הבדלים בין גרסאות בדף "עבודה מרחוק של רופא המשפחה - טיוטה להנחיה קלינית"

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הנחיות קליניות לעבודה מרחוק של רופא המשפחה
עריכה	ד"ר דן אויירו קדרי; ד"ר איריס קריף גיל; ד"ר ניבה אזוז ליברמן; ד"ר עדי גבע; ד"ר אליענה עירון; ד"ר הדר רשף
תאריך פרסום	אפריל 2020
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

גרסה אחרונה מ־17:24, 23 במאי 2023

מבוא

ב-31 בדצמבר 2019 התפרץ במחוז חוביי בסין נגיף SARS-CoV2 ממשפחת נגיפי הקורונה. הנגיף גורם למחלה בשם COVID-19 המתאפיינת בעיקר בתחלואה נשימתית דמוית שפעת אך בשונה משפעת עונתית גורמת לתחלואה קשה יותר המלווה באחוזי תמותה גבוהים יותר. הנגיף הוא בעל מאפייני הדבקה שהובילו לפנדמיה וגרמו לשיבושים משמעותיים במרקם החיים בעולם כולו ובכלל זה גם במדינת ישראל. מצב חדש זה מצריך הגנה על הצוותים הרפואיים על מנת למנוע הכנסתם לבידוד בד בבד עם הגנה על המטופלים הלוקים בתחלואה כרונית, שמצד אחד חושפת אותם לשיעור סיבוכים גבוה יותר ומצד שני מצריכה המשך מעקב, טיפול ואיזון. על מנת לאפשר המשך קיום רפואה ראשונית המותאמת למצב, הוסטה מרבית עבודת הרפואה הראשונית לעבודה 'מרחוק' ככל שניתן^[1].

עבודה קלינית 'מרחוק' ובשמה האחר – טלה-רפואה, אינה חדשה אם כי מעולם לא בוצע בה שימוש כה נרחב ובעת מגפה.

בעבר התפרסמו בעולם מספר מסמכי עמדה וקווים מנחים לטלה-רפואה ברפואת ילדים, אך למיטב ידיעתנו, מעולם לא נכתבו קווים מנחים דומים ברפואת המשפחה ובפרט לעבודה קלינית בשיטה זו, כאשר אחד העקרונות המנחים הוא צמצום חשיפה של מטופלים וצוות רפואי ככל הניתן.

מטרתם של הקווים המנחים המתפרסמים כאן, היא לאפשר עבודה מרחוק של רופאי המשפחה באמצעים הכוללניים ביותר – קרי באמצעות הטלפון. עם זאת, קיימים אמצעי טלה-רפואה מתקדמים יותר החל משימוש בביקור באמצעות מערכות וידאו ואף שימוש באביזרי טלמטרייה או מכשור בדיקה מרחוק. אלו עדיין אינם זמינים לכלל הרופאים/ות והמטופלים/ות.

קווים מנחים אלו נכתבו כאמור בזמן מגפה, אך במדינת ישראל קיימים מתארים נוספים שבהם תוגבל הגעת מטופלים למרפאות ויעלה הצורך בביצוע הערכה רפואית מרחוק. קווים מנחים אלו יוכלו לשמש גם למקרים מעין אלו. עם זאת, טיבם גם להשתנות במתארים השונים וייתכן כי יהיה מקום לעדכנם בעתיד.

קיימת חשיבות להתייחסות לתחלואת הרקע ומאפייני המטופלים בכל פניה של מטופל/ת. בנספח ג' מובאים גורמי הסיכון הידועים לדרגת מחלה קשה של COVID-19. כאשר קיימת אפשרות סבירה לתחלואה ב-COVID-19, מומלץ להתייחס בחומרה למקרה של הימצאות אחד או יותר מהמאפיינים הנזכרים מעלה.

בעת מגפה, קיימת נטייה טבעית לחשוד באבחנת המגפה אך יש להיות ערניים כל העת לסימני מחלות קשות אחרות.

אלו הם קווים מנחים שמטרתם לסייע בקבלת ההחלטות לאופן בו מומלץ להמשיך את הבירור הרפואי, אך הם אינם מחליפים שיקול דעת קליני של הרופא.

המלצות לעבודה מרחוק

כאשר לא ניתן לבצע ביקור פרונטלי במרפאה, ביקור באמצעות הטלפון יכול לספק במרבית המקרים הרפואיים ברפואה הראשונית. עם זאת, ייתכנו מצבים בהם נעדיף שימוש באמצעים טכנולוגיים מתקדמים יותר המאפשרים גם צפייה במטופל. קיימים אמצעים המאפשרים צפייה חד-צדדית (הרופא צופה במטופל) או דו-צדדית (שני הצדדים בשיחה רואים זה את זה).

אמצעים חד-צדדיים מתאימים במצבים שבהם נרצה לצפות בממצא ספציפי שלמטופל קל לצלמו או להמחישו. לעומת זאת, במצבים בהם נרצה להתבונן בממצאים מורכבים יותר שקשה להסביר למטופל כיצד להדגימם – נעדיף ביקור עם תקשורת וידאו דו-צדדית.

קיים מסמך עמדה בנושא התקשרות דיגיטלית שנכתב על ידי הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית^[2].

מספר כללים בסיסיים לביקורים מרחוק

יש לבחור בסוג הביקור והטכנולוגיה המתאימים לרופא/ה, למטופל/ת ולמצב הרפואי של המטופל, באם ידוע
באם ניתן, מומלץ לאפשר למטופל לבחור את שיטת הביקור המועדפת עליו אלא אם הדבר לא מתאפשר מבחינה טכנולוגית או שהרופא מתרשם כי השיטה אינה מתאימה מבחינה רפואית
חשוב להקפיד על שיטה שתאפשר תקשורת איכותית ומאובטחת ככל הניתן
חשוב להקפיד על תיעוד הביקור ברשומה הרפואית הממוחשבת כפי שהיה מתבצע לו היה זה ביקור פרונטלי
מומלץ להגיד למטופל לרשום לעצמו את הנקודות העולות בשיחה או לחלופין – לשלוח לו סיכום של הביקור באמצעים דיגיטליים
בביקורי וידאו, אין להקליט או לצלם את מסך הביקור אלא בהסכמה ברורה של המטופל
במקרי חירום – חשוב לפעול כאילו היה המטופל נוכח במרפאתכם - אין להסתפק בהפניית המטופל לשירותי החירום אלא יש לכתוב הפניה מתאימה ולסייע בהזמנת הפינוי
אם בביקור מרחוק עולים קשיים (קשיי תפעול, קשיי הבנה או גם קושי בהערכה הקלינית) – יש להזמין או להפנות את המטופל לבדיקה פרונטלית
מאחר שבשונה מביקור פרונטלי קיים לעיתים קושי בהבנת הסיטואציה בשלבי הביקור השונים – מומלץ לוודא טרם ניתוק השיחה כי למטופל אין עוד שאלות וכי הוא מבין שהביקור מסתיים

הגישה מרחוק למטופל עם חום

חום מהווה תלונה שכיחה ברפואה הראשונית והאבחנה המבדלת היא רחבה ומגוונת. האבחנה המבדלת של חום גבוה היא גם תלוית מאפיינים דמוגרפיים אך גם סביבתיים^[3]^[4]. על כן, בתקופה בה קיימת מגפה של מחולל נגיפי – הרי שהדבר משפיע על סבירות האבחנות המבדלות השונות.

הסכימה המופיעה בתרשים 1 מציעה דרך התנהלות בעת ביקור טלפוני של מטופל בן 18 ומעלה המלין על מחלת חום חדשה. הסכימה אינה מתייחסת רק למחלת COVID-19 אך נבנתה מתוך אפשרות כי האבחנה היא אבחנה סבירה (ובגינה גם יש להימנע ככל הניתן ממפגש פיזי עם צוות רפואי).

הקווים המנחים מתייחסים לחום כמדידת טמפרטורה דרך הפה בערך של 37.8 מעלות צלזיוס ומעלה^[5]. הגדרת חום גבוה משתנה בין פרסומים מדעיים שונים אך מאחר שהקווים המנחים המובאים מטה מתייחסים התייחסות כללית – נבחרה הגדרה כוללנית יותר.

צורות מדידת חום המקובלות מבחינת אמינותן הן מדידה רקטלית, דרך הפה או טימפנית^[5]^[6] עם זאת, קיימים הבדלים בערכים בין המדידות, כך שהטמפרטורה המתקבלת במדידה רקטלית גבוהה ב-0.4 מעלות בממוצע ממדידה דרך הפה. מדידה טימפנית מעט פחות מדויקת ומתקבלים בה ערכים הנמוכים ב-0.4 מעלות בממוצע ממדידה דרך הפה^[5]. אנו נתייחס בקווים מנחים אלו למדידות דרך הפה.

בהתאם להנחיות העדכניות של משרד הבריאות, על כל חולה עם חום להישאר בבידוד עד שיחלפו 48 שעות שבהן חום הגוף תקין ללא אמצעים להורדת חום^[7].

בכל מקרה בו מטופל/ת עם חום מוזמן/ת בכל זאת לבדיקה במרפאה, יש לתאם זאת מול כלל צוות המרפאה ולהנחותו להגיע עם מסכה כירורגית או כיסוי פנים אשר יכסה את האף והפה (לדוגמה צעיף צפוף או חולצת טריקו המקופלת ל-3 שכבות לפחות).

תרשים 1 - הגישה מרחוק למטופל עם חום

(") פרוטוקול COVID-19" – יש לפנות להנחיות משרד הבריאות בנושא.

(*) אם לא ניתן למדוד לחץ דם – ניתן להיעזר בהערכה כללית של מצב המטופל ולהיעזר במידע כגון חולשה משמעותית או פרה-סינקופה.

(#) יש לפנות לטבלת המדדים בנספח א'.

(♦︎) בעת בדיקה פיזית במרפאה יש להקפיד על הנחיות מיגון בהתאם להמלצות משרד הבריאות וארגון הבריאות העולמי (WHO‏, World Health Organization).

הגישה מרחוק למטופל עם שיעול

שיעול הוא תלונה נפוצה ברפואה הראשונית ויכול להתלוות למצברים רפואיים שונים – חלקם קלים ושאינם מסכנים את המטופל בעת האבחנה כדוגמת זיהום של דרכי הנשימה העליונות (URTI‏ - Upper Respiratory Tract Infection) או החזר קיבה-ושט (GERD‏ - Gastro-Esophageal Reflux Disease), אך חלקם עלולים גם להיות בעלי משמעות חמורה יותר ועד פוטנציאל מסכן חיים כדוגמת דלקת ריאות. הקווים המופיעים מטה מתייחסים לשיעול אקוטי (כזה המוגדר כפחות משלושה שבועות של שיעול).

מטרת הקווים המנחים שמובאים מטה היא לסייע בהערכת המטופל מרחוק תוך התייחסות לאבחנה מבדלת שכיחה והערכת סיכון. קווים מנחים אלו נכתבו תוך התייחסות גם לאפשרות של תחלואה ב-19-COVID. הגישה שננקטה היא תשאול טלפוני בעוד שלא ניתן לבדוק את המטופל בדיקה פיזיקלית ותוך ניסיון לצמצום השימוש בבדיקות עזר שהסיכון בהן לצוותי הרפואה ולציבור המטופלים עלול לגבור על תועלתן.

האתגר המשמעותי הוא שלילת דלקת ריאות, ללא אפשרות לבדיקה גופנית ועם אפשרות מוגבלת לבדיקות עזר. באופן חלקי, ניתן להתגבר על כך באמצעות הדרכה לבדיקה עצמית.

כמו כן, מטרה נוספת היא הערכת הסיכון לקורונה, ואם קיים חשד גבוה, קבלת החלטה לגבי הפניה לבדיקה ואתר הטיפול (בית או בית חולים).

טבלה 1 - אבחנה מבדלת שכיחה לשיעול אקוטי

זיהום דרכי נשימה עליונות (URTI) – וירוסים נשימתיים שכיחים
זיהום דרכי נשימה תחתונות (LRTI‏ - Lower Respiratory Tract Infection) – ברונכיטיס, דלקת ריאות. מחולל חיידקי או נגיפי (ויראלי)
שיעול על רקע פתוגנים ספציפיים – שעלת (B.Pertusis), COVID-19‏ (SARS-CoV-2)
החמרת מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD‏ - Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
החמרת אסתמה
שיעול על רקע אלרגיה
נזלת אחורית (PND‏ - Post-Nasal Drip)
מחלת החזר קיבה-ושט (GERD)
שימוש במעכבי האנזים המהפך (ACE Inhibitors)
החמרת אי ספיקת לב

תרשים 2 - אלגוריתם להערכה מרחוק של מטפל משתעל^[8]^[9]^[10]

↓
הערכה מהירה – יציב/לא יציב: הערכת קוצר נשימה טלפונית (חוסר יכולת להשלים משפטים, מבקש מבן משפחה אחר לדבר במקומו, בשיחת וידאו – להעריך מצב נשימתי)
אנמנזה כולל בירור חשיפה: משך התסמינים תסמינים נלווים: עייפות, כאבי שרירים, חום, קוצר נשימה חשיפה לחולה COVID-19 או חזרה מחוץ לארץ מגע קרוב עם חולה בעל תסמינים דומים או המצאות חולים במשפחה קבוצת סיכון מקצועית (מקצועות הבריאות)
↓
בדיקה והערכה: לברר האם יש מכשור להערכת מדדים בבית (מד חום, מד לחץ דם, מד סטורציה) ולבקש למדוד. יש לפרש את תוצאות המדידה העצמית בזהירות ובתוך ההקשר הקליני הרחב יותר. במקרה של ספק יש לשפוט לחומרה טלפונית - לבקש מהמטופל לתאר את צבע הפנים והשפתיים. לשאול 'איך הנשימה שלך?', 'האם יש החמרה מאז אתמול?', 'באילו פעילויות מגביל קוצר הנשימה?' בווידאו – להתרשם ממראה כללי וצבע העור, קצב הנשימות והשלמת משפטים להתרשם מכמות השיעולים וטיבם, האם קיים קושי בהשלמת משפטים (Speech dyspnea) אם לא ניתן להתרשם כלל ויש ספק – מומלץ לשקול להזמין לבדיקה תוך אמצעי מיגון
		↓
טיפול: ללא חום ומדדים# תקינים – טיפול סימפטומטי, מעקב כעבור 48–72 שעות חום מעל 37.8 מעלות, ללא דגלים אדומים וללא מדדים חריגים# - מעקב טלפוני אחת ל-24 שעות, ניתן לשקול אנטיביוטיקה אמפירית (על פי קווים מנחים מקובלים לטיפול בדלקת ריאות במבוגר) ומעקב כעבור 24–48 שעות. ניתן לשקול שימוש באמצעים נוספים כמו ספירת דם, CRP‏ (C-Reactive Protein) וצילום חזה. דגלים אדומים או מדדים חריגים# – להפנות למיון	→	סיכון גבוה ל-COVID-19 * בידוד עד בדיקה ל-SARS-CoV-2, טיפול סימפטומטי, מעקב טלפוני חוזר כעבור 24–48 שעות. אם יש צורך קליני – מעקב צמוד יותר אם מדדים חריגים# - להפנות באמבולנס ממוגן למיון אם המטופל אינו מסוגל לנהל את עצמו בבית (קשיים ב-ADL‏, Activities of Daily Living, וללא תמיכה) – יש לשקול הפנייתו להמשך טיפול באשפוז (הגעה למיון ברכב פרטי תוך מיגון או על ידי אמבולנס ממוגן)

(*) סיכון גבוה ל-COVID-19 – חשיפה לחולה COVID-19, חזרה מחוץ לארץ או תקופת פנדמיה של COVID-19.

(**) דגלים אדומים: קוצר נשימה משמעותי במנוחה, דיספניאה, כאבים או לחץ בחזה, חיוורון או זיעה קרה, בלבול חדש, ישנוניות, אוליגוריה, המופטיזיס.

(#) בהתאם לטבלת מדדים בנספח א'

הגישה מרחוק למטופל עם קוצר נשימה

קוצר נשימה (דיספנאה) היא תלונה סובייקטיבית המתוארת על ידי המטופל. ניתן לחלקה לפי משך הזמן בו המטופל סובל מתחושה זו כך שקוצר נשימה אקוטי מתייחס לכזה שקיים מספר שעות עד מספר ימים. קוצר נשימה כרוני מוגדר ככזה הקיים מעל 4 שבועות.

במטופל המלין על קוצר נשימה, יש לשלול תחילה מצבי חירום. מצבי החירום והקליניקה המחשידה להם מתוארים בטבלה 2.

בכל מקרה של מטופל המתלונן על קוצר נשימה קל, שבו הרופא/ה החליט שלא להפנות לבדיקה במרפאה או בשירותי הרפואה הדחופה, יש מקום להערכה טלפונית חוזרת בטווח זמן של מספר שעות בודדות.

טבלה 2 – מצבי חירום במטופלים עם קוצר נשימה

מצבי חירום	קליניקה מחשידה בנוסף לקוצר נשימה
חנק מגוף זר	קול חלש, קושי בדיבור, שיעול
אנגיואדמה	נפיחות בשפתיים, בלשון, בלוע, בעיניים
אנפילקסיס	תחושת חנק/קוצר נשימה חמור, פריחה
אפיגלוטיטיס	צרידות, כאבי גרון, חום, קושי בבליעה
טראומה לדרכי הנשימה
תסחיף ריאתי (Pulmonary embolism)	סיפור של DVT‏ (Deep Vein Thrombosis), אימיבוליזציה, חזרה מטיסה
חזה אוויר (Tension pneumothorax)	טראומה או אירוע פתאומי, סימני חוסר יציבות המודינמית
התקף לב (Myocardial infarction)	כאבים בחזה, הזעה, דפיקות לב
שבץ מוחי	הופעה של חולשה בחצי פלג גוף, הפרעה בדיבור, הפרעה בהליכה
הרעלה	סיפור באנמנזה, גירוי בעיניים, ריור
Ketoacidosis	בימים האחרונים קיימים צימאון, השתנה מרובה, אכילה מרובה, ירידה במשקל, ריח אצטון, כאבי בטן
מצבים אחרים העלולים להפוך למצב חירום
התלקחות של אסתמה	צפצופים, שיעול לילי, התקף דומה בעבר
התלקחות של COPD‏ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)	צפצופים
דלקת ריאות	חום
אי ספיקת לב	עייפות, חולשה, בצקות ברגליים, אורתופניאה, דיספנאה התקפית לילית
אנמיה חדה על רקע דימום או מצב אחר
התקף חרדה/היפרוונטילציה

תרשים 3 – אלגוריתם הגישה מרחוק למטופל עם קושי בנשימה^[11]

(") פרוטוקול COVID-19" – יש לפנות להנחיות משרד הבריאות בנושא.

(*) קושי נשימה אקוטי-שעות ימים, כרוני- מעל 4 שבועות.

(**) מצבי חירום – בהתאם לטבלה 2.

(***) אי ספיקת לב - אנמנזה שיכולה לסייע – קוצר נשימה תלוי תנוחה, בצקות ברגליים, עייפות, חולשה, קוצר נשימה במאמץ, קוצר נשימה התקפי בלילה (PND).

(****) קיימות תרופות שעשויות לגרום לקוצר נשימה (לדוגמה אספירין ופרוגסטרון).

(#) לשקול לדגום ל SARS-CoV-2 בהתאם להנחיות משרד הבריאות.

($) בעונת השפעה - במקרה של גורמי סיכון לשקול לדגום לשפעת ולטפל ב-Tamiflu.

הגישה מרחוק למטופל עם כאב גרון

הערכה מרחוק של מטופל עם כאב גרון היא מאתגרת מאחר שלא מתאפשרת בדיקת הלוע והצוואר שמהווה מרכיב משמעותי בהערכת המטופל. לאור זאת, ההערכה צריכה להיות זהירה ומתוך מטרה לאתר מצבים מסכני חיים או כאלו העלולים להביא לסיבוכים משמעותיים. טבלה 3 מציגה את המצבים הדחופים העיקריים במטופל עם כאב גרון לצד הדגלים האדומים באנמנזה והערכת המטופל.

טבלה 3 – מצבים דחופים במטופל עם כאב גרון

	דגלים אדומים	ניהול המקרה
חשד לאבצס פרי-טונסילרי	כאב חד צדדי עז, טריזמוס, ריור, חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי	יש להפנות לבדיקת אף-אוזן-גרון במיון (מלר"ד - מחלקה לרפואה דחופה)
חשד לזיהום צוואר	נפיחות חד צדדית בצוואר, קשיון עורף, חום גבוה, מדדים# לא תקינים	יש להפנות לבדיקה במיון
דיכוי חיסוני*		יש לשקול הערכה נוספת באמצעות בדיקות דם ומעקב צמוד. אם מבוצע RADT‏ (Rapid Antigen Detection Test) ומתקבלת תשובה שלילית – יש לבצע גם תרבית בלקיחה עצמית.

(*) דיכוי חיסוני - HIV‏ (Human Immunodeficiency Virus), ממאירות, חסר טחול, מושתלי איברים, אי ספיקת כליות, סוכרת לא מאוזנת או טיפול תרופתי – טיפול בתרופות ליתר-תריסיות, Clozapine, סטרואידים במינון גבוה, כימותרפיה, תרופות אימונומודולטריות וטיפולים ביולוגיים.

(#) לפי טבלת מדדים בנספח א'.

בזמני שגרה, כאשר מתאפשרת הערכה קלינית-מרפאתית, מקובל להעריך כאבי גרון על ידי ציון CENTOR (טבלה 4), אשר מסייע לרופא/ה להחליט על המשך הבירור והטיפול במטופל. עם זאת, הציון של CENTOR מבוסס בין היתר על בדיקת הלוע ובלוטות לימפה צוואריות. אלו אינם מתאפשרים בצורה טובה בהערכה מרחוק על ידי המטופלים עצמם ובפרט הערכה של הגדלת בלוטות לימפה צוואריות^[12]. עם זאת, הודגם בילדים כי ניתן להסתייע בדיווח עצמי כדי לשלול בצורה יחסית אמינה סיכון גבוה להימצאות דלקת גרון סטרפטוקוקלית^[12]. בהינתן כי דלקת גרון סטרפטוקוקלית שכיחה פחות במבוגרים וכך גם סיבוכיה, ניתן כך להניח כי זו היא שיטה סבירה גם במבוגרים כאשר אין יכולת לבדיקה קלינית כמקובל.

נכון למועד כתיבת מאמר זה, כאשר קיימים אמצעים דיגיטליים נוספים – ניתן לבקש ממטופל לצלם את חלל הלוע במכשיר נייד (בווידאו או באמצעות תמונה) ולשלוח אל הרופא/ה. באחוז מסוים מהמקרים יהיה קושי טכני ואיכות התמונה תהא ירודה. ניתן גם להסתייע בתרשים המופיע בנספח ב' כהדרכה למטופל כיצד יש לצלם את חלל הלוע.

לאור מגפת ה-COVID-19, מתוך שיקול של תועלת מול סיכון ובהתאם להנחיות איגודים אחרים^[13], יש להימנע מנטילת משטח לוע (משטח גרון) על ידי איש צוות רפואי. כאשר עולה הצורך במשטח לוע, מומלץ על שימוש במשטח גרון מהיר (RADT) או לחלופין נטילת משטח לוע עצמי.

למשטח גרון מהיר סגוליות גבוהה (מעל 95 אחוזים) ורגישות טובה דיה של 6.85 אחוזים, כך שתשובה חיובית מעידה על זיהום בעוד תשובה שלילית מראה בסבירות רבה כי אין זיהום, ומאחר ושיעור הסיבוכים במבוגרים הוא מבוטל – באוכלוסייה זו ניתן במרבית המקרים להסתפק בבדיקה בודדה זו^[14].

בכל מקרה של כאב גרון ותמונה קלינית זיהומית - לא ניתן לשלול כי מדובר ב-COVID-19 ועל כן יש לשמור על בידוד ביתי והקפדה יתרה על היגיינה עד חלוף 48 שעות מהיעלמות התסמינים.

טבלה 4 – ציון CENTOR להערכת הסבירות לדלקת גרון סטרפטוקוקלית^[15]

חום מעל 38 מעלות	1+
היעדר שיעול	1+
קשריות לימפה צווארית קדמיות נפוחות ורגישות*	1+
תפליטים בלוע**	1+
גיל: 44-15 45 ומעלה	0 1-

(*) אם המטופל מתאר ממצא זה, יש להתייחס לחיוב.

(**) מומלץ להסתייע בתמונה/וידאו.

תרשים 4 – אלגוריתם הגישה מרחוק למטופל עם כאב גרון

(*) מאפיינים ויראליים^[16]: דלקת לחמיות, נזלת, צרידות, שיעול, שלשול, אפטות

(#) לפי טבלת מדדים בנספח א'

הגישה מרחוק למטופל עם כאב אוזניים אקוטי

בדומה לתלונות האחרות המופיעות בקווים מנחים אלו, גם תלונה על כאבי אוזניים היא תלונה שכיחה ברפואה הראשונית. עם זאת, הערכה מרחוק של כאבי אוזניים יכולה להיות מאתגרת ביותר נוכח מגבלת הבדיקה והקושי בהדמיית תעלת האוזן ללא מכשור ייעודי לכך. דלקת אוזן תיכונה-חדה (Acute Otitis ,AOM‏‏ Media) היא אבחנה שכיחה יותר בילדים מאשר במבוגרים, אך כאשר מופיעה במבוגרים יכולה להיות מלווה בסיבוכים נוספים ועל כן יש מקום לטפל בה ללא דיחוי. אם עולה חשד ל-AOM ומצבו של המטופל מאפשר זאת – ניתן לציידו במרשם לאנטיביוטיקה ולהדריכו להמתין ולעקוב במשך 48 שעות תוך הנחייתו להתחלת התרופה במקרה של החמרה (בכאב או בחום) או חוסר שיפור.

במרבית המקרים לא תתאפשר בדיקה פיזיקלית של האוזן – יש לנהוג במשנה זהירות ולעקוב אחר המטופלים בצורה קפדנית יותר מהנהוג בשגרה בה ניתן לבדוק את המטופל.

לצורך הערכה מרחוק של מטופל המלין על כאב אוזניים יש צורך להסתמך בעיקר על תשאול המטופל. בטבלה 5 מופיעים פרטי אנמנזה שיכולים לסייע בהערכת המטופל מרחוק וקבלת החלטות, תוך גם התייחסות ל-4 מסוגי הדלקות:

דלקת אוזן חיצונית (Otitis externa) הכוללת:
- דלקת אוזן חיצונית-חדה (AOE‏ - Acute Otitis Externa)
- סוג חמור יותר של דלקת אוזן חיצונית נמקית שהיא דלקת אוזן חיצונית-ממאירה (MOE‏ - Malignant Otitis Externa)
דלקת אוזן תיכונה (Otitis media) הכוללת:
- דלקת אוזן תיכונה-חדה (AOM) כנזכר למעלה
- דלקת אוזן תיכונה תפליטית (OME) הכוללת גם SOM ‏(Serous Otitis Media)

טבלה 5
אנמנזה	הערות	דגלים אדומים
מיקום הכאב - חד-צדדי/דו-צדדי	יש לשקול אפשרות של הרפס-זוסטר.
עוצמת הכאב	יכול לסייע בהחלטה על התחלת טיפול אנטיביוטי מוקדם.
משך הכאב	יכול לסייע בהחלטה על התחלת טיפול אנטיביוטי מוקדם. כאב רציף מכוון יותר לתהליך זיהומי.
הימצאות חום גוף לא תקין	לברר תסמינים נלווים נוספים ולפעול בהתאם.	בחשד ל-COVID-19 יש לפנות לפרוטוקול COVID-19 חום גבוה, מעל 39 מעלות – יש לשקול התחלת טיפול אנטיביוטי אמפירי^[17]
נזלת	מכוון ל-AOM או SOM.
תחושת לחץ משתנה באוזן	מכוון ל-SOM, להציע ניסיון עם נוגדי גודש.
כאבי גרון	מומלץ לעבור לאלגוריתם כאבי גרון.
חשיפה למים (בריכה/ים)	מכוון ל-AOE.
רקע של סוכרת או הפרעה במערכת החיסון		אם עולה חשד ל-AOE ואין שיפור עם הטיפול – לחשוד ב-MOE ולטפל בהתאם.
רגישות למגע באוזן או שינויים במראה האוזן?	אבחנה שכיחה – AOE. על מנת לשלול צלוליטיס מומלץ לבקש מהמטופל לצלם את האוזן במצב זה.	יש לוודא כי לא מדובר בזיהום רקמות רכות המצריך טיפול אנטיביוטי והתערבות דחופה.
הפרשה מהאוזן	מכוון לאטיולוגיה זיהומית.
הפרעה בשמיעה, אטימות	חוסר שינויים בשמיעה מוריד את הסיכוי ל-AOM‏^[18].	אובדן שמיעה פתאומי – יש להפנות להערכה בחדר מיון.
שינוי בפנים - להסתכל בראי	לבקש מהמטופל להסתכל בראי או לצלם את פניו (בעת חיוך וכיווץ המצח).	מצריך בדיקה במרפאה או במיון.
היסטוריה של דלקות אוזניים או פקקי צרומן.
כאב בלעיסה או על פני מפרק TMJ (Temporo-Mandibular Joint)	ניתן להמליץ על ניסיון עם NSAIDS, מאכלים רכים והערכה מחודשת כעבור שבוע-שבועיים.
כאבי שיניים באותו הצד או זיהום דנטלי שהתעורר בסמוך למועד הפגישה	ניתן להפנות לבדיקת רופא שיניים.
סיפור של גוף זר		יש להפנות לבדיקה במרפאה.

נספח א' - טבלת מדדים

מדד	ערך לא תקין
לחץ דם סיסטולי	מעל 90 מילימטר כספית או נמוך ב-40 מילימטר כספית מהערך הנורמלי של המטופל^[19].
דופק	מעל 125‏^[19]^[20].
קצב נשימות	מעל 30 לדקה^[19]‏(אם יש חשד ל-COVID19 – מעל 24 לדקה)^[20].
סטורציה (ריווי חמצן) באוויר חדר*	93 אחוזים ומעלה‏^[21].
חום (PO, דרך הפה)	מעל 35 או עד 40 מעלות^[19]. אם יש חשד ל-COVID-19 - חום מעל 39 לאחר נטילת תרופה להורדת חום או מתחת ל-35.5)‏^[20].
מצב הכרה	ירוד/בלבול.
יכולת הזנה	חוסר יכולת לאכול או לשתות.

(*) כאשר אין מד סטורציה זמין: כיחלון בשפתיים או חיוורון מעידים על מצב קשה. ניתן לשקול להשתמש ב-Roth score להערכת קוצר נשימה והערכה זהירה לגבי סטורציה^[22].

נספח ב' – הדמיית תצלום לוע עבור מטופלים

נספח ג' – גורמי סיכון להתדרדרות בחולי COVID-19

ראו^[20]^[23].

גיל מעל 60
מחלה קרדיווסקולרית או גם אי ספיקת לב
השמנת יתר (מעל 30 במדד מסת הגוף - BMI ‏- Body Mass Index)
סוכרת (לא מאוזנת)
יתר לחץ דם
אי ספיקת כליות
מחלת ריאות כרונית (בדגש על COPD)
שחמת כבד
דיכוי חיסוני

ביבליוגרפיה

↑ חוזר משרד הבריאות היערכות למתן טיפולים רפואיים בקהילה
↑ ההסתדרות הרפואית בישראל כללי אתיקה רפואית - התקשרות דיגיטלית ומדיה חברתית [Internet]. [cited 2020 Apr 2];Available from: https://www.ima.org.il/mainsitenew/ViewCategory.aspx?CategoryId=8888
↑ Goroll AH, Mulley A. Evaluation of Fever
↑ Hersch EC. Prolonged Febrile Illness and Fever of Unknown Origin in Adults [Internet]. 2014 [cited 2020 Mar 28]. Available from: www.aafp.org/afpAmericanFamilyPhysician91
↑ ^5.0 ^5.1 ^5.2 Dinarello CA, Porat R. Fever & Hyperthermia
↑ Jefferies S, Weatherall M, Young P, Beasley R. A systematic review of the accuracy of peripheral thermometry in estimating core temperatures among febrile critically ill patients. Crit. Care Resusc. 2012;14(1):194–9.
↑ התש"ף-2020 צו 1 בריאות העם (נגיף הקורונה החדש) (בידוד בית והוראות שונות) (הוראת שעה), אני מצווה לאמור: בתוקף סמכותי לפי סעיף 02(1)(ב) ו-(ג) ו-(2)(א) לפקודת בריאות העם (להלן הפקודה)
↑ Kinkade S, Long NA. Acute Bronchitis [Internet]. 2016 [cited 2020 Apr 5]. Available from: www.aafp.org/afp.
↑ Irwin RS, Baumann MH, Liaison H, et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [Internet]. [cited 2020 Apr 6]. Available from: www.chestjournal.org
↑ Moore M, Stuart B, Little P, et al. Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. [cited 2020 Apr 6];Available from: https://doi.org/10.1183/13993003.00434-2017
↑ Zoorob RJ, Campbell JS. Acute Dyspnea in the Office - American Family Physician [Internet]. 2003 [cited 2020 Apr 5]. Available from: www.aafp.org/afp.
↑ ^12.0 ^12.1 Lindgren C, Neuman MI, Monuteaux MC, Mandl KD, Fine AM. Patient and Parent-Reported Signs and Symptoms for Group A Streptococcal Pharyngitis. Pediatrics [Internet] 2016 [cited 2020 Apr 4];138(1). Available from: www.aappublications.org/news
↑ ההסתדרות הרפואית בישראל, editor. קורונה 2020 - הנחיות האיגודים המדעיים לרופאים. 2020.
↑ Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Executive Summary: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis [Internet] 2012;55(10):1279–82. Available from: https://doi.org/10.1093/cid/cis847
↑ Kalra MG, Higgins KE, Perez ED. Common Questions About Streptococcal Pharyngitis [Internet]. 2016 [cited 2020 Apr 4]. Available from: www.aafp.org/afp.
↑ IDSA Updates Guideline for Managing Group A Streptococcal Pharyngitis [Internet]. 2013 [cited 2020 Apr 4]. Available from: http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2012/09/06/cid.
↑ Brink A, Wyk J, Moodley M, et al. The role of appropriate diagnostic testing in acute respiratory tract infections: An antibiotic stewardship strategy to minimise diagnostic uncertainty in primary care. South African Med J 2016;106:554.
↑ Scott Earwood J, Sherrod Rogers T, Alan Rathjen N, Dwight Eisenhower DD. Ear Pain: Diagnosing Common and Uncommon Causes [Internet]. 2018 [cited 2020 Apr 6]. Available from: www.aafp.org/afp.
↑ ^19.0 ^19.1 ^19.2 ^19.3 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A Prediction Rule to Identify Low-Risk Patients with Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med [Internet] 1997 [cited 2020 Mar 29];336(4):243–50. Available from: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJM199701233360402
↑ ^20.0 ^20.1 ^20.2 ^20.3 אשפוז/טיפול בקהילה לחולי 19-COVID מאומתים - חוזר משרד הבריאות
↑ Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected [Internet]. [cited 2020 Mar 29];Available from: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
↑ Chorin E, Padegimas A, Havakuk O, et al. Assessment of Respiratory Distress by the Roth Score. Clin Cardiol [Internet] 2016 [cited 2020 Apr 12];39(11):636–9. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/clc.22586
↑ Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med [Internet] 2020 [cited 2020 Mar 2];NEJMoa2002032. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2002032

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] חוזר משרד הבריאות היערכות למתן טיפולים רפואיים בקהילה

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-2] ההסתדרות הרפואית בישראל כללי אתיקה רפואית - התקשרות דיגיטלית ומדיה חברתית [Internet]. [cited 2020 Apr 2];Available from: https://www.ima.org.il/mainsitenew/ViewCategory.aspx?CategoryId=8888

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] Goroll AH, Mulley A. Evaluation of Fever

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-4] Hersch EC. Prolonged Febrile Illness and Fever of Unknown Origin in Adults [Internet]. 2014 [cited 2020 Mar 28]. Available from: www.aafp.org/afpAmericanFamilyPhysician91

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-5] 5.0 ^5.1 ^5.2 Dinarello CA, Porat R. Fever & Hyperthermia

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-6] Jefferies S, Weatherall M, Young P, Beasley R. A systematic review of the accuracy of peripheral thermometry in estimating core temperatures among febrile critically ill patients. Crit. Care Resusc. 2012;14(1):194–9.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-7] התש"ף-2020 צו 1 בריאות העם (נגיף הקורונה החדש) (בידוד בית והוראות שונות) (הוראת שעה), אני מצווה לאמור: בתוקף סמכותי לפי סעיף 02(1)(ב) ו-(ג) ו-(2)(א) לפקודת בריאות העם (להלן הפקודה)

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-8] Kinkade S, Long NA. Acute Bronchitis [Internet]. 2016 [cited 2020 Apr 5]. Available from: www.aafp.org/afp.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949-9] Irwin RS, Baumann MH, Liaison H, et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [Internet]. [cited 2020 Apr 6]. Available from: www.chestjournal.org

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410-10] Moore M, Stuart B, Little P, et al. Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. [cited 2020 Apr 6];Available from: https://doi.org/10.1183/13993003.00434-2017

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411-11] Zoorob RJ, Campbell JS. Acute Dyspnea in the Office - American Family Physician [Internet]. 2003 [cited 2020 Apr 5]. Available from: www.aafp.org/afp.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412-12] 12.0 ^12.1 Lindgren C, Neuman MI, Monuteaux MC, Mandl KD, Fine AM. Patient and Parent-Reported Signs and Symptoms for Group A Streptococcal Pharyngitis. Pediatrics [Internet] 2016 [cited 2020 Apr 4];138(1). Available from: www.aappublications.org/news

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-13] ההסתדרות הרפואית בישראל, editor. קורונה 2020 - הנחיות האיגודים המדעיים לרופאים. 2020.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-14] Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Executive Summary: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis [Internet] 2012;55(10):1279–82. Available from: https://doi.org/10.1093/cid/cis847

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415-15] Kalra MG, Higgins KE, Perez ED. Common Questions About Streptococcal Pharyngitis [Internet]. 2016 [cited 2020 Apr 4]. Available from: www.aafp.org/afp.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416-16] IDSA Updates Guideline for Managing Group A Streptococcal Pharyngitis [Internet]. 2013 [cited 2020 Apr 4]. Available from: http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2012/09/06/cid.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417-17] Brink A, Wyk J, Moodley M, et al. The role of appropriate diagnostic testing in acute respiratory tract infections: An antibiotic stewardship strategy to minimise diagnostic uncertainty in primary care. South African Med J 2016;106:554.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9418-18] Scott Earwood J, Sherrod Rogers T, Alan Rathjen N, Dwight Eisenhower DD. Ear Pain: Diagnosing Common and Uncommon Causes [Internet]. 2018 [cited 2020 Apr 6]. Available from: www.aafp.org/afp.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9419-19] 19.0 ^19.1 ^19.2 ^19.3 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A Prediction Rule to Identify Low-Risk Patients with Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med [Internet] 1997 [cited 2020 Mar 29];336(4):243–50. Available from: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJM199701233360402

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9420-20] 20.0 ^20.1 ^20.2 ^20.3 אשפוז/טיפול בקהילה לחולי 19-COVID מאומתים - חוזר משרד הבריאות

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9421-21] Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected [Internet]. [cited 2020 Mar 29];Available from: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9422-22] Chorin E, Padegimas A, Havakuk O, et al. Assessment of Respiratory Distress by the Roth Score. Clin Cardiol [Internet] 2016 [cited 2020 Apr 12];39(11):636–9. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/clc.22586

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9423-23] Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med [Internet] 2020 [cited 2020 Mar 2];NEJMoa2002032. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2002032

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הנחיות קליניות לעבודה מרחוק של רופא המשפחה


עריכה	ד"ר דן אויירו קדרי; ד"ר איריס קריף גיל; ד"ר ניבה אזוז ליברמן; ד"ר עדי גבע; ד"ר אליענה עירון; ד"ר הדר רשף
תאריך פרסום	אפריל 2020
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
-{{ערך בבדיקה}}
 {{הנחיה קלינית
 |שם ההנחיה=הנחיות קליניות לעבודה מרחוק של רופא המשפחה
-|תמונה=
+|תמונה=USMC-100324-M-6847A-001.jpg
 |כיתוב תמונה=
 |הוועדה המקצועית=
-|עריכה=ד"ר דן אויירו קדרי; ד"ר דן אויירו קדרי;  ד"ר איריס קריף גיל; ד"ר ניבה אזוז ליברמן; ד"ר עדי גבע; ד"ר אליענה עירון; ד"ר הדר רשף
+|עריכה=ד"ר דן אויירו קדרי;  ד"ר איריס קריף גיל; ד"ר ניבה אזוז ליברמן; ד"ר עדי גבע; ד"ר אליענה עירון; ד"ר הדר רשף
 |תחום=
 |קישור=
 |תאריך פרסום=אפריל 2020
 }}
 ==מבוא==
-ב 31 בדצמבר 2019 התפרץ במחוז חוביי בסין נגיף SARS-CoV2 ממשפחת נגיפי ה[[קורונה.]] הנגיף גורם למחלה בשם COVID-19 המתאפיינת בעיקר בתחלואה נשימתית דמוית [[שפעת]] אך בשונה משפעת עונתית גורמת לתחלואה קשה יותר המלווה באחוזי תמותה גבוהים יותר. הנגיף הוא בעל מאפייני הדבקה שהובילו לפנדמיה וגרמו לשיבושים משמעותיים במרקם החיים בעולם כולו ובכלל זה גם במדינת ישראל. מצב חדש זה מצריך הגנה על הצוותים הרפואיים על מנת למנוע הכנסתם לבידוד בד בבד עם הגנה על המטופלים הלוקים בתחלואה כרונית שמחד חושפת אותם לשיעור סיבוכים גבוה יותר ומאידך מצריכה המשך מעקב, טיפול ואיזון. על מנת לאפשר המשך קיום רפואה ראשונית המותאמת למצב, הוסטה מרבית עבודת הרפואה הראשונית לעבודה 'מרחוק' ככל שניתן{{הערה|שם=הערה1|}}.
+ב-31 בדצמבר 2019 התפרץ במחוז חוביי בסין נגיף [[SARS-CoV|SARS-CoV2]] ממשפחת נגיפי ה[[קורונה]]. הנגיף גורם למחלה בשם [[COVID-19]] המתאפיינת בעיקר בתחלואה נשימתית דמוית [[שפעת]] אך בשונה משפעת עונתית גורמת לתחלואה קשה יותר המלווה באחוזי תמותה גבוהים יותר. הנגיף הוא בעל מאפייני הדבקה שהובילו לפנדמיה וגרמו לשיבושים משמעותיים במרקם החיים בעולם כולו ובכלל זה גם במדינת ישראל. מצב חדש זה מצריך הגנה על הצוותים הרפואיים על מנת למנוע הכנסתם לבידוד בד בבד עם הגנה על המטופלים הלוקים בתחלואה כרונית, שמצד אחד חושפת אותם לשיעור סיבוכים גבוה יותר ומצד שני מצריכה המשך מעקב, טיפול ואיזון. על מנת לאפשר המשך קיום רפואה ראשונית המותאמת למצב, הוסטה מרבית עבודת הרפואה הראשונית לעבודה 'מרחוק' ככל שניתן{{הערה|שם=הערה1|[https://www.health.gov.il/hozer/mr-159432420.pdf חוזר משרד הבריאות  היערכות למתן טיפולים רפואיים בקהילה]}}.
-עבודה קלינית 'מרחוק' ובשמה האחר – טלה-רפואה, אינה חדשה אם כי מעולם לא בוצע בה שימוש כה נרחב ובעת מגיפה.
+עבודה קלינית 'מרחוק' ובשמה האחר – טלה-רפואה, אינה חדשה אם כי מעולם לא בוצע בה שימוש כה נרחב ובעת מגפה.
 בעבר התפרסמו בעולם מספר מסמכי עמדה וקווים מנחים לטלה-רפואה ברפואת ילדים, אך למיטב ידיעתנו, מעולם לא נכתבו קווים מנחים דומים ברפואת המשפחה ובפרט לעבודה קלינית בשיטה זו, כאשר אחד העקרונות המנחים הוא צמצום חשיפה של מטופלים וצוות רפואי ככל הניתן.
-מטרתם של הקווים המנחים המתפרסמים כאן, היא לאפשר עבודה מרחוק של רופאי המשפחה באמצעים הכוללניים ביותר – קרי באמצעות הטלפון. עם זאת, קיימים אמצעי טלה-רפואה מתקדמים יותר החל משימוש בביקור באמצעות מערכות וידאו ואף שימוש באביזרי טלמטריה או מכשור בדיקה מרחוק. אלו עדיין אינם זמינים לכלל הרופאים/ות והמטופלים/ות.
+מטרתם של הקווים המנחים המתפרסמים כאן, היא לאפשר עבודה מרחוק של רופאי המשפחה באמצעים הכוללניים ביותר – קרי באמצעות הטלפון. עם זאת, קיימים אמצעי טלה-רפואה מתקדמים יותר החל משימוש בביקור באמצעות מערכות וידאו ואף שימוש באביזרי טלמטרייה או מכשור בדיקה מרחוק. אלו עדיין אינם זמינים לכלל הרופאים/ות והמטופלים/ות.
-קווים מנחים אלו נכתבו כאמור בזמן מגיפה, אך במדינת ישראל קיימים מתארים נוספים שבהם תוגבל הגעת מטופלים למרפאות ויעלה הצורך בביצוע הערכה רפואית מרחוק. קווים מנחים אלו יוכלו לשמש גם למקרים מעין אלו. עם זאת, טיבם גם להשתנות במתארים השונים וייתכן כי יהיה מקום לעדכנם בעתיד.
-קיימת חשיבות להתייחסות לתחלואת הרקע ומאפייני המטופלים בכל פניה של מטופל/ת. בנספח ג' מובאים גורמי הסיכון למחלת COVID-19 קשה הידועים בעת כתיבת שורות אלו. בעת זו, כאשר קיימת אפשרות סבירה לתחלואה ב COVID-19, נמליץ להתייחס לחומרה במקרה של הימצאות אחד או יותר מהמאפיינים הנ"ל.
+קווים מנחים אלו נכתבו כאמור בזמן מגפה, אך במדינת ישראל קיימים מתארים נוספים שבהם תוגבל הגעת מטופלים למרפאות ויעלה הצורך בביצוע הערכה רפואית מרחוק. קווים מנחים אלו יוכלו לשמש גם למקרים מעין אלו. עם זאת, טיבם גם להשתנות במתארים השונים וייתכן כי יהיה מקום לעדכנם בעתיד.
-בעת מגיפה, קיימת נטייה טבעית לחשוד באבחנת המגיפה אך יש להיות ערים כל העת לסימני מחלות קשות אחרות.
+קיימת חשיבות להתייחסות לתחלואת הרקע ומאפייני המטופלים בכל פניה של מטופל/ת. בנספח ג' מובאים גורמי הסיכון הידועים לדרגת מחלה קשה של COVID-19. כאשר קיימת אפשרות סבירה לתחלואה ב-COVID-19, מומלץ להתייחס בחומרה למקרה של הימצאות אחד או יותר מהמאפיינים הנזכרים מעלה.
-אלו הם קווים מנחים שמטרתם לסייע בקבלת ההחלטות לאופן בו מומלץ להמשיך את הבירור הרפואי אך הם אינם מחליפים שיקול דעת קליני של הרופא.
+בעת מגפה, קיימת נטייה טבעית לחשוד באבחנת המגפה אך יש להיות ערניים כל העת לסימני מחלות קשות אחרות.
+אלו הם קווים מנחים שמטרתם לסייע בקבלת ההחלטות לאופן בו מומלץ להמשיך את הבירור הרפואי, אך הם אינם מחליפים שיקול דעת קליני של הרופא.
 ==המלצות לעבודה מרחוק==
-כאשר לא ניתן לבצע ביקור פרונטלי במרפאה, ביקור באמצעות הטלפון יכול לספק במרבית המקרים הרפואיים ברפואה הראשונית. עם זאת, ייתכנו מצבים בהם נעדיף שימוש באמצעים טכנולוגיים מתקדמים יותר המאפשרים גם צפייה במטופל. קיימים אמצעים המאפשרים צפייה חד צדדית (הרופא צופה במטופל) או דו-צדדית (שני הצדדים בשיחה רואים זה את זה).
+כאשר לא ניתן לבצע ביקור פרונטלי במרפאה, ביקור באמצעות הטלפון יכול לספק במרבית המקרים הרפואיים ברפואה הראשונית. עם זאת, ייתכנו מצבים בהם נעדיף שימוש באמצעים טכנולוגיים מתקדמים יותר המאפשרים גם צפייה במטופל. קיימים אמצעים המאפשרים צפייה חד-צדדית (הרופא צופה במטופל) או דו-צדדית (שני הצדדים בשיחה רואים זה את זה).
-אמצעים חד צדדים מתאימים במצבים שבהם נרצה לצפות בממצא ספציפי שלמטופל קל לצלמו או להמחישו. לעומת זאת, במצבים בהם נרצה להתבונן בממצאים מורכבים יותר שקשה להסביר למטופל כיצד להדגימם – נעדיף ביקור עם תקשורת וידאו דו-צדדית.
+אמצעים חד-צדדיים מתאימים במצבים שבהם נרצה לצפות בממצא ספציפי שלמטופל קל לצלמו או להמחישו. לעומת זאת, במצבים בהם נרצה להתבונן בממצאים מורכבים יותר שקשה להסביר למטופל כיצד להדגימם – נעדיף ביקור עם תקשורת וידאו דו-צדדית.
-קיים מסמך עמדה בנושא התקשרות דיגיטלית שנכתב על ידי הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית{{הערה|שם=הערה2|}}.
+קיים מסמך עמדה בנושא התקשרות דיגיטלית שנכתב על ידי הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית{{הערה|שם=הערה2|1=ההסתדרות הרפואית בישראל כללי אתיקה רפואית - התקשרות דיגיטלית ומדיה חברתית [Internet]. [cited 2020 Apr 2];Available from: https://www.ima.org.il/mainsitenew/ViewCategory.aspx?CategoryId=8888}}.
 ==מספר כללים בסיסיים לביקורים מרחוק==
@@ שורה 39: / שורה 39: @@
 *חשוב להקפיד על שיטה שתאפשר תקשורת איכותית ומאובטחת ככל הניתן
 *חשוב להקפיד על תיעוד הביקור ברשומה הרפואית הממוחשבת כפי שהיה מתבצע לו היה זה ביקור פרונטלי
-*מומלץ להגיד למטופל לרשום לעצמו את הנקודות העולות בשיחה או לחילופין – לשלוח לו סיכום של הביקור באמצעים דיגיטליים
+*מומלץ להגיד למטופל לרשום לעצמו את הנקודות העולות בשיחה או לחלופין – לשלוח לו סיכום של הביקור באמצעים דיגיטליים
 *בביקורי וידאו, אין להקליט או לצלם את מסך הביקור אלא בהסכמה ברורה של המטופל
-*במקרי חירום – חשוב לפעול כאילו היה המטופל נוכח במרפאתכם -  אין להסתפק בהפניית המטופל לשירותי החירום אלא יש לכתוב הפניה מתאימה ולסייע בהזמנת הפינוי
+*במקרי חירום – חשוב לפעול כאילו היה המטופל נוכח במרפאתכם - אין להסתפק בהפניית המטופל לשירותי החירום אלא יש לכתוב הפניה מתאימה ולסייע בהזמנת הפינוי
-*במידה ובביקור מרחוק עולים קשיים (קשיי תפעול, קשיי הבנה ו/או קושי בהערכה הקלינית) – יש להזמין או להפנות את המטופל לבדיקה פרונטלית
+*אם בביקור מרחוק עולים קשיים (קשיי תפעול, קשיי הבנה או גם קושי בהערכה הקלינית) – יש להזמין או להפנות את המטופל לבדיקה פרונטלית
-*מאחר ובשונה מביקור פרונטלי, לעיתים קיים קושי בהבנת הסיטואציה בשלבי הביקור השונים – על כן, מומלץ בתום הביקור, טרם ניתוק השיחה, לוודא כי למטופל אין עוד שאלות וכי הוא מבין שהביקור מסתיים
+*מאחר שבשונה מביקור פרונטלי קיים לעיתים קושי בהבנת הסיטואציה בשלבי הביקור השונים – מומלץ לוודא טרם ניתוק השיחה כי למטופל אין עוד שאלות וכי הוא מבין שהביקור מסתיים
 ==הגישה מרחוק למטופל עם חום==
-חום מהווה תלונה שכיחה ברפואה הראשונית והאבחנה המבדלת היא רחבה ומגוונת. האבחנה המבדלת של חום גבוה היא גם תלוית מאפיינים דמוגרפיים אך גם סביבתיים{{הערה|שם=הערה3|}}{{הערה|שם=הערה4|}}. על כן, בתקופה בה קיימת מגיפה של מחולל נגיפי – הרי שהדבר משפיע על סבירות האבחנות המבדלות השונות.
+[[חום - Fever|חום]] מהווה תלונה שכיחה ברפואה הראשונית והאבחנה המבדלת היא רחבה ומגוונת. האבחנה המבדלת של חום גבוה היא גם תלוית מאפיינים דמוגרפיים אך גם סביבתיים{{הערה|שם=הערה3|Goroll AH, Mulley A. Evaluation of Fever | Primary care medicine : office evaluation and management of the adult patient — Seventh edition. [Internet]. [cited 2020 Mar 28]. Available from: https://www.inkling.com/read/goroll-primary-care-evaluation-adult-patient-7th/chapter-11/evaluation-of-fever}}{{הערה|שם=הערה4|Hersch EC. Prolonged Febrile Illness and Fever of Unknown Origin in Adults [Internet]. 2014 [cited 2020 Mar 28]. Available from: www.aafp.org/afpAmericanFamilyPhysician91}}. על כן, בתקופה בה קיימת מגפה של מחולל נגיפי – הרי שהדבר משפיע על סבירות האבחנות המבדלות השונות.
 הסכימה המופיעה בתרשים 1 מציעה דרך התנהלות בעת ביקור טלפוני של מטופל בן 18 ומעלה המלין על מחלת חום חדשה. הסכימה אינה מתייחסת רק למחלת COVID-19 אך נבנתה מתוך אפשרות כי האבחנה היא אבחנה סבירה (ובגינה גם יש להימנע ככל הניתן ממפגש פיזי עם צוות רפואי).
-הקווים המנחים מתייחסים לחום כמדידת טמפרטורה דרך הפה בערך של 37.8 מעלות צלזיוס (מ"צ) ומעלה{{הערה|שם=הערה5|}}. הגדרת חום גבוה משתנה בין פרסומים מדעיים שונים אך מאחר והקווים המנחים המובאים מטה מתייחסים התייחסות כללית – נבחרה הגדרה כוללניות יותר.
+הקווים המנחים מתייחסים לחום כמדידת טמפרטורה דרך הפה בערך של 37.8 מעלות צלזיוס ומעלה{{הערה|שם=הערה5|Dinarello CA, Porat R. Fever &amp; Hyperthermia | Harrison’s Principles of Internal Medicine [Internet]. In: HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. [cited 2020 Mar 28]. p. 143.Available from: https://www.inkling.com/read/principles-of-internal-medicine-dan-longo-18th/chapter-16/fever-and-hyperthermia}}. הגדרת חום גבוה משתנה בין פרסומים מדעיים שונים אך מאחר שהקווים המנחים המובאים מטה מתייחסים התייחסות כללית – נבחרה הגדרה כוללנית יותר.
-צורות מדידת חום המקובלות מבחינת אמינותן הן מדידה רקטלית, דרך הפה או טימפנית{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|}} עם זאת, קיימים הבדלים בערכים בין המדידות, כך שהטמפרטורה המתקבלת במדידה רקטלית גבוהה ב 0.4 מ"צ בממוצע ממדידה דרך הפה. מדידה טימפנית מעט פחות מדויקת ומתקבלים בה ערכים הנמוכים ב0.4 מ"צ בממוצע ממדידה דרך הפה{{הערה|שם=הערה5}}. אנו נתייחס בקווים מנחים אלו למדידות דרך הפה.
+צורות מדידת חום המקובלות מבחינת אמינותן הן מדידה רקטלית, דרך הפה או טימפנית{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6|Jefferies S, Weatherall M, Young P, Beasley R. A systematic review of the accuracy of peripheral thermometry in estimating core temperatures among febrile critically ill patients. Crit. Care Resusc. 2012;14(1):194–9.}} עם זאת, קיימים הבדלים בערכים בין המדידות, כך שהטמפרטורה המתקבלת במדידה רקטלית גבוהה ב-0.4 מעלות בממוצע ממדידה דרך הפה. מדידה טימפנית מעט פחות מדויקת ומתקבלים בה ערכים הנמוכים ב-0.4 מעלות בממוצע ממדידה דרך הפה{{הערה|שם=הערה5}}. אנו נתייחס בקווים מנחים אלו למדידות דרך הפה.
-בהתאם להנחיות העדכניות של משרד הבריאות, על כל חולה עם חום להישאר בבידוד עד שיחלפו 48 שבהן חום הגוף תקין ללא אמצעים להורדת חום{{הערה|שם=הערה7|}}. ‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬
+בהתאם להנחיות העדכניות של משרד הבריאות, על כל חולה עם חום להישאר בבידוד עד שיחלפו 48 שעות שבהן חום הגוף תקין ללא אמצעים להורדת חום{{הערה|שם=הערה7|התש"ף-2020 צו 1 בריאות העם (נגיף הקורונה החדש) (בידוד בית והוראות שונות) (הוראת שעה), אני מצווה לאמור: בתוקף סמכותי לפי סעיף 02(1)(ב) ו-(ג) ו-(2)(א) לפקודת בריאות העם (להלן הפקודה)}}.
-בכל מקרה בו מטופל/ת עם חום מוזמן/ת בכל זאת לבדיקה במרפאה, יש לתאם זאת מול כלל צוות המרפאה ולהנחותו להגיע עם מסיכה כירורגית או כיסוי פנים אשר יכסה את האף והפה (לדוגמא צעיף צפוף או חולצת טריקו המקופלת ל 3 שכבות לפחות).
+בכל מקרה בו מטופל/ת עם חום מוזמן/ת בכל זאת לבדיקה במרפאה, יש לתאם זאת מול כלל צוות המרפאה ולהנחותו להגיע עם מסכה כירורגית או כיסוי פנים אשר יכסה את האף והפה (לדוגמה צעיף צפוף או חולצת טריקו המקופלת ל-3 שכבות לפחות).
 ;תרשים 1 - הגישה מרחוק למטופל עם חום:
@@ שורה 64: / שורה 64: @@
 (") פרוטוקול COVID-19" – יש לפנות להנחיות משרד הבריאות בנושא.
-(*) אם לא ניתן למדוד לחץ דם – ניתן להיעזר בהערכה כללית של מצב המטופל ולהיעזר במידע כגון חולשה משמעותית או פרה-סינקופה.
+(*) אם לא ניתן למדוד [[לחץ דם]] – ניתן להיעזר בהערכה כללית של מצב המטופל ולהיעזר במידע כגון חולשה משמעותית או [[סינקופה|פרה-סינקופה]].
-(#) יש לפנות לטבלת המדדים בנספח א׳.
+(#) יש לפנות לטבלת המדדים בנספח א'.
-(♦︎) בעת בדיקה פיזית במרפאה יש להקפיד על הנחיות מיגון בהתאם להמלצות משרד הבריאות וארגון הבריאות העולמי (WHO).
+(♦︎) בעת בדיקה פיזית במרפאה יש להקפיד על הנחיות מיגון בהתאם להמלצות משרד הבריאות וארגון הבריאות העולמי (WHO{{כ}}, World Health Organization).
 ==הגישה מרחוק למטופל עם שיעול==
-[[שיעול]] הוא תלונה נפוצה ברפואה הראשונית ויכולה להתלוות למצברים רפואיים שונים – חלקם קלים ושאינם מסכנים את המטופל בעת האבחנה כדוגמת זיהום של דרכי הנשימה העליונות (URTI) או החזר קיבה-ושט (GERD) אך חלקם עלולים גם להיות בעלי משמעות חמורה יותר ועד פוטנציאל מסכן חיים – כדוגמה לכך – [[דלקת ריאות]].  נתייחס בקווים המופיעים מטה לשיעול אקוטי (כזה המוגדר כפחות משלושה שבועות של שיעול).
+[[שיעול]] הוא תלונה נפוצה ברפואה הראשונית ויכול להתלוות למצברים רפואיים שונים – חלקם קלים ושאינם מסכנים את המטופל בעת האבחנה כדוגמת [[זיהום]] של דרכי הנשימה העליונות (URTI{{כ}} - Upper Respiratory Tract Infection) או [[החזר קיבתי-וושטי|החזר קיבה-ושט]] (GERD{{כ}} - Gastro-Esophageal Reflux Disease), אך חלקם עלולים גם להיות בעלי משמעות חמורה יותר ועד פוטנציאל מסכן חיים כדוגמת [[דלקת ריאות]]. הקווים המופיעים מטה מתייחסים לשיעול אקוטי (כזה המוגדר כפחות משלושה שבועות של שיעול).
-מטרת הקווים המנחים שמובאים מטה היא לסייע בהערכת המטופל מרחוק תוך התייחסות לאבחנה מבדלת שכיחה  והערכת סיכון. קווים מנחים אלו נכתבו תוך התייחסות גם לאפשרות של תחלואה  ב 19-COVID. הגישה שננקטה היא תשאול טלפוני בעוד שלא ניתן לבדוק את המטופל בדיקה פיזיקלית ותוך ניסיון לצמצום השימוש בבדיקות עזר שהסיכון בהן לצוותי הרפואה ולציבור המטופלים עלול לגבור על תועלתן.
+מטרת הקווים המנחים שמובאים מטה היא לסייע בהערכת המטופל מרחוק תוך התייחסות לאבחנה מבדלת שכיחה והערכת סיכון. קווים מנחים אלו נכתבו תוך התייחסות גם לאפשרות של תחלואה ב-19-COVID. הגישה שננקטה היא תשאול טלפוני בעוד שלא ניתן לבדוק את המטופל בדיקה פיזיקלית ותוך ניסיון לצמצום השימוש בבדיקות עזר שהסיכון בהן לצוותי הרפואה ולציבור המטופלים עלול לגבור על תועלתן.
 האתגר המשמעותי הוא שלילת דלקת ריאות, ללא אפשרות לבדיקה גופנית ועם אפשרות מוגבלת לבדיקות עזר. באופן חלקי, ניתן להתגבר על כך באמצעות הדרכה לבדיקה עצמית.
-כמו כן, מטרה נוספת היא הערכת הסיכון ל[[קורונה]], ואם קיים חשד גבוה קבלת החלטה לגבי הפניה לבדיקה ואתר הטיפול (בית/בית חולים).
+כמו כן, מטרה נוספת היא הערכת הסיכון לקורונה, ואם קיים חשד גבוה, קבלת החלטה לגבי הפניה לבדיקה ואתר הטיפול (בית או בית חולים).
 ;טבלה 1 - אבחנה מבדלת שכיחה לשיעול אקוטי:
@@ שורה 83: / שורה 83: @@
 {| class="wikitable"
 |-
-| זיהום דרכי נשימה עליונות (URTI)  – וירוסים נשימתיים שכיחים.
+|זיהום דרכי נשימה עליונות (URTI) – וירוסים נשימתיים שכיחים
 |-
-|זיהום דרכי נשימה תחתונות (LRTI) – [[ברונכיטיס]], [[דלקת ריאות]]. מחולל חיידקי או נגיפי (ויראלי).
+|זיהום דרכי נשימה תחתונות (LRTI{{כ}} - Lower Respiratory Tract Infection) – [[ברונכיטיס]], [[דלקת ריאות]]. מחולל חיידקי או נגיפי (ויראלי)
 |-
-|שיעול ע"ר פתוגנים ספציפיים – [[שעלת]] (B.Pertusis), COVID-19 (SARS-CoV-2)
+|שיעול על רקע פתוגנים ספציפיים – [[שעלת]] (B.Pertusis), COVID-19{{כ}} (SARS-CoV-2)
 |-
-|החמרת [[COPD]]
+|החמרת [[מחלת ריאות חסימתית כרונית - Chronic obstructive pulmonary disease|מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD]]{{כ}} - Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
 |-
 |החמרת [[אסתמה]]
 |-
-|שיעול ע"ר [[אלרגיה]]
+|שיעול על רקע [[אלרגיה]]
 |-
-|[[נזלת]] אחורית (PND)
+|[[נזלת]] אחורית (PND{{כ}} - Post-Nasal Drip)
 |-
-|מחלת [[החזר קיבה-ושט]] (GERD)
+|מחלת החזר קיבה-ושט (GERD)
 |-
-|שימוש במעכבי האנזים המהפך (ACE Inhibitors)
+|שימוש במעכבי האנזים המהפך ([[ACE Inhibitors]])
 |-
 |החמרת [[אי ספיקת לב]]
 |}
-;תרשים 2 - אלגוריתם להערכה מרחוק של מטפל משתעל{{הערה|שם=הערה8|}}{{הערה|שם=הערה9|}}{{הערה|שם=הערה10|}}:
+;תרשים 2 - אלגוריתם להערכה מרחוק של מטפל משתעל{{הערה|שם=הערה8|Kinkade S, Long NA. Acute Bronchitis [Internet]. 2016 [cited 2020 Apr 5]. Available from: www.aafp.org/afp.}}{{הערה|שם=הערה9|Irwin RS, Baumann MH, Liaison H, et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [Internet]. [cited 2020 Apr 6]. Available from: www.chestjournal.org}}{{הערה|שם=הערה10|Moore M, Stuart B, Little P, et al. Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. [cited 2020 Apr 6];Available from: https://doi.org/10.1183/13993003.00434-2017}}
 {| class="wikitable"
 |-
 |colspan="3"|הערכה מהירה – יציב/לא יציב:{{ש}}
-הערכת קוצר נשימה טלפונית (חוסר יכולת להשלים משפטים, מבקש מבן משפחה אחר לדבר במקומו, בשיחת וידיאו – להעריך מצב נשימתי)
+הערכת [[קוצר נשימה]] טלפונית (חוסר יכולת להשלים משפטים, מבקש מבן משפחה אחר לדבר במקומו, בשיחת וידאו – להעריך מצב נשימתי)
 |-
 ! colspan="3"|<big>↓</big>
@@ שורה 115: / שורה 115: @@
 |colspan="3"|אנמנזה כולל בירור חשיפה:{{ש}}
 *משך התסמינים
-*תסמינים נלווים: עייפות, כאבי שרירים, חום, קוצר נשימה
+*תסמינים נלווים: [[עייפות]], [[כאבי שרירים - Muscle pain|כאבי שרירים]], חום, קוצר נשימה
-*חשיפה לחולה COVID19 או חזרה מחו"ל
+*חשיפה לחולה COVID-19 או חזרה מחוץ לארץ
-*מגע קרוב עם חולה בעל תסמינים דומים או המצאות חולים במשפחה.
+*מגע קרוב עם חולה בעל תסמינים דומים או המצאות חולים במשפחה
 *קבוצת סיכון מקצועית (מקצועות הבריאות)
 |-
@@ שורה 124: / שורה 124: @@
 |colspan="3"|בדיקה והערכה:{{ש}}
 *לברר האם יש מכשור להערכת מדדים בבית (מד חום, מד לחץ דם, מד סטורציה) ולבקש למדוד. יש לפרש את תוצאות המדידה העצמית בזהירות ובתוך ההקשר הקליני הרחב יותר. במקרה של ספק יש לשפוט לחומרה
-*טלפונית - לבקש מהמטופל לתאר את צבע הפנים והשפתיים. לשאול 'איך הנשימה שלך?', 'האם יש החמרה מאז אתמול?', 'באילו פעילויות מגביל הקוצר נשימה?'
+*טלפונית - לבקש מהמטופל לתאר את צבע הפנים והשפתיים. לשאול 'איך הנשימה שלך?', 'האם יש החמרה מאז אתמול?', 'באילו פעילויות מגביל קוצר הנשימה?'
 *בווידאו – להתרשם ממראה כללי וצבע העור, קצב הנשימות והשלמת משפטים
 *להתרשם מכמות השיעולים וטיבם, האם קיים קושי בהשלמת משפטים (Speech dyspnea)
 *אם לא ניתן להתרשם כלל ויש ספק – מומלץ לשקול להזמין לבדיקה תוך אמצעי מיגון
 |-
 |  ||
 !<big>↓</big>
 |-
 |width=45%|טיפול:{{ש}}
-*ללא חום ומדדים# תקינים – טיפול סימפטומטי, מעקב כעבור 48-72 שעות
+*ללא חום ומדדים# תקינים – טיפול סימפטומטי, מעקב כעבור 48–72 שעות
-*חום>37.8, ללא דגלים אדומים** וללא מדדים חריגים# - מעקב טלפוני אחת ל24 שעות, ניתן לשקול אנטיביוטיקה אמפירית (על פי קווים מנחים מקובלים לטיפול בדלקת ריאות במבוגר) ומעקב כעבור 24-48 שעות. ניתן לשקול שימוש באמצעים נוספים כמו [[ספירת דם]], [[CRP]] וצילום חזה.
+*חום מעל 37.8 מעלות, ללא דגלים אדומים** וללא מדדים חריגים# - מעקב טלפוני אחת ל-24 שעות, ניתן לשקול [[אנטיביוטיקה]] אמפירית (על פי קווים מנחים מקובלים לטיפול בדלקת ריאות במבוגר) ומעקב כעבור 24–48 שעות. ניתן לשקול שימוש באמצעים נוספים כמו [[ספירת דם]], [[CRP]]{{כ}} (C-Reactive Protein) ו[[צילום חזה]].
 *דגלים אדומים** או מדדים חריגים# – להפנות למיון
 !width=10%| <big>→</big>
-|width=45%|סיכון גבוה ל-COVID-19  *{{ש}}
+|width=45%|סיכון גבוה ל-COVID-19 *{{ש}}
-*בידוד עד בדיקה ל-SARS-CoV-2, טיפול סימפטומטי, מעקב טלפוני חוזר כעבור 24-48 שעות. במידה ויש צורך קליני – מעקב צמוד יותר
+*בידוד עד בדיקה ל-SARS-CoV-2, טיפול סימפטומטי, מעקב טלפוני חוזר כעבור 24–48 שעות. אם יש צורך קליני – מעקב צמוד יותר
 *אם מדדים חריגים# - להפנות באמבולנס ממוגן למיון
-*אם המטופל אינו מסוגל לנהל את עצמו בבית (קשיים ב-ADL וללא תמיכה) – יש לשקול הפנייתו להמשך טיפול באשפוז (הגעה למיון ברכב פרטי תוך מיגון או על ידי אמבולנס ממוגן)
+*אם המטופל אינו מסוגל לנהל את עצמו בבית (קשיים ב-ADL{{כ}}, Activities of Daily Living, וללא תמיכה) – יש לשקול הפנייתו להמשך טיפול באשפוז (הגעה למיון ברכב פרטי תוך מיגון או על ידי אמבולנס ממוגן)
 |}
-(*) סיכון גבוה ל COVID-19 – חשיפה לחולה COVID-19 או חזרה מחו"ל או תקופת פנדמיה של COVID-19.
+(*) סיכון גבוה ל-COVID-19 – חשיפה לחולה COVID-19, חזרה מחוץ לארץ או תקופת פנדמיה של COVID-19.
-(**) דגלים אדומים: קוצר נשימה משמעותי במנוחה, דיספניאה, כאבים או לחץ בחזה, חיוורון או זיעה קרה, בלבול חדש, ישנוניות, אוליגוריה, המופטיזיס.
+(**) דגלים אדומים: קוצר נשימה משמעותי במנוחה, דיספניאה, [[כאבים בחזה|כאבים או לחץ בחזה]], [[חיוורון]] או זיעה קרה, בלבול חדש, ישנוניות, אוליגוריה, [[המופטיזיס]].
-(#) בהתאם לטבלת מדדים בנספח א׳
+(#) בהתאם לטבלת מדדים בנספח א'
 ==הגישה מרחוק למטופל עם קוצר נשימה==
-[[קוצר נשימה]] (דיספנאה) היא תלונה סובייקטיבית המתוארת על ידי המטופל. ניתן לחלקה לפי משך הזמן בו המטופל סובל מתחושה זו כך שקוצר נשימה אקוטי מתייחס לכזה שקיים מספר שעות עד מספר ימים. קוצר נשימה כרוני מוגדר ככזה הקיים מעל 4 שבועות.
+קוצר נשימה (דיספנאה) היא תלונה סובייקטיבית המתוארת על ידי המטופל. ניתן לחלקה לפי משך הזמן בו המטופל סובל מתחושה זו כך שקוצר נשימה אקוטי מתייחס לכזה שקיים מספר שעות עד מספר ימים. קוצר נשימה כרוני מוגדר ככזה הקיים מעל 4 שבועות.
-במטופל המלין על קוצר נשימה, יש תחילה לשלול מצבי חירום. מצבי החירום והקליניקה המחשידה להם מתוארים בטבלה 2.
+במטופל המלין על קוצר נשימה, יש לשלול תחילה מצבי חירום. מצבי החירום והקליניקה המחשידה להם מתוארים בטבלה 2.
 בכל מקרה של מטופל המתלונן על קוצר נשימה קל, שבו הרופא/ה החליט שלא להפנות לבדיקה במרפאה או בשירותי הרפואה הדחופה, יש מקום להערכה טלפונית חוזרת בטווח זמן של מספר שעות בודדות.
 ;טבלה 2 – מצבי חירום במטופלים עם קוצר נשימה:
@@ שורה 160: / שורה 160: @@
 {| class="wikitable"
 |-
-! מצבי חירום!!קליניקה מחשידה בנוסף לקוצר נשימה
+!מצבי חירום!!קליניקה מחשידה בנוסף לקוצר נשימה
 |-
 |חנק מגוף זר||קול חלש, קושי בדיבור, שיעול
 |-
-|אנגיואדמה||נפיחות בשפתיים, בלשון, בלוע, בעיניים?
+|[[אנגיואדמה - Angioedema|אנגיואדמה]]||נפיחות בשפתיים, בלשון, בלוע, בעיניים
 |-
-|אנפילקסיס||תחושת חנק/קוצר נשימה חמור? פריחה?
+|[[אנפילקסיס]]||תחושת חנק/קוצר נשימה חמור, [[פריחה אלרגית|פריחה]]
 |-
-|אפיגלוטיטיס||צרידות, כאבי גרון, חום, קושי בבליעה
+|[[אפיגלוטיטיס]]||צרידות, [[כאבי גרון]], חום, [[קושי בבליעה]]
 |-
 |טראומה לדרכי הנשימה||
 |-
-|תסחיף ריאתי (Pulmonary Embolism)||סיפור של DVT, אימיבוליזציה, חזרה מטיסה
+|[[תסחיף ריאתי]] (Pulmonary embolism)||סיפור של [[DVT]]{{כ}} (Deep Vein Thrombosis), [[אימיבוליזציה]], חזרה מטיסה
 |-
-|חזה אוויר (tension pneumothorax)||טראומה או אירוע פתאומי, סימני חוסר יציבות המודינמית
+|[[חזה אוויר]] (Tension pneumothorax)||טראומה או אירוע פתאומי, סימני חוסר יציבות המודינמית
 |-
-|Myocardial Infarction||כאבים בחזה, הזעה, דפיקות לב
+|[[התקף לב]] (Myocardial infarction)||כאבים בחזה, הזעה, דפיקות לב
 |-
-|שבץ מוחי||הופעה של חולשה בחצי פלג גוף, הפרעה בדיבור, הפרעה בהליכה
+|[[שבץ מוחי]]||הופעה של חולשה בחצי פלג גוף, הפרעה בדיבור, הפרעה בהליכה
 |-
 |הרעלה||סיפור באנמנזה, גירוי בעיניים, ריור
 |-
-|ketoacidosis||בימים האחרונים צימאון, השתנה מרובה, אכילה מרובה, ירדה במשקל, ריח אצטון, כאבי בטן
+|[[Ketoacidosis]]||בימים האחרונים קיימים צימאון, השתנה מרובה, אכילה מרובה, [[ירידה במשקל]], ריח אצטון, [[כאבי בטן]]
 |-
-|colspan="2"| מצבים אחרים העלולים להפוך למצב חירום
+|colspan="2"|מצבים אחרים העלולים להפוך למצב חירום
 |-
-|התלקחות של אסטמה||צפצופים, שיעול לילי, התקף דומה בעבר
+|התלקחות של [[אסתמה - Asthma|אסתמה]]||צפצופים, שיעול לילי, התקף דומה בעבר
 |-
-|התלקחות של COPD||צפצופים
+|התלקחות של [[COPD]]{{כ}} (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)||צפצופים
 |-
 |דלקת ריאות||חום
 |-
-|אי ספיקת לב||עייפות, חולשה, בצקות ברגליים, אורתופניאה, דיספנאה התקפית לילית
+|אי ספיקת לב||עייפות, חולשה, בצקות ברגליים, [[אורתופניאה]], דיספנאה התקפית לילית
 |-
-|אנמיה חדה על רקע דימום או מצב אחר||
+|[[אנמיה]] חדה על רקע דימום או מצב אחר||
 |-
-|התקף חרדה / היפרוונטילציה ||
+|התקף [[חרדה]]/היפרוונטילציה||
 |}
-;תרשים 3 – אלגוריתם הגישה מרחוק למטופל עם קושי בנשימה{{הערה|שם=הערה11|}}
+;תרשים 3 – אלגוריתם הגישה מרחוק למטופל עם קושי בנשימה{{הערה|שם=הערה11|Zoorob RJ, Campbell JS. Acute Dyspnea in the Office - American Family Physician [Internet]. 2003 [cited 2020 Apr 5]. Available from: www.aafp.org/afp.}}:
 [[קובץ:קושי נשימה.jpg|מרכז|600 פיקסלים]]
-(")פרוטוקול COVID-19" – יש לפנות להנחיות משרד הבריאות בנושא.
+(") פרוטוקול COVID-19" – יש לפנות להנחיות משרד הבריאות בנושא.
-(*)קושי נשימה אקוטי-שעות ימים, כרוני- מעל 4 שבועות
+(*) קושי נשימה אקוטי-שעות ימים, כרוני- מעל 4 שבועות.
-(**)מצבי חרום – בהתאם לטבלה 2.
+(**) מצבי חירום – בהתאם לטבלה 2.
-(***)אי ספיקת לב- אנמנזה שיכולה לסייע – קוצר נשימה תלוי תנוחה, בצקות ברגליים, עייפות, חולשה, קוצר נשימה במאמץ, קוצר נשימה התקפי בלילה (PND).
+(***) אי ספיקת לב - אנמנזה שיכולה לסייע – קוצר נשימה תלוי תנוחה, בצקות ברגליים, עייפות, חולשה, קוצר נשימה במאמץ, קוצר נשימה התקפי בלילה (PND).
-(****) קיימות תרופות שעשויות לגרום לקוצר נשימה (לדוג׳ אספירין ופרוגסטרון).
+(****) קיימות [[תרופות]] שעשויות לגרום לקוצר נשימה (לדוגמה [[אספירין]] ו[[פרוגסטרון - Progesterone|פרוגסטרון]]).
 (#) לשקול לדגום ל SARS-CoV-2 בהתאם להנחיות משרד הבריאות.
-($) בעונת השפעה - במקרה של ג.סיכון לשקול לדגום לשפעת ולטפל בTamiflu .
+($) בעונת השפעה - במקרה של גורמי סיכון לשקול לדגום לשפעת ולטפל ב-[[Tamiflu]].
 ==הגישה מרחוק למטופל עם כאב גרון==
-הערכה מרחוק של מטופל עם כאב גרון הינה מאתגרת מאחר ולא מתאפשרת בדיקת הלוע והצוואר שמהווים מרכיב משמעותי בהערכת המטופל. לאור זאת, ההערכה צריכה להיות זהירה ומתוך מטרה לאתר מצבים מסכני חיים או כאלו העלולים להביא לסיבוכים משמעותיים. טבלה 3 מציגה את המצבים הדחופים העיקריים במטופל עם כאב גרון והדגלים האדומים באנמנזה והערכת המטופל.
+הערכה מרחוק של מטופל עם כאב גרון היא מאתגרת מאחר שלא מתאפשרת בדיקת הלוע והצוואר שמהווה מרכיב משמעותי בהערכת המטופל. לאור זאת, ההערכה צריכה להיות זהירה ומתוך מטרה לאתר מצבים מסכני חיים או כאלו העלולים להביא לסיבוכים משמעותיים. טבלה 3 מציגה את המצבים הדחופים העיקריים במטופל עם כאב גרון לצד הדגלים האדומים באנמנזה והערכת המטופל.
 ;טבלה 3 – מצבים דחופים במטופל עם כאב גרון:
@@ שורה 224: / שורה 224: @@
 {| class="wikitable"
 |-
-!  !!דגלים אדומים!!ניהול המקרה
+!!!דגלים אדומים!!ניהול המקרה
 |-
-|חשד לאבצס פרי-טונסילרי||כאב חד צדדי עז, טריזמוס, ריור, חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי||יש להפנות לבדיקת אא"ג במלר"ד
+|חשד ל[[אבצס פרי-טונסילרי]]||כאב חד צדדי עז, טריזמוס, ריור, חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי||יש להפנות לבדיקת אף-אוזן-גרון במיון (מלר"ד - מחלקה לרפואה דחופה)
 |-
-|חשד לזיהום צוואר||נפיחות חד צדדית בצוואר, קשיון עורף, חום גבוה, מדדים# לא תקינים	||יש להפנות לבדיקה במלר"ד
+|חשד לזיהום צוואר||נפיחות חד צדדית בצוואר, [[קשיון עורף]], חום גבוה, מדדים# לא תקינים||יש להפנות לבדיקה במיון
 |-
-|דיכוי חיסוני*|| ||יש לשקול הערכה נוספת באמצעות בדיקות דם ומעקב צמוד.{{ש}}אם מבוצע RADT ומתקבלת תשובה שלילית – לבצע גם תרבית בלקיחה עצמית.
+|דיכוי חיסוני*||||יש לשקול הערכה נוספת באמצעות בדיקות דם ומעקב צמוד.{{ש}} אם מבוצע RADT{{כ}} (Rapid Antigen Detection Test) ומתקבלת תשובה שלילית – יש לבצע גם תרבית בלקיחה עצמית.
 |}
-(*) דיכוי חיסוני - HIV, ממאירות, חסר טחול, מושתלי איברים, אס"כ כליות, סוכרת לא מאוזנת או טיפול תרופתי – טיפול בתרופות ליתר-תריסיות, Clozapine, סטרואידים במינון גבוה, כימותרפיה, תרופות אימונומודולטריות וטיפולים ביולוגים.
+(*) דיכוי חיסוני - [[HIV]]{{כ}} (Human Immunodeficiency Virus), [[ממאירות]], חסר טחול, מושתלי איברים, [[אי ספיקת כליות]], [[סוכרת]] לא מאוזנת או טיפול תרופתי – טיפול בתרופות ל[[פעילות יתר של בלוטת התריס|יתר-תריסיות]], [[Clozapine]], [[סטרואידים]] במינון גבוה, [[כימותרפיה]], תרופות אימונומודולטריות וטיפולים ביולוגיים.
-(#) לפי טבלת מדדים בנספח א׳.
+(#) לפי טבלת מדדים בנספח א'.
-בזמני שגרה, כאשר מתאפשרת הערכה קלינית-מרפאתית, מקובל להעריך כאבי גרון על ידי ציון CENTOR (טבלה 4), אשר מסייע לרופא/ה להחליט על המשך הבירור והטיפול במטופל. עם זאת, הציון של CENTOR מבוסס בין היתר על בדיקת הלוע ובלוטות לימפה צוואריות. אלו אינם מתאפשרים בצורה טובה בהערכה מרחוק על ידי המטופלים עצמם ובפרט הערכה של הגדלת בלוטוות לימפה צוואריות{{הערה|שם=הערה12|}}. יחד עם זאת, הודגם בילדים כי ניתן להסתייע בדיווח עצמי כדי לשלול בצורה יחסית אמינה סיכון גבוה להמצאות דלקת גרון סטרפטוקוקלית{{הערה|שם=הערה12}}. בהינתן כי דלקת גרון סטרפטוקוקלית שכיחה פחות במבוגרים וכך גם סיבוכיה, הרי כי ניתן להניח כי שיטה זו היא שיטה סבירה גם במבוגרים כאשר אין יכולת לבדיקה קלינית כמקובל.
+בזמני שגרה, כאשר מתאפשרת הערכה קלינית-מרפאתית, מקובל להעריך כאבי גרון על ידי ציון CENTOR (טבלה 4), אשר מסייע לרופא/ה להחליט על המשך הבירור והטיפול במטופל. עם זאת, הציון של CENTOR מבוסס בין היתר על בדיקת הלוע ובלוטות לימפה צוואריות. אלו אינם מתאפשרים בצורה טובה בהערכה מרחוק על ידי המטופלים עצמם ובפרט הערכה של הגדלת בלוטות לימפה צוואריות{{הערה|שם=הערה12|	Lindgren C, Neuman MI, Monuteaux MC, Mandl KD, Fine AM. Patient and Parent-Reported Signs and Symptoms for Group A Streptococcal Pharyngitis. Pediatrics [Internet] 2016 [cited 2020 Apr 4];138(1). Available from: www.aappublications.org/news}}. עם זאת, הודגם בילדים כי ניתן להסתייע בדיווח עצמי כדי לשלול בצורה יחסית אמינה סיכון גבוה להימצאות דלקת גרון סטרפטוקוקלית{{הערה|שם=הערה12}}. בהינתן כי דלקת גרון סטרפטוקוקלית שכיחה פחות במבוגרים וכך גם סיבוכיה, ניתן כך להניח כי זו היא שיטה סבירה גם במבוגרים כאשר אין יכולת לבדיקה קלינית כמקובל.
-נכון למועד כתיבת מאמר זה, כאשר קיימים אמצעים דיגיטליים נוספים – ניתן לבקש ממטופל לצלם את חלל הלוע במכשיר נייד (בוידאו או באמצעות תמונה) ולשלוח אל הרופא/ה. באחוז מסויים מהמקרים יהיה קושי טכני ואיכות התמונה תהה ירודה. ניתן גם להסתייע בתרשים המופיע בנספח ב׳ כהדרכה למטופל כיצד יש לצלם את חלל הלוע.
+נכון למועד כתיבת מאמר זה, כאשר קיימים אמצעים דיגיטליים נוספים – ניתן לבקש ממטופל לצלם את חלל הלוע במכשיר נייד (בווידאו או באמצעות תמונה) ולשלוח אל הרופא/ה. באחוז מסוים מהמקרים יהיה קושי טכני ואיכות התמונה תהא ירודה. ניתן גם להסתייע בתרשים המופיע בנספח ב' כהדרכה למטופל כיצד יש לצלם את חלל הלוע.
-לאור מגיפת ה COVID-19, מתוך שיקול של תועלת מול סיכון ובהתאם להנחיות איגודים אחרים{{הערה|שם=הערה13|}}, יש להימנע מנטילת משטח לוע (משטח גרון) על ידי איש צוות רפואי. כאשר עולה הצורך במשטח לוע, נמליץ על שימוש במשטח גרון מהיר (Rapid Antigen Detection Test, RADT) או לחילופין נטילת משטח לוע עצמי.
+לאור מגפת ה-COVID-19, מתוך שיקול של תועלת מול סיכון ובהתאם להנחיות איגודים אחרים{{הערה|שם=הערה13|ההסתדרות הרפואית בישראל, editor. קורונה 2020 - הנחיות האיגודים המדעיים לרופאים. 2020.}}, יש להימנע מנטילת משטח לוע (משטח גרון) על ידי איש צוות רפואי. כאשר עולה הצורך במשטח לוע, מומלץ על שימוש במשטח גרון מהיר (RADT) או לחלופין נטילת משטח לוע עצמי.
-למשטח גרון מהיר (RADT) סגוליות גבוהה (מעל 95%) ורגישות טובה-דיה של 85%.6 אלו מספקים כבדיקה בודדה במבוגרים, כך שתשובה חיובית מעידה על זיהום בעוד תשובה שלילית שוללת בסבירות רבה זיהום ומאחר ושיעור הסיבוכים במבוגרים הוא מבוטל – ניתן להסתפק בה במרבית המקרים{{הערה|שם=הערה14|}}.
+למשטח גרון מהיר סגוליות גבוהה (מעל 95 אחוזים) ורגישות טובה דיה של 6.85 אחוזים, כך שתשובה חיובית מעידה על זיהום בעוד תשובה שלילית מראה בסבירות רבה כי אין זיהום, ומאחר ושיעור הסיבוכים במבוגרים הוא מבוטל – באוכלוסייה זו ניתן במרבית המקרים להסתפק בבדיקה בודדה זו{{הערה|שם=הערה14|Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Executive Summary: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis [Internet] 2012;55(10):1279–82. Available from: https://doi.org/10.1093/cid/cis847}}.
-בכל מקרה של כאב גרון ותמונה קלינית זיהומית - לא ניתן לשלול כי מדובר ב COVID-19 ועל כן יש לשמור על בידוד בייתי והקפדה יתרה על היגיינה עד חלוף 48 שעות מהיעלמות התסמינים.
+בכל מקרה של כאב גרון ותמונה קלינית זיהומית - לא ניתן לשלול כי מדובר ב-COVID-19 ועל כן יש לשמור על בידוד ביתי והקפדה יתרה על היגיינה עד חלוף 48 שעות מהיעלמות התסמינים.
-;טבלה 4 – ציון CENTOR להערכת הסבירות לדלקת גרון סטרפטוקוקלית{{הערה|שם=הערה15|}}:
+;טבלה 4 – ציון CENTOR להערכת הסבירות לדלקת גרון סטרפטוקוקלית{{הערה|שם=הערה15|Kalra MG, Higgins KE, Perez ED. Common Questions About Streptococcal Pharyngitis [Internet]. 2016 [cited 2020 Apr 4]. Available from: www.aafp.org/afp.}}:
 {| class="wikitable"
 |-
-| חום מעל 38 מ"צ||1+
+|חום מעל 38 מעלות||1+
 |-
 |היעדר שיעול||1+
 |-
-|קשריות לימפה צווארית קדמיות נפוחות ורגישות*	||1+
+|קשריות לימפה צווארית קדמיות נפוחות ורגישות*||1+
 |-
 |תפליטים בלוע**||1+
 |-
 |גיל:{{ש}}
--44{{ש}}
+-15{{ש}}
 ומעלה
 |{{ש}}
@@ שורה 267: / שורה 267: @@
 |}
-(*) אם המטופל מתאר ממצא זה, יש להתייחס לחיוב
+(*) אם המטופל מתאר ממצא זה, יש להתייחס לחיוב.
-(**) מומלץ להסתייע בתמונה/וידאו
+(**) מומלץ להסתייע בתמונה/וידאו.
 ;תרשים 4 – אלגוריתם הגישה מרחוק למטופל עם כאב גרון:
@@ שורה 275: / שורה 275: @@
 [[קובץ:מטופל גרון.jpg|מרכז|600 פיקסלים]]
-(*) מאפיינים ויראליים{{הערה|שם=הערה16|}}: דלקת לחמיות, נזלת, צרידות, שיעול, שלשול, אפטות
+(*) מאפיינים ויראליים{{הערה|שם=הערה16|IDSA Updates Guideline for Managing Group A Streptococcal Pharyngitis [Internet]. 2013 [cited 2020 Apr 4]. Available from: http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2012/09/06/cid.}}: דלקת לחמיות, נזלת, צרידות, שיעול, שלשול, אפטות
-(#) לפי טבלת מדדים בנספח א׳
+(#) לפי טבלת מדדים בנספח א'
 ==הגישה מרחוק למטופל עם כאב אוזניים אקוטי==
-בדומה לתלונות האחרות המופיעות בקווים מנחים אלו, גם תלונה על כאבי אוזניים היא תלונה שכיחה ברפואה הראשונית. עם זאת, הערכה מרחוק של כאבי אוזניים יכולה להיות מאתגרת ביותר נוכח מגבלת הבדיקה והקושי בהדמיית תעלת האוזן ללא מכשור ייעודי לכך. דלקת אוזן תיכונה (Acute Otitis Media) היא אבחנה שכיחה יותר בילדים מאשר במבוגרים אך, כאשר מופיעה במבוגרים יכולה להיות מלווה בסיבוכים נוספים ועל כן יש מקום לטפל בה ללא דיחוי. אם  עולה חשד לAOM  ומצבו של המטופל מאפשר זאת – ניתן לציידו במרשם לאנטיביוטיקה ולהדריכו להמתין ולעקוב במשך 48 שעות תוך הנחייתו להתחלת התרופה במקרה של החמרה (בכאב או בחום) או חוסר שיפור.
+בדומה לתלונות האחרות המופיעות בקווים מנחים אלו, גם תלונה על [[כאבי אוזניים]] היא תלונה שכיחה ברפואה הראשונית. עם זאת, הערכה מרחוק של כאבי אוזניים יכולה להיות מאתגרת ביותר נוכח מגבלת הבדיקה והקושי בהדמיית תעלת האוזן ללא מכשור ייעודי לכך. [[דלקת אוזן תיכונה חדה - Acute otitis media|דלקת אוזן תיכונה-חדה]] (Acute Otitis ,AOM{{כ}}{{כ}} Media) היא אבחנה שכיחה יותר בילדים מאשר במבוגרים, אך כאשר מופיעה במבוגרים יכולה להיות מלווה בסיבוכים נוספים ועל כן יש מקום לטפל בה ללא דיחוי. אם עולה חשד ל-AOM ומצבו של המטופל מאפשר זאת – ניתן לציידו במרשם לאנטיביוטיקה ולהדריכו להמתין ולעקוב במשך 48 שעות תוך הנחייתו להתחלת התרופה במקרה של החמרה (בכאב או בחום) או חוסר שיפור.
-לצורך הערכה מרחוק של מטופל המלין על כאב אוזניים יש צורך להסתמך בעיקר על תשאול המטופל. בטבלה 5 מופיעים פרטי אנמנזה שיכולים לסייע בהערכת המטופל מרחוק וקבלת החלטות.
+במרבית המקרים לא תתאפשר בדיקה פיזיקלית של האוזן – יש לנהוג במשנה זהירות ולעקוב אחר המטופלים בצורה קפדנית יותר מהנהוג בשגרה בה ניתן לבדוק את המטופל.
-במרבית המקרים לא תתאפשר בדיקה פיזיקלית של האוזן – יש לנהוג במשנה זהירות ולעקוב אחר המטופלים בצורה קפדנית יותר מהנהוג בשגרה בה ניתן לבדוק את המטופל.
+לצורך הערכה מרחוק של מטופל המלין על כאב אוזניים יש צורך להסתמך בעיקר על תשאול המטופל. בטבלה 5 מופיעים פרטי אנמנזה שיכולים לסייע בהערכת המטופל מרחוק וקבלת החלטות, תוך גם התייחסות ל-4 מסוגי הדלקות:
+*[[דלקת אוזן חיצונית]] (Otitis externa) הכוללת:
+**דלקת אוזן חיצונית-חדה (AOE{{כ}} - Acute Otitis Externa)
+**סוג חמור יותר של דלקת אוזן חיצונית נמקית שהיא דלקת אוזן חיצונית-ממאירה (MOE{{כ}} - Malignant Otitis Externa)
+*[[דלקת אוזן תיכונה]] (Otitis media) הכוללת:
+**דלקת אוזן תיכונה-חדה (AOM) כנזכר למעלה
+**[[דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME|דלקת אוזן תיכונה תפליטית]] (OME) הכוללת גם SOM {{כ}}(Serous Otitis Media)
-{| class="wikitable"
+{|class="wikitable"
+|+ טבלה 5
 |-
-!  אנמנזה!!הערות!!דגלים אדומים
+!אנמנזה!!הערות!!דגלים אדומים
 |-
-|מיקום הכאב - חד צדדי? דו צדדי?||יש לשקול אפשרות של [[הרפס-זוסטר]].||
+|מיקום הכאב - חד-צדדי/דו-צדדי||יש לשקול אפשרות של [[הרפס-זוסטר]].||
 |-
-|עוצמת הכאב||יכול לסייע בהחלטה על התחלת טיפול אנטיביוטי מוקדם||
+|עוצמת הכאב||יכול לסייע בהחלטה על התחלת טיפול אנטיביוטי מוקדם.||
 |-
-|משך הכאב||יכול לסייע בהחלטה על התחלת טיפול אנטיביוטי מוקדם.{{ש}}כאב רציף מכוון יותר לתהליך זיהומי. ||
+|משך הכאב||יכול לסייע בהחלטה על התחלת טיפול אנטיביוטי מוקדם.{{ש}}כאב רציף מכוון יותר לתהליך זיהומי.||
 |-
-|המצאות חום גוף לא תקין||לברר תסמינים נלווים נוספים ולפעול בהתאם||
+|הימצאות חום גוף לא תקין||לברר תסמינים נלווים נוספים ולפעול בהתאם.||
-*	בחשד ל COVID-19 יש לפנות לפרוטוקול COVID-19.
+*בחשד ל-COVID-19 יש לפנות לפרוטוקול COVID-19
-*	חום גבוה, מעל 39 מ"צ – יש לשקול התחלת טיפול אנטיביוטי אמפירי{{הערה|שם=הערה17}}.
+*חום גבוה, מעל 39 מעלות – יש לשקול התחלת טיפול אנטיביוטי אמפירי{{הערה|שם=הערה17|Brink A, Wyk J, Moodley M, et al. The role of appropriate diagnostic testing in acute respiratory tract infections: An antibiotic stewardship strategy to minimise diagnostic uncertainty in primary care. South African Med J 2016;106:554.}}
 |-
-|נזלת ?||	מכוון ל AOM או SOM||
+|נזלת||מכוון ל-AOM או SOM.||
 |-
-|תחושת לחץ משתנה באוזן||מכוון של SOM , להציע ניסיון עם נוגדי גודש ||
+|תחושת לחץ משתנה באוזן||מכוון ל-SOM, להציע ניסיון עם נוגדי גודש.||
 |-
 |כאבי גרון||מומלץ לעבור לאלגוריתם כאבי גרון.||
 |-
-|חשיפה למים (בריכה/ים)||מכוון לAOE||
+|חשיפה למים (בריכה/ים)||מכוון ל-AOE.||
+|-
+|רקע של סוכרת או הפרעה במערכת החיסון||||אם עולה חשד ל-AOE ואין שיפור עם הטיפול – לחשוד ב-MOE ולטפל בהתאם.
+|-
+|רגישות למגע באוזן או שינויים במראה האוזן?||אבחנה שכיחה – AOE. על מנת לשלול [[צלוליטיס]] מומלץ לבקש מהמטופל לצלם את האוזן במצב זה.||יש לוודא כי לא מדובר בזיהום רקמות רכות המצריך טיפול אנטיביוטי והתערבות דחופה.
+|-
+|הפרשה מהאוזן||מכוון לאטיולוגיה זיהומית.||
+|-
+|[[הפרעות בשמיעה|הפרעה בשמיעה]], אטימות||חוסר שינויים בשמיעה מוריד את הסיכוי ל-AOM{{כ}}{{הערה|שם=הערה18|Scott Earwood J, Sherrod Rogers T, Alan Rathjen N, Dwight Eisenhower DD. Ear Pain: Diagnosing Common and Uncommon Causes [Internet]. 2018 [cited 2020 Apr 6]. Available from: www.aafp.org/afp.}}.||אובדן שמיעה פתאומי – יש להפנות להערכה בחדר מיון.
+|-
+|שינוי בפנים - להסתכל בראי||לבקש מהמטופל להסתכל בראי או לצלם את פניו (בעת חיוך וכיווץ המצח).||מצריך בדיקה במרפאה או במיון.
 |-
-|רקע של סוכרת או הפרעה במערכת החיסון|| ||אם עולה חשד לAOE ואין שיפור עם הטיפול – לחשוד בMalignant Otitis Externa  ולטפל בהתאם.
+|היסטוריה של דלקות אוזניים או פקקי צרומן.||||
+|-
+|כאב בלעיסה או על פני מפרק TMJ (Temporo-Mandibular Joint)||ניתן להמליץ על ניסיון עם [[NSAIDS]], מאכלים רכים והערכה מחודשת כעבור שבוע-שבועיים.||
+|-
+|כאבי שיניים באותו הצד או זיהום דנטלי שהתעורר בסמוך למועד הפגישה||ניתן להפנות לבדיקת רופא שיניים.||
+|-
+|סיפור של גוף זר||||יש להפנות לבדיקה במרפאה.
+|}
+==נספח א' - טבלת מדדים==
+{| class="wikitable"
 |-
-|רגישות למגע באוזן או שינויים במראה האוזן?||אבחנה שכיחה – AOE. על מנת לשלול צלוליטיס מומלץ לבקש מהמטופל לצלם את האוזן במצב זה.||יש לוודא כי לא מדובר בזיהום רקמות רכות המצריך טיפול אנטיביוטי והתערבות דחופה.
+!מדד!!ערך לא תקין
 |-
-|הפרשה מהאוזן?||מכוון לאטיולוגיה זיהומית||
+|לחץ דם סיסטולי||מעל 90 מילימטר כספית{{ש}}או נמוך ב-40 מילימטר כספית מהערך הנורמלי של המטופל{{הערה|שם=הערה19|Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A Prediction Rule to Identify Low-Risk Patients with Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med [Internet] 1997 [cited 2020 Mar 29];336(4):243–50. Available from: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJM199701233360402}}.
 |-
-|הפרעה בשמיעה? אטימות?||חוסר שינויים בשמיעה מוריד את הסיכוי ל AOM{{כ}}{{הערה|שם=הערה18|}}||אבדן שמיעה פתאומי – יש להפנות להערכה בחדר מיון
+|דופק||מעל 125{{כ}}{{הערה|שם=הערה19}}{{הערה|שם=הערה20|[[אשפוז/טיפול בקהילה לחולי 19-COVID מאומתים - חוזר משרד הבריאות]]}}.
 |-
-|שינוי בפנים ? להסתכל בראי||לבקש מהמטופל להסתכל בראי או לצלם את פניו (בעת חיוך וכיווץ המצח)||מצריך בדיקה במרפאה או במיון.
+|קצב נשימות||מעל 30 לדקה{{הערה|שם=הערה19}}{{כ}}(אם יש חשד ל-COVID19 – מעל 24 לדקה){{הערה|שם=הערה20}}.
 |-
-|היסטוריה של דלקות אוזניים או פקקי צרומן|| ||
+|סטורציה (ריווי חמצן) באוויר חדר*||93 אחוזים ומעלה{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected [Internet]. [cited 2020 Mar 29];Available from: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected}}.
 |-
-|כאב בלעיסה או על פני מפרק TMJ||ניתן להמליץ על נסיון עם NSAIDS, מאכלים רכים והערכה מחודשת כעבור כשבוע-שבועיים. ||
+|חום (PO, דרך הפה)||מעל 35 או עד 40 מעלות{{הערה|שם=הערה19}}.{{ש}}אם יש חשד ל-COVID-19 - חום מעל 39 לאחר נטילת תרופה להורדת חום או מתחת ל-35.5){{כ}}{{הערה|שם=הערה20}}.
 |-
-|כאבי שיניים באותו הצד או זיהום דנטלי לאחרונה||ניתן להפנות לבדיקת רופא שיניים 	||
+|מצב הכרה||ירוד/בלבול.
 |-
-|סיפור של גוף זר|| ||יש להפנות לבדיקה במרפאה
+|יכולת הזנה||חוסר יכולת לאכול או לשתות.
 |}
- AOE - Acute Otitis Externa, AOM – Acute Otitis Media, SOM – Serous Otitis Media
+(*) כאשר אין מד סטורציה זמין: כיחלון בשפתיים או חיוורון מעידים על מצב קשה. ניתן לשקול להשתמש ב-Roth score להערכת קוצר נשימה והערכה זהירה לגבי סטורציה{{הערה|שם=הערה22|Chorin E, Padegimas A, Havakuk O, et al. Assessment of Respiratory Distress by the Roth Score. Clin Cardiol [Internet] 2016 [cited 2020 Apr 12];39(11):636–9. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/clc.22586}}.
+==נספח ב' – הדמיית תצלום לוע עבור מטופלים==
+[[קובץ:תצלום לוע.png|מרכז|600 פיקסלים]]
+==נספח ג' – גורמי סיכון להתדרדרות בחולי COVID-19==
+ראו{{הערה|שם=הערה20}}{{הערה|שם=הערה23|Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med [Internet] 2020 [cited 2020 Mar 2];NEJMoa2002032. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2002032}}.
+#גיל מעל 60
+#[[מחלה קרדיווסקולרית]] או גם אי ספיקת לב
+#[[השמנת יתר]] (מעל 30 במדד מסת הגוף - [[BMI]] {{כ}}- Body Mass Index)
+#סוכרת (לא מאוזנת)
+#[[יתר לחץ דם]]
+#אי ספיקת כליות
+#מחלת ריאות כרונית (בדגש על COPD)
+#[[שחמת כבד]]
+#דיכוי חיסוני
 ==ביבליוגרפיה==
-{{הערות שוליים}}
+{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 [[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
+[[קטגוריה:משפחה]]