נוהל טיפול בצנתרים מרכזיים - Central line care

שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
מאת המרכז הרפואי שערי צדק: פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, ד"ר דוד רווה

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #7.3: נוהל טיפול בצנתרים מרכזיים - Central line care

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
שם המחבר	גב' ציונה ג'ראסי
שם הפרק	נוהל טיפול בצנתרים מרכזיים - Central line care
עורך מדעי	פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
מוציא לאור
מועד הוצאה	תשע"א – 2010
מספר עמודים	196
הקדשה	ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – צנתר מרכזי

החדרת צנתר לכלי דם הינה פעולה פולשנית שכיחה לשם מתן טיפול תוך-ורידי לסוגיו ו/או הערכת מצבו ההמודינמי של החולה. פעולה זו עלולה לחשוף את החולה לרכישת זיהום. התמותה הכרוכה בזיהום צנתר מרכזי היא 20-14 אחוזים.

קיימים צנתרים מרכזיים מסוגים שונים המאפשרים כניסה למחזור הדם לתקופות ממושכות ללא צורך בהחלפה, והם שימושיים במיוחד בחולים בעלי ורידים היקפיים בלתי נגישים. הצנתרים המרכזיים עשויים מחומרים כמו סיליקון או פוליאורתן, אשר להם תכונות המונעות היווצרות קרישי דם והיווצרות מושבות חיידקים. כמו כן, הצנתרים יכולים להיות עם תוספת ציפוי של תכשירים אנטיביוטיים.

בנוהל זה ניתן למצוא את הפרקים הבאים:

1. עקרונות כלליים
2. הכנסת צנתר מרכזי:
   1. הכנה
   2. החדרה
   3. השגחה
3. טיפול שוטף בצנתר
4. שאיבת דם/הזרקת תרופות
5. שטיפה ב-Urokinase
6. נספחים:
   1. סיבוכים מכניים בהיקמן
   2. זיהום הקשור להיקמן
   3. סיבוכים מכניים משניים לפורטהקט
   4. זיהום משני לפורטהקט

עקרונות כלליים

• שקול השימוש בווריד מרכזי
• השתמש בצנתר עם חלל (Lumen) בודד, אלא אם כן יש צורך בצנתר רב-חללים
• במידה ויש צורך במתן הזנה תוך-ורידית, חובה להשתמש בקטטר נפרד או בחלל נפרד של צנתר רב-חללי (Multi-lumen)
• בחולים עם תחזית לשימוש בצנתר מרכזי מעל 30 יום יש צורך לשקול החדרת צנתר מתועל מתחת לעור או במתקן וסקולרי מושתל אחר, כגון Hickman‏, PICC-line‏ (Peripherally Inserted Central Catheter), Portacath
• יש לשקול שימוש בצנתר המכיל אנטיביוטיקה בחולים עם סיכון גבוה לזיהומים ו/או חולים שכנראה יזדקקו לצנתר מרכזי לתקופה ממושכת
• בחר אזור להחדרת הצנתר לפי הערכת סיכוני הזיהום לעומת הסיכונים המכניים
• אזור הווריד התת-בריחי (Subclavian vein) הוא האזור הנבחר

הכנסת צנתר מרכזי

בהכנה להחדרת צנתר מרכזי

1. פקודה רשומה בגיליון החולה או בתיק הרפואי עם חתימת הרופא המטפל
2. הדרכת החולה/המשפחה לפני החדרת הצנתר ובמהלך הטיפול בו
3. חצי שעה לפני השתלת היקמן או פורטהקט יקבל החולה מנה אחת של אנטיביוטיקה באופן הבא:
   1. אם החולה בא מהקהילה: Cefazolin‏ 1 גרם‏ או Cefonicid‏ 1 גרם
   2. אם החולה מאושפז מעבר ל-72 שעות, יקבל Vancomycin‏ 1 גרם‏ באופן חד-פעמי

בזמן החדרת הצנתר

1. שמירה על פרטיות
2. שימוש בטכניקה אספטית, כולל: רחיצת הידיים בסבון אנטימיקרוביאלי (Septal scrub), כפפות סטריליות, חלוק, מסכה, וכן שימוש בציוד סטרילי בכל מהלך הטיפול בצנתר
3. הסרת שיער בקליפר ולא בסכין גילוח
4. לפני ההחדרה חיטוי האתר ב-Alcoxidine במשך 30 שניות
5. חבישה שקופה עדיפה לשם מעקב אחרי דימום ולאחר מכן אחרי זיהום
6. רישום וחתימת המבצע בתיק החולה ובקרדקס הסיעודי

השגחה על החולה לאחר החדרת הצנתר

1. לבדוק את אזור ההחדרה ואזור המוצא ולשים לב לסימני זיהום, כאב, דימום, הצטברות נוזל וסימני קוצר נשימה. על כל אחד מהסימנים האלה יש לדווח לרופא
2. לוודא שנעשה צילום חזה ושרופא ראה את הצילום
3. לקבל הוראת רופא חתומה להתחלת השימוש בצנתר
4. הוצאת תפרים 10-7 ימים לאחר הכנסת היקמן/פורטהקט ולאחר הנחיה של הרופא על פי תוצאות ה-PT‏ (Prothrombin Time) של החולה

טיפול שוטף בצנתר

1. יש להקפיד לסגור את הצנתר בפקק מיוחד ובסגר. על הסגר להיות במקום המיועד לכך המסומן על גבי הצנתר
2. יש לבדוק במישוש את מוצא-הצנתר ואת התעלה התת-עורית לכל אורכה פעם ב-24 שעות
3. יש להשתמש בחבישה שקופה דוחה נוזלים. יש להחליף את החבישה עם ציון התאריך על גבי הצנתר פעמיים בשבוע, בתינוקות ובפגים לעיתים קרובות יותר. יש להחליף מייד חבישה רטובה, משוחררת או מלוכלכת, וכן כאשר המקום חשוד כמזוהם
4. במקרה של הופעת סימני זיהום, יש לקחת תרבית דם
5. בכל החלפת חבישה יש לחטא את אזור ההחדרה ב-Alcoxidine ולטפל בטכניקה אספטית, כולל רחיצת ידיים ולבישת כפפות סטריליות לפני הטיפול בחבישה
6. יש לרשום על גבי הצנתר את מועד החלפת החבישה
7. החלפת הסט כל 72 שעות, במתן TPN‏ (Total Parenteral Nutrition) כל 24 שעות, וכן לאחר כל מתן דם
8. החלפת שקית הנוזלים לפחות פעם ב-24 שעות
9. בהכנת תרופות מבקבוקונים (Vials) יש להחליף מזרק ומחט בכל שאיבה
10. החלפת הפקק ביחד עם כל הסט (ראו 7 לעיל)
11. שטיפת הצנתר:
    1. למבוגר: יש לשטוף כל 8 שעות ב-Heparin 500 units
    2. לילד: יש לשטוף כל 8 שעות ב-Heparin 300 units
    3. השטיפות ייעשו דרך הפקק מבלי להסירו מקצה הצנתר, לאחר חיטוי הפקק 3X בספוגית סטרילית טבולה ב-Alcoxidine
    4. בצנתר בעל נתיב כפול או משולש יש לשטוף כל נתיב בנפרד
    5. השימוש במערכת הפורט נעשית במחט מיוחדת – Gripper
    6. בפורט יש להימנע מטלטול המחט במהלך הטיפול, כדי שלא לגרום נזק למסתם הסיליקון
    7. מערכת פורט שאינה בשימוש יש לשטוף אחת לחודש

שאיבת דם / הזרקת תרופות

1. מומלץ לרכז לקיחת כל דגימות הדם בפעם אחת
2. השאיבה תיעשה במזרקים של עד 10 מיליליטר. מזרקים בנפח גדול יותר עלולים ליצור לחץ שאיבה גבוה מדי
3. אין אפשרות לבדוק תפקודי קרישה מדם שנלקח מצנתר היקמן
4. לאחר שאיבת הדם יש לשטוף ב-5 מיליליטר Heparin, המכיל 500 units
5. הזרקת תרופות:
   לאחר כל הזרקת תרופה יש להמשיך בהזלפת נוזלים. אם אין צורך בהמשך עירוי נוזלים, יש לבצע שטיפת Heparin ולסגור כאמור בטבלה ג' סעיף 11 לעיל

פרוטוקול שטיפת צנתר מרכזי ב-Urokinase

1. שטיפה ב-Urokinase נעשית רק במקרים בהם שטיפת Heparin רגילה לא שחררה את הסתימה
2. ההזרקה תיעשה באיטיות ולא בכוח, ורק על ידי רופא (עקב סכנת תסחיף)
3. הכנת ה-Urokinase:
   לשאוב 2 מיליליטר Saline ולהכניס לבקבוקון של 10,000 יחידות Urokinase, להזריק ה-Saline על דופן הבקבוקון, כדי לא להקציף את החומר.
   אין לנער את הבקבוק. לשאוב את כל החומר ולתת לרופא. המיהול ייעשה סמוך להזרקה
4. לאחר ההזרקה לסגור את המערכת לחצי שעה עד שעה. לנסות לשאוב מהמערכת: אם הסתימה השתחררה, יש לשטוף את המערכת ב-10 מיליליטר Saline. במקרה והסתימה לא השתחררה, אפשר לחזור על התהליך כולו עד 3 פעמים תוך 4 שעות, בתנאי שמספר הטסיות לא < 20,000. אם ספירת הטסיות < 20,000, אפשר לחזור על הפעולה הזאת רק פעם אחת ב-4 שעות

נספח 1: סיבוכים מכניים בצנתר היקמן

מס'	הסיבוך	סימפטומים אבחון וסיכון	מניעה וטיפול
1.	פתיחה בלתי צפויה של הצנתר	דימום עם סכנה לדימום מסיבי.	סגירת הצנתר על ידי הסגר המיוחד. שטיפת Heparin כמקובל. דיווח לרופא.
2.	פנאומותורקס	קושי בנשימה מספר שעות עד מספר ימים לאחר ההחדרה. יאובחן בצילום חזה.	יטופל בהתאם להחלטת רופא. בדרך כלל אינו מונע שימוש בהיקמן.
3.	שינוי במקום הצנתר	1. קשיים בלקיחת דם2. קושי במתן נוזלים	שינוי התנוחה לפי הצורך לשם מתן נוזלים או לקיחת דם.
4.	קרע או דליפה בצנתר החיצוני	סימנים: צנתר עקום וטפטוף דם מהקרע. סכנה לדימום, זיהום ושליחת תסחיפי אויר.	יש להפסיק ההזרקה או העירוי ולהודיע לרופא. הטיפול תלוי בחומרת המצב ויכול להגיע עד להוצאת ההיקמן. לסגור מיד את הצנתר עם הסגר המיוחד, או עם פיאן רך מפלסטיק כדי למנוע קריעה נוספת. את אזור הקריעה יש לכסות מיד בפד טבול ב–Alcoxidine ולדאוג לתיקון מהיר של האזור על ידי מערכת תיקון מיוחדת.
5.	קרע או דליפה בצנתר הפנימי	1. כאב חד בעת ההזרקה2. נפיחות באזור בית החזה 3. קשיי נשימה	יש להפסיק הטיפול ולהודיע מייד לרופא. יש להקפיד על הזרקה איטית, ללא הפעלת לחץ. אם מרגישים לחץ נגדי - להפסיק ההזרקה.
6.	סתימת ההיקמן	1. האטה בקצב טפטוף העירוי2. התקשות הווריד בו הוחדר הצנתר3. גודש בוורידי הצוואר4. התנפחות היד והצוואר באותו צד של ההיקמן5. אבחון נעשה על ידי דופלר, US (UltraSound) או Venography	הטיפול תלוי בחומרת הסתימה ויכול להגיע עד להוצאת ההיקמן. שחרור הסתימה: לבקש מהחולה לשנות תנוחה, לנשום עמוק, להרים ידיים. אם לא חוזר דם, לבצע שטיפה עם Heparin באיטיות וללא לחץ. לאחר השטיפה לנסות לשאוב דם. אם עדיין דם אינו חוזר: לנסות לבצע שטיפה נוספת תוך שאיבה והזרקת Heparin לסירוגין בכמויות קטנות. במקרה ולא מצליחים לשחרר את הסתימה יחליט הרופא על שטיפת ההיקמן ב-Urokinase.

נספח 2: זיהום הקשור להיקמן

זיהום

בכל מקרה של עליית חום – החשד הוא זיהום בצנתר, ויש לקחת תרביות דם מהצנתר ומווריד פריפרי במקביל, וכן משטח מפתח יציאת הצנתר המרכזי בעור. בנוסף יש לקחת ספירת דם, שתן לתרבית וכללית וצילום חזה.

בצנתר בעל שניים או שלושה נתיבים – תרבית הדם תילקח מכל נתיב ונתיב.

נא לעיין גם בפרק המתאים על זיהומים בעירויים מרכזיים.

סיבות לזיהום

הסיבות לזיהום יכולות להיות המחלה היסודית של המטופל, מצבו החיסוני, פתח ההיקמן, התפתחות קרישים סביב הצנתר, אופן הטיפול בהיקמן ומיקומו והטכניקה הכירורגית של הכנסת ההיקמן.

המיקום	סימפטומים וסימנים	טיפול מקומי	טיפול אחר	הוצאת ההיקמן
מקומי	נפיחות, כאב, אודם וחום.	שינוי בתדירות הטיפול בעור. שימוש במשחה אנטימיקרוביאלית.	בחולים שאינם נויטרופניים: אנטיביוטיקה PO. בחולים נויטרופניים: אנטיביוטיקה IV.	---
יציאה	רגישות+חום+התקשות ו/או נוזל מוגלתי מסביב ליציאה. תרביות חיוביות מפתח היציאה.	החלפת החבישה. שינוי בתדירות ההחלפה והטיפול בעור. שימור במשחה אנטיבקטריאלית.	אנטיביוטיקה IV	---
תעלה	אדמומיות, רגישות והתקשות לאורך המסילה למעלה מ–2 סנטימטר מפתח היציאה. מוגלה/דלקת בפתח היציאה. תרבית חיובית מפתח היציאה. חום מקומי ו/או סיסטמי.	חבישה מקומית. משחה אנטיבקטריאלית.	אנטיביוטיקה IV	חובה
סיסטמי	סימנים לקיום חסימה: נפיחות בצוואר ובזרוע, חזה או גב. התגברות של ציור הוריד. חום וצמרמורת.		אנטיביוטיקה IV	טקסט התא
זיהום בהיקמן עצמו	בקטרמיה או FUNGEMIA, חום וצמרמורת.		אנטיביוטיקה IV	יש לשקול

נספח 3: סיבוכים מכניים משניים לצנתר תת-עורי - Portacath

הסיבוך	סימפטומים ואבחון	מניעה וטיפול
פנאומותורקס	קושי בנשימה מספר שעות עד מספר ימים לאחר ההחדרה. יאובחן בצילום חזה.	יטופל בהתאם להחלטת רופא. בדרך כלל אינו מונע שימוש ב-Portacath.
קריעה או דליפה של המסתם	נפיחות סביב אזור כיס ה-Portacath.	יש להפסיק ההזרקה או העירוי ולהודיע לרופא. יש להשתמש רק במחטים המיועדות לכך. להחדיר את המחט בזווית ישרה למסתם ולא לטלטלה בזמן הטיפול. יש להקפיד על קיבוע המחט.
קרע או דליפה בצנתר הפנימי	כאב חד בעת ההזרקה. נפיחות באזור בית החזה. קשיי נשימה.	יש להפסיק את הטיפול ולהודיע מייד לרופא.
סתימת ה–Portacath.	האטה בקצב טפטוף העירוי אי יכולת לשאוב דם דרך הפורטהקט התקשות הוריד בו הוחדר הצנתר גודש בורידי הצוואר התנפחות היד והצוואר באותו צד של ה–Portacath אבחון נעשה על ידי דופלר, US או Venography.	הטיפול תלוי בחומרת המצב ויכול להגיע עד להוצאת ה–Portacath. שחרור הסתימה: לבקש מהחולה לשנות תנוחה, לנשום עמוק, להרים ידיים. לנסות לשאוב דם. אם לא חוזר דם, להוציא את המחט מכיס ה-Portacath (ייתכן שהסתימה במחט). להחדיר מחט חדשה ולנסות לשאוב דם. לבצע שטיפה ב- Heparin באיטיות וללא לחץ. לאחר השטיפה לנסות לשאוב דם. אם דם אינו חוזר: לנסות לבצע שטיפה נוספת תוך שאיבה והזרקת Heparin לסירוגין בכמויות קטנות. במקרה שלא מצליחים לשחרר את הסתימה, יחליט הרופא אם לשטוף את ה–Portacath ב-Urokinase.
תרומבוזיס	נפיחות ואודם לאורך הצנרת.	אנטיקואגולנטים במצב הקל. לפעמים מוציאים את הפורטהקט, על פי מצבו הקליני של החולה.
פורטהקט שמתהפך	בזמן ההזרקה מרגישים שהמזרק נתקל בפח, והבסיס של הפורטהקט רחב יותר.	להוריד לרנטגן ושם מחליטים האם אכן הפורטהקט התהפך והפרוצדורה להחזרתו מתבצעת באנגיוגרפיה או במחלקה על פי דעתו של הרנטגנולוג.
Superior vena cava syndrome. בגלל קריש או כל תהליך תופס מקום אחר.	נפיחות צוואר ופנים והבלטה של כל הוורידים בחזה העליון. מצב חירום באונקולוגיה.	מוציאים את הפורטהקט בניתוח.

נספח 4: זיהום משני לצנתר תת-עורי Portacath

המקום	סימפטומים וסימנים	אבחון	טיפול	הוצאת צנתר ה-Portacath
העור על כל שכבותיו מעל קופסית המכשיר	נפיחות, אודם, חום מקומי וכאב. ייתכן גם נמק עורי.	בדיקה פיזיקלית.	מתן אנטיביוטיקה סיסטמית, טיפול מקומי, פומי או תוך-ורידי, על פי מצב החולה. לשקול ניקוז האבצס.	---
זיהום תעלת הצנתר	נפיחות, אודם ורגישות לאורך תעלת הצנתר תיתכן בקטרמיה או פונגמיה. לעיתים חום וצמרמורת	בדיקה פיזיקלית.	פתיחת התעלה וניקוז המוגלה טיפול אנטיביוטי בהתאם לגורם הזיהום	חובה.
זיהום קצה הצנתר	חום וצמרמורת, בעיקר בזמן הזלפת נוזלים דרך הצנתר תיתכן בקטרמיה או פונגמיה ייתכנו תופעות תרומבואמבוליות	תרבית דם מההתקן תרבית דם פריפרית אולטרסאונד לאיתור קרישי דם בקצה הצנתר	מתן אנטיביוטיקה תוך-ורידי דרך ההתקן על פי הרגישות של המחולל שבודד. במקרה של תרביות דם חיוביות עם Pseudomonas או פטריות, יש להוציא את ה-Portacath.	באין הטבה לאחר 48 שעות וקבלת תרביות חיוביות חוזרות תחת טיפול, חובה.
זיהום קופסית המכשיר	רגישות, חום ואודם מקומי חום וצמרמורת תיתכן בקטרמיה או פונגמיה	אולטרהסאונד של אזור הקופסית שאיבת מוגלה מהקופסית תרבית דם מההתקן תרבית דם פריפרית	טיפול אנטיביוטי בהתאם למחולל.	חובה.