מעקב היריון תאומים - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
נייר עמדה מס' 33 - מעקב היריון תאומים
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	החברה הישראלית לרפואת האם והעובר
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	יולי 2023
יוצר הערך	צוות הכנת נייר העמדה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון

במקום שהוא קיים, דירוג ה־EBM יופיע בצבע ירוק

מטרה

מטרת נייר עמדה זה היא לטייב ולהגדיר נוהל אחיד למעקב אחר היריון תאומים.

רקע

היריון מרובה עוברים הוא היריון בסיכון על פי חוזר מנכ״ל משרד הבריאות מספר 15/11.

בישראל ישנו נוהל המגדיר את אופן המעקב השגרתי בהיריון ללא סיכון. כמו כן לאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ישנם ניירות עמדה בנושא ניהול הלידה בהיריון רב עוברים וכן ניירות עמדה החופפים או משיקים לנייר עמדה זה.

בהיריון תאומים קיים סיכון מוגבר לאם: מחלות יתר לחץ דם, אנמיה, דימום, ניתוח קיסרי, לידה מכשירנית ועוד. אי לכך נדרש מעקב קפדני כפי שיפורט בהמשך.

היריון תאומים מצוי בסיכון מוגבר לתחלואה ולתמותה של הילודים, סיכון של עד פי 5 ללידת וולד מת, ועד פי 7 לתמותה של הילודים ביחס לעובר יחיד. סיכונים אלו נובעים בחלקם מהסיכון המוגבר ללידה מוקדמת.

שיעור לידות החי של תאומים בישראל הוא יציב ונע בין 5.2-2 אחוזים בשנים 1998–2021. נתונים עדכניים מישראל מראים כי בקרב לידות חי בשבועות 24–31 שיעור התאומים הוא כ־30 אחוזים‏.

גורם נוסף המגביר את הסיכון של הריונות תאומים ללידה מוקדמת או לסיבוכים ייחודיים הוא Monochorionicity. הריונות אלו קשורים בסיכון מוגבר לתופעות ייחודיות כגון ‏TTTS ‏(twin to twin transfusion syndrome או SIUGR ‏(selective intrauterine growth restriction) או מוות עובר יחיד. סיבוכים אלה מגדילים את הסיכון ללידה מוקדמת, למוות ולנזק נוירולוגי לילודים.

תזונה

לנשים בהיריון תאומים עם BMI‏ (Body Mass Index) תקין אשר עולות במשקל על פי הנחיות Institute of medicines פחות לידות מוקדמות (טבלה 1) - הנחיות לעליה רצויה במשקל בהיריון תאומים.

לפיכך אשה בהיריון תאומים במשקל גוף תקין זקוקה לתוספת של 300 קילו קלוריות מעל היריון יחידני ו־600 קילו קלוריות מעל המצב הלא הריוני. בנוסף מומלץ ליטול חומצה פולית ותוספת ברזל במהלך כל ההיריון.

מניעה של רעלת היריון

היריון מרובה עוברים הוא גורם סיכון לרעלת היריון. אספירין בשליש הראשון של היריון מפחית את הסיכון להתפתחות רעלת היריון באוכלוסייה בסיכון מוגבר. בהתקיים גורמי סיכון נוספים בהיריון תאומים כגון היריון ראשון, גיל אם 40 ומעלה, 35 BMI ומעלה וללא התוויות נגד, יש לשקול מתן אספירין במינון נמוך החל מסיום השליש הראשון של ההיריון ועד הלידה.

אפיון היריון תאומים

תיארוך מדויק בהיריון תאומים חשוב ביותר. סוג היריון התאומים משפיע על הסיבוכים הצפויים בו, הפרוגנוזה, אופן המעקב והייעוץ הניתן להורים. אפיון מיטבי של chorionicity ושל גיל ההיריון נקבע בשליש הראשון.

לפיכך יש לשאוף לאפיין היריון תאומים על פי אחד מהבאים:

• DCDA— Dichroionic Diamniotic
• MCDA—MonochorioincDiamniotic
• MCMA—MonochorioincMonoamniotic

אם היריון תאומים מתגלה בשליש השני והלאה ואין אפשרות לקבוע בוודאות את ה-Chorionicity, למשל כאשר מיני העוברים זהים ויש מסה שלייתית אחת ולא ניתן לקבוע בוודאות כי מדובר בהיריון DCDA יש להתייחס להיריון הנזכר למעלה כ-MCDA‏.

סיבוכים ייחודיים להיריון תאומים

בהיריון תאומים קיים סיכון מוגבר ללידה מוקדמת. מעקב על שמע אחר אורך צוואר הרחם עשוי לנבא לידה מוקדמת.

מניעה של לידה מוקדמת:

• אין התוויה לטיפול מניעתי בנשים עם היריון תאומים ואורך צוואר תקין
• לנשים עם צוואר רחם מקוצר לפחות מ-20–25 מילימטר על פי בדיקה סונוגרפית לפני שבוע 24, ייתכן יתרון לטיפול בפרוגסטרון מניעתי בגישה נרתיקית

תפר צווארי להיריונות תאומים:

מבוסס על היסטוריה רפואית (History indicated)

בהתאם להתוויות בהיריונות יחיד.

מבוסס אולטרה סאונד - (Ultrasound indicated)

אין הסכמה רחבה בספרות לגבי הניהול של היריונות תאומים עם צוואר סגור אך מקוצר לפחות מ-15 מילימטר לפני שבוע 24. ניתן לבצע תפר צווארי על פי שיקול דעת קליני.

מבוסס בדיקה פיזיקלית - (Physical exam indicated)

בנשים עם פתיחת צוואר אסימפטומטית (על פי בדיקה פיזיקלית) לפני שבוע 24 וללא סימני זיהום רחמי, ניתן לשקול תפר צווארי.

טיפול בפסארי לא הוכח כיעיל בהיריונות מרובי עוברים.

טיפול בלידה מוקדמת בהיריון מרובה עוברים אינו שונה מהיריון עם עובר יחיד וכולל מתן טוקוליטיקה, סטרואידים לבשלות ריאתית, מגנזיום להגנה על מח העוברים ואנטיביוטיקה בהתאם לנייר העמדה הרלוונטי.

בלידה מוקדמת בגבול גיל החיות, יש לנהוג בהתאם לנייר העמדה הרלוונטי.

אין לתת באופן שגרתי קורטיקוסטרואידים לנשים עם היריון תאומים.

אבחון טרום לידתי

בהיריונות מרובי עוברים הסיכון למומים ולהפרעות גנטיות וכן מות עובר תוך רחמי גבוהים יותר בהשוואה להיריון יחיד. האפשרות לזהות סימנים מקדימים למות עובר רחמי שנוייה במחלוקת. יש ליידע את האישה על החשיבות של שקיפות עורפית ושל סקירת מערכות ולהמליץ על ביצוען. סקר ביוכימי בשליש ראשון ושני מדויקים פחות בהיריונות תאומים מול היריונות יחיד.

בהתאם לחוזר מנהל רפואה מ-2013, בהיריון רב עוברי (תאומים או שלישייה) בדיקת הבחירה לאיתור תסמונת דאון היא בדיקת השקיפות העורפית. בשליש השני ניתן לבצע בדיקת חלבון עוברי (AFP - a-Feto Protein) או בדיקת אולטרהסאונד לשם סקירה של מומים פתוחים במערכת העצבים.

ניתן להיעזר ב-NIPS בהיריון תאומים כבדיקת סקר לטריזומיות נפוצות שכן מדובר בבדיקה עם אחוז גילוי גבוה כזובה חיובית נמוכה וערך מנבא גבוה.

1. היריון שהתחיל כתאומים ועבר הפחתה עצמונית או יזומה בכל שלב בטרימסטר הראשון מהווה הוראת נגד לביצוע NIPS
2. הבדיקה אינה כלולה בסל הבריאות והפניית המטופלות כפופה ליכולת המעבדה להתחייב לפענח דגימת דנא מהיריון תאומים ולייעוץ רפואי מתאים טרם ביצוע הבדיקה ועם קבלת התוצאות

הסיכון בביצוע בדיקת סיסי שליה או דיקור מי שפיר בהיריון תאומים, גבוה יותר מאשר בהיריון יחידני.

מעקב היריון DCDA

לנשים עם היריון תאומים DCDA ללא סיבוכים מומלץ לבצע בדיקת על שמע בשליש הראשון, שקיפות עורפית, סקירת מערכות בשליש השני, מעקב גדילה כל 4 שבועות החל משבוע 24.

אין הסכמה בספרות לגבי עקומות הגדילה המומלצות במעקב היריון תאומים. מומלץ לציין בדו"ח הבדיקה את מקור עקומת הגדילה בה נעשה שימוש.

מבחינת הפרעות גדילה ניתן להתייחס למספר מצבים:

1. שני העוברים קטנים לגיל ההיריון - יש לפעול על פי ההנחיות בנייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - ניהול היריון עם עובר החשוד בהאטה בגדילה תוך רחמית
2. Twin Growth Discordancy מוגדר כפער מעל 20–25 אחוזים בהערכות המשקל בין שני העוברים ביחס לעובר הגדול. ככל שפער הגדילה גדול יותר הסיכון לסיבוכים עולה כאשר אחד העוברים עונה על ההגדרה של IUGR הסיכון עולה עוד יותר ומחייב מעקב קפדני

בנוכחות דיסקורדנטיות בין התאומים וכאשר אחד מהם עונה על ההגדרה של IUGR יש לשקול יילוד בשבוע 37-35. בנוכחות היעדר זרימה דיאסטולית בעורק טבורי, ניתן לשקול להקדים את היילוד לשבוע 32–34.

מעקב היריון MCDA

בהיריון תאומים MCDA קיים גם סיכון להתפתחות TTTS (15 אחוזים) וכן ההאטה בגדילה של עובר אחד - Selective IUGR (25-15 אחוזים) או Twin Anemia Polycythemia Sequence) TAPS) באחוזים בודדים. בהיריון תאומים MCDA מומלץ לבצע מעקב על שמע החל משבוע 16–18 על מנת לאפשר גילוי מוקדם של סיבוכים אלה.

מומלץ לכלול בבדיקת העל שמע הערכה של כמות מי השפיר בשני השקים, הדמיה של שלפוחיות השתן, מעקב גדילה כל 4-2 שבועות גדילה ודופלר של עורק הטבור ו-Middle cerebral artery. כמו כן מומלץ לבצע אקו לב עובר סביב שבוע 20–24.

בהיריונות מונוכוריאליים קיים סיכון מוגבר לתמותה תוך רחמית.

אם מופיעים סימנים לאחד המצבים הייחודיים להיריון MCDA כגון TTTS / TAPS / SIUGR יש לשקול להפנות למעקב בבית חולים.

ניתן לאשר הפסקת היריון לתאומים מונוכוריאליים טרם גיל החיות, על רקע הסיכונים המוגברים לסיבוכים בהיריונות אלו.

מעקב הריון MCMA

בהיריון תאומים MCMA מעבר לסיכונים הכרוכים בהיריון תאומים בכלל ובהיריון תאומים MCDA, קיים סיכון מוגבר למוות של אחד או שני העוברים בשל סיבוכי חבל טבור ייחודיים (entanglement). האפשרות לזהות סימנים מקדימים למוות באמצעות ניטור או על שמע שנוי במחלוקת. קיימת מחלוקת לגבי היכולת להפחית תמותה על ידי אשפוז וניטור החל משבוע 28 ועד הלידה. מומלץ ליילד בין שבוע 32–34.

מוות של עובר יחיד בהיריון תאומים

מוות של עובר יחיד בהיריון DCDA לא מחייב יילוד מוקדם. בהיריון MCBA תמותה של אחד העוברים החל מהשליש השני להיריון עלולה לגרום לתמותה של העובר השני (עד 10-9 אחוזים) או לנזק נוירולוגי משמעותי של העובר ששרד (30-10 אחוזים). אין הוכחה שיילוד מיידי ימנע את הנזק לעובר השורד. מומלץ לבצע דופלר ב-MCA בסמוך לאבחנה על מנת לאתר אנמיה עוברית של העובר החי. בנוסף יש לבצע הדמיה של מוח העובר באמצעות על שמע או MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging) כדי לאתר עדות לפגיעה מוחית.

מועד יילוד

מועד יילוד וניהול הלידה מפורטים בנייר עמדה ייעודי - מספר 9 - ניהול לידה בהיריון רב עוברים.

טבלה 1

Institute of Medicine Weight Gain Recommendations for Twin Pregnancy

Prepregnancy Weight Category	Body Mass Index (*)	Recommended Range of Total Weight (kg)
Normal Weight	18.5-24.9	17-25
Overweight	25-29.9	14-23
Obese (includes all classes)	30 and greater	11-19

(*) Body mass index is calculated as weight in kilograms divided by height in meters squared or as weight in pounds multiplied by 703 divided by height in inches.

Modified from Institute of Medicine (US). Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, DC. National Academies Press; 2009. 2009 National Academy of Sciences.

צוות הכנת נייר העמדה

צוות הכנת העדכון 2017

• פרופ' אריאל מני
• פרופ' טל בירון-שנטל
• פרופ' משנה זהר נחום
• פרופ' יואב ינון
• ד"ר חן סלע
• פרופ' משנה עדו שולט
• פרופ' אייל שיינר

צוות עדכון נייר עמדה 2022

• פרופ׳ טל בירון - שנטל
• ד"ר חן סלע
• פרופ' לירן הירש
• ד"ר דנה ויטנר
• פרופ' רינת גבאי בן זיו
• פרופ' גלי פריאנטה
• ד"ר הדר רוזן