כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק נזק איכולי עקב כוויות של הקיבה - Gastric corrosive damage due to burns
הופניתם מהדף נזק עיכולי עקב כוויות בקיבה לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הקיבה והתריסריון | |
Robert היה הראשון שפירסם ב-1828 מקרה של נזק עיכולי בקיבה, עם היצרות השוער עקב שתיית חומצה גופריתנית. הנזק הנגרם עקב שתיית חומר אלקלי (בסיסי) הוא בעיקר לוושט. לעומת זאת, חומצות גורמות בעיקר נזק בקיבה, באזור הרחיקני. החומר השכיח ביותר, הגורם לכך הוא חומצת מלח, אך גם חומצה גופריתנית, חומצה חנקנית, ולעתים נדירות ליזול ופורמאלדאיד עלולים אף הם לגרום לנזק העיכולי בקיבה.
סיבת הפגיעה הבררנית של החומצה בקיבה קשורה, כנראה, במעבר המהיר שלה דרך הוושט ולאורך הכפיפה הקטנה, בייחוד אם הקיבה מלאה באותו זמן. כאשר החומר המעכל מגיע לאנטרום מופיעות התכווצויות טיטאניות, כפי שהודגם ניסויית. עקב כך חשוף אזור זה לפגיעה המעכלת זמן ארוך יותר. דבר זה גורם לשינויים באפיתל העמודי בקיבה, שהוא רגיש יחסית. חומרים אלקליים, שהם בעלי השפעה עיכולית חזקה ביותר, עלולים לפגוע באפיתל השטוח של הוושט, שהוא יחסית יציב. לעומת זאת, מנטרלת הקיבה בעזרת ההפרשה החומצית את החומר האלקלי. לכן השפעת החומרים הללו קטנה.
הנזק השכיח הוא היצרות השוער, המתקדמת במהירות. 20% מהמקרים שבהם פוגעת חומצה בקיבה מלווים גם בהיצרות של הוושט. בהיצרות הוושט עקב שתיית חומר אלקלי, מופיעה היצרות השוער ב-20%. חומצת מלח, לדוגמה, נוטה לגרום להיצרות השוער, ואילו חומצה גופריתנית להתנקבות הקיבה ולדלקת הצפק.
הגורמים הקובעים את מידת הנזק לקיבה הם:
- כמות החומצה שנבלעה וריכוזה
- זמן שהיית החומצה בקיבה
- נוכחות מזון בקיבה באותו זמן
- הטונוס היחסי של השוער באותו זמן
תסמינים קליניים
בחולים הלוקים בכוויות נרחבות עלולה להופיע התנקבות מיידית, או מאוחרת. דימום נרחב ממערכת העיכול, או דלקת הצפק מופיעים כ-3-14ימים מיום שתיית החומצה.
ההיצרות מופיעה לרוב 3-4 שבועות לאחר שתיית החומר. החולה מתלונן על הפרעות בבליעה, על כאבים ברום הבטן לאחר אכילה, המלווים בהקאות, לעתים דמיות.
אבחנה
בספרות הומלץ על אנדוסקופיה בעזרת המכשירים הגמישים, לשם קביעת גודל הנזק. יש להיזהר ולבצע אזופגוסקופיה או גסטרוסקופיה רק עד הרמה העליונה ביותר של הכווייה, שכן המכשירים עלולים לגרום להתנקבות.
סימנים רנטגניים אופייניים בצילום ושט-קיבה הם: הפרעה במעבר מהקיבה לתריסריון, התעבות קפלי הרירית ובצקת, חוסר ניע של הקיבה, ובמקרים הכרוניים יותר עיוות הקיבה הדומה במראהו לשאת ממארת.
טיפול
טיפול שמרני
הטיפול הראשוני כולל מניעת הזנה פומית, מתן אנטיביוטיקה, (עירוי נוזלים) ובאם יש צורך - ודם.
הדעות חלוקות לגבי ערכם של סטרואידים במצבים אלה, בייחוד לנוכח העובדה שמתן הסטרואידים עלול לטשטש את הופעת הסימנים של דלקת הצפק. כיום הסטרואידים אינם משמשים לטיפול בכוויות בקיבה.
אין לבצע שטיפת קיבה או לגרום להקאות, שכן התערבויות אלה עלולות לגרום להתנקבות האיבר הניזוק או לשיאוף החומר המעכל. לסותרי חומצה ערך טיפולי רב, כל עוד הם ניתנים מיד לאחר בליעת החומר החומצי; ככל שחולף הזמן, פוחת ערכם.
עקב הכווייה בקיבה ובוושט החולים אינם מסוגלים לאכול. בשלבים הראשונים הם קטבוליים ביותר, והמהלך אינו צפוי, לכן יש להתחיל במתן הזנה כוללנית לתוך הוריד (TPN - Total parenteral nutrition).
טיפול כירורגי
ההוריות להתערבות כירורגית דחופה הן:
- מקרים חדים של דימום מסיבי ממערכת העיכול.
- חולים שאובחנה בהם התנקבות.
- חולים הלוקים בדלקת הצפק.
הגישות לגבי היקף הניתוח נתונות במחלוקת. בכל מקרה יש לשקול את היקף הניתוח לפי כמות הרקמה הנמקית שיש לסלק. בניסיון לבצע השקה מחדש יש לזכור שהרקמה בצקתית ונוטה להיקרע בקלות. על כן יש הממליצים להשאיר את ההשקות למועד אחר, ובינתיים לבצע פיום ושטי-צווארי והזנה דרך המעי הדק.
כעיקרון, כל עוד אין צורך בניתוח דחוף, עדיף להזין את החולים בהזנה תוך-ורידית בלבד, ולנתחם בשלב מאוחר יותר. הניתוחים המאוחרים (לאחר שהחולים עברו את השלב החד) נקבעים על פי מידת הנזק ומיקומו.
אם המיקום הוא באנטרום בלבד, אפשר לבצע כריתה תת- שלמה של הקיבה וגסטרוגיגיונוסטומיה רטרוקאלית (Retrocalic gastrojejunostomy). אם הנזק כולל את כל הקיבה, צריך לבצע כריתת קיבה שלמה ושחזור באחת השיטות שתוארו בפרק זה.
אם גם הוושט נפגע, יש לכרות אותו (חלקו או כולו), יחד עם הקיבה, ובמקומו לשתול קטע של הכרכשת או המעי הדק. בחולים שנכוו בכל הוושט, אפשר להוציא את הוושט על-ידי Stripping, בלא צורך לפתוח את בית החזה, ולבצע השקה בין המעי המושתל לבין הוושט הצווארי בחלק הקריבני, ובחלק הרחיקני, בין המעי המושתל לבין המעי הדק.
ראו גם
- לנושא הקודם: פתלת חדה של הקיבה - Acute gastric volvulus
- לנושא הבא: קיבת אבטיח - Watermelon stomach
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של הצפק
- לפרק הבא: כירורגיה של המעי הדק
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא