סוכרת טרום הריונית - נייר עמדה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
נייר עמדה מספר 17 - סוכרת טרום הריונית
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	, החברה הישראלית לרפואת אם עובר, אגודה ישראלית לאנדוקרינולוגיה
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	דצמבר 2024
יוצר הערך	הועדה המכינה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת והיריון

הועדה המכינה

צוות הכנת נייר העמדה 11/2008

• ראש צוות: ד"ר יורי פרליץ, המרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה
• ד"ר אורי אלחלל, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים.
• ד"ר יריב יוגב, המרכז הרפואי ע"ש רבין, פתח תקווה
• ד"ר זוהר נחום, המרכז הרפואי העמק, עפולה.

ועדה לעדכון נייר העמדה 14.4.13: ועד החברה לרפואת אם ועובר:

• פרופ' יריב יוגב- יו"ר
• פרופ' אייל שיינר
• פרופ' סורינה גריסרו
• פרופ' משנה זוהר נחום
• פרופ' משנה עידו שולט
• ד"ר מיכל קובו
• ד"ר יואב ינון

צוות עדכון 2024:

• פרופ' טל בירון-שנטל
• פרופ' רינת גבאי בן זיו
• פרופ' לירון הירש
• ד"ר דנה ויטנר
• ד"ר חן סלע
• פרופ' גלי פריאנטה
• ד"ר הדר רוזן

סוכרת טרום היריונית מוגדרת כסוכרת שאובחנה טרם ההיריון. שכיחות המחלה כ-1-3% מכלל ההיריונות. בהיריון עם סוכרת טרום היריונית קיימת שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים אימהיים ועובריים. היא תלויה בחומרת המחלה, בנוכחות פגיעה באברי מטרה ובטיב הטיפול במהלך ההיריון. הסיבוכים העובריים כוללים: מומים אנטומיים, מות עובר ועוד הסיבוכים האימהיים כוללים: נפרופטיה, רטינופטיה, קטואצידוזיס ועוד. יש חשיבות לטיפול הרב-תחומי בסיבוכי המחלה בכל שלבי ההיריון ומשכב הלידה. ייעוץ טרום היריוני )או בביקור הראשון למטופלות שלא פנו לייעוץ טרום היריוני( חשוב להמליץ ולעודד הכנה ואיזון טרום היריוניים של כל מטופלת במרפאה ייעודית רב מקצועית: מרפאת אם ועובר / היריון בסיכון גבוה / מרפאה אנדוקרינולוגית. חובה להתמקד באיזון קפדני של הסוכרת לפני הכניסה להיריון על -מנת להפחית את שיעור הסיבוכים העובריים והאימהיים. בנוסף, חשוב להתייחס לכל גורמי הסיכון הקרדיו-ווסקולריים כולל BMI גבוה, יתר לחץ-דם, דיסליפידמיה ועישון. דגשים:

• איזון הסוכרת על ידי דיאטה נכונה, פעילות גופנית והתאמת הטיפול התרופתי. בנוסף, יש לבצע בדיקות גלוקוז עצמיות / ניטור סוכר רציף ובדיקות של Hemoglobin - A1C) ,HbA1c( במטרה להגיע לערכים של פחות מ-6.0%, או קרוב ככל האפשר לערך זה.
• תוספת של חומצה פולית במינון של 4–5 מיליגרם )מ"ג (ליום במטרה להפחית את שיעור המומים העובריים, בעיקר בתעלת חוט השדרה.
• ביצוע בדיקת קרקעית העין במרפאת רשתית, וכן טיפול בלייזר או בתכשיר אנטי-אנגיוגני במקרה של רטינופטיה פרוליפרטיבית.
• בדיקת התפקוד הכלייתי והפרשת חלבון בשתן.
• הפסקת השימוש בתרופות מסוג מעכבי ACE ו/או

.ARB

• הפסקת השימוש בתרופות להפחתת LDL כולל סטטינים, אזטרול ומעכבי PCSK9. לגבי נשים

ASCVD )Atherosclerotic cardiovascular עם disease( יש להתייעץ עם מומחה ליפידים.

• הפסקת שימוש ב GLP-1RA לפחות חודשיים לפני כניסה להיריון
• בדיקת תפקודי בלוטת המגן בנשים עם סוכרת מסוג 1.
• יש לשקול ביצוע אקו לב ו־ECG )Electrocardiography( בנשים עם סיכון גבוה למחלה קרדיו-ווסקולרית ובנוכחות גורמי סיכון )בעיקר בתלות במשך הסוכרת(.

איזון הסוכרת במהלך ההיריון המעקב אחר נשים עם סוכרת במהלך ההיריון יהיה במרפאה ייעודית תוך מעורבות צוות רב-מקצועי עם מיומנות בטכנולוגיות מתקדמות של סוכרת מומלץ לבצע 4–7 בדיקות גלוקוז עצמיות ביממה. תדירות בדיקת הסוכר תקבע על ידי הרופא המטפל בהתאם לסוג הסוכרת ומידת האיזון. ערכי הגלוקוז המומלצים לאיזון אישה עם סוכרת במהלך ההיריון: ערך מקסימלי (מיליגרם/דציליטר )מ"ג/ד"ל():

• צום בוקר עד 95
• טרום ארוחות עד 95
• שעה לאחר תחילת הארוחה - עד - 140
• שעתיים לאחר תחילת הארוחה - עד - 120
• ממוצע יומי נמוך מ-100

המוגלובין A1C - קטן מ 6% בצורה אידיאלית אם ניתן להשיגו ללא היפוגליקמיות משמעותיות אבל ניתן לשאוף לערך קטן מ 7% על מנת להימנע מאירועי היפוגליקמיה. שימוש במד סוכר רציף )CGM( - השימוש במד סוכר רציף גובר, בעיקר בנשים עם סוכרת מסוג 1. אף על פי שאין קונצנזוס לגבי הגדרת איזון אופטימלי בשימוש במד סוכר רציף, ניתן להשתמש בעקרונות הללו:

• טווח המטרה משתנה בהתאם לסוג הסוכרת. הוא מוגדר בעיקר עבור סוכרת מסוג 1. טווח המטרה: 63-140 מ"ג/ד"ל.
• זמן בטווח TIME IN RANGE - TIR: יותר מ-70% משעות היממה.
• זמן מתחת לטווח TIME BELOW RANGE: פחות מ-4% משעות היממה
• ערך נמוך מ־54 מ״ג לד״ל: פחות מ-1% משעות היממה
• זמן מעל הטווח TIME ABOVE RANGE: פחות מ-25% משעות היממה.

עבור סוכרת היריונית וסוכרת מסוג 2 אין מידע מספק בספרות אודות ערכי המטרה. יש המלצה לא מבוססת על 90-95% TIR. עקרונות הטיפול עקרון הטיפול בסוכרת טרום היריונית מבוסס על שמירת אורח חיים בריא, כולל פעילות גופנית סדירה, תזונה נכונה ושמירה על משקל הגוף, בשילוב טיפול תרופתי. המטרה להשיג ערכי סוכר הדומים ככל האפשר לאישה ההרה ללא סוכרת. הטיפול הוכח כמיטיב הן מבחינת התוצאות הפרינטליות לטווח הקצר, והן למניעת סיבוכים אימהיים במהלך ההיריון והלידה. עקרונות הטיפול הדיאטטי מומלצת התאמת תזונה אישית לכל אישה הרה. עקרונות הפעילות הגופנית פעילות גופנית מומלצת לכל הנשים עם סוכרת לצורך שיפור האיזון הגליקמי. יש להתאים את ההמלצה לפעילות גופנית לכל אישה הרה בנפרד בהתאם ליכולתה ולמגבלות ההיריון. עקרונות הטיפול התרופתי אינסולין: מקובל להשתמש באינסולין ארוך טווח, וכן קצר טווח בהתאם לעקומת הסוכר. אינסולין במינונים המקובלים אינו חוצה שלייה ועם פרופיל בטיחות גבוה. הטיפול במשאבת אינסולין: שימוש במשאבת אינסולין מקובל ואפשרי, אך לא קיימת הוכחה חד -משמעית כי טיפול בהיריון במשאבת אינסולין עדיף על פני זריקות יומיות מרובות. טיפול תרופתי פומי: מטפורמין )METFORMIN( — ניתן להשתמש במטפורמין לאיזון סוכרת בהיריון. מטפורמין חוצה את השלייה, אך לא נמצא כטרטוגני. ניתן לטיפול בכל שלבי ההיריון. מינון מקובל עד 850 מ"ג 3 פעמים ביממה. גלובן )GLIBENCLAMIDE( - ניתן לטפל בגלובן לאיזון סוכרת בהיריון, לרוב הוא מהווה קו שלישי אחרי כישלון או אי-סבילות או סירוב לטיפול באינסולין ומטפורמין. תרופה זו אינה חוצה את השלייה בכמות משמעותית. ניתן לטפל בגלובן מסוף השליש הראשון. אין לתת תרופה זו בנשים הרגישות לסולפה. המינון המקובל הוא עד 20 מ"ג ליממה. קטואצידוזיס קטואצידוזיס עלול להתפתח בעיקר בסוכרת מסוג 1. גורמי סיכון להופעת קטואצידוזיס כוללים סוכרת שנתגלתה זמן קצר לפני ההיריון או בהיריון עצמו, זיהומים ודלקות, כישלון של משאבת אינסולין, היענות טיפולית נמוכה של המטופלת, טיפול בתכשירים טוקוליטיים ביטא מימטיים )Beta mimetic tocolytics( וקורטיקוסטרואידים.

עקרונות הטיפול כוללים הידרציה תוך-ורידית נמרצת ומתן אינסולין בכמויות מתאימות. במהלך הטיפול יש לעקוב בקפדנות אחר רמות אשלגן וגלוקוז. יש להוסיף אשלגן או גלוקוז או שניהם לפי הצורך. אף על פי שהתמותה האימהית היא נדירה במצב זה, התמותה העוברית עלולה להגיע בין 10-35% לפי דיווחים שונים. בזמן קטואצידוזיס הניטור העוברי יכול להציג תמונה של האטות מאוחרות כביטוי לחמצת. אולם, עם שיפור החמצת האימהית תחלופנה גם ההאטות המאוחרות. יילוד מיידי לרוב אינו נדרש במצבים אלה. מעקב ההיריון בדיקת אולטרה-סאונד בטרימסטר הראשון חיונית לוודא דופק עוברי ולתיארוך מדויק של ההיריון. סקירת מערכות ואקו לב עוברי בין 20-24 שבועות היריון לגילוי מומים עובריים. נדרש גם מעקב כל 3–4 שבועות בטרימסטר השלישי אחר גדילת העובר וכמות מי השפיר. החל משבוע 32–34 להיריון ניתן לשקול מעקב אחר חיוניות העובר כגון Non-Stress Test( NST( ו בהתאם לחומרת המחלה )Bio-Physical Profile( BPP- ולגורמי סיכון נוספים.

יש לבצע במהלך ההיריון מעקב אחר ערכי לחץ-דם, תפקוד כלייתי ובדיקת קרקעית העין על-פי הצורך. התזמון האופטימלי של הלידה נקבע על פי שקלול הסיכונים להיעדר בשלות ריאתית וסיבוכים נוספים הנובעים מאפשרות ללידה מוקדמת, מוות תוך-רחמי, סיבוכים ווסקולריים נוספים, רמת האיזון, קצב גדילת העובר, וסיבוכים אימהיים אפשריים. ניתן לאפשר היריון מעל שבוע 40 במקרים נבחרים. בכדי למנוע לידה טראומטית הן לעובר והן ליולדת, ולהוריד את שיעור פרע כתפיים )Shoulder dystocia( ושיתוק על שם Erb's palsy( ERB( יש להמליץ על ניתוח קיסרי מתוכנן בהערכת משקל מעל 4250 גרם. ניהול הלידה במהלך הלידה יש לשמור על ערכי גלוקוז, שאינם עולים על 120 מ"ג/ד"ל, וזאת על -ידי שימוש באינסולין בהזרקה תת-עורית, תוך-ורידית או המשך שימוש במשאבת אינסולין. אין צורך לנתק את משאבת האינסולין ומד-סוכר רציף במהלך הלידה או הניתוח הקיסרי.

משכב הלידה במשכב הלידה יש לעודד הנקה. מייד לאחר הלידה, יש להפחית את מינון האינסולין למחצית המינון שניתן לפני הלידה, או לחזור למינון הטרום היריוני. כמו כן חשוב להמשיך את האיזון על ידי בדיקות גלוקוז עצמיות/ניטור סוכר רציף. אמצעים אפשריים למניעת היריון כוללים גלולות משולבות במינון נמוך לנשים ללא ווסקולופטיה, ותכשירי פרוגסטין )Progestin( בלבד לנשים עם מחלה ווסקולרית. השימוש בהתקן תוך-רחמי עם וללא פרוגסטרון אינו כרוך בעלייה בסיבוכים או בהפרעה לאיזון בנשים עם סוכרת. יש להדריך את הנשים לתכנן את ההיריון הבא בשיתוף עם הרופא המטפל, רצוי במסגרת מרפאת סוכרת המתמחה בכך כדי למנוע סיבוכים לאם ולעובר.

ביבליוגרפיה

1. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42)8(:1593-1603. 2. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 )Supplements): S232-S243. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 20l: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 20l8 Dec;l32)6(:e228-e248. 4. 0yen N, Diaz LJ, Leirgul E, Boyd HA, Priest J, Mathiesen ER, Quertermous T, Wohlfahrt J, Melbye M. Prepregnancy Diabetes and Offspring Risk of Congenital Heart Disease: A Nationwide Cohort Study. Circulation. 20l6 Jun 7;l33)23(:2243-53. 5. Gabbay-Benziv R, Reece EA, Wang F, Yang P. Birth defects in pregestational diabetes: Defect range, glycemic threshold and pathogenesis. World J Diabetes. 20l5 Apr l5;6)3(:48l-8.

המידע שבדף זה נכתב על ידי הועדה המכינה