליץ, על החיסון עד גיל 45 לאחר יייעוץ אישי בהתאם לגורמי סיכון
- למטופלים עם דיכוי המערכת החיסונית, יש לתת 3 מנות של חיסון בכל גיל
- מניעה שניונית של סרטן צוואר רחם על ידי משטח ציטולוגי או בדיקת זני HPV מצוואר הרחם, מומלצת בישראל לכל הנשים מגיל 25-65 שנה אחת ל-3 שנים
- לנשים עם דיכוי חיסוני משמעותי מומלץ, שתעבורנה בדיקה כל שנה במשך 3 שנים מגילוי המחלה או הדיכוי החיסוני ובמידה, והבדיקות תקינות אז להמשיך בבדיקות אחת לשלוש שנים
- מומלצת, סריקה לגילוי נגעים אנליים בחולים נשאי HIV ובחולים עם מחלות מעי דלקתיות המערבות את האנוס. הסריקה תבוצע בהתאם לאפשרויות המצויות - בדיקה רקטלית, משטח ציטולוגי אנאלי או רקטוסקופיה
- יש להגביר את המודעות של כל הרופאים המטפלים במדוכאי חיסון לסיכון של מחלות עקב HPV ולחשיבות מניעת מחלות אלו על ידי חיסון וביצוע בדיקות סריקה
בהמשך נייר העמדה לכל איגוד/חברה יש נתונים והמלצות ייחודיים לאוכלוסייה בה היא מטפלת.
פרק 1 - נייר עמדה בנוגע למניעת מחלות הנגרמות על ידי נגיף ה-HPV באנשים החיים עם HIV - מטעם החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס
מבוא
אנשים החיים עם HIV (PLWH - People living with HIV) נמצאים בסיכון מוגבר להתפתחות תחלואה הקשורה ל-HPV[12]. ישנן עדויות לכך, גם בעבודות קליניות וגם עבודות in vitro. כך, למשל, חלבון ה-tat של HIV גורם לביטוי יתר של החלבונים האונקוגניים של E6) HPV וE7), וכמו כן, חלבון gp120 יחד עם tat גורמים לפגיעה בתאי אפיתל ומגבירים את יכולת החדירה של נגיף ה-HPV לתוך התאים הללו[13].
מטה-אנליזה שסקרה 25 מחקרים נפרדים, הראתה היארעות גבוהה פי שתיים של התחלואה הנגרמת על ידי HPV בקרב PLWH, ויכולת לפינוי הנגיף ירודה בחצי לפחות[14].
עבודה קלינית גדולה שבדקה כ-13 קוהורטים בצפון אמריקה וקנדה הראתה incidence rate של ממאירות פי הטבעת בקרב PLWH של כ-131 (ל-100,000( בקרב הומוסקסואלים, 46 בקרב גברים הטרוסקסואליים ו-30 בקרב נשים. לעומת 2 בקרב גברים ללא HIV ו-0 בנשים ללא 4]HIV].
גם היארעות ממאירויות ראש צוואר בקרב PLWH עומדת על כ-11.4 ל-100,000. HPV נכון להיום, הינו גורם סיכון מוביל להתפתחות ממאירות ראש צוואר, אף יותר מעישון או אלכוהול[5].
לאור כך, ישנה חשיבות רבה באסטרטגיות מניעה וטיפול של תחלואה זו בקרב PLWH. במניעת HPV ישנן שתי אסטרטגיות למניעה ראשונית: חיסון וסיקור.
עקרונות מניעת מחלות נגיף HPV
1. חיסון החיסון ניתן בשלוש מנות לאנשים עם מערכת חיסונית ירודה כולל גם PLWH ]גם מתחת לגיל 15 שנה[. מחקרים רבים בדקו את היעילות והבטיחות של החיסון נגד HPV באוכלוסייה הכללית ומצאו כי החיסון יעיל ובטוח.
צוות כתיבת נייר העמדה
- ד"ר אפרים סיגלר - יו"ר הוועדה - יו"ר החברה הישראלית לקולפוסוקפיה ופתולוגיה צוואר הרחם
- ד"ר אבני - בירון עירית - האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
- פרופ' אלקיים אורי - האיגוד הישראלי לראומטולוגיה
- פרופ' בורנשטיין יעקב - החברה הישראלית לקולפוסוקפיה ופתולוגיה צוואר הרחם
- פרופ' דותן איריס - האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
- ד"ר הדס אלפנדרי - האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם
- פרופ' ואקנין צבי - החברה הישראלית לקולפוסוקפיה ופתולוגיה צוואר הרחם
- ד"ר טאו לובה - החברה הישראלית לכשל חיסוני נרכש - איידס
- ד"ר מושונוב רמי - החברה הישראלית לקולפוסוקפיה ופתולוגיה צוואר הרחם
- ד"ר כהן-סחר בינה - החברה הישראלית לקולפוסוקפיה ופתולוגיה צוואר הרחם
- ד"ר פורר ויקה - האיגוד הישראלי לראומטולוגיה
- פרופ' צוקרמן צילה - החוג להשתלות לשד עצם, האיגוד הישראלי להמטולוגיה ולרפואת עירויי
- ד"ר רחמימוב רותי - יו"ר החברה הישראלית להשתלות, חברת האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם
ביבליוגרפיה
- ↑ Health OW. World Health Organization: Human Papillomarvirus-Laboratory Manual. Geneva: World Health Organization; 2009.
- ↑ Moscicki AB, Shiboski S, Broering J, et al. The natural history of human papillomavirus infection as measured by repeated DNA testing in adolescent and young women. J Pediatr 8.
- ↑ Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-27.
- ↑ Farhat S, Nakagawa M, Moscicki AB. Cell- 9. mediated immune responses. to human papillomavirus 16 E6 and E7 antigens as measured by interferon gamma enzyme- linked immunospot in women with cleared or persistent human papillomavirus infection. Int J 10. Gynecol Cancer 2009;19:508-12.
- ↑ Maglennon GA, Doorbar J. The biology of papillomavirus latency. Open Virol J 2012;6:190- 11.
- ↑ Anna-Barbara Moscicki ,Lisa Flowers, Megan J Huchko &al :Guidelines for Cervical Cancer Screening in Immunosuppressed Women Without HIV Infection: Low Genit Tract Dis,Apr 2019 87-101)2( 23.
- ↑ Tapio Luostarinen , Dan Apter, Joakim Dillner ,et al: Vaccination Protects Against Invasive HPV-associated Cancers. Int J Cancer, 142 )10(, 2186-2187 2018 May 15
- ↑ Tim R H Read,Jane S Hocking, Marcus Y Chen et al: The Near Disappearance of Genital Warts in Young Women 4 Years After Commencing a National Human Papillomavirus )HPV( Vaccination Programme; Sex Transm Infect Dec 2011;87)7(, 544-77.
- ↑ A 9-valent HPV Vaccine Against Infection and Intraepithelial Neoplasia in Women-Elmar A Joura , Anna R Giuliano, Ole-Erik Iversen,& al Broad Spectrum HPV Vaccine Study: N Engl J Med,372 )8(, 711-23 2015 Feb 19.
- ↑ Sandra D Isidean, Eduardo L Franco: Embracing a New Era in Cervical Cancer Screening: Lancet, 383 )9916(, 493-4 2014 Feb 8.
- ↑ Ronco G, Dillner J, Elfstrom KM,et al: International HPV screening working group. Efficacy of HPV- based Screening for Prevention of Invasive Cervical Cancer: Follow-Up of Four European Randomized Controlled Trials. Lancet,383)9916(, 524-32 2014 Feb 8.
- ↑ Mark Schiffman et al. Human Papiloma Virus and Cervical Cancer, Lancet 2007; 307:890-907.
- ↑ SM Tugizov et al. HIV-associated disruption of mucosal epithelium facilitates paracellular penetration by human papillomavirus, Virology 2013;446:378-388.
- ↑ KJ Looker et al. Evidence of synergistic relationships between HIV and Human Papillomavirus )HPV(: systematic reviews and meta-analyses of longitudinal studies of HPV acquisition and clearance. Journal of International AIDS Society 2018;21)6(: e25110.