האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6834 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6834 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

פסוריאזיס - ספחת בילדים - Psoriasis in children

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף ספחת אצל ילדים לדף הנוכחי.


פסוריאזיס (ספחת) בילדים
Psoriasis in children
ספחת - פסוריאזיס.jpg
ספחת
ICD-10 Chapter L 40.
ICD-9 696
MeSH D011565
יוצר הערך ד"ר דני בן אמתי
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פסוריאזיס

ספחת (פסוריאזיס) היא מחלת עור דלקתית כרונית, המתווכת על ידי תאי T, ומאופיינת בשגשוג יתר של תאי האפידרמיס, ובאה לביטוי בנגעים אדמנתיים (אריתמטוטיים) פפולריים (Papular) ורובדיים (Plaque) מכוסי קשקשים. ספחת פוגעת בכ-3.5% מהאוכלוסייה[1]., מהם כשליש המסתמנים לראשונה בגיל הילדות[2].

אפידמיולוגיה

ספחת פוגעת בכ-3.5% מהאוכלוסייה[1], מהם כשליש המסתמנים לראשונה בגיל הילדות[2]. אף שספחת שכיחה יחסית בגיל הילדות, קיימים מעט מאמרים הדנים באפידמיולוגיה של המחלה. במהלך העשורים האחרונים נמצאה עליה בשכיחות ספחת בבנים ובבנות[3].

אטיולוגיה

הרקע הפתוגני להתפתחות ספחת אינו ידוע. אף שנכתב רבות על הרקע הגנטי של ספחת בגיל הילדות, הנתונים הסטטיסטיים לגבי קשר זה שונים ומגוונים[4]. ב־23.4% עד 71% מהילדים הסובלים מספחת תואר סיפור משפחתי ספחתי[5], ובנוכחות ספחת בילד, תוארה ספחת בשכיחות גבוהה בתאומים זהים (40%) יותר מאשר בתאומים לא זהים (15%). עד היום זוהו מספר אתרים גנטיים הקשורים לספחת[6]. גנים אלו בעלי השפעה על פעילות לימפוציטים Th2 ו- Th17, שנמצאו כבעלי תפקיד בהתפתחות ספחת. יש קשר חזק בין ספחת המופיעה בגיל הילדות ובין האלל (allele) ‏ HLA Cw6.

ספחת נחשבת לאחת מ־80 מחלות החיסון העצמי (אוטואימוניות) המוכרות. הקשר של ספחת לדלקת חיסון עצמי בבלוטת התריס (Autoimmune thyroiditis) מדווח במבוגרים, אך אין כל דיווח על כך בילדים[7].

זיהומים של דרכי הנשימה העליונות הם גורם שכיח (14%) להתפתחות ספחת בגיל הילדות, ומשטחי גרון חיוביים ל- Streptococcus pyogenes תוארו ב־21% מכלל הילדים חולי הספחת[5]. הקשר לזיהומים סטרפטוקוקליים שכיח במיוחד בספחת טיפתית (Guttate psoriasis) וקיים בכ־2/3 מהמקרים[8]. תגובה אנטיגנית צולבת של אנטיגנים קרטינוציטיים ואנטיגנים סטרפטוקוקליים היא, ככל הנראה, המנגנון המעורר של המחלה. בכל מקרה של ספחת טיפתית יש חשיבות בביצוע משטח גרון ומשטח פריאנלי, גם בהיעדר תסמינים המכוונים לאזורים אלה.

קליניקה

השכיחות היחסית של הצורות הקליניות של ספחת בגיל הילדות שונה מזו המוכרת בגיל המבוגר. הצורה הקלינית השכיחה בגיל הילדות, בדומה למבוגרים, היא הצורה הרובדית (Plaque type). בעבודה אוסטרלית גדולה שכללה 1,262 ילדים, דווחה שכיחות של 34% של הצורה הרובדית. בעבודות קטנות יותר שכיחות הצורה הרובדית היא כ־70% מהחולים[4]. הקרקפת היא אתר ההופעה הראשון ב־60%-40% מחולי ספחת רובדית הצעירים מגיל 20. בנוסף, ספחת רובדית מערבת את העור מאחורי האפרכסות ואזורים מפושטים בגפיים (מרפקים וברכיים).

בהשוואה לגיל המבוגר, נגעי ספחת בגיל הילדות הם קטנים, דקים, עם פחות קשקשת, אך מגרדים יותר. מעורבות הפנים שכיחה יותר בילדים. הצורה הטיפתית (Guttate type) מופיעה בעיקר בגיל הילדות בשכיחות של כ־15%. הצורות הקליניות האחרות - המוגליתית (Pustular)‏, של הכפות (Palmoplantar)‏, ההפוכה (Inversa)‏ והאריתרודרמלית (Erythrodermic) - מהוות אחוזים בודדים מכלל הספחת בגיל הילדות[3]. הצורה החיתולית (Diaper type) היא צורה שכיחה יחסית בגיל הינקות, אם כי קיימים חילוקי דעות אם אכן מדובר בספחת אמיתית.

דלקת מפרקים ספחתית (Psoriatic arthritis) נדירה יחסית ומתוארת ב־7%-5% מכלל הילדים חולי הספחת. מצד שני, 19% מכלל הילדים הסובלים מדלקת מפרקים מאובחנים כסובלים מדלקת מפרקים ספחתית, מכאן שיש להביאה בחשבון באבחנה המבדלת של כל ילד הסובל מדלקת מפרקים. ב־80% מהמקרים, מקדימה המעורבות העורית את ההסתמנות המפרקית.

בעבר כונתה הספחת "המחלה של האנשים הבריאים" (Psoriasis morbus fortiorium). הוכח שחולי ספחת נמצאים בסיכון מוגבר לתחלואה הכוללת מחלות לב, התסמונת המטבולית, אוסטיאופורוזיס, דיכאון, מחלות מעי דלקתיות וסרטן. מחלות אלה, ואולי גם אחרות, מוכרות כתחלואה נלווית (Comorbidity) והן שכיחות במבוגרים חולי ספחת. בעבודתו של Augustin וחב'[9], נמצא שגם בין חולי ספחת הצעירים מגיל 20, תחלואה נלווית שכיחה פי שניים לעומת אוכלוסייה מקבילה ללא ספחת. מחלת קרוהן (Crohn's disease) נמצאה שכיחה פי שלושה בילדים חולי ספחת. יתר שומן בדם (היפרליפידמיה), סוכרת ויתר לחץ דם נמצאו בשכיחות הגבוהה פי שניים בילדים חולי ספחת.

טיפול

בבואנו לטפל בילד הסובל מספחת, עלינו להשקיע מחשבה במטרה למנוע הפרעה בהתפתחותו, כמו גם למנוע פגיעה בבריאותו העתידית. האפשרויות הטיפוליות העומדות לרשות הרופא המטפל בילד הסובל מספחת זהות לאלה הקיימות ומאושרות לשימוש במבוגרים, אך מרבית הטיפולים לא זכו לאישורי FDA ‏(US food and drug administration) לשימוש בספחת בילדים. המחסור באשורי FDA מבטא היעדר מחקר קליני מבוקר בטיפול בספחת בילדים, ואינו תוצאה של תופעות לוואי מדווחות.

ספחת היא מחלה כרונית, הגורמת למתח רב. חוסר ידע לגבי המחלה יכול להגביר את המתח שבו שרויים החולה ובני משפחתו. אין להקל ראש בחשיבות החינוך וההדרכה הניתנים לילדים החולים ולבני משפחתם, יש להדגיש בפניהם את העובדה שספחת היא מחלה כרונית בעלת מהלך גלי, וכי מטרת הטיפול היא שליטה בביטויי המחלה, ולא ריפוי. יש לעודד את החולים ואת משפחתם ליצור קשר עם ארגוני חולים ועם קבוצות תמיכה. בחלק מהמקרים יש מקום להפניית הילד החולה לקבלת עזרה פסיכולוגית.

טיפול מקומי

במהלך השנים האחרונות גדל מאוד מגוון הטיפולים האפשריים בספחת, ועדיין השימוש בטיפול מקומי בילדים שומר על מקומו המרכזי.

  1. סטרואידים מקומיים
    האמצעי הטיפולי הנפוץ ביותר בחולי ספחת, במיוחד לאור זמינותו הגבוהה, נוחות השימוש והתוצאות המהירות המושגות תוך טיפול. תופעות הלוואי הנצפות בטיפול ממושך בסטרואידים מקומיים כוללות הידקקות העור (אטרופיה), קווי מתיחה (Striae) ודיכוי הציר תת-הרמה - יותרת המוח - יותרת הכליה (היפותלמוס–היפופיזה–אדרנל) בשל היחס הגדול של שטח למשקל הקיים בילדים קטנים בשל שטח גוף גדול יחסית למשקל הנמוך.
  2. זפת (Coal tar)
    השימוש בו בטיפול בספחת יעיל ורב שנים. הריח הנלווה והלכלוך הם הסיבה להיענות הנמוכה לטיפול זה. תופעות הלוואי כוללות דלקת זקיק (Folliculitis), חטטת (אקנה) ודלקת עור ממגע (Contact dermatitis).
  3. Dithrocream‏ (Dithranol)
    שימוש רב שנים בספחת, משמש בעיקר כטיפול מסייע. מחוץ לאשפוז הטיפול ניתן לפרקי זמן קצרים (Short contact), במהלכו חשיפה יום-יומית למשך חצי שעה בכל פעם כדי להקטין את גירוי העור וצביעתו. מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים, אין כל נתונים לגבי יעילותו ובטיחותו בילדים.
  4. רטינואידים
    נגזרות ויטמין A, לדוגמה Tazarotene. קיים בריכוז 0.05% ו- 0.1%. מאושר לשימוש בספחת קלה עד בינונית בילדים מעל גיל 12. תופעת הלוואי העיקרית היא גירוי העור.
  5. נגזרות ויטמין D
    לדוגמה Calcipotriol הוכח כיעיל בטיפול בספחת קלה ובינונית במבוגרים ובילדים, אך אינו מאושר FDA לטיפול בילדים. תופעות הלוואי העיקריות הן גירוי העור ופריחה בפנים. ספיגה מערכתית (סיסטמית) והשפעה על מאזן הסידן היא תופעת לוואי תאורטית שהסבירות להופעתה בעת שימוש על שטחי עור מוגבלים נמוכה. מתן משולב עם סטרואיד מקומי מקטין את הדקקות העור הנגרמת על ידי הסטרואיד לבדו.
  6. חוסמי קלצינאורין
    Tacrolimus‏ ו- Elidel‏ (Pimecrolimus). תכשירים אלה פועלים על התאים הלימפוציטיים, ומאושרים לשימוש במבוגרים ובילדים מגיל שנתיים הסובלים מדלקת עור אטופית (Atopic dermatitis). מבוצעות עבודות לבדיקת יעילותם בספחת, אך השימוש בהם לטיפול בספחת נפוץ כבר היום, בעיקר באזורים בעייתיים מבחינת תופעות הלוואי של סטרואידים, כמו אזורי קפלים או פנים. אין עבודות המוכיחות את יעילותם ובטיחותם בילדים הסובלים מספחת.

טיפול באור (Phototherapy)

יעילותו של טיפול באור בספחת מוכרת זה שנים רבות. הבעיה העיקרית בטיפול זה היא האדמנת (אריתמה) המיידית הנגרמת במהלך הטיפול. נמצא ששימוש במנורות UVB‏ (Ultra violet B) בעלות אורך גל 312nm‏ (Narrow band UVB) הביאו לשיפור ולהיעלמות נגעי הספחת במנות קרינה נמוכות יותר מאלה הדרושות במנורות Broad band UVB. ב־50% מהילדים חולי הספחת שטופלו ב-NB-UVB הושגה היעלמות מלאה של הפריחה במהלך הטיפול[10]. גם טיפול אקלימי (Climatotherapy) בים המלח הביא לשיפור של 75% במצבם של 35% מהילדים המטופלים[11]. אין עדיין מספיק נתונים לגבי הבטיחות ארוכת השנים של טיפולים באור בילדים. טיפולים באור מבוצעים במקרים שלא הגיבו לטיפולים מקומיים מקובלים, והם קשים לביצוע בילדים צעירים החוששים להישאר לבד בתא הטיפול ועלולים להסיר את משקפי המגן או לגעת במנורות החמות.

טיפולים ב- PUVA‏ (Psoralen בשילוב Ultra Violet A) אינם מקובלים בשימוש בילדים בשל הסיכון הקרצינוגני לאחר שנים רבות, סיכון משמעותי באוכלוסיית הילדים.

טיפולים מערכתיים

כאשר טיפולים מקומיים וטיפול באור נכשלים, במקרי ספחת קשים, יש מקום לשקול אפשרות של טיפולים מערכתיים. הטיפולים הקלאסיים, כמו: Acitretin, ‏Methotrexate,‏ Ciclosporin, מוכרים היטב במבוגרים, ונעשה בהם שימוש גם בילדים לתקופות של שישה חודשים, אם כי אין עבודות קליניות בשימוש בתכשירים אלה באוכלוסיית הילדים.

  1. Methotrexate‏ (MTX)
    משמש כטיפול בספחת בגיל הילדות זה כ־30 שנים. MTX מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים ובילדים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונתית של ילדים (Juvenile rheumatoid arthritis). בסקירה ביקורתית של 64 מאמרים מבוקרים העוסקים ביעילות ובבטיחות בטיפולים מקומיים ומערכתיים בספחת בגיל הילדות, קובעים המחברים ש- MTX הוא תרופת הבחירה המערכתית לטיפול בספחת בגיל הילדות[12]. יש להימנע ממתן MTX בילדים במקרים של דיכוי מח עצם, מחלת כבד, סוכרת, אלכוהוליזם או השמנה. MTX ניתן במינון 0.2-0.7 mg/Kg אחת לשבוע[13]. יש לנטר אנזימי כבד וספירת דם, אם כי שכיחות פגיעה כבדית היא נדירה מאוד, ומיוחסת בדרך כלל לשינויים שומניים על רקע השמנה. אין כל המלצה לגבי ביצוע שגרתי של ביופסיית כבד בעת טיפול ב- MTX בילדים. תוספת חומצה פולית לטיפול שנויה במחלוקת, ומיועדת להקטין שכיחות אנמיה ופנציטופניה, ותופעות לוואי של דרכי העיכול.
  2. רטינואידים (Acitretin)
    מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים. יעילותו מוגבלת כטיפול יחיד, וניתן בדרך כלל כטיפול משולב עם טיפול באור. יעיל בעיקר כטיפול בספחת מוגליתית ואריתרודמלית. ניתן במינון 0.5-1.0 mg/Kg/day. גם בטיפול קצר טווח יש להקפיד ולנטר רמות אנזימי כבד ושומני דם. בטיפול ארוך טווח תיתכן פגיעה גרמית והפרעה בגדילה על ידי סגירה מוקדמת של האפיפיזות, ולכן יש להעדיף טיפול מחזורי. עם השגת הפוגה (רמיסיה) ניתן לרדת למינון של 0.2 mg/Kg/day, ולהפסיק את הטיפול לאחר חודשיים נוספים. לרטינואידים השפעה טרטוגנית, ולכן בעת טיפול בנערה בגיל הפוריות יש להשתמש באמצעי מניעה במקביל, עד כ־3 שנים לאחר סיומו של הטיפול.
  3. Ciclosporin
    גם תכשיר זה מאושר FDA לטיפול בספחת במבוגרים, אך הידע לגבי טיפול זה בילדים הוא מוגבל. ניתן במינון של 3–5 mg/Kg/day. תופעות הלוואי המדווחות כוללות יתר לחץ דם, הפרעה בתפקודי כליה, היפרליפידמיה, רעד (Tremor), כאב ראש ושיעור יתר (Hirsutism). במהלך הטיפול יש לנטר לחץ דם ותפקודי כליה. בהשוואה לילדים מושתלי איברים המטופלים ב- Ciclosporin, הסיכון של ממאירות ומחלות לימפופרוליפרטיביות נמוך בילדים חולי ספחת המטופלים בתרופה, בשל הטיפול הקצר יחסית והמינונים הנמוכים.
  4. תרופות ביולוגיות
    נוגדי TNF-α ‏ (Tumor necrosis factor alpha blockers) מונעים את קשירתו לקולטן (רצפטור) ל- TNF ובכך מונעים את התהליך הדלקתי במחלה. השימוש בנוגדי TNF-α בזריקות Enbrel ‏ (Etanercept) ומתן תוך-ורידי של Remicade ‏ (Infliximab) מתואר זה עשור כטיפול בילדים הסובלים ממחלות חיסון עצמי, כמו דלקת מפרקים שגרונתית של ילדים ומחלת קרוהן. גם שימוש ממושך עד שמונה שנים ב- Enbrel בילדים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונתית של ילדים לא הביא לעלייה בשכיחות של שחפת, זיהומים אופורטוניסטיים, ממאירויות, מחלות דמיאלינטיביות, זאבת או תמותה[14].‏ Enbrel מאושרת FDA לטיפול בספחת במבוגרים זה מספר שנים, ונמצאה כיעילה ובטוחה. בסדרת עבודות מבוקרות על ילדים הסובלים מספחת רובדית בחומרה בינונית עד קשה מצאו Paller וחב' כי Enbrel (בזריקה תת-עורית אחת לשבוע, במינון 0.8 mg/Kg/week), בהשוואה לאינבו (placebo), הוא טיפול יעיל ובטוח גם בשימוש ארוך טווח[15]. המידע הקיים לגבי השימוש בתרופות ביולוגיות בספחת בילדים הוא עדיין מוגבל. בסקירה עדכנית של Marji וחב' קובעים המחברים שיש מקום לשימוש בתרופות ביולוגיות בספחת בגיל הילדות במקרי מחלה קשה ומפושטת, שלא הגיבה לטיפולים מקובלים אחרים[16]. אושר השימוש ב- Enbrel באירופה ואף בישראל בילדים מגיל 8 עם ספחת קשה שלא הגיבה לטיפולים אחרים.

פרוגנוזה

שכיחות הפוגות עצמוניות גבוהה יותר בספחת בגיל הילדות, ובמרבית המקרים נצפה בתגובה טובה לטיפולים מקומיים. רק במיעוט המקרים יהיה צורך בטיפולים מתקדמים בעלי פוטנציאל נזק גבוה יותר.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Kurd SK, Gelfand JM. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosed psoriasis in US adults: results from NHANES 2003–2004. J Am Acad Dermatol 2009;60:218–224
  2. ↑ 2.0 2.1 Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, et al. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol 2010;162(3):633–636.
  3. ↑ 3.0 3.1 Tollefson MM, Crowson CS, McEvoy MT, et al. Incidence of psoriasis in children: a population-based study. J Am Acad Dermatol 2010;62:979-987.
  4. ↑ 4.0 4.1 Benoit S, Hamm H. Childhood psoriasis. Clin Dermatol 2007;25:555-562.
  5. ↑ 5.0 5.1 Seyhan M, Cos‚kun BK, Sag?lam H, et al. Psoriasis in childhood and adolescence: evaluation of demographic and clinical features. Pediatr Int 2006;48:525–530
  6. ↑ Schafer T. Epidemiology of psoriasis. Review and the German perspective. Dermatology 2006;212:327-337.
  7. ↑ Silverberg NB. Pediatric psoriasis: An update. Ther Clin Risk Manag 2009;5:849-856.
  8. ↑ Nahary L, Tamarkin A, Kayam N, et al. An investigation of ant streptococcal antibody responses in guttate psoriasis. Arch Dermatol Res 2008;300:441–449.
  9. ↑ Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, et al. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol. 2010 Mar 162(3):633-636.
  10. ↑ Pavlovsky M, Baum S, Shpiro D, et al. Narrow band UVB: is it effective and safe for paediatric psoriasis and atopic dermatitis? J Eur Acad Dermatol Venereol 2010. (Epub ahead of print).
  11. ↑ Ben-Amitai D, David M. Climatotherapy at the dead sea for pediatric-onset psoriasis vulgaris. Pediatr Dermatol 2009;26(1):103-104.
  12. ↑ de Jager ME, de Jong EM, van de Kerkhof PC, et al. Efficacy and safety of treatments for childhood psoriasis: a systematic literature review. J Am Acad Dermatol 2010 ;62(6):1013-1030.
  13. ↑ Cordoro KM. Systemic and light therapies for the management of childhood psoriasis: part II. Skin Therapy Lett 2008;13:1–3.
  14. ↑ Lovell DJ, Reiff A, Ilowite NT, et al. Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. Safety and efficacy of up to eight years of continuous Etanercept therapy in patients with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;58(5):1496-1504.
  15. ↑ Marji JS, Marcus R, Moennich J, et al. Use of biologic agents in pediatric psoriasis. J Drugs Dermatol 2010;9(8):975-986
  16. ↑ Paller AS, Siegfried EC, Eichenfield LF, et al. Long-term Etanercept in pediatric patients with plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2010;63:762-768

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דני בן אמתי, מנהל יחידת עור ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה

לקריאה נוספת