כריתת הטחול - Splenectomy

עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #11.3: כריתת הטחול - Splenectomy

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הטחול

הוראות לכריתת הטחול

1. חבלה: חבלה בטחול היא הסיבה השכיחה ביותר מבין הסיבות לכריתת הטחול. חבלות בטניות קהות, במיוחד בחלק הגבי של הבטן השמאלית העליונה, גורמות בעיקר לקרע בטחול. חבלות חודרות נדירות יותר. לעתים חבלה בטחול קשורה בשברים בצלעות התחתונות משמאל. סיבות שכיחות אחרות לקרע בטחול הן חבלות יטרוגניות (25%), תוך כדי ניתוחי קיבה וושט, ניתוחים בכפיפה הטחולית של הכרכשת וניתוחים הקשורים בזנב הלבלב. שכיחות הפגיעה בטחול היא 0.01% מכלל הלפרטומיות, אולם היא עולה עד 10% בניתוחים חוזרים בבטן השמאלית העליונה. קרע ספונטני של הטחול יכול להתרחש בחולים בעלי טחול מוגדל וגדוש, עם חבלה ישירה קלה או ללא חבלה. בעבודות שונות מדווח כי קרע מאוחר של הטחול שכיח ב- 2-20% מהחולים. חולים אלה מפתחים המטומה תת-קפסולרית או כיסית של הטחול, מאוחר יותר.
2. יתר טחוליות (Hypersplenism): מאופיין על-ידי טחול מוגדל או תקין בגודלו, הגורם לירידה במספר הכדוריות משורה אחת, או יותר. ירידה זו נובעת מהצפת הטחול הגדול בדם ומהרס מוגבר של הכדוריות התקינות בטחול זה, או מהרס מוגבר של תאים פתולוגיים, או תאים המכוסים בנוגדנים. לפני כריתת הטחול יש לוודא שאכן הסיבה לירידה בכמות הכדוריות מקורה בטחול.
3. שאתות: שאתות הטחול, כמו לימפומה, המנגיומה או שאתות משניות, מהוות הוראה יחסית לכריתת הטחול.
4. כריתת הטחול הקשורה בכריתת איברים אחרים: כריתת טחול כחלק מהכריתה השלמה של הקיבה והכריתה הרחיקנית של הלבלב. כריתת הטחול, בניתוחים אלה, נובעת מהכרח אנטומי או כחלק מרדיקליות של הניתוח, וגם מאפשרת גישה נוחה יותר לסילוק בלוטות הלימפה האזוריות. כריתת טחול היא חלק גם מה- Splenorenal shunt.
5. הוראות אחרות: יש הממליצים על כריתת הטחול לפני השתלת כליות. כיסיות בטחול, על רקע חבלתי או טפילי, הן סיבה לכריתת הטחול. הטיפול במורסות בטחול, שהן בדרך כלל משניות למוקדי זיהום אחרים בגוף, הוא כריתת הטחול.

טבלה 11.1 - הוריות לכריתת טחול

1. Splenectomy always indicated:
   - Primary splenic tumor
   - Splenic abscess
   - Hereditary spherocytosis
2. Splenectomy not always indicated:
   - Splenic injury
   - Iditopathic thrombocytopenia purpura
   - Splenic vein thrombosis
3. Splenectomy sometimes indicated:
   - Autoimmune hemolitic anemia
   - Pyruvate kinase deficiency anemia
   - Hemoglobin H disease
4. Splenectomy rarely indicated:
   - Chronic lymphatic leukemia
   - Lymphosarcoma
   - Hodgkin disease
   - Macroglobulinemia
   - Myelofibrosis
   - Thalassemia major
   - Splenic artery aneurysm
   - Sickle cell anemia
   - Congestive splenomegally and hypersplenism due to portal hypertension

מפרצת של עורק הטחול - Splenic artery aneurysm

מפרצת של עורק הטחול נראית לרוב בצילומי בטן סקירה עקב היותה מסוידת. הסיכון במפרצת זו הוא היבקעותה ודימום ממנה לחלל הצפקי או לקיבה. בחולים אלה יש לבצע כריתת הטחול. יש הממליצים לבצע רק אמבוליזציה של העורק.

אבחנה

האבחנה של קרע חבלתי בטחול מתבצעת על-ידי קליניקה אופיינית הכוללת טכיקרדיה, ירידה בלחץ-דם עד כניסה להלם, ומציאת דם טרי בחלל הצפק בזמן ניקור הבטן. ב- US בטן המבוצע בחדר מיון ליד מיטת החולה (FAST – focused abdominal sonography in trauma) ניתן להדגים בקלות נוכחות דם בבטן, וב- CT המבוצע בחולה יציב אפשר לראות את החבלה בטחול: איזור הקרע, עומקו, כמות רקמת הטחול שניזוקה, וכן לראות דימום פעיל המתבטא בחומר ניגוד הדולף מחוץ לטחול. מיפוי הטחול יכול להדגים את הקרע בטחול באופן עקיף על-ידי הדגמת חומר מחוץ לרקמת הטחול או דחיקת הטחול. המיפוי בחולים הלוקים ביתר טחוליות מראה טחול מוגדל או תקין בהתאם לסיבה. האבחנה בחולים אלה נדונה בכל מחלה בנפרד בהמשך הפרק.

סוגי כריתות הטחול

בעבר הכריתה השלמה הייתה הטיפול היחיד המקובל במחלות הטחול או בחבלה בטחול. כריתת טחול שלמה מתבצעת דרך:

1. חתך אמצעי
2. חתך סובקוסטלי שמאלי
3. חתך טרנסרקטלי ימני
4. גישה לפרוסקופית

לאחר פתיחת הבטן דוחקים את הקיבה והפונדוס ימינה, ואת הכפיפה הטחולית של הכרכשת כלפי מטה וכך הטחול נחשף. לאחר מכן מנתקים את הליגמנטים המחברים את הטחול לכרכשת, לכליה ולסרעפת. שחרור זה של הליגמנטים מאפשר למנתח להביא את הטחול מדיאלית לחתך הניתוח. במקרים של חבלה ניתן בשלב זה להעריך את הנזק לטחול ולהחליט על סוג הניתוח שיש לבצע. אם מחליטים לבצע כריתה שלמה - חושפים את שער הטחול, מנתקים וקושרים את עורק הטחול, את וריד הטחול ואת ה- Short gastric vessels. בשלב הניתוק יש להיזהר שלא לפגוע בלבלב המצוי בשער הטחול, או בקיבה. מאחר שה- Short gastric vessels הם קצרים מאוד, יש להיזהר בזמן ניתוקם פן תיתפס דופן הקיבה על-ידי הפאן וייגרם נזק לדופן, וזה יגרום לאחר מכן לנצור של הקיבה. לאחר ניתוק כלי הדם מוציאים את הטחול. יש לבדוק היטב את אזור הדיסקציה, מכיוון שבחלק מהחולים, תוך כדי החשיפה, יכולים לרדת קשרים או שניתן למצוא כלי דם בלתי-קשורים.

ניתוחים לפרוסקופיים לכריתת טחול

ניתוחים לכריתת טחול לפרוסקופית מדווחים משנת 1992 ומספרם הולך ועולה בהתמדה. היתרון המרכזי של הגישה הלפרוסקופית הוא: החלמה מהירה, והרבה פחות כאבים, בהשוואה לניתוחים המסורתיים. החתכים הקטנים מאוד של הניתוח מפחיתים סיבוכים זיהומיים או סיבוכי בקעים לאחר הניתוח. בדרך כלל ניתן להשתחרר הביתה כיום-יומיים לאחר הניתוח. לאחר כשבוע ניתן לחזור לפעילות רגילה.

ישנם מצבים בהם כריתת טחול לפרוסקופית אינה מתאימה, כמו: כאשר הטחול גדול מאד, בחולה עם ניתוחים קודמים באזור ועוד.

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. המנתח מבצע חתך קטן בבטן השמאלי או בטבור, ומחדיר דרכו מחדר (טרוקר) ודרכו את הלפרוסקופ ובו מערכת וידאו משוכללת וכן כבל סיב אופטי המחדיר אור לחלל הבטן. בעזרת מכשיר זה רואים את הטחול וסביבתו (תמונה 11.1). דרך מספר חתכים קטנים נוספים מוחדרים מכשירי הניתוח, בעזרתם מופרד הטחול מרקמות סביבו. כלי הדם של הטחול מופרדים ונאטמים על ידי קליפסים המיוחדים להם. אם מוצאים במהלך סריקת הבטן טחולונים, גם הם מורחקים. כשהטחול מנותק כולו, הוא מוכנס לשקית אטומה המוכנסת לחלל הבטן מבעוד מועד. השקית מובאת לדופן הבטן והטחול מוצא ממנה בחתיכות. לאחר הרחקת הטחול מבוצעת סריקה חוזרת של חלל הבטן, ולעתים ישנו צורך להשאיר בבטן נקז המנקז הפרשות מאזור הניתוח ושאותו מוציאים כעבור מספר ימים. בתום הניתוח נסגרים הפתחים בעור בעזרת תפרים או מדבקות קטנות.

תמונה 11.1: מראה הטחול בגישה לפרוסקופית. התופסן (גרספר) אוחז הקצה התחתון של הטחול (חץ).

באחוז קטן של המטופלים לא ניתן להשלים את הניתוח בגישה לפרוסקופיה, וזאת בשל קושי בזיהוי טוב של האנטומיה או קושי בהפרדת האיבר. כאשר המנתח מחליט כי לצורך שמירה על בטיחותו של החולה, יש לעבור לניתוח "פתוח". זהו אינו סיבוך ניתוחי, אלא שיפוט רפואי נכון ושקול. מצבים כמו ניתוחי בטן עליונה קודמים או דמם עשויים להגדיל את הסיכוי לעבור לניתוח "פתוח".

עקב הסיבוכים המלווים כריתת טחול שלמה (ראה בסעיף סיבוכים), הוצע בשנים האחרונות לבצע כריתת טחול חלקית, במקרים של מחלות טחול או חבלות בטחול, במיוחד בילדים.

1. בחבלות הטחול בילדים ממליצים על גישה שמרנית, הכוללת ניטור קפדני של החולים הללו, ורק במקרים שאינם יציבים מבחינה המודינמית לבצע את כריתת הטחול.
2. בחולים שבהם בוצעה פתיחת בטן עקב חבלה יש הממליצים על ביצוע תפירת הטחול אם קיימים קרעים קטנים בטחול. תפירת הטחול (Splenorrhapy) מומלצת בחולים בעלי קרע בטחול, כאשר החבלה מחייבת כריתת שולי הקרע, ולאחר מכן תפירת השוליים והגנה על האזור בעזרת אומנטום, או חומרים כמו ציאנואקריל ואחרים (איור 11.3 א', ב').
3. בחולים בעלי פגיעה סגמנטרית בחלקו התחתון של הטחול או בחלקו העליון, ללא פגיעה בהילוס, אפשר לבצע כריתה חלקית של הטחול לאחר קשירת כלי הדם הסגמנטרים לאזור החבול (Partial splenectomy). בניתוח זה, לאחר קשירת כלי הדם המוליכים לסגמנט הנגוע, מקלפים מעל הטחול את מעטפת הסרוזה בקטע הנגוע ואת רקמת הטחול מרסקים בעזרת ידית הסכין או האצבע. את כלי הדם הנגלים קושרים, ועם הסרוזה שקולפה מכסים את אזור החתך, יש המוסיפים כיסוי בקטע פדר או בחומר מעורר קרישה (איור 11.3 ב').
4. בחולים בעלי קרעים בהילוס או ריסוק הטחול אין ברירה אלא לבצע כריתה שלמה של הטחול.
5. למרות שרוב אספקת הדם לטחול היא דרך עורק הטחול, הטחול מקבל דם גם דרך ה-Left gastroepiploic artery וה- Short gastric artery. עובדה אנטומית זו הביאה לניסויים של קשירת עורק הטחול. בחולים שבהם נקשר העורק - הטחול לא עבר נמק, אולם הופיעו בו שינויים פיברוטיים. לכן יש הממליצים על שיטה זו כטיפול בטחול מדמם או בחולים הלוקים במחלות המטולוגיות (איור 11.3 ד').
6. בחולים בעלי סיכון גבוה אפשר לבצע אמבוליזציה של עורק הטחול דרך אנגיוגרפיה בררנית ולהפסיק את הדימום, או לגרום לאטרופיה של הטחול בחולים הלוקים ביתר טחוליות.

איור 11.2: שיטות שונות לשימור הטחול.

בחולים הלוקים בדלקת לבלב כרונית, שבהם נקשרו כלי הדם העורקיים והוורידיים של הטחול במסגרת כריתה רחיקנית של הלבלב, הוכח כי תפקוד הטחול נשמר והטחול לא עבר אטרופיה. יש לציין, ששכיחות אלח-הדם לא קטנה בחולים שעברו פרוצדורות אלה למרות השארת הטחול. הסיבה לכך נעוצה בפגיעה בפינוי החיידקים לטחול לאחר קשירת העורק.

ההשפעות של כריתת הטחול

תוצאות המטולוגיות

1. עקב סילוק הטחול, הצורות הפגומות של תאי הדם לא נהרסות ומספרן בדם עולה. בדם הפריפרי ניתן למצוא Hawell Jolly bodies או Heinz bodies, ליקוציטוזיס ותרומבוציטוזיס המגיעה לשיאה ביום ה- 7-14 לאחר כריתת הטחול.
2. העלייה במספר הטסיות בדם נובעת מיצירת יתר של טסיות ופחות מהארכת חייהן של הטסיות עקב כריתת הטחול. התרומבוציטוזיס יכולה להימשך שנים. פרק הזמן שבו חוזרים ערכי התרומבוציטים לתקין יכול לנוע בין יומיים (שכיח) ל- 14 יום לאחר כריתת הטחול. קיימות בספרות הודעות על שכיחות יתר של פקקת ורידים על רקע עלייה במספר הטסיות, ולכן יש הממליצים על מתן נוגדי קרישה כאשר מספר הטסיות יותר מ- 800,000 לסמ"ק. בדרך כלל אין צורך במתן Heparin או Warfarin ואפשר להסתפק במתן Aspirin, ‏Dipyridamole או Hydroxyurea, המקטינים את היצמדות הטסיות.
3. העלייה במספר הכדוריות הלבנות נובעת מעלייה במספר הנויטרופילים בעיקר, ופחות מעליית הלימפוציטים והאאוזינופילים.

תוצאות אימונולוגיות

התוצאות תלויות בגיל החולה. בחולים צעירים התוצאות בולטות יותר, במיוחד בתינוקות בני שנה ומטה.

1. הירידה בערכי ה- IgM היא ממושכת ונמשכת עד כשנה, ואז היא מתחילה לעלות, וחוזרת לערכים תקינים רק כעבור 4 שנים. ערכי ה- IgG נשארים תקינים או יורדים ועולים באופן הדרגתי. רמות ה- IgA עולות.
2. לאחר כריתת הטחול קיימת ירידה מיידית ברמת ה- Tuftsin, הגורמת לפגיעה בכושר הפגוציטוזיס של הנויטרופילים. פעילות המשלים הקשורה ב- Properdin מופרעת במשך מספר חודשים. כל אלה גורמים לירידה בכושר האופסוניזציה, ולכן לירידה בפגוציטוזה של חיידקים העטופים במעטפת.
3. כריתת טחול עקב חבלה גורמת לשינויים אימונולוגים קלים יותר מאשר כריתה שבוצעה מסיבה אחרת. קיימות עבודות המדווחות על פעילות טחולית לאחר כריתת טחול על רקע חבלתי ב- 54% מכרותי הטחול. חלק מההסבר לתופעה זו הוא הספלנוזיס — אינפלנטציה של תאי טחול בחלל הצפק, או נוכחות טחולים אקססורים.

סיבוכים מוקדמים לאחר כריתת הטחול

דימום

דימומים יכולים להופיע עקב בעיות טכניות: קשירת כלי דם לקויה או דימומים מהליגמנטים של הטחול, במיוחד בחולים בעלי יתר-לחץ-דם פורטלי. בחולים הלוקים בהפרעות בתפקודי הקרישה, ועברו כריתת טחול, שכיחות הדימומים גבוהה יותר. יש לבדוק בחולים אלה את הנקז לעתים קרובות, ואם הדימום הוא רב יש לנתחם שוב על מנת להפסיק את הדימום.

חום

חום שכיח לאחר כריתת הטחול, בעיקר עקב סיבוכים ריאתיים כמו תמט בבסיס הריאה השמאלית, או תפליט בצדר. תמט בבסיס הריאה הוא הסיבוך השכיח ביותר לאחר כריתת טחול.

מורסה תת-סרעפתית

מורסה תת-סרעפתית אינה שכיחה והיא מופיעה בעקבות התפתחות זיהום בהמטומה. חבלות במערכת העיכול, בעיקר בקיבה או בכרכשת, הן סיבה שכיחה להתהוות מורסה תת-סרעפתית שמאלית.

נושא הניקוז של האזור התת-סרעפתי משמאל לאחר כריתת הטחול שנוי במחלוקת. יש טיעונים בספרות שהשארת נקז באזור זה אף מגדילה את שכיחות המורסות התת-סרעפתיות, מכיוון שחלק מההמטומות הופכות במקום זה להמטומות מזוהמות עקב חדירת החיידקים מבחוץ.

פקקת ורידים

פקקת ורידים של המערכת הפורטלית מתוארת במיוחד בחולים הלוקים בשחמת הכבד, וזו מחמירה את יתר-לחץ-הדם הפורטלי.

איסכמיה ואוטם שריר הלב

התמותה עקב מחלה זו, בחולים העוברים כריתת הטחול, גדולה פי 2 מאשר בקבוצת גיל זהה ללא כריתת טחול, ונובעת מעלייה בצמיגות הדם ומשינוי בצורת הכדוריות האדומות.

אחרים

פגיעה בזנב הלבלב, או בקיר הקיבה בזמן כריתת הטחול יכולה לגרום להופעת נצורים לבלביים או קיבתיים. חבלה בלבלב יכולה לגרום להופעת כיסית מדומה של הלבלב.

תמותה

התמותה עקב כריתת הטחול תלויה בגיל ובהוראה לניתוח. בניתוחים אלקטיביים שיעור התמותה הוא כ- 2% בחולים הלוקים ב- Idiopathic thrombocytopenic purpura‏ (ITP), ועד 20% בחולים הלוקים ב-Myelosclerosis.

אלח-דם לאחר כריתת הטחול (OPSI)

המחקר הרפואי הראשון שהתייחס לתפקידו של הטחול במניעת זיהומים היה מחקרם של מוריס ובאלוק משנת 1919. בסדרת ניסויים מבוקרים הצביעו חוקרים אלה על תמותה מוגברת בחולדות כרותות טחול לאחר שנוגעו בחיידק הדבר. ב- 1952 פורסם מחקרם ההיסטורי של קינג ושומכר אשר תיעדו תמותה לאחר הופעה פתאומית של אלח-דם בשניים מתוך חמישה ילדים שלקו בחסר-דם מלידה ועברו כריתת טחול. התמונה הקלינית של אלח-דם בכרותי טחול OPSI- overwhelming post splenectomy infection - תועדה בעבודות קליניות רבות: הופעה פתאומית, בחילה, הקאה ובלבול, מעבר מהיר לתרדמת ובאי אלה מקרים מוות תוך שעות אחדות לאחר תחילת התסמונת. היפוגליקמיה, הפרעה באלקטרוליטים, קרישה תוך-כלית מפושטת (DIC) והלם שכיחים בתסמונת זו. נתון מעניין במיוחד הוא היכולת לראות דיפלוקוקים במשטחי דם היקפי, דבר המחייב הימצאות של 106 חיידקים בממ"ק, לפחות.

בהגדרת אלח-דם קיים עירוב מושגים המקשה על הערכתן של העבודות הרבות שפורסמו בתחום זה. אין לכלול בהגדרה זו זיהומים רגילים לאחר ניתוחי בטן, כגון מורסה תת-סרעפתית או זיהומים בחתך הניתוחי, שכן ניתן לייחסם לחבלה עצמה ולא לכריתת הטחול. ודאי שאין לכלול תחת כותרת התסמונת של אלח-דם - חום, ליקוציטוזיס או זיהומים ריאתיים מיד לאחר הניתוח. בהערכה של שכיחות אלח-הדם יש להפריד בין אוכלוסיית הילדים ובין האוכלוסייה הבוגרת, וגם בין חולים כרותי טחול מסיבה המטולוגית ובין מי שעברו כריתת טחול עקב חבלה.

אחת העבודות המצוטטות ביותר בעניין זה היא עבודתו של זינגר. זינגר סיכם ממצאים של 688 חולים כרותי טחול, מהם 388 ילדים, ומצא 10 מקרי אלח-דם, אשר 4 מהם הסתיימו במות החולה (0.58% תמותה). כאשר מצורפים מקרי מוות אלה ל- 4 המקרים שדיווחו עליהם ארקליס וחבריו בסדרה של 342 ילדים כרותי טחול, עולה שיעור התמותה מאלח-דם ל- 0.78%. סקירה נרחבת אחרת היא סקירתם של פרנק וחבריו אשר מצאו 5% תמותה מאלח-דם ב- 3,430 חולים כרותי טחול. בסקירתם זו הפרידו הן בין מבוגרים לילדים, והן בין קבוצות ההוריה השונות לכריתת הטחול. שכיחות אלח-הדם נעה בין 1.5% ל- 24%, כאשר השכיחות הגבוהה ביותר נמצאה בילדים כרותי טחול בהוריית חסר-דם מלידה או חסר-דם נרכש, יתר-לחץ-דם פורטלי ושאתות לימפתיות.

אוניל וחבריו דיווחו ב- 1981 על 256 מבוגרים שעברו כריתת טחול עקב חבלה. 187 מהם נחבלו בבטנם או שטחולם נכרת בעת טיפול בנגע בטני אחר. שאר 69 החולים עברו כריתת טחול עקב מחלות דם או עקב תהליכים שאתיים. 4 חולים מהקבוצה הראשונה נפטרו מאלח-דם - שכיחות של 2.1%. בסקירות שערך וילד ב- 1982 ב- 688 חולים כרותי טחול עקב חבלה בטחול, ארעו 4 מקרי מוות מאלח-דם - שכיחות של 0.6%. בסקירתם של סקיקאווה וחבריו מ- 1983 נמצאה עדות לאלח-דם ב- 114 מתוך 641 כרותי טחול עקב חבלה. נתון זה תומך לכאורה בשכיחות המוגברת של אלח-דם בכרותי טחול, אך יש לציין שבין 15 הילדים, שנכללו בסדרה זו, לא היה אף לא מקרה אחד של אלח-דם. סקיקאווה וחבריו דיווחו על שכיחות מוגברת של סיבוכים אלחיים בהתאמה לחומרת החבלה ובהתאמה למספר האיברים הפגועים, ממצא המדגים את חוסר הסגוליות של התמונה הקלינית. במעקב ארוך אחר 242 מהחולים ארעו אירועים אלחיים חמורים ב- 6 חולים בלבד, ואף לא אחד מהם נפטר. מסקנתם של חוקרים אלה היתה, שבגלל מגוון הגורמים האפשריים לזיהומים בחולים בעלי חבלות מרובות, אי אפשר להעריך הערכה אמיתית את תוצאותיה של כריתת הטחול.

בעבודה אחרת דווח על זיהום משמעותי לאחר כריתת הטחול עקב חבלה ב- 68 מתוך 245 חולים. הממצא המעניין בעבודה זו היה היחס הברור בין מספר המערכות הפגועות לשיעור הזיהומים שלאחר הניתוח. 21 מתוך 68 חולים אלה לקו באלח-דם. ההיארעות היתה 2% בחולים בעלי חבלה בטחול בלבד ו- 32% בחולים בעלי פגיעה ב- 4 מערכות ויותר. במעקב ארוך טווח אחר 140 חולים בסדרה זו אובחנו רק 3 אירועים של אלח-דם, ואף לא אחד מהם הסתיים במות החולה. וישרד וחבריו דיווחו על 4 מקרים של תסמונת אלח-דם, שהסתיימו במוות מתוך 228 מבוגרים שעברו כריתת טחול (2.2%).

סיכום העבודות שצוטטו לעיל מדגיש את הקיום הממשי של תסמונת אלח-הדם לאחר כריתת טחול בעקבות חבלה, אך בשכיחות נמוכה מזו, שתוארה בדיווחים מוקדמים. מתוך 1816 החולים שדווחו בעבודות אלו, נמסר על 12 חולים בלבד (0.66%), שעברו כריתת טחול עקב חבלה, וניתן לייחס את מותם לתסמונת אלח-הדם.

אין ספק כיום שקיימת עלייה בשכיחות הזיהומים הקשים - אלח-דם (Sepsis) - בחולים שעברו כריתת טחול, ובמיוחד נכון הדבר בילדים. אלח-דם שלאחר כריתת הטחול קשור בשיעור תמותה גבוה (עד 50% מהחולים פיתחו סיבוך זה). שכיחות אלח-הדם בכרותי טחול היא 2.5%. השכיחות גדולה יותר בתינוקות בני שנה ומטה (20-50%). התקופה המסוכנת ביותר להופעת אלח-הדם היא במשך השנתיים הראשונות שלאחר הניתוח. כריתת הטחול עקב חבלה קשורה בשכיחות נמוכה יותר של אלח-דם - כ- 1%, אולם גם מספרים אלה הם גבוהים ביחס לאלח-דם באוכלוסייה הכללית (פי 50). בכריתת הטחול עקב ITP וספרוציטוזיס שכיחות אלח-הדם היא כ- 2%. לעומת זאת בחולים הלוקים בתלסמיה ויתר-טחוליות, שכיחות אלח-הדם מגיעה עד 25%.

המזהמים השכיחים הם:

1. סטרפטוקוקוס פנימוניה (50%)
2. המופילוס אינפלואנזה
3. ניסריה מנינגיטיס
4. אי. קולי
5. סטרפטוקוקים
6. זיהומים נגיפיים

מניעה (פרופילקסיס)

הפנימוקוק נחשב עדיין לפתוגן חשוב, ובמיוחד בילדים הוא מהווה גורם עיקרי לדלקות האוזן התיכונה, גורם שכיח לדלקות ריאה חיידקיות, לדלקת עוצבתית של המוח ולדלקת גיתות האף ועדיין גורם עיקרי לאלח-דם בבני 1-24 חודשים.

חולים בעלי סיכון גבוה לפתח זיהום פנימוקוקי: חולים בעלי פגיעה נרכשת או תורשתית במערכת החיסון; חולים הלוקים במחלת הודג'קין ובתסמונת נפרוטית, חולים בעלי פגיעה תפקודית בפעילות הטחול כמו באנמיה חרמשית או פגיעה אנטומית בטחול (כריתה). קיימות גם מספר קבוצות מחלה הנוטות לפתח זיהום פנימוקוקי כמו: מחלות לב כרוניות, מחלות ריאה, אי-ספיקה כלייתית ולאחר השתלת איברים.

חולים סוכרתיים, חולים בעלי דלף של נוזל השדרה לאחר חבלה במוח - כל הקבוצות האלו נוטות לפתח זיהומים פנימוקוקיים ובמיוחד דלקת עוצבה פנימוקוקית.

עד היום בודדו 38 זני פנימוקוקים על פי הקופסית הפוליסאכארידית. 10 זנים גורמים לעיקר התחלואה בילדים ובמבוגרים.

התרכיב הפנימוקוקי החדש מורכב מקפסולות פוליסאכארידיות של 23 זנים שכיחים. כל 0.5 מ"ל של תרכיב מכיל 25 מיקרוגרם של כל אחד מהאנטיגנים בהשוואה ל- 50 מיקרוגרם בתרכיב הישן.

סקר עולמי הוכיח, כי התרכיב הישן כולל 97% מכל הזנים שגורמים לאלח-דם ולדלקת עוצבתית בקרב ילדים וכולל רק 71% מזנים אלה בקרב מבוגרים. כמו-כן, הוא כולל 65% מהזנים שגורמים לדלקת אוזניים בילדים.

התרכיב החדש המורכב מ- 23 זנים (,23 Lederle Pnuimmune 23 M.S.D, Pneumovax) כולל 88% מהזנים שגורמים לאלח-דם ולדלקת עוצבה במבוגרים וקרוב ל- 100% מהזנים שגורמים לאלח-דם ולדלקת עוצבה בילדים, ו- 85% מהזנים שגורמים לדלקות אוזניים בילדים.

רוב המבוגרים הבריאים מדגימים עלייה בכיל הנוגדנים תוך שלושה שבועות לאחר ההרכבה. כושר יצירת הנוגדנים של תרכיב החדש הושווה לתרכיב הישן ולא נמצא הבדל בכיל הנוגדנים למרות הכמות הקטנה יותר של האנטיגנים בחדש.

ילדים הצעירים מ- 5 שנים הינם בעלי יכולת חלשה ליצור נוגדנים למספר זנים: 23F ,19F ,14 ,6A שהינם בין המובילים גם בין הגורמים לתחלואה בילדים.

הקבוצה הבעייתית בילדים היא גילאי שנתיים ומטה, גם עם התרכיב החדש. חיסון ילדים לאחר גיל 12 חודש הדגים עלייה בכיל אך ורק נגד 4 זנים. הנוגדנים שנוצרו לא נותרו לתקופה ממושכת ובגיל שנתיים רמת הנוגדנים בילדים מחוסנים ובילדים לא-מחוסנים היתה זהה.

במקרים אחרים, נמצאה ירידה שנתית של 50% ויותר ברמת הנוגדנים, עובדה שיכולה להסביר את כישלון התרכיב, ומקרי כישלון אחרים שנבעו מזיהום של זנים שלא נכללו בתרכיב.

זמן ההזרקה ביחס למועד כריתת הטחול אינו משנה קרוב לוודאי. Giebnik מדווח שרמת הנוגדנים ב- 10 ילדים, שנמדדה 4 שבועות לאחר כריתת הטחול היתה זהה לזו שנמדדה בילדים 4 שנים לאחר הכריתה. ובמחקר אחר של חולי הודג'קין לא מטופלים, נמצאה רמת נוגדנים שהיתה זהה 4 ימים לפני כריתת הטחול לזו שנמדדה בילדים שעברו כריתת טחול 4 ימים לפני כן. התגובה החיסונית של חיות-ניסוי נמצאה זהה בחיות שחוסנו שלושה שבועות לפני הכריתה, באלו שחוסנו בזמן הכריתה ובאלו שחוסנו 6 שבועות לאחר הכריתה. יש שחולקים על גישה זו ומציעים בכל מקרה לתת את התרכיב לפני כריתת הטחול.

הניסיון שנצטבר ברובו מתייחס לתרכיב הישן. לא נצפו תגובות לוואי קשות. תגובה מקומית נצפתה בכ- 1/3 מן המחוסנים (29-44%) וחום גבוה מ- 38.5 מעלות נצפה ב- 3-19% מהסקרים. בכולם החום חלף לאחר 24 שעות. תגובה אנאפילקטית או תגובות אחרות לא דווחו.

תרכיב הפנימווקס הוא בעל חשיבות עליונה בכל אותם מצבים שקיימת פגיעה בתגובה החיסונית לפנימוקוק. בקבוצה קטנה של גילאי 2-25 שנה הסובלים מפגיעה תפקודית (Sickle cell) ואנטומית (לאחר כריתה אלקטיבית), נמצאה ירידה בשכיחות הזיהומים הפנימוקוקיים בקבוצה המחוסנת.

בילדים בריאים כרותי טחול התרכיב הפנימוקוקי עורר תגובת נוגדנים טובה, אם נבדקה בשיטת Radioimunoassay, או בשיטת Indirect hemagglutination, אך לא בשיטת ELISA. הבדל באיכות הנוגדנים יכול להסביר את הופעת הזיהום למרות מתן התרכיב. בעבודה אחרת בילדים כרותי טחול נמצאו נוגדנים בעלי פעילות אופסונינית ירודה.

לאור תגובות לוואי שהופיעו לאחר מתן חוזר, מומלץ בשלב זה לא לחזור על מתן התרכיב. תגובות הלוואי מיוחסות לנוגדנים שחוברו לאנטיגן במקום ההזרקה. בפרטים שחוסנו כנגד התרכיב הקודם אין צורך לחזור על התרכיב. ייתכן שמוצדק לחסן מחדש ילדים בסיכון מיוחד. שאלה זו נשארת פתוחה.

טיפול אנטיביוטי מונע וטיפול בחיסון מונע

רבים מהמטפלים בחולים כרותי טחול ממליצים על טיפול אנטיביוטי מונע בפניצילין במתן פומי, פעם או פעמיים ביום, או Penicillin בזריקה חד-חודשית. עם זאת, יש לזכור שהיענות החולים לאורך זמן דלה, כפי שמלמד הניסיון שהצטבר בטיפול אנטיביוטי מונע במחלות שיגרוניות של הלב. קיים חשש גם להתפתחות פלורת חיידקים עמידים לPenicillin, ודיווחים על חולים שלקו בתסמונת אלח-הדם בזמן טיפול אנטיביוטי מונע, רק מחזקים חשש זה. ההמלצה המקובלת מסוכמת אצל פירסון. הורי ילדים כרותי טחול מונחים להביאם מיד לבדיקת רופא, כל אימת שחומם גבוה מ- 39.5, לשם התקנת תרביות, בדיקת משטח דם היקפי, בדיקה קלינית והתחלת טיפול תוך-ורידי בPenicillin. תסמונת אלח-הדם מתחילה לרוב בחום הגבוה מ- 40.5. ילדים בוגרים יותר, וכן מבוגרים, מונחים להתייצב לבדיקת רופא ללא דיחוי בכל מחלת חום. יש לזכור, שהסיכון לחלות בתסמונת אלח-הדם קיים במשך כל החיים ודווח על חולים בעלי תסמונת זאת גם 42 שנים לאחר כריתת הטחול.

Penicillin פרופילקטי הוכיח את עצמו כמונע זיהומים בילדים, וכן גם סוגי אנטיביוטיקה אחרים רחבי טווח. יש לתת את האנטיביוטיקה למשך 3-5 שנים. יש להמליץ על טיפול פרופילקטי קבוע בילדים. במבוגרים, כל מחלה זיהומית או התערבות כירורגית דורשת כיסוי אנטיביוטי.

ראו גם

• לנושא הקודם: פיזיולוגיה של הטחול - Spleen physiology
• לנושא הבא: קרע של הטחול - Splenic rupture

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של הכבד
• לפרק הבא: כירורגיה של השד

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא