עדכון חוזר 21/12 בנוגע לנגיף MERS-CoV - דצמבר 2012 - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
עדכון חוזר 21/12 בנוגע לנגיף קורונה חדש - דצמבר 2012
תחום	בריאות הציבור
מספר החוזר	26/12
סימוכין	62425112
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	16 בדצמבר 2012

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – קורונה

ראו גם – עדכון חוזר 10/13 בנוגע לנגיף קורונה חדש - אפריל 2014 - חוזר משרד הבריאות

רקע אפידמיולוגי ומיקרוביולוגי

נגיפי קורונה הומניים (Human coronaviruses) הם נגיפי RNA המהווים גורם שכיח לתחלואה זיהומית באדם. לרוב, הנגיפים מחוללים זיהום קל של דרכי הנשימה העליונות או מערכת העיכול. במקרים לא שכיחים עלולה להופיע תחלואה נשימתית קשה, בעיקר בקרב חולים מדוכאי חיסון או בהקשר של זיהום בנגיף ה-SARS CoV כפי שאירע בהתפרצות העולמית בשנת 2003 (כ-8,000 מקרים עם כ-11 אחוזי תמותה). נגיפי הקורונה מועברים מאדם לאדם בעיקר באמצעות מגע ישיר עם הפרשות חולים או העברה טיפתית אך תיתכן גם העברה אווירנית.

בחודש ספטמבר זוהה בעולם נגיף קורונה הגורם לתחלואה נשימתית קשה: מקרה מספר 1 - דווח ב-20 בספטמבר 2012 - בן 60 אשר נפטר מדלקת ריאות קשה ואי ספיקת כליות חדה בערב הסעודית בחודש יוני 2012. בבדיקה לאחר המוות זוהתה עדות לזיהום ב-CoV. הדגימות נשלחו לרוטרדם, הולנד ושם נמצא כי מדובר בנגיף קורונה חדש ולא מוכר.

מקרה מספר 2 - דווח ב-22 בספטמבר 2012 - בן 49 מקטאר, עם היסטוריה של ביקור בערב הסעודית, אשר לקה בדלקת ריאות קשה ואי ספיקה כלייתית חדה בתחילת חודש ספטמבר 2012. החולה הועבר מיחידה לטיפול נמרץ בקטאר לבית חולים בלונדון. בבדיקת דגימות כיח נמצאה עדות לזיהום ב-CoV לא מוכר, עם הומולוגיה של 99.5 אחוזים לנגיף שבודד בהולנד.

הנגיף החדש קרוב מבחינה פילוגנטית לנגיפי קורונה של עטלפים ומרוחק למדי בהרכבו הגנטי מנגיף ה-SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome). כמו כן הנגיף נבדל מנגיפי קורונה הומניים אחרים (229E, NL63, OC43)‏ רצפי הנגיפים אשר זוהו בהולנד ובאנגליה פורסמו. על פי רצפים אלה וניסיון המעבדות בהולנד ובאנגליה, תבחינים מולקולאריים המכוונים לכלל נגיפי הקורונה (pan-coronavirus PCR - Polymerase Chain Reaction) מגיבים באופן חיובי עם הנגיף החדש (2012 London 1_novel CoV או hCoV-EMC). כמו כן פותחו תבחינים מולקולאריים לאיתור סגולי של הנגיף בהתבסס על אתרי מטרה נגיפיים (upE לאבחון ראשוני ו־ORF1b לאימות).

במעקב אחר עשרות נחשפים למקרה מספר 2 (מרביתם צוות רפואי) לא אותרו מקרי תחלואה נוספים למרות ביצוע סיקור פעיל. אולם, לאור מיעוט המקרים, אופן העברת הנגיף לא ידוע באופן וודאי. תקופת הדגירה של הנגיף היא קרוב לוודאי כ-3–5 ימים. לאור מיעוט הנתונים הקליניים והאפידמיולוגיים, לא ניתן בשלב זה לחזות את התנהגות הנגיף ואת הפוטנציאל המגפתי שלו, אם קיים.

בחודשיים הקודמים לכתיבת מאמר זה דווחו 7 מקרים נוספים - סך הכל 9 מקרי תחלואה, מתוכם 5 פטירות. מקור התחלואה בערב הסעודית (5), קטאר (2) וירדן (2). מבין המקרים בערב הסעודית, 3 חולים בני משפחה אחת (מתוכם שניים נפטרו). כמו כן זוהה בן משפחה רביעי כחשוד לזיהום בנגיף אך לא אומת מעבדתית. בנוסף ייתכן קשר בין שני המקרים אשר מקורם בירדן. נתונים אלה מצביעים על אפשרות להעברה מוגבלת של הנגיף מאדם לאדם.

מדובר בתרחיש אפידמיולוגי דינמי ועל כן משרד הבריאות עוקב אחר הנתונים המתפרסמים בעולם ונמצא בקשר עם כלל הגורמים הרלוונטיים, לרבות ארגון הבריאות העולמי, המרכז האירופי לבקרת מחלות ושירותי בריאות הציבור הבריטיים.

עם תום החאג' חוזרים רבים מן העולים למכה לארצות מוצאם. נכון להיום לא תועדו מקרי תחלואה בקרב פרטים אשר השתתפו בחאג' או שבו מהחאג'. ברם, תחלואה נשימתית חדה או מחלות חום נצפות בקרב החוזרים ממכה ונדרשת התייחסות קפדנית למקרים אלה.

הגדרת מקרה

הגדרת המקרה הזמנית שקבע ארגון הבריאות העולמי מתבססת על שילוב של כל הקריטריונים הבאים:

1. מחלה נשימתית חדה (לרוב חום 38 מעלות צלזיוס ומעלה ושיעול)
2. עדות קלינית או רדיולוגית לתהליך ריאתי דלקתי פרנכימטי (דלקת ריאות או ARDS - Acute Respiratory Distress Syndrome)
3. מגורים או ביקור זמן קצר לפני בירור המקרה במדינות חצי האי ערב או שכנותיהן (ב-10 ימים שטרם הופעת המחלה)
4. העדר אטיולוגיה ברורה למרות ביצוע בירור מקובל לדלקת ריאות נרכשת בקהילה

ניטור תחלואה

ארגון הבריאות העולמי ממליץ לנטר את המצאות נגיף הקורונה החדש במצבים הבאים:

1. חולים העונים להגדרת המקרה הנזכר למעלה
2. כל חולה במחלה נשימתית חדה וסיפור של מגע עם חולה או חשוד ב-10 ימים טרם הופעת המחלה
3. כל צבר של תחלואה נשימתית קשה (SARI‏ - Severe Acute Respiratory Infection - מחלה נשימתית חדה הדורשת אשפוז) מאטיולוגיה לא ידועה למרות בירור מקובל ובייחוד אם דורש טיפול נמרץ וזאת ללא קשר לאזור גאוגרפי
4. כל מקרה של דלקת ריאות בעובד בריאות מאטיולוגיה לא ידועה, למרות בירור מקובל, ובייחוד אם דורש טיפול נמרץ וזאת ללא קשר לאזור גאוגרפי

הנחיות לצוותים רפואיים בקהילה ובבית החולים

1. יש לחשוד במקרים של תחלואה בנגיף הקורונה החדש אם עונים להגדרת המקרה הזמנית המעודכנת שקבע ארגון הבריאות העולמי
2. במקרים חשודים יש לבצע בירור מעבדתי מלא לאיתור כלל המחוללים החיידקיים והנגיפיים הרלוונטיים
3. במקרים של חשד לתחלואה בנגיף החדש יש לדווח באופן מיידי ללשכת הבריאות הנפתית/מחוזית
4. הטיפול הוא טיפול תומך בלבד בהיעדר טיפול אנטי-נגיפי או חיסון סגוליים
5. יש להעביר מהר ככל שמתאפשר דגימות לאבחון ו/או לאימות למעבדה המרכזית לנגיפים של משרד הבריאות במרכז הרפואי "שיבא" או לאחת משלוש מעבדות קליניות המורשות לבצע בדיקה מולקולארית לנגיף הקורונה החדש (הדסה עין כרם בירושלים, רמב"ם בחיפה וסורוקה בבאר שבע)
6. הדגימות תועברנה בקירור ב"אריזה משולשת", בתיאום מראש בין מנהל היחידה למחלות זיהומיות במוסד הרפואי למעבדה לנגיפים ובאישור רופא מחוז של משרד הבריאות
7. פירוט הדגימות השונות ואופן שליחתן מופיע ב"נוהל למשלוח דגימות לאבחון קורונה" הנספח לחוזר זה
8. חקירה אפידמיולוגית של מקרים מוכחים תתבצע על פי הנחיות שיפיץ האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות (טופס חקירה מצורף כנספח לחוזר)
9. אופן טיפול בחולים ומניעת זיהומים יתבצעו בהתאם לעקרונות שהגדיר משרד הבריאות בשנת 2003 למענה ל-SARS‏ (http://www.old.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=43&catId=162&PageId=1458) עיקרי ההנחיות:
   1. טיפול בכל מקרה חשוד או מוכח בחדר בידוד עם לחץ שלילי
   2. בידוד מגע + בידוד אווירני (Airborne and contact precautions)
   3. עד להשמה בבידוד, יש לטפל בחולה באזורי טיפול מבודדים ככל האפשר
   4. על החולה לעטות מסכת פה-אף אם מצבו הרפואי מאפשר
   5. מיגון כלל הצוות הרפואי המטפל בחולה על ידי חלוק ארוך חד פעמי, כפפות, ערדליים, משקפי מגן ומסכת N95 מותאמת
   6. הקפדה יתרה על חיטוי ידיים, סילוק פסולת וחיטוי סביבתי לאחר מגע עם החולה
   7. הקפדה יתרה בעת ביצוע פרוצדורות פולשניות כגון אינטובציה וברונכוסקופיה
   8. מעקב קליני הדוק למשך 10 ימים אחר מגעים קרובים של חולים (בני משפחה, צוות רפואי מטפל או כל גורם אחר העונה להגדרת ארגון הבריאות העולמי)‏
   9. ידוע כל הגורמים הרלוונטיים במוסד הרפואי (הנהלה, ממונה מניעת זיהומים, יחידה למחלות זיהומיות, מעבדה מיקרוביולוגית וכדומה)
   10. ניתן לפנות בשאלות פרטניות לגבי בידוד חולים ומניעת זיהומים ללשכת הבריאות המחוזית
10. בתי חולים ומוסדות רפואיים מתבקשים לרענן את נוהל ה־SARS המוסדי. הנחיות מפורטות יועברו בהתאם לצורך כתלות בהתפתחות האירוע בזירה הבין-לאומית ו/או הופעת מקרים בישראל

הנחיות מפורטות יועברו בהתאם לצורך כתלות בהתפתחות האירוע בזירה הבין-לאומית ו/או הופעת מקרים בישראל.

בברכה,

פרופ' איתמר גרוטו
ראש שרותי בריאות הציבור.

נספחים

טופס 1

טופס 2

נוהל לקיחה ומשלוח דגימות

נוהל לקיחה ומשלוח דגימות לאבחון (נגיף הקורונה החדש) במעבדות המורשות על ידי משרד הבריאות: המעבדה המרכזית לנגיפים, שיבא, והמעבדות הוירולוגיות בהדסה עין כרם, רמב"ם וסורוקה 10-12-2012

הנחיות כלליות

1. יש לשלוח דגימות רק ממקרים העונים להגדרת מקרה חשוד לאחר אישור רופא הנפה/מחוז
2. פני משלוח הדגימות יש להתקשר למעבדה ולתאם את לקיחת וקבלת הדגימות (רשימת טלפונים בהמשך)
3. מחוץ לשעות העבודה יש להתקשר ישירות למנהל המעבדה אליה שולחים את הדגימה (רשימת טלפונים בהמשך)
4. לקיחת הדגימות תעשה בחדר בו מאושפז החולה תוך הקפדה יתרה על מיגון הצוות הרפואי בהתאם לאמור בחוזר ומניעת זיהום הסביבה
5. אריזת הדגימות תיעשה לפי נוהלי משרד הבריאות לדגימות מסוג "ביוהזרד" לפי עיקרון האריזה המשולשת: יש להכניס את מכלי הדגימות לתוך שקית "ביוהזרד" סגורה ואת השקית לתוך קופסת פלסטיק קשיח עם מכסה מתברג. את קופסת הפלסטיק יש להכניס עם המכל לתוך אריזת "קלקר" בתוספת קרחום לקירור וחומר סופג. יש לסגור את האריזה החיצונית בסרט טייפ רחב מכל הצדדים. יש לסמן את האריזה מבחוץ בסימון "ביוהזרד" ו-"קורונה"
6. יש להקפיד על סגירה הרמטית של מכלי הדגימות וקיבוע שלהם בתוך הקופסה על מנת שחומר הדגימה לא יישפך בזמן ההעברה
7. יש לסמן כל מכל דגימה בנפרד עם שם החולה, מספר תעודת זהות וסוג הדגימה
8. יש לצרף טופס הפניה לבדיקת "קורונה" (עמוד 4) וצילום של טופס החקירה האפידמיולוגית שבוצעה בבית החולים
9. יש לשלוח את הדגימות במהירות המרבית ולא לעכב אותן. הדגימות חייבות להיות טריות ובקירור (8-2°C)
10. אם מבוקשות בדיקות למחוללים אחרים מעבר לבדיקת קורונה, יש לצרף התחייבות כספית
11. מסירת תשובות מבחני המעבדה: תשובות שליליות לנגיף הקורונה החדש או לגורם אטיולוגי אחר (לדוגמה נגיף השפעת והאדנו) תימסרנה על ידי המעבדה הבודקת תוך יום עבודה אחד (לא כולל שבתות וחגים) לרופא המחוזי האחראי ולרופא המטפל בבית החולים השולח. תשובות חיוביות מהמעבדה הבודקת תימסרנה כתוצאת ביניים עד לאימות האבחנה במעבדה המרכזית לנגיפים תוך 48–60 שעות נוספות
12. תוצאת מעבדה שלילית אינה שוללת לחלוטין אפשרות הדבקה בנגיף "קורונה"

תזמון לקיחת הדגימות

דגימות לבידוד וזיהוי נגיף צריכות להילקח סמוך ככל האפשר לתחילת המחלה. יש לקחת שתי דגימות מסוגים שונים (למשל משטח אף-לוע וכיח), או דגימה חוזרת מאותו סוג יום או יומיים לאחר הדגימה הראשונה. אם מצב החולה מחמיר יש לחזור ולקחת דגימות נוספות, במידת האפשר מדרכי הנשימה התחתונות.

יש להכניס את הדגימות לקירור מיד לאחר האיסוף.

יש לסגור את מיכל הדגימה הראשוני היטב לאחר סימונו בשם החולה, תעודת הזהות ותאריך הדגימה.

סוגי הדגימות

1. כיח ליחה, משטף אף (2–3 מיליליטר לתוך כוס סטרילית)
2. משטחי לוע ואף או משטחי חלל אף-לוע (3 מטושים, נחיר ימין שמאל ולוע במבחנה אחת עם מצע לבדיקה וירולוגית או בשלוש מבחנות Virocult נפרדות)
3. BAL) Bronchoalveolar lavage), שטיפה של קנה הנשימה, נוזל פלאורלי וכדומה- יש לאסוף 2–3 מיליליטר לתוך כוס סטרילית
4. צואה (2–5 גרם לתות כוס סטרילית)
5. ביופסיות מריאה ומערכת הנשימה העליונה (בתוך כמות מינימלית של Saline בכוס סטרילית)
6. אין לשלוח מטושים במצעים בקטריאליים
7. אין לשלוח רקמות שעברו פיקסציה בפורמלין
8. אין לשלוח מזרקים עם או בלי מחטים
9. אין להקפיא את הדגימות

לקיחת דגימות לאחר המוות (P.M)

1. יש לקחת דגימות מוקדם ככל האפשר
2. יש להכניס נוזלי גוף למיכלים אטומים (10-5 מיליליטר לדגימה)
3. יש להכניס חלקי רקמות לתוך מיכלים אטומים בתוספת כמות קטנה של Saline
4. אם אין ברירה ניתן לשלוח גם דגימות בפורמלין לצורך משלוח אל מחוץ לישראל

מבחני המעבדה

1. המעבדה תבצע מבחני RT/PCR ספציפיים לנגיף הקורונה. תוצאה חיובית תאומת על ידי המעבדה המרכזית לנגיפים על ידי חזרה על הבדיקה והוספת בדיקות נוספות
2. משלוח דגימות מחוץ לישראל: בהתאם לצורך קיימת אפשרות לשלוח דימות אל מחוץ לישראל לאימות תוצאות המעבדה. תוצאות מחוץ לישראל מתקבלות תוך 5–10 ימים לכל המוקדם

רשימת מספרי טלפון לפי המעבדות המבצעות

• המעבדה המרכזית לנגיפים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר:
  • בשעות העבודה: 035302455 035302388
  • מחוץ לשעות העבודה: פרופ' אלה מנדלסון 0526666770 או 0506242759 ד"ר מיכל מנדלבוים 0506243315 ד"ר דנית סופר 0506243455
• המעבדה הוירולוגית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים:
  • בשעות העבודה: פרופ' דנה וולף 026778570 026778776 026777823
  • בסוף השבוע יש להפנות את הדגימות למעבדה המרכזית לנגיפים בתל השומר
• המעבדה הוירולוגית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה
  • בשעות העבודה: 048543065
  • מחוץ לשעות העבודה: ד"ר ציפי קרא-עוז 0502062125
• המעבדה הוירולוגית, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע
  • בשעות העבודה: 086400801
  • מחוץ לשעות העבודה: ד"ר יונת שמר 0526250504

טופס הפנייה לבדיקת קורונה

ללא מילוי הפרטים בטופס - הבדיקה לא תבוצע.