נוהל למניעת הדבקה בנגיפים HBV ו -HCV אחרי חשיפה לדם ו/או לנוזלי גוף אחרים בקרב עובדי בריאות - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
נוהל למניעת הדבקה בנגיפים HBV ו -HCV אחרי חשיפה לדם ו/או לנוזלי גוף אחרים בקרב עובדי בריאות
מספר החוזר	bz03_2006
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	4 באפריל 2006

מבוא

הנוהל שבנדון מגדיר את הפעולות הדרושות כדי למנוע הדבקה של עובדי בריאות על-ידי נגיף דלקת כבד B ונגיף דלקת כבד C לאחר חשיפה לדם ו/או לנוזלי גוף אחרים וכן מנחה כיצד לתעד את האירוע.

עד פרסום מסמך זה, לא היה נוהל לטיפול בחשיפה של עובד בריאות לדם ו/או נוזלי גוף של מטופלים, אלא רק הנחיות למניעת דלקת כבד B לאחר דקירה או חשיפה משמעותית לדם של עובד בריאות במסגרת עבודתו, המהוות חלק מתדריך החיסונים של המחלקה לאפידמיולוגיה.

הנוהל המצורף בזאת מסדיר הן את ההיבטים הרפואיים והן את ההיבטים הארגוניים של אירועים אלה.

לתשומת לבכם, כל אירוע כזה מחייב פניה לחדר מיון בגלל מגבלת הזמן במתן הטיפול המונע למניעת דלקת כבד B.

הנוהל הוכן על-ידי ד"ר אמיליה אניס, ד"ר שנטל צדיק ופרופ׳ שמואל רשפון. ברצוני להודות לפרופ׳ דניאל שובל, מנהל היחידה למחלות כבד בהדסה עין כרם על הייעוץ המקצועי בכתיבת הנוהל.

ד"ר אלכס לבנטל,

ראש שירותי בריאות הציבור.

כללי

חשיפה של עובדי בריאות לדם ולנוזלי גוף אחרים של מטופליהם הוא אירוע לא נדיר הטומן בחובו סכנה משמעותית למטפל להידבק במחלות קשות העלולות להיות קטלניות. על עובדי הבריאות להקפיד על בטיחות בעבודה ולפעול כשיגרה בהתאם לכללי הזהירות האוניברסליים, לרבות שימוש במיגון אישי במידת הצורך, כדי לצמצם את הסיכון לאירוע חשיפה. הנוהל שלהלן מנחה כיצד יש לפעול כאשר על אף נקיטת אמצעי הזהירות בכל זאת ארעה חשיפה של עובד בריאות לדם או לנוזלי גוף אחרים של מטופל.

מהות הנוהל ומטרותיו

הנוהל מתייחס לשני היבטים:

1. הגדרת הפעולות הדרושות כדי למנוע הדבקה של עובדי בריאות על ידי נגיף דלקת כבד HBV - Hepatitis B Virus) B) ונגיף דלקת כבד HCV - Hepatitis C Virus) C) לאחר חשיפה לדם ו/או לנוזלי גוף אחרים
2. תיעוד האירוע כולל סיבות ונסיבות האירוע, סוג הפגיעה, המצב החיסוני של הנחשף, מצב הנשאות של המקור והמלצות לטיפול ומעקב

אחריות ליישום הנוהל

מנהל במוסד רפואי (לרבות בית חולים, מרפאת קופת חולים, לשכת בריאות מחוזית/נפתית, מעבדה, המכון לרפואה משפטית, מגן דוד אדום, מוסד גריאטרי, פסיכיאטרי, בית אבות ואחרים) אחראי על העברת נוהל זה לידיעת העובדים וליישומו במוסד. עליו לוודא שעובד שנחשף לדם ו/או לנוזלי גוף אחרים של מטופל יופנה לקבלת טיפול ראשוני במחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) ובמידת הצורך יהיה במעקב להמשך טיפול על ידי מומחה בתחום הרלוונטי.

הגדרות תפעוליות

1. עובדי בריאות: כל אדם (כגון עובדים, סטודנטים, מתנדבים, יועצים) שפעולותיו כוללות מגע עם חולים, דם ו/או נוזלי גוף אחרים של חולים במסגרת של טיפול רפואי, מעבדה ועוד
2. חשיפה לדם ו/או לנוזלי גוף אחרים (ראו נספחים מספר 3 ו-4)
   1. דקירה על ידי מחט או על ידי חפץ חד, שהיה במגע עם דם או הפרשות של אדם אחר, או היה בגופו של אדם
   2. מגע של דם של מטופל עם ריריות או עם פצע של עובד בריאות
   3. דקירה על ידי מחט או חפץ חד במקום העבודה שאין עליהם מידע נוסף
   4. נשיכות על ידי בני אדם
   5. חומרת החשיפה:
      1. חשיפה פחות חמורה: כגון פצע שטחי או על ידי מחט אטומה ודוקרן
      2. חשיפה יותר חמורה: כגון על ידי מחט חלולה בקוטר רחב, דקירה עמוקה, דם נראה לעין על המכשיר (העצם) הפולשני, מחט שחדרה לעורק או לוריד של החולה
3. נוזלי גוף אחרים שמגעם עם עור לא שלם או עם רירית עלול להעביר HCV ,HBV: כל נוזל גוף דמי, רקמה, זרע, הפרשות מן הלדן (vaginal secretions), נוזל עמוד השדרה, נוזל סינובי (synovial fluid), נוזל צידרי (pleural fluid), נוזל ציפקי (peritoneal fluid), נוזל כפורת הלב (pericardial fluid), הפרשות מפצע לחץ ומי שפיר
4. הפרשות עם סיכון נמוך מאוד להעברת HCV ,HBV: רוק, דמעות, זיעה, הפרשות מן האף, כיח, קיא, שתן, צואה
5. נחשף: עובד בריאות או עובד/מתנדב מד״א שנחשף לדם ו/או לנוזלי גוף אחרים עפ״י ההגדרות שבסעיף 4.1 לעיל
6. מקור החשיפה: אדם אשר לדמו או לנוזלי גופו הנזכר למעלה נחשף עובד בריאות וכן מחט או חפץ חד שאין עליהם מידע
7. תגובה מספקת של חסינות נגד דלקת כבד B: כייל נוגדנים מסוג anti-HBs של 10 mIU/ml ומעלה
8. הממונה: האדם הממונה על עובד הבריאות שנחשף, כמוגדר בספר התקנים של הארגון
9. קבוצות בסיכון גבוה לנשאות HCV ו-HBV: מזריקי סמים לוריד, ספקים של שירותי מין, גברים המקיימים יחסי מין עם גברים, אנשים שחלו לאחרונה במחלות מין, חולים המטופלים בדיאליזה, אנשים שמוצאם מארצות אנדמיות

הבסיס החוקי

דין הנוהל כדין הנחיה פנימית.

השיטה

הפעולות שיש לבצע לאחר החשיפה של עובד בריאות הן כדלקמן:

1. הטיפול המיידי שיש לבצע אחרי החשיפה הוא ניקוי של הפצע במים זורמים ו-septal scrub
2. עובד שנחשף ידווח מיידית על האירוע לממונה עליו
3. כל נחשף יופנה למלר״ד של בית החולים הסמוך. רופא מלר״ד אחראי למתן הטיפול הראשוני ולהפנית העובד למעקב והמשך טיפול על ידי מומחה בתחום הרלוונטי (מומחה למחלות זיהומיות או למחלות כבד או לדרכי עיכול) של הקופה בה הוא מבוטח. גם המוסד בו מועסק העובד רשאי לתת טיפול ראשוני וכן לבצע מעקב רפואי והמשך טיפול במידת הצורך, למשל במסגרת מרפאה לרפואה תעסוקתית, אם יש לו את התשתיות המתאימות לכך, לרבות הסדר של הפניה למלר״ד בשעות בהן המרפאה סגורה
4. בהערכה קלינית של אירוע החשיפה ילקחו בחשבון סוג הנוזל, הדרך שבה ארעה החשיפה וחומרת החשיפה
5. הרופא המטפל בעובד הנחשף יוודא שתשלחנה דגימות דם של מקור החשיפה ושל הנחשף (כפוף להסכמתם) לבדיקה להמצאות שלושת הנגיפים הנ״ל וידאג ליידע על כך את הנחשף ואת הרופא האחראי למעקב ולביצוע הנוהל (או לבדוק את המידע הנ״ל מתוך תיק רפואי מעודכן)
6. עובד שנחשף בעת נתיחת גופה במכון לרפואה משפטית יטופל כמו עובד בריאות אחר. כדי לוודא את ביצוע הבדיקות הנדרשות ממקור החשיפה, יש לקבל את הסכמת המשפחה של הנפטר או אישור של רופא ממשלתי, לרבות מנהל המכון לרפואה משפטית
7. הרופא המטפל בעובד הנחשף יברר האם העובד חוסן בעבר נגד HBV ויבצע בדיקות כדלהלן: למקור החשיפה: HBsAg, anti-HCV ,ALT ובמקרה של סמן חיובי - גם PCR‏ (Polymerase Chain Reaction) ל-HBV או ל-HCV. לעובד הנחשף: ,ALT ,anti-HBs ,anti-HBc, HBsAg, anti-HCV ובמקרה של סמן חיובי - גם PCR לגורם הרלוונטי. יש לשמור על הבדיקות דם של המקור ושל הנחשף עד שיודעים אם ארעה הדבקה או לא. במקרה של הדבקה יש לשמור במשך שנה בהקפאה דגימת דם לבדיקות עתידיות אפשריות (בעיקר לצרכים משפטיים). מצורף בזאת טופס המנחה כל רופא מטפל לבצע את כל הבדיקות הדרושות (נספח מספר 1)
8. את כל דגימות הדם לבדיקות ל-HBV ול- HCV חשוב ליטול בהקדם כדי שהתוצאה תתקבל תוך 48 שעות מאז החשיפה. יש לרשום על כל הטפסים שמדובר באירוע של חשיפה לדם ו/או לנוזלי גוף אחרים
9. את ההחלטה על מניעת דלקת כבד B יש לקבל תוך 48 שעות מן החשיפה. ההחלטה מתקבלת על-ידי רופא אחראי מלר״ד על פי ההנחיות המצורפות בזאת כנספח 2. עליו לוודא שגם הטיפול ב-HBIG במידת הצורך יינתן תוך פרק זמן זה
10. ההחלטה על מעקב מתאים בעניין אפשרות ההדבקה ב־HCV תתקבל מידית ולא יאוחר מ־48 שעות אחרי החשיפה על ידי רופא אחראי מלר"ד על פי ההנחיות המפורטות להלן
11. אם מקור החשיפה נמצא חיובי ל-anti-HCV: אם לנחשף anti-HCV חיובי - סביר שהוא נחשף בעבר ולמרות זאת עליו לפנות למומחה למחלות כבד שיחליט האם יש צורך בטיפול ו / או במעקב. אם לנחשף anti-HCV שלילי - יש לבדוק לו אחרי חודש מהחשיפה: HCV-RNA-PCR, anti-HCV, ALT. אם anti-HCV חיובי בבדיקה ו-HCV-RNA-PCR שלילי - יש לחזור על בדיקת ה-RNA כעבור 3 חודשים ולפי הצורך 6 חודשים מהחשיפה. אם HCV-RNA-PCR חיובי ו-anti-HCV שלילי - יש לחזור על anti-HCV כעבור 3 חודשים ו-6 חודשים מהחשיפה. אם ALT חיובי ושאר הסמנים שליליים - יש לחזור על anti-HCV ו-HCV-RNA-PCR כעבור 3 חודשים ו-6 חודשים מהחשיפה. אם נמצא פעם אחת סמן חיובי להדבקה - אין צורך להמשיך בבדיקות לסמן זה. אם PCR חיובי בבדיקה אחת, יש לבצע בדיקת PCR בזמן אפס (בדגימת דם שהוקפאה בזמן אפס). אם PCR בזמן אפס שלילי והפך לחיובי, קרוב לוודאי שמדובר בהדבקה חדשה - יש להתחיל בטיפול אנטי-ויראלי (רצוי להפנות מידית למומחה למחלות כבד). אם PCR בזמן אפס חיובי - קרוב לוודאי שהנחשף הוא נשא והחלטה לגבי הטיפול לשיקול דעתו של מומחה למחלות כבד. יצוין, שלהתחלת טיפול אנטי-ויראלי בששת החודשים הראשונים מההדבקה סיכוי רב יותר להצליח בהשוואה להתחלת טיפול בשלב מאוחר יותר
12. בכל חשיפה למקור חשוד להדבקה בכל אחד משני הנגיפים, על הממונה לפעול לוודא שרופא ימלא טופס תאונת עבודה לנחשף, ולצרף אותו לרשומה הרפואית ולתיק האישי של עובד הבריאות, זאת בנוסף למילוי הטפסים הנדרשים על ידי ביטוח לאומי
13. על הממונה להעביר את נספח מספר 1 למחלקה לאפידמיולוגיה ולמחלות זיהומיות במשרד הבריאות במקרים בהם הייתה הדבקה

הערה: אם קיים חשש לחשיפה לנגיף HIV‏ (Human Immunodeficiency Virus), יש לפעול לפי הנוהל שירותי בריאות הציבור מספר 5–2001 מיום 1.11.2001 בנושא "הנחיות למניעת הדבקה ב-HIV לאחר חשיפה לדם או לאחר יחסי מין לא מוגנים".

נספח מספר 1

דו״ח ראשוני - חשיפה פוטנציאלית ל HBV, ו־HCV של עובד בריאות: טופס מילוי פרטים על נפגעי תאונות עבודה - הדקרויות - בבית החולים שם משפחה שם פרטי ת.ז. טלפון בעבודה טלפון בבית טלפון נייד תאריך מילוי הטופס סטטוס: עובד/מתנדב/סטודנט/אחר עיסוק: פרטי התאונה: תאריך שעת התאונה: מחלקה/ מקום בו אירע האירוע: תאר את שרשרת האירועים שהביאה לפגיעה: במקרה של חשיפה לדם או נוזלי גוף אחרים, סמן איך נפגע:

1. ממחט תוך טיפול בחולה (לקיחת דם, הזרקה, התקנת IV)
2. בעת כיסוי המחט
3. ממחט בעת שימוש במיכל האיסוף
4. ממחט שנעזבה במקום כלשהו
5. ממחט בתוך שקית אשפה
6. ממחט בנסיבות אחרות
7. ממכשיר/חפץ בעת ניתוח או פרוצידורה
8. ממכשיר/חפץ חד בנסיבות אחרות
9. התזת דם
10. התזת נוזלי גוף אחרים
11. העברת דם ממזרק למבחנה/בקבוק
12. טיפול בסט IV
13. בעת טיפול במגש טיפולים
14. נשיכה/שריטה
15. חשיפה לחומר לא ביולוגי
16. זכוכית שבורה מזוהמת
17. אחר

העצם (object) המעורב: לא היה עצם מעורב מחט חלולה מחט אטומה/דוקרן להב/סקלפל זכוכית מכשיר חד ציפורנים/עצם לא ידוע אחר מה הייתה התקלה?

1. תקלה במכונה/מכשיר
2. ניתוק חפץ/מכשיר
3. הנפגע השתמש בעצם המעורב
4. עובד אחר השתמש בעצם המעורב
5. לא ברור

נא לציין את האיבר שנפגע: פרטי המטופל שלדמו ו\או לנוזלי גופו נחשף העובד: שם משפחה: __________ שם פרטי: __________ ת.ז. (אם ידוע): __________ מחלקת אשפוז/מרפאה: __________ ידוע כסובל ממחלה זיהומית: כן/לא אם כן הפטיטיס B __________ / הפטיטיס C __________ זיהום אחר, פרט __________________

נשלחו הבדיקות:

סוג הבדיקה	לעובד		לחולה	לחולה	לחולה
	תאריך	תאריך	תאריך	תאריך	תאריך
HBsAg
antiHBs
anti HCV
HBV DNA-PCR
HCV RNA-PCR
ALT

הוראות טיפול

סוג הטיפול	תאריך ביצוע
מתן חיסון דחף להפטיטיס B‏ (HBIG) גמא-גלובולין היפראימוני
אנטיביוטיקה: סוג ומינון

נותן ההוראה ________________________ תאריך ______________________________

הערות ______________________________

ממלא הטופס _________________________ הטופס נמסר לידי ____________________

נספח מספר 2

מניעת דלקת כבד B לאחר דקירה או חשיפה משמעותית לדם של עובד בריאות במסגרת העבודה - לוח מסכם

מצב חסינות הנחשף לפני החשיפה	מקור החשיפה - HBsAg חיובי	מקור החשיפה - לא ידוע	מקור החשיפה - HBsAg שלילי
0-1 מנות חיסון HBV‏	1 X ‏HBIG חיסון HBV מלא (3 מנות: 0, 1, 6 חודשים)	חיסון HBV מלא	השלמת הסדרה ל-3 מנות HBV
2 מנות חיסון HBV	השלמת הסדרה ל-3 מנות HBV 1 X ‏HBIG (אם אפשר לבדוק anti-HBs תוך 48 שעות, ואם הרמה מספקת, אין צורך ב-HBIG)	השלמת הסדרה ל-3 מנות HBV	השלמת הסדרה ל-3 מנות HBV
3 מנות חיסון HBV (א) ידוע על תגובה מספקת בעבר	מנת דחף HBV (אם אפשר לבדוק anti-HBs תוך 48 שעות, ואם הרמה מספקת, אין צורך לחסן)	מנת דחף HBV	אין צורך לחסן
(ב) ידוע על תגובה לא מספקת או על חוסר תגובה לחיסון בעבר	1 X ‏HBIG מנת דחף HBV	מנת דחף HBV	אין צורך לחסן
(ג) תגובה לא ידועה	בדיקת anti-HBs בנחשף תוך 48 שעות: אם הרמה מספקת, אין צורך לחסן אם הרמה לא מספקת או אין אפשרות לבדוק תוך 48 שעות: מנת דחף HBV 1 X ‏HBIG	מנת דחף HBV	אין צורך לחסן
הערה - אם יש אפשרות לבדוק כייל anti-HBs של הנחשף תוך 48 שעות, יש לפעול בהתאם לתוצאות הבדיקה. אם סביר להניח שהמקור בקבוצת סיכון גבוה להיות נשא, יש לשקול להתייחס למקור כמו ל־HBsAg חיובי תגובה מספקת = כייל נוגדנים anti-HBs לפחות 10 mIU/ml מתן HBIG (חיסון סביל) : בהקדם האפשרי (רצוי תוך 48 שעות) מהחשיפה; IM ,0.06 ml/kg מתן HBV (חיסון פעיל): מנה ראשונה בהקדם האפשרי, (עד 7 ימים מהחשיפה); IM (לא בגלוטאוס). אם יש צורך גם ב־HBIG, יינתנו בו-זמנית במקומות נפרדים

נספח מספר 3

נספח מספר 4