כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק תדריך חיסונים - אסכרה-פלצת אסלולרי - Diphtheria-Tetanus acellular pertussis
הופניתם מהדף מניעת שעלת לדף הנוכחי.
תדריך חיסונים
מאת משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה לאפידמיולוגיה, ירושלים
| שם הספר: תדריך חיסונים | ||
|---|---|---|
 | ||
| ||
| מאת | משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה לאפידמיולוגיה, ירושלים | |
| שם הפרק | תרכיבים נגד אסכרה, פלצת ושעלת (אסלולריים) | |
| תחום | חיסונים | |
| סימוכין | אגף לאפידמיולוגיה | |
| תאריך פרסום | 9 בינואר 2014, עדכון ספטמבר 2020, עדכון נוסף 2024 | |
| קישור | באתר משרד הבריאות | |
| תאריך עדכון | מאי 2016 | |
החיסונים כנגד אסכרה (קרמת, דיפתריה), פלצת (צפדת, טטנוס) ושעלת ניתנים בישראל בתרכיבים משולבים. חלק מהתרכיבים המשולבים הרשומים לשימוש בישראל כוללים רכיבים נגד מחלות נוספות כמו פוליו, המופילוס אינפלואנזה b ודלקת כבד B. תרכיבים פעילים משמשים לחיסון לאחר חשיפה לאסכרה או בעקבות פגיעות מועדות לפלצת. במקרים מסוימים לאחר חשיפה אפשרית לפלצת מומלץ שימוש בחיסון סביל המכיל אימונוגלובולינים.
בחלק א' בתדריך מפורטות ההנחיות לשימוש בתרכיבים הפעילים, בחלק ב' מפורטות ההנחיות לשימוש בתרכיבים סבילים. חלק ג' מסכם את ההנחיות לטיפול באנשים המאובחנים באסכרה, פלצת ושעלת, וניהול מקרי חשיפה למחלות אלה ואירועי התפרצות.
חלק א': תרכיבים פעילים
שמות התרכיבים והרכביהם
טבלה 1 כוללת את תרכיבים הפעילים הרשומים* בישראל שמכילים רכיבים נגד דיפתריה, טטנוס ו/או שעלת:
| מספק הגנה נגד | גיל רישום | סוג | חברה | שם | |||||
| HBV | Hib | פוליו | שעלת | פלצת | אסכרה | ||||
| X | X | X | X | X | 2 חודשים עד 5 שנים (כולל)** | DTaP-IPV-Hib | GSK | Infanrix-IPV-Hib | |
| X | X | X | X | X | 6 שבועות עד 23 חודשים (כולל) *** | DTaP-IPV-Hib | Sanofi-
Pasteur |
Pentaxim | |
| X | X | X | X | X | X | 6 שבועות עד 36 חודשים (כולל) | DTaP-IPV-hepatitis B
עם או בלי Hib |
GSK | Infanrix Hexa |
| X | X | X | מ-4 שנים | Tdap | GSK | Boostrix | |||
| X | X | X | מ-4 שנים עד 64 שנים (כולל) | Tdap | Sanofi-
Pasteur |
Adacel | |||
| X | X | X | X | מ-3 שנים | Tdap-IPV | GSK | Boostrix-Polio | ||
| X | X | X | X | מ-4 שנים | Tdap-IPV | Sanofi-
Pasteur |
Adacel Polio | ||
| X | X | מ-10 שנים **** | Td | Sanofi-
Pasteur |
Imovax DT | ||||
| X | X | 3 חודשים עד 6 שנים (כולל) | DT | IBSS BIOMED | DT* | ||||
| X | X | X | 2 חודשים עד 6 שנים (כולל) | DTaP | Sanofi | Tripacel* | |||
| X | מ-7 שנים | TT | Sanofi | Tetavax* | |||||
*בנוסף, Tetavax (TT, Sanofi) , Tripacel (DTaP, Sanofi) ו-IBSS BIOMED) DT) טרם נרשמו בישראל, אך זמינים וניתן להשתמש במסגרת תקנה 29 ג'. לפרטים על תרכיבים אלה,יש לעיין בעלון של היצרן.
**בשימוש בישראל מגיל 6 שבועות
***מגיל 24 חודשים עד גיל 6 שנים (כולל(, התרכיב ניתן במסגרת תקנה 29 ג'.
****בשימוש בישראל מגיל 7 שנים, לפי סעיף 6.2.2.4
| טבלה 2 חומרים בתרכיבים הפעילים הרישומים* בישראל שמכילים רכיב נגד דיפתריה, טטנוס ו/או שעלת: | ||||||||
| Imovax DT | Adacel Polio | Adacel | Boostrix-Polio | Boostrix | Pentaxim | Infanrix hexa | Infanrix- IPV+Hib | חומר תרכיבי |
| > 2 I.U | > 2 I.U/2Lf | > 2 I.U/2Lf | > 2 I.U | > 2 I.U | > 30 I.U | > 30 I.U | > 30 I.U | Diphtheria Toxoid |
| > 20 I.U | > 20 I.U/5Lf | > 20 I.U/5Lf | > 20 I.U | > 20 I.U | > 40 I.U | > 40 I.U | > 40 I.U | Tetanus Toxoid |
| 2.5 mcg | 2.5 mcg | 8 mcg | 8 mcg | 25 mcg | 25 mcg | 25 mcg | Pertussis Toxoid (PT) | |
| 5 mcg | 5 mcg | 8 mcg | 8 mcg | 25 mcg | 25 mcg | 25 mcg | Filamentous Haemagglutinin (FHA) | |
| 3 mcg | 3 mcg | 2.5 mcg | 2.5 mcg | 8 mcg | 8 mcg | Pertactine (PRN) | ||
| 5 mcg | 5 mcg | Fimbriae (AGG 2+3) | ||||||
| 40DU: 1/s
8DU: 2/s 32DU: 3/s |
40 DU: 1/s
8 DU: 2/s 32 DU: 3/s |
40 DU: 1/s 8 DU: 2/s
32 DU: 3/s |
40 DU: 1/s 8 DU: 2/s
32 DU: 3/s |
40 DU: 1/s
8 DU: 2/s 32 DU: 3/s |
IPV | |||
| 10 mcg PRP 18-30 mcg TT | 10 mcg PRP
25 mcg TT |
10 mcg PRP 30 mcg TT | Hib (PRP-T) | |||||
| 10 mcg | r-DNA HBsAg | |||||||
| 2-phenoxyethanol | 2-phenoxyethanol | חומר משמר | ||||||
| Aluminium hydroxide | Aluminium salts | Aluminium salts | Aluminium salts | Aluminium salts | Aluminium hydroxide | Aluminium salts | חומר עזר | |
| sodium chloride, disodium dihydrate phosphate, monopotassium phosphate | Polysorbate 80 Streptomycin Neomycin sulfate Polymyxin B sulfate Glutaraldehyde Formaldehyde | Formaldehyde
Glutaraldehyde |
Neomycin sulfate Polymyxin sulfate Formaldehyde Medium 199
(חומר מייצב( Polysorbate 80 Sodium chloride |
Formaldehyde Polysorbate 80 Glycine
Sodium chloride |
Hanks’ medium Acetic acid glacial sodium hydroxide Formaldehyde Phenoxyethanol • Ethanol • Water for injections. | Neomycin sulfate Polymyxin sulfate Lactose Formaldehyde Phosphate salts Potassium chloride Glycine Polysorbate 80&20
Sodium chloride Medium 199 |
Neomycin sulfate Polymyxin sulfate Lactose Formaldehyde Phosphate salts Potassium chloride Glycine Polysorbate 80 Sodium chloride Medium 199 | חומרים אחרים |
*בנוסף, (TT, Sanofi( tetavax , Tripacel (DTaP, Sanofi( ו-IBSS BIOMED( DT( טרם נרשמו בישראל, אך זמינים וניתן להשתמש במסגרת תקנה 29 ג'. לפרטים על תרכיבים אלה,יש לעיין בעלון של היצרן.
אחסון התרכיבים והעברתם
- אחסון התרכיבים: יש לאחסן את התרכיבים במקרר בטמפרטורה בין 2-8 מעלות צלזיוס. יש למנוע חשיפת התרכיבים לאור ואין להקפיא את התרכיבים
- שינוע התרכיב: העברת התרכיב תעשה בצידניות עם קרחומים. יש להקפיד כי במהלך ההעברה, התרכיב יוחזק בטמפרטורה שלא תעלה על 8 מעלות צלזיוס ולא יהיה חשוף לאור
פרזנטציה והכנה להזרקה
כל התרכיבים מסופקים כמנה אינדיבידואלית בבקבוקונים (SDV- single dose vials) בנפח של 0.5 מיליליטר. עבור תרכיבים מסוימים, רכיב Hib מסופק כאבקה מיובשת (ראה טבלה 3), ויש להרכיבו מחדש. הנוזל מסופק בבקבוקון או במזרק מלא מראש שנמצא באותה אריזה או בנפרד.
טבלה 3: צורת האספקה של התכשירים כנגד אסכרה, פלצת ושעלת
| שם התרכיב | צורת האספקה |
| Infanrix-IPV+Hib | תרחיף DTaP-IPV במזרק, אבקה של lyophilised) Hib) בבקבוקון |
| Infanrix hexa | תרחיף DTaP-HBV-IPV במזרק, אבקה של lyophilised) Hib) בבקבוקון |
| Pentaxim | תרחיף DTaP-IPV במזרק, אבקה של lyophilised) Hib) בבקבוקון |
| 1Boostrix | תרחיף Tdap במזרק או בבקבוקון |
| 1Boostrix Polio | תרחיף Tdap-IPV במזרק |
| Adacel | תרחיף Tdap בבקבוקון |
| Adacel Polio | תרחיף Tdap-IPV במזרק |
| IMOVAX DT | תרחיף dT במזרק |
| DT | תרחיף TD במזרק |
| Tripacel | תרחיף DTaP במזרק |
| Tetavax | תרחיף TT במזרק |
1במדינות אירופה השם הגנרי של תרכיב ה-Boostrix הוא dTpa, והשם הגנרי של תרכיב Boostrix Polios הוא dTpa-IPV.
הכנת התרכיבים להזרקה:
- התרכיבים הם חד מנתיים
- תרכיבים DT, Tripacel, Tetavax, Adacel Polio ,Adacel ,Boostrix ,Boostrix Polio, IMOVAX DT: יש לנער היטב את המזרק/בקבוקון לפני השימוש
- תרכיבים Infanrix-IPV+Hib, Pentaxim: יש לשחזר את התרכיבים על ידי הוספת תרחיף DTaP-IPV לתוך הבקבוקון עם החומר של Hib. יש לנער היטב את תרחיף ה-DTaP-IPV לפני תהליך השחזור ואת התרכיב המשוחזר
- תרכיב Infanrix hexa: יש לשחזר את התרכיב על ידי הוספת תרחיף DTaP-HBV-IPV לתוך הבקבוקון עם החומר של Hib. יש לנער היטב את תרחיף DTaP-HBV-IPV-n לפני תהליך השחזור ואת התרכיב המשוחזר. מותר להשתמש בתרכיבים כאשר המראה החיצוני שלהם מתאים להוראות היצרן
מקום ההזרקה
יש לחטא את המקום לפני ההזרקה ולחכות לייבוש העור.
המקום המועדף למתן החיסונים לילדים מתחת לגיל 3 שנים הוא האזור הקדמי-צדדי של הירך (בשריר וסטוס לטרליס), בני 3 שנים ומעלה מומלץ לחסן בשריר הדלטואיד. אסור להזריק את התרכיבים לתוך הוריד.
ההזרקה תתבצע לתוך השריר (IM).
*עבור חיסון (DT (IBSS Biomed, העלון של היצרן מציע חיסון תת עורי עמוק או תוך שרירי - מועדף תוך שרירי.
מתן התרכיב עם תרכיבים אחרים
- ניתן לתת בו-זמנית את התרכיבים הנ"ל עם תרכיבים חיים או מומתים במקומות הזרקה שונים בגוף
- אם התרכיב אסכרה-פלצת-שעלת לא ניתן בו-זמנית עם תרכיבים אחרים אין צורך במרווח זמן ביניהם
- אפשר לתת אימונוגלובולין סטנדרטי או ספציפי לפני או אחרי מתן תרכיב המכיל את המרכיבים אסכרה, פלצת ושעלת אסלולרי בכל מרווח זמן ביניהם או בו-זמנית במקומות נפרדים בגוף
התוויות (הוריות, indications)
במסגרת שיגרת החיסונים בגיל ילדות:
- סדרה של חיסוני בסיס ומנת דחף בתרכיב נגד אסכרה, פלצת ושעלת, יחד עם המופילוס אינפלואנזה b ושיתוק ילדים בתרכיב המשולב DTaP+IPV+Hib ולאחריה מנת דחף. חיסוני הבסיס ניתנים בשלוש מנות ברווח זמן של 6-8 שבועות ביניהן (רווח מינימום: 4 שבועות), החל מגיל חודשיים (גיל מינימום: 6 שבועות). מנת הדחף ניתנת 6-12 חודשים לאחר המנה השלישית, אך לא לפני גיל שנה
- מנת דחף אחת של תרכיב Tdap בכיתה ב'/ בני 7-8 שנים ניתנת 6 חודשים לפחות לאחר המנה האחרונה של סדרת החיסון הראשוני (גיל מינימום: 4 שנים). מכיוון שמומלץ חיסון נגד פוליו באותו גיל, החיסון Tdap בגיל זה ניתן בדרך כלל באמצעות תרכיבים המשלבים Tdap-IPV
- מנת דחף אחת של חיסון Tdap בכיתה חודשים/ בני 13-14
השלמת חיסונים
- ילדים מתחת לגיל 7 שנים:
- ילדים מתחת מגיל 7 שנים שלא קיבלו אף מנה של חיסון המכיל DTaP או שקיבלו רק חלק מסדרת החיסונים צריכים להשלים לסדרה מלאה של ארבע (3+1) מנות DTaP כמתואר בסעיף 6.1.1, ובהתאם לגיל שתי מנות נוספות של Tdap בכיתה ב' ו-חודשים, כמתואר בסעיפים 6.1.2 ו-6.1.3. עיכוב בין מנות אינו מבטל את התוקף של המנות הקודמות שניתנו
- ילדים מתחת לגיל 7 שנים שקיבלו מנות של חיסון DT, צריכים לקבל מספר מלא של מנות ה- DTaP המומלצות (3+1), עד מקסימום 6 מנות חיסון המכילות פלצת עד יום הולדת שמונה, כולל מנת הדחף בכיתה ב' בהתאם למרווחים שצוינו בסעיף 6.1.
- במידה וילד חוסן בשלוש מנות של DTaP ובמנה אחת של DTaP/Tdap שניתנה לאחר גיל 4 שנים, אין צורך לחסן אותו ב-Tdap בכתה ב'. ילדים שאינם מקבלים Tdap בכתה ב' עדיין צריכים לקבל מנה של IPV. למידע נוסף על חיסון פוליו, נא עיינו בתדריך לפוליו
- ילדים מגיל 7 שנים עד כיתה חודשים (גילאי 13-14 שנים): ילדים בקבוצת גיל זו שלא קיבלו מנה כלשהי של חיסון המכיל DTaP או שקיבלו חלק מסדרת החיסונים צריכים להשלים עד שלוש מנות של חיסון Tdap (שתי מנות בסיס ומנת דחף). המרווח בין מנות הבסיס וביניהן למנת הדחף לפי סעיף 6.1.
- ילדים שלא קיבלו מנת ה-Tdap בכיתה ב' (7-8 שנים, למעט המצוינים בסעיף 6.2.1.3) אך קיבלו אותה מאוחר יותר: אם קבלו מנה זו בכיתה ו' או ז' (11-13 שנים) אין צורך לתת את מנת Tdap בכיתה חודשים או בהמשך
- ילדים שלא קיבלו מנת ה-Tdap בכיתה ב' (7-8 שנים, למעט המצוינים בסעיף 6.2.1.3) או בכיתה גבוהה יותר: יש לחסן את הילדים האלה במנה אחת בלבד של Tdap. ילדים שלא קיבלו מנת ה-IPV בכיתה ב' או בכיתה גבוהה יותר יקבלו את החיסון Tdap-IPV
- ילדים מכיתה חודשים עד גיל 17 שנים (כולל): ילדים בקבוצת גיל זו שלא קיבלו מנה כלשהי של חיסון המכיל DTaP או שלא קיבלו סדרה מלאה של צריכים לקבל סדרה של עד שלוש מנות של חיסון המכיל Tdap (2 מנות בסיס ומנת דחף) לפי המתואר בסעיף 6.1. הערה: חיסונים נגד אסכרה, פלצת ושעלת יכולים להינתן בשילוב עם חיסונים אחרים כגון פוליו, Hib והפטיטיס B. חשוב לקחת בחשבון את צרכי החיסון של הילד\ה נגד מחלות אלו על מנת לבחור את התרכיב המתאים ביותר. אין מניעה להשתמש בתרכיב DTaP-IPV-Hib להשלמת חיסון נגד שעלת למועמדים מעל גיל שנתיים
- חיסון ילדים עם הוריית נגד לחיסון שעלת:
- במסגרת חיסוני השגרה - סדרה של חיסוני בסיס ומנת דחף בתרכיב נגד אסכרה ופלצת DT ולאחריה מנת דחף. חיסוני הבסיס ניתנים בשתי מנות ברווח זמן של 8 שבועות ביניהן (רווח מינימום: 4 שבועות), החל מגיל ארבעה חודשים (גיל מינימום: 3 חודשים). מנת הדחף ניתנת 6-12 חודשים לאחר המנה השלישית, אך לא לפני גיל שנה
- ילדים שחוסנו בעבר על ידי מנה אחת של תרכיב DTaP או Tdap, יקבלו שתי מנות בתרכיב נגד אסכרה ופלצת (dT או DT, בהתאם לגיל) במרווח זמן של 6-8 שבועות ביניהן ואחרי 6-12 חודשים -מנת דחף של DT או dT
- ילדים שחוסנו בעבר על ידי שתי מנות של תרכיב נגד אסכרה-פלצת-שעלת (DTaP, Tdap), יקבלו מנה אחת של תרכיב נגד אסכרה ופלצת (dT או DT, בהתאם לגיל) 6 שבועות לפחות לאחר המנה השנייה ואחרי 6-12 חודשים - מנת דחף של DT או dT
- ילדים שחוסנו בעבר על ידי שלוש מנות של תרכיב נגד אסכרה-פלצת-שעלת (DTaP, Tdap) יקבלו מנת דחף בתרכיב נגד אסכרה ופלצת (dT או DT, בהתאם לגיל) 6-12 חודשים לאחר המנה האחרונה
- מגיל 7 שנים ואילך, כאשר יש הוריית נגד לחיסון נגד שעלת, יש להשלים חיסוני שגרה בתרכיב Td. במקרה של השלמת מנות חיסון - מספר מנות Td להשלמה ייקבע לפי הכתוב בסעיפים 6.2.2 ו-6.2.3 ביחס למנות Tdap.
נשים הרות
מומלץ לחסן נשים הרות במנה אחת של Tdap בכל הריון, רצוי בשבועות 27 עד 36 להריון, ללא קשר למספר המנות שאישה זו קיבלה בעבר או המועד בו קיבלה את המנה הקודמת.
כיוון שהמטרה היא להגן על האם והילוד משעלת, ניתן לחסן אישה הרה ב- Tdap גם במקרה שחוסנה ב-Td במהלך ההיריון הנוכחי בכל רווח זמן בין מנת Td למנת Tdap. אם האישה חוסנה ב-Tdap במהלך ההיריון לפני שבוע 27 מסיבה אחרת (למשל פציעה), אין צורך לתת מנה נוספת בהריון הנוכחי.
אם החיסון לא ניתן במהלך ההיריון, יש לתתו במרפאת קופת חולים בהקדם האפשרי, עד שלושה חודשים (כולל) לאחר הלידה. זאת רק אם האישה לא חוסנה באף מנת חיסון נגד שעלת מגיל 18 ואילך. לאחר שלושה חודשים, אם האישה אינה בהריון נוסף, חלות לגביה ההמלצות לאוכלוסייה הכללית (סעיף 6.4).
מבוגרים ומבוגרות שאינן בהריון
יש לחסן מבוגרים מעל גיל 18 שנים במנה אחת של Tdap, אם לא קבלו מנת Tdap בעבר, ואחריה מנת דחף של Td או Tdap כל 10 שנים.
מניעת פלצת (טטנוס) לאחר פציעה
יש לחסן בתרכיב שמכיל DT,Td, Tdap) Tetanus-Toxoid או TT), עם או בלי שימוש באימונוגלובולין טטנוס (TIG). הצורך במתן חיסון פעיל ו- TIG תלוי במספר מנות החיסון שהפצוע קיבל בעבר, בזמן שחלף מאז קבלתם ובסוג הפצע.
לפרטים נוספים ראה חלק ג', סעיף 3.
מניעה אסכרה (דיפתריה) למגעים לאחר חשיפה למקרה חשוד או מאובחן באסכרה:
החיסון יינתן למגעים בכל הגילים, בתרכיב שמכיל טוקסואיד נגד אסכרה (DTaP, DT, Td, Tdap , בהתאם לגיל).
- סדרת חיסון מלאה לאלה שלא חוסנו כלל, והשלמת סדרת החיסון לאלה עם חיסון חלקי
- מנת דחף לאלה עם חיסון מלא (3 מנות או יותר( בעבר, שלא קיבלו תרכיב המכיל טוקסואיד נגד אסכרה ב-5 השנים האחרונות. הערה: למגעים שנתגלו חיוביים ל-Corynebacterium diphtheriae, מנת הדחף תינתן אם לא קבלו דחף במשך השנה האחרונה
חיסון עובדי בריאות ותלמידי מקצועות בריאות - ראה חוזר חיסון עובדי בריאות ותלמידי מקצועות הבריאות.
חיסון לנוסעים לחו"ל - ראה הנחיות משרד הבריאות למרפאות יוצאים לחו״ל.
הערות:
- בעת התפרצות שעלת, משרד הבריאות יכול להמליץ להתחיל את סדרת החיסון הראשוני נגד שעלת בגיל המינימום למתן החיסון- 6 שבועות, ולצמצם את מרווחי הזמן בין שלושת המנות הראשונות לרווח המינימלי - 4 שבועות. מנת הדחף תינתן 6-12 חודשים לאחר המנה השלישית, אך לא לפני גיל 12 חודשים
- חיסונים שניתנים לילדים מתחת גיל 10 לאחר פציעה יכולים להיחשב כחלק מסדרת החיסונים השיגרתית. ראו חלק ב' בפרק זה
חיסון במצבים מיוחדים
- חיסון לילדים עם תולדות של מחלת השעלת: מומלץ לחסן נגד שעלת גם את הילדים עם תולדות של מחלת השעלת שאובחנה קלינית ו/או מעבדתית, לרבות אישור מעבדתי על בידוד החיידק או בדיקת PCR, מכיוון שהחסינות נגד חיידק השעלת דועכת עם הזמן. משך החסינות לאחר המחלה אינו ידוע
- ניתן להמשיך לחסן ילדים אף אם סבלו מפרכוס חום לאחר המנה הקודמת של החיסון
- תינוקות שפיתחו status epilepticus עם או בלי חום לאחר החיסון צריכים לעבור ברור גנטי לאפשרות של תסמונת Dravet. מומלץ לילדים שאובחנו בתסמונת זו לקבל את חיסונים אלה בסביבה מבוקרת
אזהרות (precautions)
- במקרה של מחלה חדה המלווה בחום: החיסון יידחה עד ההחלמה
- הפרעה נוירולוגית מתקדמת או בלתי יציבה (למשל, אפילפסיה לא מבוקרת, עוויתות אינפנטיליות), התקפים בלתי מבוקרים של תסמינים במערכת העצבים המרכזית, אנצפלופתיה מתקדמת או אירוע נוירולוגי המתרחש בין מנות חיסון נחשבים אמצעי זהירות (precaution) למתן חיסוני DTaP או Tdap. במקרים אלו, ובאנשים עם מחלה נוירולוגית או חשד למחלה נוירולוגית, יש לדחות את מתן תרכיבים אלה עד להערכת המצב הנוירולוגי של המועמד לחיסון, תחילת הטיפול התרופתי (במידת הצורך) והתייצבות המצב. על הרופא להחליט האם המצב יציב מספיק לחיסון. אין צורך באישור נוירולוג, אך ניתן להתייעץ עם נוירולוג אם יש ספק
- תסמונת Guillain-Barre בתוך 6 שבועות לאחר מנה קודמת של חיסון המכיל טטנוס טוקסואיד מהווה אמצעי זהירות למתן מנות נוספות של DTaP,Tdap, DT ו-Td
- היסטוריה של תגובות רגישות יתר מסוג ארתוס (Arthus) לאחר מנה קודמת של חיסון המכיל DTaP, מהווה אמצעי זהירות למתן מנות נוספות של tetanus toxoid או (diphtheria toxoid (Tdap, DT ו-Td; יש לדחות את המנות הבאות עד שחלפו לפחות 10 שנים מאז החיסון האחרון המכיל טטנוס טוקסואיד
- תרומבוציטופניה חמורה המתרחשת תוך 42 יום ממתן מנת החיסון ואינה מיוחסת לגורם אחר, מהווה אמצעי זהירות למתן מנות נוספות של DTaP, Tdap, DT ו-Td
הערות:
- ההחלטה על מתן חיסון במקרים המוגדרים כ-"אזהרות" אמורה להתבסס על הערכת התופעה, מצב בריאותו של המועמד לחיסון, סיכונים לחשיפה למחלת השעלת (מצב אפידמיולוגי בקהילה) וסיכונים אפשריים של החיסון, הינה על ידי רופא (רופא לשכת הבריאות, רופא קופת חולים, רופא טיפת חלב או רופא אחר שמטפל בילד) או על ידי אחות אפידמיולוגית של לשכת הבריאות
- מחלות המלוות בדימום כגון: thrombocytopenia ,hemophilia. יש לחסן תוך שימת לב לטכניקת הזרקה מתאימה
הוריות נגד
- תגובה חמורה לאחר מנה קודמת, לרבות תגובה אנפילקטית
- רגישות מיידית מסוג אנפילקטי לאחד או יותר ממרכיבי התרכיב על פי המידע בעלון היצרן (כגון,Neomycin או Polymyxin בתרכיב Boostrix Polio). מכיוון שכיום אין באריזות החיסונים הנ"ל גומי טבעי, אין מניעה לתיתם לבעלי רגישות, גם חמורה, ל- Latex
- דלקת המוח (encephalopathy) מסיבה לא ידועה המתרחשת תוך 7 ימים לאחר חיסון ב-DTaP או Tdap היא הוריית נגד לקבלת מנות נוספות של תרכיבי DTaP ו-Tdap. ראה סעיף 6.2.4 לגבי התייחסות לילדים עם הוריית נגד לחיסון שעלת
חליפיות (interchangeability)
אין מידע מספיק על חליפיות (interchangeability( בין תרכיבים א-סלולריים נגד שעלת המיוצרים על ידי יצרנים שונים. לכן מומלץ להשתמש בתרכיבים א-סלולריים נגד שעלת מאותו יצרן לכל מנות הסידרה של החיסון הראשוני. אם יש מחסור בתרכיב או בהעדר מידע על יצרן התרכיב שניתן בעבר, ניתן להשלים את הסידרה על ידי התרכיבים הא-סלולריים הזמינים באותה עת.
תופעות בסמיכות לקבלת התרכיב
- תופעות לוואי שכיחות:
- תופעות לוואי נדירות:
- כאבי פרקים, כאבי שרירים, הגדלת בלוטות לימפה, תופעות אלרגיות בעור (0.1-1 אחוזים)
- תופעות נוירולוגיות: רפיון (collapse), פרכוסים תוך 2-3 ימים לאחר החיסון, Hypotonic-Hyporesponsive Episode, תגובה מיידית מסוג אנפילקטי (פחות מ-0.01 אחוזים), תסמונת - Guillain-Barre, neuritis, neuropathies, myelitis נדיר ביותר דלקת מוח. לפרטים נוספים על תופעת הלוואי של תרכיב מסוים, נא לעיין בעלון המוצר של היצרן
רישום, מעקב ודיווח
רישום - על פי פרק 'כללי', בתדריך החיסונים.
דיווח ורישום - יש להדריך מטופלים והוריהם לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך.
על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולדווח עליהן למשרד הבריאות. האירועים בסמיכות לקבלת החיסון ידווחו על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, לרבות המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בחטיבת בריאות הציבור. הדיווח הינו פרטני ללא פרטים מזהים, אך על המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל לכתובת: [1]
מוסדות רפואיים המחוברים למערכת "נחליאלי" של משרד הבריאות ידווחו ישירות במערכת. על אירועים חמורים אשר גרמו למתן טיפול דחוף במסגרת הקהילה, לפינוי למיון, לאשפוז או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו"ד פיראס חאיק, מספר נייד 050-6242380, כתובת דוא"ל: [2]
חלק ב': תרכיבים סבילים
חלק זה כולל פירוט על תרכיבים סבילים הרשומים בישראל לשימוש בעקבות חשיפה אפשרית לפלצת (טטנוס) (Tetanus immunoglobulin - TIG).
שם התרכיב והרכבו
- שם התרכיב: Hypertet S/D, תוצרת GRIFOLS THERAPEUTICS LLC
- החומרים הפעילים: Human Clostridium Tetani Toxoid Immune Globulin
- מרכיבים בלתי פעילים: glycine, water
אחסון התרכיב והעברתו
2.1 אחסון התרכיבים
יש לאחסן את התרכיבים במקרר בטמפרטורה בין 2-8 מעלות צלזיוס. אין להקפיא את התרכיבים ולא לחשוף אותם לאור.
2.2 שינוע התרכיב
העברת התרכיב תעשה בצידניות עם קרחומים. יש לדאוג שבזמן ההעברה התרכיב יוחזק בטמפרטורה שלא תעלה על 8 מעלות צלזיוס ולא יהיה חשוף לאור.
פרזנטציה והכנה להזרקה
3.1 התכשיר מסופק במזרקים חד-פעמים מחוברים למחטים ממולאים מראש של 1 מ"ל, המכיל 250 יחידות בינלאומיות של אימונוגלובולין.
3.2 מותר להשתמש בתרכיבים כאשר המראה החיצוני שלהם מתאים להוראות היצרן: חסר צבע עד צהוב בהיר או ורוד.
3.3 מינון: במקרים רגילים IU( 250 IU - יחידות בינלאומיות של טטנוס אנטיטוקסין(.
במקרים מיוחדים, כמו הרס רקמות נרחב, איחור במתן הטיפול (יותר מ-24 שעות לאחר הפציעה( ומטופל הסובל מעודף משקל, יש לתת מינון של 500 IU.
מקום ההזרקה
ישנה עדיפות בהזרקת התכשיר לשריר הדלטואיד (במבוגרים וילדים מעל גיל 3 שנים( או לשריר הירך הלטרלי (בתינוקות ופעוטות עד גיל 3(.
שיטת ההזרקה
התכשיר ניתן תוך-שרירי בלבד - אסור להזריקו תוך-וורידי.
. כאשר ניתנת מנה של תרכיב שמכיל טטנוס-טוקסואיד בו זמנית, יש לתת אותו בגפה אחרת ועם מזרק נפרד.
מתן התרכיב עם תרכיבים אחרים
6.1 ניתן לתת תרכיב TIG בו זמנית עם תרכיבים מומתים (לא חיים-מוחלשים( או בכל פרק זמן לפניהם או אחריהם.
6.2 כאשר תרכיבים סבילים ניתנים עם חיסונים אחרים בו-זמנית, יש להזריקם בגפיים שונים בגוף ולתעד את מיקום ההזרקה של כל תרכיב.
6.3 לאחר מתן TIG יש לדחות ב-3 חודשים לפחות חיסון על ידי תרכיבים חיים-מוחלשים. אם חיסון חי מוחלש ניתן בפרק זמן זה מכל סיבה שהיא, יש לחזור על מתן החיסון הפעיל (החי-מוחלש( 3 חודשים לפחות אחרי קבלת TIG (אלא אם הודגמה חסינות בבדיקה סרולוגית( וחודש לפחות אחרי המתן של התרכיב החי-מוחלש.
6.4 לאחר מתן תרכיבים חיים-מוחלשים כגון MMR, MMRV או VARILRIX יש לדחות מתן TIG בשבועיים לפחות. אם יש הכרח במתן TIG פחות משבועיים ממתן חיסון בתרכיב חי מוחלש כגון, חצבת, אדמת, חזרת, MMR, אבעבועות רוח, יש לחזור על מתן החיסון הפעיל (החי-מוחלש( 3 חודשים אחרי קבלתו (אלא אם הודגמה חסינות לכול מרכיבי החיסון הפעיל בבדיקה סרולוגית(.
התוויות (הוריות, indications)
7.1 מניעת פלצת לאחר פציעה
הגישה למניעת פלצת לאחר פציעה מבוססת על:
- טיפול בפצע, מוקדם ככל האפשר.
הערכת הצורך בחיסון פעיל, עם או בלי חיסון סביל, בהתייחס ל:
- תולדות החיסון נגד פלצת של הפצוע;
- סוג הפציעה;
- עיתוי מתן הטיפול המקומי בפצע.
תקופת הדגירה החציונית של טטנוס היא בדרך כלל כ-7 ימים, אך יכולה לנוע בין 4-21 ימים. לכן, חשוב ש-TIG ו/או התרכיב הפעיל יינתנו מיד לאחר חשיפה.
על אודות מניעת פלצת לאחר פציעה ניתן למצוא בחלק ג'.
חיסון סביל במצבים מיוחדים ואזהרות
8.1 לאנשים החיים עם HIV יש לתת TIG-H בכל מקרה של פציעה "אחרת", מבלי להתחשב במצב החיסון הקודם לפלצת.
8.2 למרות שתגובות מערכתיות לתכשירי אימונוגלובולינים תוך-שריריים הן נדירות, אפינפרין חייב להיות זמין לטיפול בתגובות אנפילקטיות חריפות במתן החיסון.
חליפיות (interchangeability)
לא רלוונטי.
הוריות נגד
אין.
תופעות בסמיכות לקבלת התרכיב
11.1 תופעות לוואי
לעיתים ניתן להבחין בכאב קל במקום ההזרקה ועליית טמפרטורה קלה, כמו גם פריחה וגרד.
חלק ג' - ניהול מקרים וחשיפות לפלצת, דיפתריה ושעלת
מניעת פלצת לאחר פציעה
הגישה למניעת פלצת לאחר פציעה מבוססת על:
- טיפול מוקדם ככל האפשר בפצע.
הערכת הצורך בחיסון פעיל, עם או בלי חיסון סביל, בהתייחס לבאים:
- תולדות החיסון נגד פלצת של הפצוע,
- סוג הפציעה,
- עיתוי מתן הטיפול המקומי בפצע.
למטרה זו, פציעה מסווגת כ:
א. פציעה קלה- פצע שטחי (בעומק פחות מ-1 ס״מ(, "נקי" (ללא סימני זיהום( וללא הרס רקמות, שטופל מקומית תוך 6 שעות ממועד הפציעה.
ב. פציעה אחרת- פצע חודר ועמוק (בעומק מעל מ-1 ס״מ( או:
- פצע מלווה הרס רקמות
- פצע מזוהם (בלכלוך, אדמה, צואה, רוק וכו'(
- פצע שטופל מקומית לאחר שחלפו 6 שעות ממועד הפציעה
- כוויה
- פצע כתוצאה מנשיכת כלב או בעלי חיים אחרים
- פצע כתוצאה מהכשת נחש
- פצע מלווה נמק מכל סוג של רקמות
- הפלה מזוהמת
- לידה מזוהמת, ללא טיפול והשגחה מילדותית מתאימים (לילוד וליולדת(.
1. טיפול מקומי בפצע
הטיפול המקומי בפצע חשוב מאוד למניעת היווצרות התנאים האנאירוביים הנחוצים להתפתחות זיהום הפלצת.
הטיפול המקומי יעיל ביותר כאשר ניתן מוקדם ככל האפשר אחרי הפציעה.
הערה: יש להתייחס במידת הצורך גם לטיפול באנטיביוטיקה למניעת זיהומים בקטריאליים שונים.
2. חיסון נגד פלצת לאחר פציעה
2.1 חיסון פעיל
"נתן בתרכיבים המכילים טוקסואידים נגד פלצת ואסכרה.
חיסון מלא נגד פלצת, פירושו 2 מנות של תרכיב המכיל טטנוס טוקסואיד במרווח זמן של 6-8 שבועות,
ומנת דחף 6-12 חודשים אחרי המנה השניה.
(Tetanus Immune Globulin, Human( TIG-H 2.2 חיסון סביל על ידי אימונוגלובולין ספציפי ממקור אדם
2.1.1 טיב החומר
TIG-H הינו הפרקציה הגלובולינית הספציפית של פלסמה מתורמים שחוסנו במיוחד נגד פלצת על ידי טטנוס טוקסואיד. החומר מיוצב glycines, ללא חומר משמר.
2.1.2 מקום ההזרקה
יש לחטא את המקום לפני ההזרקה ולחכות לייבוש העור.
יש להזריק לתוך השריר בלבד, אסור להזריק TIG-H לווריד. ישנה עדיפות להזרקה בדלטואיד
(מבוגרים וילדים( או בשריר הירך הלטרלי (תינוקות ופעוטות עד גיל 3(.
אם צריך לתת TIG-H בו-זמנית עם חיסון פעיל המכיל טוקסואיד נגד פלצת, יש להשתמש במזרקים נפרדים ולהזריק במקומות נפרדים בגוף.
2.1.3 מינון (למניעה(
במקרים רגילים- IU( 250 IU - יחידות בינלאומיות של טטנוס אנטיטוקסין(.
במקרים מיוחדים, כגון: הרס רקמות נרחב, איחור במתן הטיפול (יותר מ-24 שעות לאחר הפציעה(, מטופל הסובל מעודף משקל, יש לתת - 500 IU.
2.1.4 תופעות לוואי: לעיתים תגובה מקומית קלה; תגובות אלרגיות הן נדירות ביותר.
3. עקרונות מתן חיסון נגד פלצת לאחר פציעה
3.1 פציעה של אדם עם חיסון פעיל מלא בעבר, כלומר חוסן בשלוש מנות או יותר של תרכיבים המכילים טטנוס טוקסואיד: יש לחסן בתרכיב אסכרה-פלצת-שעלת אסלולרי (DTaP(, תרכיב נגד אסכרה-פלצת לילד (DT(, תרכיב נגד אסכרה-פלצת למבוגר (Td(, תרכיב טוקסואיד נגד פלצת (TT(.
3.1.1 פציעה "קלה":
- אם חלפו פחות מ-10 שנים ממועד מתן מנה אחרונה של תרכיב המכיל טטנוס טוקסואיד, אין צורך במנה נוספת של חיסון נגד פלצת.
- אם חלפו 10 שנים או יותר ממועד מתן מנה אחרונה של תרכיב המכיל טטנוס טוקסואיד, יש לתת מנת דחף של חיסון נגד פלצת.
3.1.2 פציעה "אחרת":
- אם חלפו פחות מ-5 שנים ממועד מתן מנה אחרונה של תרכיב המכיל טטנוס טוקסואיד, אין צורך במנה נוספת של חיסון נגד פלצת.
- אם חלפו 5 שנים או יותר ממועד מתן מנה אחרונה של תרכיב המכיל טטנוס טוקסואיד, יש לתת מנת דחף של חיסון נגד פלצת.
3.2 פציעה אצל אדם שקיבל בעבר שתיים או פחות מנות של תרכיב המכיל טטנוס טוקסואיד, או מצב החיסון נגד פלצת לא ידוע:
3.2.1במקרה של פציעה "קלה" - יש לתת בהקדם את החיסון הפעיל נגד פלצת ובהמשך להשלים את סידרת החיסון.
3.2.2במקרה של פציעה "אחרת" - יש לתת מייד אימונוגלובולין נגד פלצת TIG-H בו-זמנית עם מנת חיסון פעיל נגד פלצת, כהתחלת או השלמת סידרת חיסון מלאה (יש להזריק במקומות נפרדים בגוף(, ובהמשך להשלים את סידרת החיסון הפעיל.
הערה: לפציעות אצל אנשים החיים עם HIV יש לתת TIG-H בכל מקרה של פציעה "אחרת", מבלי להתחשב במצב החיסון הקודם לפלצת.
| מצב החיסון נגד פלצת לפני מועד הפציעה (מספר מנות בעבר*( | פצעים קלים ונקיים1 | פצעים אחרים2 | ||
| חיסון פעיל המכיל
טטנוס טוקסואיד* |
חיסון סביל
TIG |
חיסון פעיל המכיל טטנוס טוקסואיד* | חיסון סביל
TIG | |
| לא ידוע או 0-2 מנות | כן | לא | כן | כן |
| 3 מנות או יותר, מנה אחרונה יותר מ-10 שנים | כן | לא | כן | לא |
| 3 מנות או יותר, מנה אחרונה בין 5 ל-10 שנים | לא | לא | כן | לא |
| 3 מנות או יותר, מנה אחרונה פחות מ-5 שנים | לא | לא | לא | לא |
* בתרכיבים שמכילים טטנוס טוקסואיד (DTaP, Tdap, Td ,DT,TT( ובהתאם לגיל.
1 פצע שטחי (פחות מ-1 ס"מ(, "נקי" (ללא סימני זיהום( וללא הרס רקמות, שטופל מקומית תוך 6 שעות ממועד הפציעה.
2 פצע חודר עמוק (מעל 1 ס"מ( או פצע מלווה הרס רקמות או פצע מזוהם (לכלוך, אדמה, צואה, רוק וכו'(, או פצע שטופל מקומית לאחר שחלפו 6 שעות ממועד הפציעה, או כוויה או פצע כתוצאה מנשיכת כלב או בעלי חיים אחרים, אם לא הוגדר כ"פציעה קלה", או פצע כתוצאה מהכשת נחש או פצע מלווה נמק מכל סוג של רקמות או הפלה
מזוהמת או לידה מזוהמת, ללא טיפול והשגחה מילדותית מתאימים (לילוד וליולדת(.
הערות:
- אם יש צורך בחיסון פעיל, מומלץ לתת תרכיב המכיל טוקסואידים נגד אסכרה ופלצת במקום תרכיב נגד פלצת בלבד.
- עבור ילדים שלא השלימו את קבלת הסידרה המלאה של חיסוני DTaP, מנה שניתנה בעקבות פציעה יכולה להיספר כחיסון השגרתי שלהם:
- מגיל 7 עד 9, ניתן לתת חיסונים Td או Tdap או Tdap-IPV כאחת ממנות הבסיס או כמנות דחף (לפי 2+1, ראו חלק א' סעיף 6(.
- מגיל 4 עד 6 שנים ניתן לחסן בתרכיבים Tdאו Tdap רק כמנות דחף לילדים שקיבלו את כל מנות הבסיס (שלוש מנות ברווח זמן 6-8 שבועות, ראו חלק א' סעיף 6(. לילדים שלא חוסנו בכל מנות הבסיס, יש לחסן לאחר פציעה בתרכיבים DTaP-IPV-Hib-HepB , DTaP, DT DTaP-IPV-Hib.
DTaP-IPV-Hib, DTaP-IPV-Hib-HepB, -אלא ב Tdap-IPV אוTdap מתחת לגיל 4, אין להשתמש ב -
DTaP, DT. לאחר מכן יש להשלים את החיסון עם התרכיבים הרלוונטיים.
- מתן מנות מיותרות של תרכיבים המכילים טטנוס טוקסואיד עלול להביא לריבוי של תופעות לוואי.
3.3 מניעת פלצת בילוד וביולדת לאחר חשיפה:
הילוד והיולדת עלולים להיחשף לפלצת בנסיבות מיוחדות כגון, לידה מזוהמת ללא טיפול והשגחה מילדותית מתאימה: לידת שדה, לידה בשירותים וכדומה.
ההחלטה על מתן טיפול מונע לאחר חשיפה אפשרית לפלצת ובחירת התוכנית הטיפולית (חיסון פעיל וחיסון סביל או חיסון פעיל בלבד( אמורה להתבסס על מצב חיסון של היולדת ועל סבירות ההדבקה בפלצת.
| מצב חיסון נגד פלצת ביולדת | תכנית טיפולית ביולדת | תכנית טיפולית בילוד | ||
| חיסון פעיל | TIG-H | חיסון פעיל | TIG-H | |
| חיסון מלא בעבר*, חלפו פחות מ-5 שנים ממועד מתן המנה האחרונה | לא | לא | החל מגיל המינימום המותר | לפי נסיבות אפידמיולוגיות פרטניות** |
| חיסון מלא בעבר*, חלפו יותר מ-5 שנים ממועד מתן המנה האחרונה | דחף Td | לא | החל מגיל המינימום המותר | כן |
| לא ידוע או לא קיבלה בעבר בכלל, או קיבלה בעבר פחות מ-3 מנות חיסון נגד פלצת | כן*** | כן | החל מגיל המינימום המותר | כן |
* חיסון מלא בעבר - שלוש מנות או יותר של תרכיב המכיל טטנוס טוקסואיד :
תרכיב אסכרה-פלצת-שעלת תאי - DTP, תרכיב אסכרה-פלצת-שעלת אסלולרי DTaP -לילד ו-Tdap למבוגר, תרכיב אסכרה-פלצת לילד-DT, תרכיב אסכרה-פלצת למבוגר - Td, תרכיב טוקסואיד נגד פלצת - TT.
** צורך במתן חיסון סביל (TIG-H( לילוד ייקבע בהתאם לסבירות ההדבקה בפלצת. ההחלטה תתבסס על נתונים אפידמיולוגיים כגון, סוג החשיפה. לדוגמה: חשיפה ישירה של חבל הטבור לבוץ מהווה הוריה למתן TIG-H לתינוק אף במקרה שהאם מחוסנת בחיסון פעיל מלא, וחלפו פחות מ-5 שנים ממועד מתן המנה האחרונה.
***השלמת החיסון עד שלוש מנות בהמשך.
מניעה אסכרה למגעים של חולה או מקרה חשוד באסכרה
יש לנקוט באמצעי המניעה בהקדם האפשרי לאחר איתור המגעים בטווח זמן של 7 ימים ממועד המגע האחרון עם המקרה. המועמדים לחיסון הם מגעים הדוקים בכל הגילאים של מקרה חשוד לאסכרה במשפחה, גן, בית-ספר, פנימיה, צוות רפואי מטפל וכדומה.
הגדרת 'מגע הדוק':
אנשים הגרים יחד באותה דירה או מוסד; אנשים ששהו יחד, אכלו יחד, ילדים שטופלו, למדו או שיחקו ביחד; עובדים שהיו במגע קרוב ומתמשך עם החולה; כל אדם שנחשף ישירות להפרשות מדרכי הנשימה העליונות של החולה.
1. מתן חיסון נגד אסכרה
החיסון ״נתן למגעים הדוקים בכל הגילאים, בתרכיב שמכיל טוקסואיד נגד אסכרה (Td ,DT ,DTaP ,DTP, Tdap בהתאם לגיל(.
1.1 חיסון מלא למגעים שלא חוסנו בעבר, והשלמת החיסון לאלה שחוסנו באופן חלקי.
1.2 מנת דחף למגעים שחוסנו באופן מלא בעבר (שלוש מנות או יותר(, ואשר לא קיבלו תרכיב המכיל טוקסואיד נגד אסכרה ב-5 השנים האחרונות.
הערה: למגעים שנתגלו חיוביים ל-Corynebacterium diphtheriae, מנת הדחף תינתן אם לא קבלו דחף במשך השנה האחרונה.
2. דיגום משטחי גרון ואף מהמגעים
אין לדחות מתן הטיפול המונע בשל קושי בדיגום משטחי גרון.
3. טיפול מונע ע״י אנטיביוטיקה
מומלץ על erythromycin (עדיף( דרך הפה, במשך 7 ימים: 50-40 מ"ג/ ק"ג ליום (עד מקסימום 2 גרם ליום(, מחולק ל-ארבע מנות.
או
benzathine penicillin בזריקה חד-פעמית, לתוך השריר במינון:
- לילדים שמשקלם פחות מ-30 ק"ג - .600,000 U
- לילדים שמשקלם 30 ק"ג ויותר ומבוגרים - 1,200,000 U.
הטיפול "נתן לכל המגעים ההדוקים, מבלי להתחשב במצב החיסון (קבלת החיסון בעבר(.
4. מעקב הדוק אחרי מצבם הקליני של המגעים
המעקב יתבצע במשך 7 ימים לאחר המגע האחרון עם המקרה.
יש לבודד מיידית מגע שמפתח סימנים קליניים של דלקת גרון, וזאת עד לבירור האבחנה.
טיפול בנשאים של C. diphtheriae - toxigenic strain
אם נתגלו נשאים של C. diphtheriae - toxigenic strain, יש לנקוט בפעולות הבאות:
1. מתן חיסון נגד אסכרה
החיסון ״נתן לנשאים בכל הגילאים, בתרכיב שמכיל טוקסואיד נגד אסכרה (Tdap ,d ,Td ,DT ,DTP, DTaP בהתאם לגיל(.
1.1 חיסון מלא למגעים שלא חוסנו בעבר, והשלמת החיסון לאלה שחוסנו באופן חלקי.
1.2 מנת דחף למגעים שחוסנו באופן מלא בעבר (שלוש מנות או יותר(, ואשר לא קיבלו תרכיב המכיל טוקסואיד נגד אסכרה ב-5 השנים האחרונות.
המפריש רעלן C. diphtheriae הכוונה לזיהום בחיידק דיפתריה
2. טיפול ע"׳ אנטיביוטיקה
מומלץ על erythromycin (עדיף(, דרך הפה, במשך 7 ימים: 50- 40 מ"ג/ק״ג ליום (עד מקסימום 2 גרם ליום(, מחולק ל-4 מנות.
או
benzathine penicillin בזריקה חד-פעמית, לתוך השריר במינון:
- לילדים שמשקלם פחות מ- 30 ק"ג - .600,000 U
- לילדים שמשקלם 30 ק"ג ויותר ומבוגרים - 1,200,000 U.
הטיפול "נתן לכל הנשאים של זן טוקסיגני, מבלי להתחשב במצב החיסון (קבלת החיסון בעבר(.
כשבועיים לאחר תום הטיפול תבוצע בדיקה בקטריולוגית (ביקורת(. לנשאים שנשארו חיוביים ל-C.diphtheriae toxigenic strain, ״נתן טיפול נוסף ב-erythromycin במשך 10 ימים עם בדיקת ביקורת בקטריולוגית נוספת לאחר תום הטיפול.
מניעת שעלת
דרך המניעה העיקרית של השעלת מבוססת על מתן חיסון ראשוני בגיל הילדות בתרכיב DTaP, ומתן מנות דחף בכיתה ב'/ גיל 7-8 שנים ובכיתה חודשים/ גיל 13-14 שנים* בתרכיב Tdap.
למניעת שעלת נדרשים גם אמצעי שליטה שלהלן:
1. ניטור התחלואה
1.1 דיווח רצוף על מחלה קלינית מהרופאים המטפלים ללשכות הבריאות, ומלשכות הבריאות לאגף לאפידמיולוגיה של משרד הבריאות.
1.2אבחון מעבדתי לפחות בחלק מהמקרים הקליניים, אך בלי לעכב את יתר הפעולות.
אימות האבחנה מבוסס על בדיקות בקטריולוגיות (בידוד החיידק(, מולקולריות (PCR( וסרולוגיות.
2. הגברת פעולות החיסון נגד שעלת
2.1 הקפדה על מתן 4 מנות של סדרת החיסון הראשוני נגד שעלת, ומנות דחף בכיתה ב'/ גיל 7-8 שנים ובכיתה חודשים/ גיל 13-14 שנים* במסגרת תוכנית החיסונים השיגרתית, על מנת להגיע לכיסוי מירבי.
2.2 כתגובה לריבוי מקרי שעלת:
2.2.1 ארצית
הקפדת-יתר על שיגרת החיסונים נגד שעלת ועל מתן החיסונים במועד המוקדם האפשרי.
מומלץ על תחילת החיסון הראשון עד גיל חודשיים, אך אם ילד בן פחות מחודשיים מבקר בטיפת חלב מכל סיבה שהיא, וכאשר גילו (6 שבועות ויותר( ומצב בריאותו מאפשרים מתן חיסונים, אין לדחות מתן החיסון עד גיל חודשיים, ויש לחסן את המועמד לחיסון באותו ביקור.
כמו כן, מומלץ על רווח זמן של 6 שבועות בין שלוש המנות הראשונות, תוך הקפדה על מתן מנת דחף לאחר גיל 12 חודשים, ועל מרווח בין המנה השלישית לבין מנת הדחף של 6 חודשים לפחות.
בנסיבות מיוחדות ולפי הנחיה של האגף לאפידמיולוגיה ניתן להתחיל את סדרת החיסון הראשוני נגד שעלת בכל התינוקות במדינה בגיל 6 שבועות, תוך צמצום רווח הזמן בין שלוש המנות הראשונות ל-4 שבועות (רווח הזמן המינימלי המותר(, והקפדה שמנת הדחף תינתן לאחר גיל 12 חודשים, ועל מרווח בין המנה השלישית לבין מנת הדחף של 6 חודשים לפחות.
2.2.2 ברמה מקומית (כגון, התפרצות המחלה בישוב או במוסד חינוכי או במוסד בריאות(
מומלץ לשקול כל אירוע לגופו של עניין, ולאחר התייעצות עם האגף לאפידמיולוגיה לנקוט בצעדים הבאים: א( התחלת סידרת החיסון הראשוני נגד שעלת בגיל 6 שבועות.
2.2.3 צמצום רווח הזמן בין שלוש המנות הראשונות ל-4 שבועות (רווח הזמן המינימלי המותר( תוך הקפדה על מתן מנת הדחף לאחר גיל 12 חודשים, ועל מרווח בין המנה השלישית לבין מנת הדחף של 6 חודשים לפחות.
3. דרכי מניעת שעלת במגעים הדוקים**:
3.1 מתן סדרת החיסון הראשוני והשלמת המנות החסרות של סדרת החיסון הראשוני נגד שעלת במגעים מתחת לגיל 7 שנים, ומתן מנת דחף בגיל בית ספר (כיתה ב'/ גיל 7-8 שנים וכיתה חודשים/ גיל 13-14 שנים( בתרכיבים המתאימים לגיל המועמד.
הערה: החיסון נגד שעלת "נתן גם למגעים עם תולדות המחלה בעבר**
3.2 טיפול אנטיביוטי מונע - לפי שיקול הרופא המטפל, במטרה לצמצם העברה משנית.
3.2.1 הטיפול מומלץ לכל המגעים ההדוקים (כגון, בני בית/ מעון/ גן ילדים( בלי להתחשב בגיל או במספר מנות החיסון שקיבלו בעבר.
הטיפול אינו מומלץ כשיגרה למגעי כיתה/ בית ספר/ קייטנה וכדומה, אך יש לשקול מתן טיפול אנטיביוטי מונע למגעים ההדוקים של החולה, במיוחד בעת התפרצות המחלה במקומות אלה (2 מקרים או יותר(.
3.2.2 מתן טיפול אנטיביוטי מונע דורש גישה פרטנית בכל מקרה ומקרה.
על הרופא המטפל לבחור את סוג התרופה, לקבוע את משך מתן התרופה, להתחשב בהתוויות מיוחדות ובהוריות נגד למתן התרופה.
3.2.3 ההחלטה על צורך בטיפול אנטיביוטי מונע למגעי חולה שעלת אמורה להתבסס על יכולתו של החולה להדביק בעת המגע ועל טיב המגע (הסיכון להעברת הזיהום מאדם לאדם(.
3.2.4 משך תקופת ההדבקה אצל חולי שעלת (infectious period( מוגדר בספרות הרפואית כ-21 יום מאז תחילת השיעול, אך החולה נחשב מדבק מאז תחילת התקופה הקטרלית של המחלה, עוד טרם להופעת השיעול.
יחד עם זאת, תקופת ההדבקה עלולה להשתנות בהתאם לגיל החולה, מצב חסינותו וקבלת הטיפול באנטיביוטיקה מתאימה.
החולה נחשב כלא מדבק 5 ימים לאחר מתן אנטיביוטיקה מתאימה.
לדוגמה: תינוק שלא מחוסן ולא מטופל על ידי אנטיביוטיקה מתאימה עלול להדביק את המגעים במשך כ-6 שבועות מאז תחילת מחלתו.
לעומת זאת, ילד או מבוגר שחוסן בעבר ולא קיבל טיפול תרופתי עלול להדביק כשבועיים בלבד.
3.2.5 הטיפול נחשב יעיל ביותר כאשר הוא ניתן תוך 3 שבועות ממועד החשיפה לחולה שעלול להדביק. עם זאת, יש לשקול מתן הטיפול עד 6 שבועות מעת החשיפה למגעים המשתייכים לקבוצת סיכון כגון, תינוקות עד גיל שנה, אנשים עם דיכוי במערכת החיסון או עם מחלת ריאות כרונית.
3.2.6 התרופות האנטיביוטיות המומלצות לטיפול מונע:
תרופות הבחירה:
א. Erythromycin (קבוצת מקרולידים( למתן דרך הפה, במשך 14 ימים.
ב. Azithromycin (קבוצת מקרולידים( למתן דרך הפה, במשך 5 ימים***.
שמות מסחריים של התרופה בישראל Azenil ו-250 Zeto****.
ג. Clarithromycin (קבוצת מקרולידים( למתן דרך הפה, במשך 7 ימים.
שמות מסחריים של התרופה בישראל Klaridex, Klacid, Karin.
תרופה חלופית: (Trimethoprim sulfamethoxazole (TMP-SMX למתן דרך הפה במשך 14 ימים.***** TMP-SMX מומלץ למגעי חולה שעלת עם רגישות יתר לתרופות הבחירה או למגעים עם חוסר יכולת ליטול תרופות הבחירה מכל סיבה שהיא.
כמו כן, מומלץ להשתמש ב-TMP-SMX כאשר קיימת עמידות החיידק שבודד בחולה שעלת לאנטיביוטיקה מסוג מקרולידים.
שם מסחרי של התרופה בישראל Resprim ,Diseptyl.
* הגדרת "מגע הדוק":
* מגע פנים אל פנים עם חולה סימפטומטי עם שיעול, נזלת.
* שהייה בקרבת המקום באותו חדר עם חולה סימפטומטי לפחות שעה אחת.
* מגע עם הפרשות פה או אף של חולה שעלת כגון, דרך שימוש בסכו"ם החולה, נשיקה, בדיקה רפואית, לרבות אף ולוע, פעולות החיאה מפה לפה.
* * מומלץ לחסן נגד שעלת גם את הילדים עם תולדות של מחלת השעלת בעבר שאובחנה קלינית ומעבדתית, לרבות אישור מעבדתי על בידוד החידק או PCR חיובית, מכיוון שמשך החסינות לאחר המחלה אינו ידוע, כיוון שהחסינות דועכת במשך הזמן.
* ** מתן Azithromycin במשך 3 ימים אינו מומלץ, כי הוא לא הוכח כיעיל לטיפול ולמניעת המחלה.
* ***יש לשקול תרופה חלופית לחולים עם ממצאים קרדיאליים הבאים:
-הארכת מרווח ה-QT באק״ג, היסטוריה של torsades de pointes, תסמונת הארכת QT מולדת, bradyarrhythmia ואי ספיקת לב בלתי מאוזנת.
- הפרעות קצב מתמשכות, כגון : הפרעות בקצב הלב על רקע היפוקלמיה או היפומגנזמיה, קצב לב איטי
quinidine, procainamide( III 1 אוA או מטופלים המקבלים תרופות אנטי-אריטמיות מקבוצה (bradycardia( -. (dofetilide, amiodarone, sotalol,
כמו כן, יש לשקול תרופה חלופית לחולים הנוטלים תרופות הידועות כמאריכות את מרווח ה - QT.
- **** התכשיר אינו מומלץ לאנשים עם חסר G6PD.
טבלה 6 - טיפול מונע למגעי חולה שעלת בהתאם לגיל וסוג התכשיר האנטיבקטריאלי*
| גיל | תרופות בחירה | תרופה חלופית | ||
| Erythromycin
(במשך 14 ימים( |
Azithromycin
(במשך 5 ימים( |
Clarithromycin
(במשך 7 ימים( |
TMP-SMX
(במשך 14 ימים( | |
| עד גיל חודש | לשימוש רק בהעדר של
.Azithromycin 40 מ״ג/ ק״ג ליום, מחולק ל-4 מנות. |
10 מ״ג/ ק״ג ליום, במנה אחת. | לא מומלץ.
אין מספיק מידע על בטיחות התרופה בגיל זה. |
לא ניתן עד גיל חודשיים. |
| 1-5 חודשים | 40 מ״ג/ ק״ג ליום, מחולק ל-4 מנות. | 10 מ״ג/ ק״ג ליום, במנה אחת. | 15 מ״ג/ ק״ג ליום, מחולק ל-2 מנות. | לא ניתן עד גיל חודשיים. מגיל חודשיים:
8 TMP מ״ג/ ק״ג ליום, 40 SMX מ״ג/ ק״ג ליום, מחולק ל-2 מנות. |
| 6 חודשים ואילך (ילדים( | 40 מ״ג/ ק״ג ליום, מחולק ל-4 מנות, 7-14 ימים.
המנה המרבית - 1-2 ג' ליום. |
10 מ״ג/ ק״ג ביום הראשון, במנה אחת, המנה המרבית - 500 מ״ג ליום.
5 מ״ג/ ק״ג בימים 2-5, במנה אחת, המנה המירבית - 250 מ״ג ליום. |
15 מ״ג/ ק״ג ליום, מחולק ל-2 מנות. המנה המירבית -1 ג' ליום. | 8 TMP מ״ג/ ק״ג ליום, 40 SMX מ״ג/ ק״ג ליום, מחולק ל-2 מנות. |
| מתבגרים ומבוגרים | 2 ג' ליום, מחולק ל-4 מנות, 7-14 ימים. | 500 מ״ג במנה אחת ביום הראשון; 250 מ״ג במנה אחת ליום בימים 2-5. | 1 ג' ליום, מחולק ל-2 מנות. | 320 TMP מ״ג ליום, 1600 SMX מ״ג ליום, מחולק ל-2 מנות. |
3.2.7 מתן טיפול מונע שעלת לאחר חשיפה לעובדי בריאות**:
א. עובדי בריאות שנחשפו לחולה שעלת ואמורים לטפל באנשים מקבוצות סיכון גבוהה לתחלואה בשעלת קשה (כגון ילודים מאושפזים ונשים הרות( צריכים לקבל טיפול אנטיביוטי מונע לאחר חשיפה.
ב. עובדי בריאות שנחשפו לשעלת, ולא צפוי שיטפלו באנשים מקבוצות סיכון גבוה לתחלואה בשעלת קשה, יכולים לבחור בין קבלת טיפול אנטיביוטי מונע לבין חלופת מעקב קליני למשך 21 ימים אחרי החשיפה לשעלת, וטיפול בתחילת סימנים ותסמינים של שעלת/אבחון מעבדתי.
*יש לעיין בעלון היצרן לגבי הוריות נגד למתן כל תכשיר אנטיבקטריאלי.
**הנחיות אלה מתייחסות גם לעובדי בריאות שכבר חוסנו על ידי Tdap.