סדציה למבוגרים על ידי רופא שאינו מרדים - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
סדציה למבוגרים ע"י רופא שאינו מרדים
תחום	קטגוריה:כאב
מספר החוזר	mr36_2014
סימוכין	חוזר מס׳ 9/2011 מיום 7.2.2011
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	6 באוקטובר 2014

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סדציה

הננו להביא בזאת לידיעתכם עדכון לחוזרנו מספר 9/2011 מיום 7.2.2011 אשר מחליף ומבטל אותו. עדכון החוזר נעשה בהתאם להמלצות שלוש המועצות הלאומיות המועצה הלאומית לכירורגיה, הרדמה, וטיפול נמרץ, המועצה הלאומית לגסטרואנטרולוגיה והמועצה הלאומית למחלות לב וכלי דם.

חוזר זה חל על מרפאות לכירורגיה בינונית בלבד.

כללי

במגוון רחב של התערבויות רפואיות מתבצעות פעולות הגורמות לכאב. על מנת למזער את הכאב ניתן טיפול לאילחוש (סדטיבי).

מטרת חוזר זה היא להגדיר את התנאים לביצוע הסדציה ללא מרדים למבוגרים ולהגדיר את ההכשרה הנדרשת מהצוות לביצוע הסדציה לסוגיה.

להלן הנחיותנו לפעולת סדציה המתבצעת על ידי רופא שאינו מרדים.

הנחיות אלה אינן מתייחסות לפעולות הסדציה המתבצעות בילדים, ביחידות לטיפול נמרץ מבוגרים, טיפול מיוחד ביילוד, סדציה במצבי חירום שונים במיתאר טרום בית חולים ואינן מתייחסות לסדציה פליאטיבית. חוזר זה אינו מתייחס לסדציה על ידי רופאי שיניים.

הנחיות למתן סדציה על ידי אחיות יפורסמו בחוזר מינהל הסיעוד.

הגדרות

1. "כירורגיה בינונית" - כירורגיה בהרדמה אזורית או בהרדמה כללית קצרה
2. "סדציה" (אילחוש/עירפול חושים) שינוי הפיך של מצב ההכרה, הנגרם על ידי תרופות, לשם ביצוע פעולות רפואיות ואינו הרדמה כללית אזורית או מקומית
3. "סדציה מתונה" (Moderate sedation): סדציה שבה הרפלקסים החיוניים-קרדיורספירטוריים ושמירת נתיב אויר, ירודים אך קיימים. המטופל מסוגל להגיב לגירוי מגע וקול

מסירת מידע למטופל וקבלת הסכמה

1. עם קביעת המועד לביצוע ההליך הרפואי יקבל המטופל או אפוטרופסו הסבר בכתב ובע"פ בהקשר לפעולה אותה הוא עתיד לעבור ועל אמצעי הבטיחות שעליו לנקוט לאחריה
2. הרופא והמטופל ייחתמו על טופס הסכמה מדעת לביצוע הפעולה ועל טופס הסכמה מדעת לביצוע סדציה

כח אדם מוסמך לביצוע סדציה וההשגחה שלאחריה

סדציה תבוצע רק על ידי המורשים לכך:

1. כל הליך סדציה יתקיים בנוכחות שני אנשי צוות, רופא אחראי ומטפל נוסף
2. רופא אחראי - רופא מומחה או מתמחה במומחיות מוכרת שאינו מרדים, ששמו נחתם ברשומת המטופל כמבצע הפעולה, בוגר קורס ACLS (Advanced Cardiac Life Support) או PALS (Pediatric Advanced Life Support).
   מבצע סדציה יהיה בוגר הכשרה שמתכונתה תקבע באיגוד אליו הוא משתייך. הקורס יכלול תרגול מעשי, בחינה וקבלת תעודת הסמכה ורישוי לביצוע סדציה
3. מטפל הנוסף - רופא בוגר ACLS או PALS או אח/ות מוסמך, בוגר/ת קורס ACLS או PALS
4. כלל המטפלים יעברו קורס ריענון בהחייאה אחת ל-3 שנים לפחות
5. במהלך ההתאוששות ישגיחו על המטופל אח/ות מוסמך/ת או רופא, בוגרי קורס החייאה בסיסי לפחות

תנאים פיזיים לביצוע סדציה

1. כל עמדת טיפול תכלול ציוד נוח וזמין עם גישה נוחה למטופל
2. עמדת הטיפול תהיה מוארת כולל גיבוי למקרה של הפסקת חשמל או תקלה
3. מיקום עמדת הטיפול יאפשר פינוי המטופל בשכיבה
4. בעמדה יהיה אמצעי זמין לקריאת חירום
5. בכל אתר שבו מתבצעת סדציה יוקצה שטח לצורך התאוששות בשכיבה לאחר סדציה

הציוד הנדרש

1. מקור חמצן המספק לא פחות מ-15 ליטר חמצן לדקה ומד זרימה
2. מכשיר שאיבה לצורך שאיבת הפרשות
3. עגלת החייאה הכוללת את הציוד כמפורט בנספח
4. מד לחץ דם אוטומטי
5. מכשיר למדידת ריווי החמצן בדם

הנחיות כלליות

ניתן לבצע סדציה במהלך פעולה מכאיבה על ידי רופא שאינו מרדים ע"פ התנאים המוגדרים שלהלן:

1. סדציה על ידי רופא שאינו מרדים, מחוץ לבית חולים תתבצע רק במרפאה/מכון העומד בדרישות משרד הבריאות
2. הרופא האחראי יתכנן את הסדציה על פי מצבו של המטופל וצרכי הפעולה
3. רמת הסדציה המרבית, על פי חוזר זה, תהיה לכל היותר סדציה מתונה (Moderate sedation) כאמור בסעיף 2.2
4. טרם ביצוע הסדציה יעבור המטופל הערכה כללית בו ידורג מצב ה-ASA‏ (American Society of Anesthesiologists) בו הוא נמצא. טופס ההערכה זו יתועד וישמר ברשומת המטופל
5. כאשר מטופל מדורג כמצב ASA I או ASA II (על פי דירוג החברה האמריקאית של רופאים מרדימים) ניתן לבצע את הסדציה בבית חולים ובקהילה.
   כאשר מטופל מדורג כ-ASA III תבוצע סדציה בקהילה רק בתנאי שהמטופל מאוזן תרופתית ובמצב יציב המודינאמית ונשימתית על פי הערכת הרופא המטפל.
   כאשר מטופל מדורג כ-ASA III ואינו יציב המודינאמית ונשימתית על פי הערכת הרופא, תתבצע הסדציה אך ורק בבית חולים על ידי רופא מומחה בהרדמה
6. הפעולה שבעטיה מבוצעת הסדציה איננה מערבת דרכי אוויר עליונות, פרט לבאים: ברונכוסקופיה, אנדוסקופיה של מעי העיכול העליונה, אקו-קרדיוגרפיה תוך-וושטית, (טיפולי שיניים כמפורט בחוזרנו מספר 54/2002 מיום: 17.10.2002)

תיעוד

הליך הפעולה בכל שלביה יתועד ברשומת המטופל.

1. תיעוד מדדי הסימנים החיוניים במהלך ביצוע הסדציה
2. עם סיום הסדציה, על הרופא האחראי לנהל רישום מדוקדק של פעולות הסדציה כולל רישום תרופות, מינונים, שינויים במערכת הנשימה ומערכת כלי הדם וכל תופעת לוואי אחרת במצבו של המטופל במהלך הסדציה ובכלל זה שם המבצע ושמות אנשי צוות אחרים שהיו מעורבים בטיפול, בצירוף חתימתו וחותמתו
3. תיעוד מדדי הסימנים החיוניים במהלך ההתאוששות יבוצע על ידי האחות המוסמכת או הרופא המשגיחים על החולה בהתאוששות

השגחה במהלך הסדציה

1. השגחה על המטופל תכלול ניטור רציף של הדופק וריווי החמצן בדם, ניטור במרווחים של 5 דקות של הנשימה ולחץ הדם
2. שמירה על קשר עין והשגחה על המטופל במהלך כל הפעולה

השגחה במהלך ההתאוששות

1. במהלך התאוששות יבוצע ניטור על ידי רופא או אחות, הניטור יכלול הערכה של לחץ דם, דופק וריווי החמצן בדם, קצב נשימות, מצב הכרה ואומדן כאב פעם אחת לפחות
2. המטופל ישהה בהתאוששות לפחות חצי שעה באם הוא חוזר למחלקת אשפוז, שעה מתום הפעולה אם הגיע עם ליווי ומשוחרר לביתו, ושעתיים אם הגיע בגפו ומשוחרר לביתו

שחרור

1. שחרור המטופל יהיה על פי הוראת הרופא האחראי ובהתקיים התנאים הבאים:
   1. מצב הכרה הדומה למצב המטופל טרם ביצוע הסדציה
   2. מצב המודינמי יציב
   3. מצב נשימתי יציב
   4. המטופל יקבל הסבר אודות ההשפעה המתמשכת של הטיפול וחשיבות ליווי על ידי מבוגר נוסף
   5. הרופא האחראי יחתום, בחתימת ידו על טופס שחרור המטופל (נספח 1)
2. מטופל או אפוטרופוס או הורה, יקבלו הסברים על הגבלות פעילות (לדוגמה נהיגה) ומספר הטלפון אליו ניתן להתקשר במידת הצורך

בקרת איכות

1. על הרופא המטפל לציין אירועים מיוחדים בזמן הסדציה ולאחריה, באם היו, ולדווחם אל האיגוד אליו הוא משתייך. זאת, בנוסף לדיווח ליחידות לניהול סיכונים ולמשה"ב במסגרת חובת הדיווח על אירועים מיוחדים
2. כל איגוד מקצועי יקיים מעקב, בקרת איכות, ותחקור אירועים מיוחדים בנושא הסדציה על ידי חבריו

אחריות וחלות

באחריות מנהלי בתי החולים/מוסדות רפואיים/מכונים בקהילה (כדוגמת מכוני גסטרו ומכוני לב), לעגן הנחיות חוזר זה בנהלים פנימיים שייבדקו מעת לעת במסגרת בקרות מינהל הרפואה. 

נספח מספר 1 - טופס שחרור מהתאוששות לאחר סדציה לאדם בוגר על ידי רופא שאיננו מרדים

1. סוג פעולה: _________________________________
2. סוג סדציה: _________________________________
3. שעת סיום הפעולה: _____
4. שעת השחרור מהתאוששות: _____
5. סיבוכים והערות: _________________________________
6. אמות מידה לשחרור החולה מהתאוששות
   1. סטורציית חמצן מעל 95 אחוזים או לפחות ברמה שלפני הפעולה
   2. סמנים חיוניים ברמה שלפני הפעולה
   3. פעילות מוטורית נורמלית של המטופל
   4. רפלקסי בליעה ושיעול שמורים
   5. בחילה או הקאה מינימליים
   6. המטופל מתמצא במקום ובזמן, מזהה אנשים ברמה שלפני הפעולה
   7. מבצע פקודות ברמה שלפני הפעולה
   8. המטופל ער ופעיל ומסוגל לשבת וללכת ללא עזרה
7. מתן הוראות לשחרור לבית המטופל
8. יש להבהיר למטופל כי אסור לו לנהוג ורצוי שלא לעשות פעולות הדורשות ערנות מלאה או הפעלת שיקול דעת, במשך 8 שעות לאחר השחרור
9. מסירת מספר טלפון ליצירת קשר במקרה שמתעוררת בעיה רפואית אצל המטופל: ____________

חתימת הרופא המטפל _________________________________ ושעה _____

נספח 2 - עגלת ההחייאה תכיל לפחות

תרופות

כמות	שם התרופה	ת. תפוגה
10	amp ADRENALIN (EPINEPHRINE) 1mg/ml (מיליגרם/מיליליטר)
2	vial ADENOSINE 6mg/2ml
5	amp ATROPIN SULFATE 1mg/ml
4	amp AMIODARONE HCL (PROCOR) 150/3ml
5	amp CALCIUM CHLORIDE 10% 10 ml
	amp DOPAMIN 200mg/5ml
5	amp LIGNOCAIN HCL 2% 10ml
1	amp FLUMAZENIL (ANEXATE) 0.5mg/5m
5	amp Furosemide (Fusid) 20mg/2ml
1	vial GLUCOSE solution 50% 50ml
1	vial HEPARIN SODIUM 5ml 5000 u/ml (יחידות למיליליטר)
2	vial MAGNESIUM SULFATE 50% 20ml
3	amp MIDAZOLAM 5mg/5ml
2	amp NALOXNE HCL (NARCAN) 0.4mg/ml
1	vial PROCAINAMIDE HCL (PRONESTYL) 100mg/ml
3	vial SODIUM CHLORIDE 0.9% 100ml
3	vial SODIUM BICARBONATE 8.4% 50ml
5	amp VERAPAMIL HCL (IKAKOR) 5mg/2ml
2	vial WATER for Injection

ציוד עזר כללי

• מוניטור דפיברילטור
• מוניטור א.ק.ג. (אקוקרדיוגרפיה)
• בלון חמצן קטן מחובר לצינור ומסיכת חמצן
• מפוח הנשמה + מסיכה + רזרוואר + צינור לחיבור לחמצן
• Laryngeal mask airway
• קטטרים לסקשן (מספר 18, 14,16)
• אלקטרודות למוניטור
• זונדות (מספר 16, 18)
• כפפות סטריליות
• כפפות לא סטריליות
• בקבוק/ספוגיות אלכוהול
• ספוגיות סטריליות יבשות
• מזרקים (לסוגיהן)
• מחטים (לסוגיהן)
• מזרק קונוס
• מיכל למחטים משומשות ואמפולות ריקות
• ג'ל לריפוד כפות לשוק חשמלי

ציוד לאינטובציה

• נתיבי אויר בגדלים שונים
• טובוסים בגדלים שונים
• לרינגוסקופ עם להב גדול ובינוני (וכן להב ישר בגודל בינוני-גדול על שם מילר)
• סוללות רזרביות ללרינגוסקופ
• מזרק 10 סנטימטר מעוקב
• פאן ישר + פאן עקום (מלקחי מגיל)
• מוליכים חד פעמיים לטובוס בגדלים המתאימים
• משחת עזרקאין
• שרוך רחב לקיבוע טובוס
• מסיכת/משקפי הגנה לצוות

ציוד להכנסת עירויים

• מערכות עירוי פריפרי
• מערכות עירוי מרכזי
• שרוול למתן דם בלחץ
• חוסמי ורידים
• ונפלונים מכל הגדלים
• ברזים תלת כיווניים
• פקקים
• פלסטר לקיבוע
• טנזופלסט
• פדים וגזות
• תמיסות נוזלים (הרטמן, דקסטרוז 5 אחוז)