ניהול היריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PPROM) - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PPROM)
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	והחברה הישראלית לרפואת האם והעובר
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	ינואר 2007, עדכון 23 בפברואר 2011, עדכון נוסף יולי 2023
יוצר הערך	צוות ההכנה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – לידה, פגות

דברי הסבר

השכיחות של פקיעת קרומים לפני המועד היא כ-3 אחוזים והיא הסיבה לכשליש מכלל הלידות המוקדמות. ברוב המקרים (75 אחוזים) תתרחש הלידה תוך שבוע ממועד הפקיעה.

הסיבוכים הקשורים לפקיעת קרומים לפני המועד הם פגות וסיבוכיה, זיהום תוך רחמי, שמט חבל הטבור, היפרדות שלייה ומצגים פתולוגיים. עקב כך פקיעת קרומים מוקדמת קשורה לתחלואה ותמותה עוברית מוגברת.

הגדרה

פקיעת קרומי השפיר לפני תחילת הלידה ולפני שבוע 37.

אבחנת פקיעת קרומים מוקדמת

מסתמכת על אנמנזה ובדיקה בספקולום. דליפת מי שפיר מצוואר הרחם היא אבחנתית לפקיעת קרומים. ניתן גם להיעזר בבדיקת סונר לנפח מי שפיר ובקיטים ייעודיים לאבחון פקיעת קרומים באמצעות בדיקת נוכחות של חלבוני מי שפיר בהפרשות הנרתיקיות, אם כי לשתי השיטות ישנה אפשרות לחיובי או לשלילי כוזב. במקרים של ספק באבחנת פיקוע הקרומים, ניתן לבצע הזרקת צבע (אינדיגו קרמין) למי השפיר.

ניהול פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד בקבלה

ההחלטה על אופן ניהול המשך ההיריון – יילוד או ניהול שמרני – תושפע מגיל ההיריון, נוכחות סימני זיהום ומצב העובר.

בהערכה ראשונית מומלץ לכלול:

• ניטור עוברי (בהתאם לגיל ההיריון)
• תרביות אנו-גניטליות ל-GBS‏ (Group B Streptococcus)
• ספירת דם
• סונר לכמות מים ומצג
• יש להימנע מבדיקה ידנית של צוואר הרחם בהיעדר חשד ללידה מוקדמת וכשאין כוונה לזרז את הלידה

ניהול פקיעת קרומים בהתאם לגיל ההיריון

לפני שבוע 23 (עד שבוע 22+6)

מומלץ לשקול הפסקת היריון (למעט מקרים של פקיעה מוקדמת לאחר דיקור מי שפיר) לאור סיכויי ההישרדות הנמוכים והסיכונים הגבוהים לנכות ארוכת טווח. בעובר שאינו בר חיות (היריון צעיר מ-23 שבועות), מאחר שמדובר בפרקטיקה מקובלת של ניהול היריון בלתי תקין, הרי שאין צורך בוועדה להפסקת היריון. אם בכל זאת קיימת החלטה שלא לגרום לסיום ההיריון, יש לדאוג לידע את האישה כי זאת אינה הפרקטיקה המקובלת ולתעד זאת. אם יש כוונה או צורך בהמתת העובר לפני סיום ההיריון, דרוש אישור וועדה להפסקת היריון. למרות מיעוט מידע בספרות, אם מתקבלת החלטה על המשך ניהול שמרני, ניתן להציע טיפול אנטיביוטי בניסיון להאריך את משך הזמן בין ירידת המים ללידה וכן מתן מגנזיום ל-Neuro-protection (לנשים המאיימות בלידה מוקדמת מיידית לאחר שבוע 23).

שבוע 23 עד 23+6

מומלץ לדון עם היולדת על הסיכונים לאם, לעובר ולילוד ובהתאם לשקול באופן פרטני את ניהול המשך ההיריון והלידה. מומלץ לידע את היולדת על סיכויי השרידות הנמוכים בישראל בלידה בשבועות אלו. יש לידע את האישה לגבי האפשרות לפנות לוועדה להפסקת היריון. אם מתקבלת החלטה על ניהול שמרני של ההיריון, מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי, מתן צלסטון וכן מתן מגנזיום ל-Neuro-protection. בנוכחות תשובת GBS חיובית שהתקבלה פחות מ-5 שבועות ממועד הלידה, תקבל היולדת טיפול ב-GBS פרופילקסיס בעת כניסה ללידה פעילה.

שבועות 24 עד 33+6

• בהיעדר סימני זיהום (ללא הוראות נגד אימהיות או עובריות) יש להמליץ על ניהול שמרני
• מומלץ טיפול אנטיביוטי למשך 7–10 ימים לפי אחד הפרוטוקולים המקובלים בספרות, אשר על פי עבודות בספרות מאריך את הזמן שבין פקיעת הקרומים המוקדמת להתפתחות לידה (latency period), מפחית תחלואה עוברית וזיהום. מהנתונים הקיימים היום בספרות נראה שפרוטוקול המכיל מקרוליד עדיף. הטיפול האנטיביוטי אינו מהווה תחליף לטיפול שיינתן למניעת תחלואה ב-GBS במהלך הלידה לאחר סיום הפרוטוקול הטיפולי
• מתן קורס סטרואידים מקטין את הסיכון לסיבוכי פגות ומומלץ מגיל החיות ולפחות עד שבוע 34
• מתן מגנזיום ל-Neuro- protection לנשים אשר מאיימות בלידה מוקדמת מידית לפני שבוע 32+0
• מתן טיפול טוקוליטי אינו משפר את תוצאות ההיריון ועלול להגביר את התחלואה האימהית. ניתן לשקול טיפול טוקוליטי להשלמת צלסטון בהיעדר סימני זיהום וסביב פגות קיצונית
• בנוכחות תשובת GBS חיובית שהתקבלה פחות מ-5 שבועות ממועד הלידה, תקבל היולדת טיפול ב-GBS פרופילקסיס בעת כניסה ללידה פעילה
• מעקב בניהול שמרני. המעקב באשפוז נועד להערכת מצב העובר וזיהוי סימנים של אמניוניטיס

המעקב המומלץ:

• בדיקה של סימנים חיוניים (חום, דופק ולחץ דם) ואופי מי השפיר המופרשים
• ניטור עוברי
• ספירת כדוריות דם לבנות (WBC - White Blood Cells)
• הערכה סונוגרפית של גדילת העובר

שבוע 34+0 עד 36+6

בעבר היה מקובל שלא להמשיך בניהול שמרני מעבר לשבוע 34 לאור סיכון לכוריואמניוניטיס, תאונות חבל טבור, והיפרדות שליה מחד וכן ירידה בסיבוכי פגות מאידך. לאור נתונים שנאספו ומצביעים על הפחתה בסיבוכים נשימתיים ללא עלייה בשיעור זיהומים בילודים, ניתן לשקול ניהול שמרני בנשים מעבר לשבוע 34 ועד שבוע 36+6.

מחקרים עדכניים בנשים ללא סוכרת טרום היריונית, בהיריון יחידני ובנשים שלא טופלו בסטרואידים לבשלות קודם לכן מצביעים על כך שמתן קורס סטרואידים בין שבוע 34+0 לשבוע 36+6 מפחית תחלואה נשימתית בילודים, לכן ניתן לשקול קורס סטרואידים עד שבוע 36+6 בנשים עם פקיעת קרומים מוקדמת המאיימות בלידה לפני שבוע 37 העונות לקריטריונים הללו.

בנוכחות תשובת GBS חיובית שהתקבלה פחות מ-5 שבועות ממועד הלידה, תקבל היולדת טיפול ב-GBS פרופילקסיס בעת כניסה ללידה פעילה.

ללא קשר לגיל ההיריון בעת ירידת המים - אם יש חשד גבוה לזיהום תוך רחמי יש להתחיל כיסוי אנטיביוטי רחב טווח ולהתקדם ללידה. אין התווית נגד ללידה וגינלית גם בנוכחות זיהום תוך רחמי.

מצבים מיוחדים הדורשים דיון פרטני

פקיעת קרומים מוקדמת בנוכחות תפר צווארי

העדויות בספרות לגבי הוצאת התפר, אינן חד-משמעיות ולכן ההחלטה האם להשאיר את התפר או להסירו ותזמון הוצאת התפר תתבצע בהתאם לשיקול הקליני של הצוות המטפל. יש להסיר תפר צווארי בעת פקיעת קרומים מוקדמת במצבי כוריואמניוניטיס או רושם שהאישה נכנסת ללידה פעילה.

פקיעת קרומים לאחר דיקור מי שפיר

פקיעת קרומים לאחר דיקור מי שפיר היא ככלל בעלת פרוגנוזה טובה עם סבירות גבוהה ל-resealing של הקרומים. על כן, בשונה מניהול פקיעת קרומים ספונטנית לפני שבוע 23, ובהיעדר סימני זיהום ניתן לשקול מעקב שמרני.

פקיעת קרומים בנשים עם זיהום ב-HIV או זיהום גניטלי פעיל ב-HSV

HSV‏ (Herpes Simplex Virus) - אין המלצה ליילד לפני שבוע 34 רק בשל נוכחות זיהום פעיל ב-HSV (בהיעדר התווייה נוספת ליילוד). במקרים אלו מומלץ טיפול אנטי וויראלי. באם יש צורך ליילד בנוכחות HSV פעיל, או סימני פרודרום ל-HSV מומלץ ניתוח קיסרי.

HIV‏ (Human Immunodeficiency Virus) - הניהול של היריונות של נשים עם HIV ופקיעת קרומים צריך להיות אינדיבידואלי ולהתבסס על גיל ההיריון, הטיפול האנטי-רטרו וויראלי הנוכחי וה-Viral load של האישה.

צוות ההכנה

צוות עדכון 2023

• פרופ' טל בירון-שנטל
• ד"ר חן סלע
• פרופ' רינת גבאי בן זיו
• פרופ' לירן הירש
• ד"ר דנה ויטנר
• פרופ׳ גלי פריאנטה
• ד"ר הדר רוזן

צוות עדכון 2017

• פרופ' אריאל מני
• פרופ' טל בירון-שנטל
• פרופ' יואב יינון
• פרופ' משנה קליני זהר נחום
• ד"ר חן סלע
• פרופ' משנה קליני עדו שולט
• פרופ' אייל שיינר

צוות הכנת נייר העמדה 2011

• פרופ' יוסי עזרא – הדסה עין כרם
• ד"ר ורד אייזנברג – הדסה עין כרם
• ד"ר מיכל שימחן – תל השומר
• ד"ר סורינה גריסרו - שערי צדק

ביבליוגרפיה

1. Mercer B. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2003:101;178-93.
2. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, Oracle Collaborative Group. Broad spectrum antibiotics for preterm, prelabor rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial. Lancet 2001;357:979-88.
3. AGOC- Practice bulletin #217 Prelabor Rupture of Membranes )2020(
4. RCOG- Green-top Guideline No. 73 (2019)
5. Morris JM, Roberts CL, Bowen JR, Patterson JA, Bond DM, Algert CS, Thornton JG, Crowther CA, on behalf of the PPROMT Collaboration Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre-labour rupture of the membranes close to term )PPROMT trial(: a randomized controlled trial. Lancet 2016; 387: 444-52.
6. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, Tita AT, Reddy UM, Saade GR, et al. Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med 2016;374:1311-20.
7. Galyean A, Garite TJ, Maurel K, Abril D, Adair CD, Browne P, Combs CA, How H, Iriye BK, Kominiarek M, Lu G, Luthy D, Miller H, Nageotte M, Ozcan T, Porto M, Ramirez M, Sawai S, Sorokin Y. Obstetrics Perinatal Collaborative Research Network. Removal versus retention of cerclage in preterm premature rupture of membranes: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2014 Oct;211)4(:399.e1-7.
8. Morbidity and Mortality Weekly Report. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, November 19, 2010 / Vol. 59 / No. RR-10

המידע שבדף זה נכתב על ידי צוות ההכנה