רפואת המשפחה עם הפנים לעתיד - The future of family medicine

רפואת המשפחה בישראל - Family Medicine in Israel
מאת פרופסור חיים דורון, פרופסור שפרה שורץ, פרופסור שלמה וינקר

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #7: רפואת המשפחה עם הפנים לעתיד - The future of family medicine

מבוא

ארבעה עשורים לאחר הקמת ההתמחות ברפואת המשפחה הוא הזמן למנות את ההישגים ולהביט קדימה אל האתגרים של רפואת המשפחה והרפואה בקהילה לקראת העתיד.

מסלול ההתמחות שהחל בשירותי בריאות כללית, נפתח בהמשך גם במכבי, בקופת חולים לאומית ובחיל הרפואה, לאחר מכן הצטרפה גם קופת החולים מאוחדת ופתחה מסלול התמחות. ולכן ניתן לציין כהישג שכל קופות החולים הכירו בחשיבות של מסלול התמחות ברפואת המשפחה. יותר מ-1,500 מומחים, בוגרי המסלול, עובדים בכל הקופות, בכל שיטות ההעסקה, בעיקר כרופאי משפחה מומחים העוסקים ברפואה ראשונית, אולם חלקם הקטן גם כמומחים בהתמחות על נוספת. מומחים ברפואת המשפחה הגיעו גם לשדרת הניהול בקהילה ובבתי החולים, ופחות באוניברסיטאות ומכוני המחקר. בין היתר, נמנים עמם בוגרי ההתמחות הבאים: מנכ"ל משרד הבריאות לשעבר (ד"ר איתן חי עם), מנכ"ל קופת חולים מאוחדת לשעבר (פרופי אשר אלחיאני), מנהלי בתי חולים (פרופי אשר אלחיאני - מאיר, ד"ר מיכאל שרף - סורוקה, ד"ר בישרה בשראת - בית חולים נצרת, ד"ר מסעד ברהום - נהריה), סמנכ"ל קופה (ד"ר מיכאל שרף - סמנכ"ל וראש חטיבת בתי חולים בכללית), סגן דיקן (פרופי מיכאל וינגרטן - סגן דיקן להוראה וממקימי בית הספר לרפואה של אוניברסיטת בר-אילן בצפת), פרופ' שמואל רייס ועוד אחרים בדרגי הביניים בהנהלות בתי החולים, בהנהלות הראשיות של הקופות, במחוזות ובמשרד הבריאות. כפי שצוין חלק גדול ממנהלי המרפאות הראשוניות הם מומחים ברפואת משפחה.

אולם פחות ממאה מומחים מסיימים את מסלול ההתמחות ברפואת המשפחה מדי שנה, מספר שאינו משתנה מזה שנים רבות. מספר קטן מדי שאינו ממלא אפילו מחצית מהצורך ברופאי משפחה חדשים מדי שנה, מה שמביא באופן פרדוקסלי לכך ששיעור המומחים ברפואת המשפחה מכלל הרופאים ברפואה ראשונית לא גדל. במסמך שהגיש איגוד רופאי המשפחה לוועדת גרמן 2014 (ראו נספח 29), שדנה בעתיד הרפואה הציבורית, מציין האיגוד שעל פי התחשיבים שנערכו באיגוד יש צורך בשנים הקרובות ב-350 רופאי משפחה חדשים מדי שנה. הצורך נובע מהגידול הטבעי באוכלוסייה של ישראל ומיציאה לגמלאות בשיעורים גדולים של הרופאים, שעלו בראשית שנות ה-90 ממדינות חבר העמים. אחת מהנחות היסוד היא שדור הרופאים ה"כלליים", רופאים שמגיעים לעבוד כרופאים ראשוניים ללא התמחות, חולף מן העולם. והנחה נוספת היא שבתי החולים, בעיקר לאחר העלאות התקינה האחרונות ומילוי השורות בעקבות המענקים למקצועות במצוקה (פנימית וגריאטריה) מכשירים יותר מומחים מהנדרש לעבודה בבית החולים. חלק מהמומחים האלה יגיעו בסופו של דבר לקהילה ויעבדו כרופאים ראשוניים שאינם מומחים ברפואת המשפחה (ראו נספח 29 מסמך מודל - צורך ברופאי משפחה חדשים מדי שנה הוגש לוועדת גרמן 2014).

התקנים הקיימים היום בקופות החולים אינם מספיקים כדי להכשיר 250 מתמחים מדי שנה ברפואת המשפחה (המספר הנדרש על פי התחשיב שהגיש האיגוד לוועדת גרמן), ולכאורה יש לפעול באופן מידי להעלאת מספר התקנים. אולם בחלק מקופות החולים, ובעיקר בשירותי בריאות כללית, תקנים רבים להתמחות ברפואת המשפחה אינם מאוישים ובאופן כללי מערך ההתמחות בכלל הקופות אינו זקוק בשלב ראשון לתקנים נוספים אלא רק ליכולת להיות אטרקטיבי מול בתי החולים בקליטת מועמדים להתמחות מקרב בוגרי בתי הספר לרפואה בישראל, ישראלים בוגרי בתי ספר לרפואה שמחוץ לישראל ורופאים עולים חדשים.

ייחודיות העיסוק ברפואת המשפחה ברפואה המודרנית והקשר לתוכנית ההתמחות וההכשרה

רופא המשפחה מתמחה ועוסק בתחום הרחב ביותר ברפואה, בעידן שבו דווקא תחום העיסוק של מומחים מתחומים אחרים ברפואה רק הולך ומצטמצם, והדוגמאות לכך רבות. במקצועות רבים ישנן התמחויות על רשמיות עם סילבוס מובנה המאושר על ידי המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית. בסיומן חלק מהמומחים נוסעים לחו"ל כדי להשלים התמחות בתחום צר עוד יותר, שאין בו מסלול השתלמות רשמי בארץ ובסופו של דבר מגיע הרופא לשלב שהוא בקיא מאוד בתחום צר מאוד.

הרפואה מתקדמת בקצב מהיר, החידושים בטיפול התרופתי, בטכניקות הטיפוליות ובמכשור הרפואי רבים מאוד. כמות המידע החדש המתפרסם והצורך של הרופא המומחה בתחומו להתעדכן, חצו כבר מזמן את היכולת של המוח האנושי, ולכן אך טבעי הוא שרופאים רבים שואפים לצמצם את תחום עיסוקם, אביא להלן דוגמה אחת. לא כל גניקולוג מומחה עוסק גם במיילדות, לא כל מי שעוסק במיילדות בקיא גם במעקבי אולטראסאונד בהיריון, מתוך הבקיאים באולטראסאונד בהיריון רק בודדים יעסקו גם בסקירת מערכות מורחבת, ואם, לדוגמה, עולה חשד למום ספציפי (בלב למשל), הרי תהיה האישה ההרה צריכה למצוא את הגניקולוג המיילד המומחה לאולטראסאונד, שתחום התמחותו הוא איתור ואבחון מומי לב באולטראסאונד מיילדותי.

לעומת זאת, רופא המשפחה עוסק במגוון רחב של בעיות, באוכלוסייה מזדקנת שבה הבעיות אינן מופיעות כמחלות בודדות אלא כצירוף של מחלות ומצבים שעם הזמן מתלווים אליהם גם הסיבוכים, משטרי התרופות והמעקב המורכבים. לא פחות חשוב, החולה, משפחתו והסביבה הפיזית (סוציו-אקונומית ותרבותית), שבה הוא חי, משפיעים גם הם על עבודת רופא המשפחה. רופא המשפחה נדרש לגמישות בתחומי העיסוק המותאמת לסביבה שבה הוא עובד ולאופי המשתנה של התחלואה בקהילה.

לכן הכשרתם הראשונית של רופאי המשפחה במסגרת מסלול ההתמחות צריכה להישאר רחבה, כך שיוכלו להתאים עצמם בהמשך לקהילה הספציפית שבה הם עובדים. כך למשל, רופא משפחה של קהילה מזדקנת מאוד של קיבוץ צריך להיות בקיא במחלות ובמצבים שונים לחלוטין מרופא משפחה של קהילה חרדית צעירה עם ריבוי לידות או קהילה ערבית מסורתית מיישוב בדואי בנגב. את ההתאמות ירכוש רופא המשפחה בלימוד עצמי או בלימודים מתמשכים, שצריכים להיות חלק חובה בקריירה המקצועית של כל רופא משפחה.

מחד, רוחב היריעה של העיסוק הוא קושי הפוגם באטרקטיביות של המקצוע, אך מאידך, יכול להיות המנוף למשיכה של מי שרואה את האתגר והעניין בהתמחות בתחום רחב, גמיש ומשתנה. להיות רופא שיכול ביום אחד לראות תינוק בן יומו, מתבגר צעיר, זוג מבוגר ואת סב המשפחה שחצה את גיל התשעים. לכל אחד ואחד מהם מחלות ובעיות ייחודיות, דרכי התמודדות שונות עם המחלות שלהם וביטוי שונה, גם אם מדובר באותה המחלה. למרות רוחב היריעה גם גבולות של מקצוע רחב כרפואת המשפחה מצטמצמים בארץ אך גם בעולם.

במדינות שהובילו בעבר את רפואת המשפחה, שבה רופא המשפחה היה הרופא שמבצע את מעקב ההיריון, מיילד בבית החולים את המטופלות שלו, בעל "זכויות" לאשפוז של המטופלים שלו במחלקה הפנימית, וגם מבצע את הביקורים למטופלים שלו במחלקה הפנימית. הרופא שנותן מענה למטופליו 24 שעות ביממה, לבדו או במסגרת קבוצה, מבצע תורנויות במחלקה המקומית לרפואה דחופה (או במרפאה הצמודה למלר"ד). רופא שמטפל בכל מגוון הגילאים מהלידה ועד לחולה הסופני המרותק לביתו או החולה הבוחר לסיים את חייו בבית ולא בבית החולים. זה המודל האידיאלי שאליו שאפנו במשך שנים רבות ולאורו חינכנו את המתמחים שלנו. המודל הזה הולך ונעלם גם במדינות שבהן רפואת המשפחה הייתה מבוססת וחזקה. כך למשל, בסקר שבוצע בארצות הברית נמצא ש-90 אחוזים מרופאי המשפחה אינם עוסקים בהיריון ולידה, 60 אחוזים אינם מבצעים פעולות כירורגיות זעירות, 55 אחוזים אינם עוסקים בבריאות הנפש ומעל 25 אחוזים אינם מטפלים כלל בילדים.

גם בישראל המציאות השתנתה. לפני כעשרים שנה אימצו בשירותי בריאות כללית את הגישה שהייתה נהוגה בקופות אחרות זמן רב קודם לכן, לאפשר פנייה ישירה של המטופל לכמה התמחויות ברפואה היועצת. כך נפתחה פנייה ישירה של המטופלים, ללא צורך במכתב הפניה מרופא המשפחה, בחמישה מקצועות: רפואת עור, רפואת עיניים, אורתופדיה, רפואת אף-אוזן-גרון וגינקולוגיה. הפנייה הישירה הפכה רופאים העובדים במקצועות אלה בקהילה למעין רופאים ראשוניים בתחומי עיסוק אלה. התחרות בין הקופות הביאה גם לשיפור ניכר בזמינות התורים במקצועות אלה. ולמעשה, היום מטופל שקם בבוקר עם כאבי גב, יכול לבחור אם להגיע לרופא המשפחה או לאורתופד, מטופל עם ירידה בשמיעה יגיע ישירות לרופא אא"ג, וכל הקשור לתכנון המשפחה ומניעת היריון יטופל ישירות אצל הגניקולוג. כך המציאות הארגונית של שירותי הבריאות בישראל שינתה את תמהיל התלונות, המקרים והבעיות המטופלים על ידי רופא המשפחה. ישנן מחלות שכיחות ופשוטות שכמעט נעלמו לחלוטין ממרפאתם של רוב רופאי המשפחה. מה שמעורר שאלות בדבר תוכנית ההתמחות וההכשרה, למשל האם יש להוציא מהסילבוס ברפואת המשפחה את הנושאים האלה וכן האם מסלול ההכשרה של האורתופד, לדוגמה, שהוא בעיקרו בבית החולים ועם אוריינטציה ניתוחית-כירורגית, מכשיר אותו להיות אורתופד בקהילה, המטפל בעיקר במחלות כרוניות, כגון אוסטאוארתריטיס וכאבי שריר-שלד. השינויים במסלול ההכשרה וההתמחות במציאות המשתנה של שירותי הרפואה במדינת ישראל צריכה להיות לא רק ברפואת המשפחה אלא צריכה להוליד חשיבה מחודשת גם בהכשרה של מומחים מתחומים אחרים, שעיסוקם יהיה רפואה ראשונית בקהילה בתחום התמחותם. האתגר בהתאמתם של מסלולי ההתמחות לתחומי העיסוק כרופאים מומחים הוא בידי המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית, אך לרפואת המשפחה היכולת והחובה להתערב ולהשפיע.

המציאות השתנתה גם בתחום רפואת הילדים. הקופות הקימו "מרכזי בריאות הילד", שלמעשה רוקנו את המרפאות העירוניות הגדולות כמעט לחלוטין מטיפול בילדים. הנגישות, שעות הקבלה הארוכות וההשקעה בחזות המתקנים וגם המדיניות, שבה יש העדפה לרשום ילדים כברירת מחדל ראשונה למרפאות הילדים הביאו למעשה למצב הנוכחי, שבו מרבית הילדים וכמעט כל התינוקות מטופלים על ידי רופאי ילדים ולא על ידי רופאי משפחה. ושוב, בניגוד למדינות מערביות כמו הולנד וקנדה, שבהן רופאי הילדים עובדים רק כרופאים "שניוניים" היועצים לרופא המשפחה.

בישראל רופאי הילדים הם הרופאים הראשוניים ברפואת ילדים, ורק מיעוט התינוקות והילדים מטופלים על ידי רופאי המשפחה. עדיין ביישובים המרוחקים יותר או במקומות שבהם הצליחו רופאי המשפחה לשמר את האטרקטיביות של הטיפול בכל בני המשפחה ממשיכים רופאי משפחה לטפל בילדים ובתינוקות. השינוי הזה מעורר את השאלה האם נכון להמשיך בהכשרה של כחצי שנה ברפואת ילדים ולהקפיד על טיפול בילדים ביחד עם המדריך במרפאה שלב א' (שנה ושלושה חודשים מתוך ההתמחות) כחלק מתוכנית ההתמחות ברפואת המשפחה או אולי לוותר לחלוטין על ההכשרה והמיומנות לטפל בילדים ובמקום זה לתת דגש גדול יותר על ההכשרה לטיפול באוכלוסייה המזדקנת.

מסלול ההתמחות עבר שינוי משמעותי לפני כמה שנים, וזאת לאחר עבודה ארוכה ומעמיקה של ועדת הסילבוס של רפואת המשפחה בראשותו של פרופ' וינקר (ראו נספח 20). במסגרת דיוני הוועדה נפגשו חברי הוועדה עם מתמחים מכל הארץ, מומחים צעירים וותיקים, מנהלי מחלקות ומובילי דעה ברפואת המשפחה.

השינוי המרכזי במסלול ההתמחות היה העברה של חצי שנה מההתמחות מתוך בית החולים אל רפואת המשפחה במרפאה שלב א' (בצמוד ובהדרכה אישית של מדריך) והפיכת מקצוע האם (רפואת המשפחה) למקצוע הראשי, שבו מתבצעת מרבית תקופת ההתמחות. השינוי התאפשר על ידי קיצור של הרוטציות בבית החולים בארבעה חודשים והורדת תקופת בחירה אחת בת חודשיים. הגישה של חברי הוועדה הייתה שהתקופה החשובה ביותר בהתמחות היא פרק "מרפאה שלב א'" - פרק שבו המתמחה עובד ביחד ובסמוך למדריך אישי, שהוא רופא משפחה ותיק ומנוסה. דרך זו היא הטובה ביותר על מנת לחשוף את המתמחה למגוון התחלואה המאפיינת את רפואת המשפחה ולא את ההסתמנות במרפאות היועצות או במחלקות האשפוז בבתי החולים.

עולות מחשבות שגם שינויים אלה אינם מתאימים למציאות החדשה של מערכת הבריאות בישראל. ההכשרה צריכה להיות מותאמת לצורת העיסוק במציאות הישראלית ולא לעולם הרפואה האידיאלי. כך למשל, במרפאה שלב א' המתמחה "מוגן" מהתמודדות עם העומס, עובד עם מדריך, בדרך כלל במרפאת הוראה, וכשמגיע לעבודה במרפאה שלב ב' מוצא לעיתים מציאות שונה, לחוצה ושוחקת הרבה יותר. יש לבחון כיצד ההוראה וההתמחות במרפאה שלב א' יהלמו יותר את המציאות בעבודה לאחר מכן. כמו כן, נדרשת בחינה מחודשת של המיומנויות הנדרשות מהמתמחה מעבר לידע ולמיומנויות הקליניות. מה הן המיומנויות המנואליות (כמו, כירורגיה זעירה, הזרקות שריר-שלד, קבלת לידה רגילה), שהן מיומנויות חובה וכיצד מוודאים את ההכשרה בהיעדר יומן ניתוחים כמו בהתמחויות הכירורגיות. האם עלינו להכשיר את המתמחה גם לניהול צוות ולעבודה בצוות, להכיר ולהתמודד עם מגבלות תקציביות ולהבין גם את כלכלת הבריאות? האם, למשל, מיומנות כמו "הקלדה בשיטה העיוורת" אינה צריכה להיות אחת ממיומנויות היסוד של רופא העובד במשך כל יום העבודה מול מסך המחשב, מיומנות שתעזור לייעל את המפגש הרפואי ולשפר את הקשר והתקשורת בין הרופא והמטופל? כך ששמירה על הייחודיות של הכשרה רחבה וכוללנית צריכה להשתלב עם ערנות לסביבה הרפואית-ארגונית-חברתית-כלכלית המשתנה ובחינה מתמדת של ההתאמה בין ההכשרה והעיסוק.

מובילות במחקר ובהוראה בקהילה

הרפואה משתנה, עולם הרפואה והטיפול הרפואי בישראל משתנה, החברה משתנה ועלויות הטיפול הרפואי מהוות חלק חשוב בהחלטה על פיתוח שירותים. כל זה מוביל לכך שיותר ויותר פעולות וטיפולים עוברים מתוך בית החולים לקהילה. האשפוז בבית החולים הציבורי בו נעשית מרבית ההכשרה הרפואית הופך להיות רק "תחנת מעבר קצרה" במהלך חייו ומחלתו של החולה. נדיר היום למצוא חולה המאושפז במחלקה הפנימית ל"בירור" גדול ומורכב. וגם במחלקות האחרות תמהיל החולים משתנה, כך למשל מרבית הניתוחים האלקטיביים הלא מורכבים מבוצעים היום בבתי חולים פרטיים ולא בבתי החולים הציבוריים. לאור זאת, אתרי ההכשרה של הסטודנט לרפואה ושל המתמחה ברוב תחומי ההתמחות צריכים להשתנות.

ההוראה של הסטודנטים לרפואה בישראל מתבססת בעיקרה על הוראה בבתי החולים הציבוריים ומיעוטה ברפואת הקהילה וברפואת המשפחה, וזה המצב בכל בתי הספר לרפואה בארץ.

השינוי צריך להתחיל, אם כן, בתוך בית הספר לרפואה, חשיפה נכונה של הסטודנטים לעשייה הרפואית ולמגוון התחלואה בישראל בעשורים הבאים תחייב תוספת משמעותית לרוטציות של סטודנטים במסגרות שונות בקהילה על חשבון של הפחתה ברוטציות במחלקות האשפוז בבתי החולים. מהלך כזה יחייב פיתוח של מרכזי מצוינות בהוראה בקהילה והרחבה משמעותית של ההוראה ברפואת המשפחה. כמו גם הקצאת משאבים מתאימים לטיפוח סביבת ההוראה וסגלי ההוראה. כך למשל נצטרך לסינוף של מרכזי הוראה מעבר לרפואת המשפחה (מרכזי בריאות ילד, מרכזי בריאות אשה, מרפאות מרכזיות בפסיכיאטריה וגריאטריה, מרכזי גסטרו, קרדיולוגיה, אשפוזי יום, יחידות לטיפול בית, יחידות פליאטיביות, מרכזי טיפול בכאב ועוד) ולהקצאת מינויים אקדמיים למורים במרכזים אלה בקהילה. המרכזים והמינויים צריכים להיות בסינוף ישיר, הקצאה ישירה של פרקי זמן לרוטציות לסטודנטים ובפיקוח ישיר של בתי הספר לרפואה ולא בעקיפין, כפי שמתבצע היום דרך מחלקות אם בבית החולים.

המשאבים צריכים גם לכלול פיצוי כספי הולם למדריכים ולמורים. שיטת התגמול והשכר בקהילה בנויה בעיקר על הספקים בעבודה (עמידה בנורמה ותשלומים נוספים מעבר לנורמה). הדרכת סטודנטים משמעותה טיפול בפחות מטופלים באותו פרק זמן נתון. הפיצוי צריך להינתן על ידי בתי הספר לרפואה והמעסיק (קופת החולים). כאשר קופת החולים צריכה לראות את מרפאת ההוראה בקהילה כמוקד למצוינות בשירות ובטיפול שבעזרת המינויים האקדמיים וההוראה תמשוך רופאים טובים יותר לעבודה באותו המרכז. וכן כדרך להגברת הסיפוק בעבודה, העלאת המוטיבציה של הצוות הרפואי והקטנת השחיקה. הסינוף לבית הספר לרפואה צריך להיתפס גם הוא כמיצוב והוכחה למצוינות של אותו המרכז בקהילה.

שנת הלימודים האחרונה בבתי הספר לרפואה בארץ היא שנת הסטאז'. את השנה הזו מבצעים בבתי החולים בישראל גם סטודנטים ישראלים, שלמדו בבתי ספר לרפואה מחוץ לישראל (כמה מאות סטודנטים ישראלים מדי שנה). הזכרנו לפני כן את החשיפה מינימלית לרפואת המשפחה ולרפואת הקהילה בבתי הספר לרפואה בישראל. אולם החשיפה הזו בחלק גדול מבתי הספר לרפואה מחוץ לישראל קטנה אף יותר, בעיקר בקרב הלומדים בבתי ספר לרפואה במזרח אירופה. שנת הסטאז' מבוצעת היום כולה בבתי החולים ולסטודנט הסטאז'ר אפשרות לבחור ברוטציה בקהילה או ברפואת המשפחה כרוטציית בחירה. בעבר היו שלושה חודשים מהסטאז' כבחירה, אולם הבחירה צומצמה לחודשיים בלבד, ובאופן טבעי בוחר הסטאז'ר מחלקות שבהן הוא מעוניין להתמחות בבית החולים שבו הוא עובד או בבית חולים אחר. ולכן רק מיעוט הסטאז'רים מגיעים לרוטציה ברפואת המשפחה. מצב זה שבו הסטודנט אינו נחשף כלל לעבודה בקהילה במסגרת שנת הסטאז', ממתג ומנציח את הרפואה בקהילה כרפואה מסוג ב'. מקום שבו אין מה ואין ממי ללמוד, מקום שבו יעבוד בתום ההתמחות כבררת מחדל (אם לא ישתלב בבית החולים), או כעבודה נוספת להשלמת ההשתכרות שלו בבית החולים. חייב לבוא שינוי שבו חודש אחד לפחות (אם לא מעבר לכך) מתוך תקופת הסטאז' יתבצע בקהילה, בדגש על רפואת המשפחה, אך גם במרכזים אחרים המוכרים להתמחות בקהילה.

רפואת המשפחה, מעצם היותה התמחות המכשירה רופאים לעבודה בקהילה, מתבצעת היום ברובה בקהילה במחלקות מוכרות להתמחות ומסונפות. היא ההתמחות המובילה בקהילה מבחינת מספר המתמחים, המדריכים ואתרי ההוראה. כך שרפואת המשפחה יכולה וצריכה להוביל את המעבר להוראה רבה יותר של סטודנטים ולהתמחות בקהילה גם במקצועות נוספים.

מיצוב המקצוע בקרב הקהל

ב-2014 העלה ח"כ פייגלין הצעת חוק לאישור הממשלה, הנושא אינו חשוב אלא הנוסח הננקט בהתייחס לרופאי משפחה. בהצעת החוק הוא כותב: "...במינון שקבע לו רופא מומחה או רופא משפחה...". כלומר, מחוקק בכיר מגיש הצעה לממשלה, שאם תעבור ותאושר גם בכנסת, שבה יש הפרדה בין "רופא מומחה" לבין "רופא משפחה". גם בעדותם בפני ועדת גרמן, היו צריכים פרופ' וינקר ונציגי האיגוד להסביר לחברי הוועדה, בכירים בתחומם ומובילי מדיניות, בתגובה לשאלתם מהי ההתמחות ברפואת המשפחה. החברים בוועדה שאלו מהו מסלול ההתמחות ובעצם במה מומחה ה"מומחה ברפואת המשפחה". אלה הם רק שתי דוגמאות המעידות על כך שיותר מארבעים שנה לאחר הקמת ההתמחות עדיין מובילי הדעה במדינה לא מכירים בחשיבות, הייחודיות וההכשרה כ"מומחה" שיש לרופאי המשפחה.

כאשר אני נדרש לסוגיה הזו בדיונים שונים, אני מזכיר למעורר השאלה את החובה על פי חוק לציין ליד כל שם של רופא הנותן שירות בכל אחת מקופות החולים את תחום התמחותו. אנו עושים ביחד "תרגיל" פשוט שבו אנו נכנסים לספר השירות של אחת הקופות באחד ממקצועות הרפואה ואז מגלה בר הפלוגתא שלי להפתעתו הרבה שלא כל רופא ילדים בקופה מומחה ברפואת ילדים, לא כל אורתופד מומחה באורתופדיה ואפילו גם לא כל קרדיולוג מומחה בקרדיולוגיה (על פי ספר השירות באינטרנט של אחת הקופות כשני שלישים מהקרדיולוגים מומחים, שעור דומה מהאורתופדים מומחים וקצת יותר ממחצית רופאי הילדים מומחים). אולם אין זה מפחית כהוא זה את התפיסה הרווחת בקרב מובילי הדעה ובציבור הרחב שבכל מקצוע אחר הרופא המטפל הוא "מומחה" בעוד ברפואת המשפחה גם בוגר מסלול ההתמחות ברפואת המשפחה הוא עדיין "רופא כללי" חסר התמחות. כך שזהו אחד האתגרים הגדולים של מקצוע רפואת המשפחה, מיצוב רופאי המשפחה כרופאים מומחים לכל דבר המקבילים בידע, המיומנויות ויכולת הטיפול בחולים שלהם בתחומים בהם הם עוסקים לכל מומחה בתחום עיסוק אחר.

היטיב לתאר את הפרדוקס הזה Stange :

	רופאי המשפחה מטפלים פחות טוב מרופאים מומחים בתחומם בכל מחלה ספציפית שתחשבו עליה. אולם הטיפול על ידי רופאי משפחה מביא לבריאות טובה יותר, שוויון גדול יותר במערכת הבריאות, עלות נמוכה יותר ואיכות טיפול טובה יותר. הפרדוקס הזה מראה שהגישה מוכוונת המחלה המקובלת היא בעייתית בעוד הגישה של רפואת המשפחה המטפלת במטופל ה"שלם" ובקהילות שלמות היא העדיפה.
– Stange K., The paradox of primary care. Ann Fam Med 2009; 7, pp. 293-299

דוח ה-OECD האחרון כמו גם בדוחות קודמים מצביע על כך שבעוד בישראל תוחלת חיים גבוהה הן בקרב נשים והן בקרב גברים וכמו כן תמותת תינוקות נמוכה יחסית למדינות ה-OECD ישנו מחסור במיטות אשפוז והתפוסה בבתי החולים גבוהה. הדוח משבח את הביצועים בישראל ברפואת הקהילה וברפואה הראשונית. הזעקה שקמה היא שיש להוסיף מיטות אשפוז, להגדיל את התקינה בבתי החולים ולהזרים כסף רב, שאין לו מקורות, למערכת בתי החולים הציבורית, ובעצם "להציל את הרפואה הציבורית".

גם ועדת גרמן שהוקמה על מנת לשקם את הרפואה הציבורית עוסקת בעיקר בבתי החולים הציבוריים ולא עוסקת כלל ברפואה בקהילה ובחיזוקה. הוועדה דנה בנושאים כמו המודלים של הכנסת השר"פ לתוך בתי החולים הציבוריים, המודלים לרפואה פרטית של רופאי בתי החולים הציבוריים לאחר שעות העבודה בבית החולים, הביטוחים המשלימים. כל הנושאים האלה עיסוקם בבתי החולים ולא בקהילה, אם יאושרו בוועדה יחזקו את המיצוב והמעמד של רופאי בתי החולים תוך החלשה של המעמד של הרפואה בקהילה בכלל ושל רפואת המשפחה בפרט.

לרופאי המשפחה אין ככלל מרפאות פרטיות או מטופלים פרטיים, הם לא חולקים את זמנם בין המערכת הציבורית והמערכת הפרטית, הם לא משלימים את הכנסתם דרך הביטוחים המשלימים. רופאי המשפחה עוסקים במשרה מלאה ברפואה ציבורית שוויונית. אם המלצות ועדת גרמן יעסקו רק בתחומים אלה, אזרחי מדינת ישראל יקבלו רפואה פרטית יקרה יותר, רפואה ציבורית חלשה וגרועה יותר ופיחות נוסף במעמדה של הרפואה הראשונית בקהילה. לא ברור כיצד המלצות אלה יביאו להתמודדות טובה יותר עם מגפת ההשמנה, העלייה בצריכת אלכוהול ונזקי העישון, שהשפעתם על איכות החיים ותוחלת החיים של הציבור בכללותו רבה יותר מכל ניתוח פרטי או מיטת אשפוז. הפגיעה הזו תקשה עלינו עוד יותר את המשיכה של מתמחים טובים להתמחות ברפואת המשפחה, וזהו אולי אחד האתגרים הגדולים העומדים לפתחנו.

משיכת מתמחים למקצוע, שימור שחיקה ומניעתה

הסכמי השכר שנחתמו בין ההסתדרות הרפואית ובין המעסיקים קבעו מענקים למקצועות התמחות שהוגדרו "מקצועות במצוקה". בהם, התמחות בגריאטריה וברפואה פנימית, מקצועות המשיקים לרפואת המשפחה ומתחרים על אותו פוטנציאל של מתמחים. כמו כן, הוקצו מענקים מיוחדים לרופאים שיבחרו להתמחות בפריפריה.

רפואת המשפחה לא הוכרה כמקצוע במצוקה, למרות הדרישה של איגוד רופאי המשפחה שגובתה על ידי ההסתדרות הרפואית. משרד הבריאות וקופות החולים הביעו התנגדות עזה לדרישה זו מסיבותיהם ובסופו של דבר דרישה זו לא התקבלה. מענקי הפריפריה אמורים היו לחול גם על המתמחים ברפואת המשפחה בפריפריה, ואף נקבע מפתח היישובים המזכים במענק פריפריה.

אולם עד לכתיבת שורות אלה באמצע שנת 2014 לא ניתנו מענקי פריפריה ברפואת המשפחה. זהו מצב המעמיד את המועמד להתמחות בהתלבטות אמיתית בין התמחות במקצוע המעניק מענק "מקצוע במצוקה" וגם מענק פריפריה (המסתכמים ביחד במאות אלפי שקלים) לבין מקצוע דומה בו המתמחה לא נהנה ממענקים אלה. בעוד ברור לו או לה שאם יחפצו במשרה ברפואת המשפחה בתום ההתמחות בבית החולים יוכלו לזכות במשרה מעין זו בכל אחת מקופות החולים. כל זאת משום שבכל קופות החולים יש מחסור ברופאי משפחה, מחסור שהולך ומעמיק, וחמור אף יותר בפריפריה.

מצב זה מגביר את הקושי למשוך מתמחים להתמחות ברפואת המשפחה ומהווה את אחד האתגרים המרכזיים העומד בפני ההתמחות ברפואת המשפחה בשנים הקרובות. והפתרון לכך לא נראה כרגע, כאשר המצוקה הכלכלית והגירעונות התקציביים של הקופות לא מאפשרים להם לאתר מקורות עצמיים לעידוד ההתמחות ברפואת המשפחה. רק לחץ מתמשך של רופאי המשפחה והכרה של מובילי הדעה במערכת הבריאות בייחודיות וחשיבות ההכשרה בהתמחות ברפואת המשפחה יוכלו להביא לשינוי במצב זה.

ובכל זאת, כמאה רופאים בוחרים מדי שנה להתמחות ברפואת המשפחה, ובהם אנו מחויבים להשקיע בהכשרה, אך לא פחות מכך בשימור, טיפוח ופיתוח. למומחה הצעיר ברפואת המשפחה צפויות עשרות שנים של עבודה רבת אתגרים ומעניינת אך גם שוחקת. רופא המשפחה, כמו כל רופא אחר בקהילה מטפל מרבית זמנו באופן ישיר במטופלים. זאת בניגוד לעמיתו בבית החולים שכאשר הופך למומחה מחלק את זמנו בין עיסוקים שונים בבית החולים (מחלקת האשפוז, מרפאות החוץ, הוראה, מחקר, ישיבות צוות) כחלק מובנה מעבודתו. חשוב לכן לפתח מסלולי קריירה מותאמים לרופאי המשפחה שבין היתר, יכולים לכלול התמקצעות והשתלמות (לאו דווקא כהתמחות נוספת) בתחומי עניין הרלוונטיים לעבודתו כרופא משפחה. כך למשל עלינו לעודד ולהגביר התמקצעות בתחומים כמו: מחלות ספציפיות (סוכרת, יתר לחץ דם, אוסטאופורוזיס, מחלות כבד ועוד) או בתחומים רחבים וכוללניים יותר כמו רפואת כאב, רפואה פליאטיבית, היפנוזה או טכניקות טיפוליות כמו Cognitive Behavioral Therapy =) CBT) המתאימות לרפואת המשפחה.

השילוב של מחקר ופרסום מאמרים מדעיים, השתתפות פעילה בכינוסים מדעיים בארץ ובחו"ל, מעורבות בהוראה של סטודנטים ומתמחים כחלק מהעבודה השוטפת יכול גם הוא להביא להקטנת השחיקה, העלאת שביעות הרצון מהעבודה והמקצוע ומוטיבציה לטיפול טוב יותר בחולים לאורך שנים. האתגר הוא להביא את רופאי המשפחה ואת המעסיקים להכרה בחשיבות של פעילויות אלה גם אם לעיתים יש פגיעה קצרת טווח באיכות השירות או בהשתכרות. זאת מתוך הראייה של התועלת הגדולה לטווח הארוך.

לסיכום, רפואת המשפחה עומדת בארץ כמו בכל העולם המערבי מול אתגרים דומים במציאות המשתנה של עולם הרפואה והחברה. רפואת המשפחה הייתה וצריכה להישאר הבסיס האיתן והתשתית לשירות רפואי שוויוני ואיכותי לכלל האוכלוסייה של מדינת ישראל. חוסנה של מערכת הרפואה הציבורית בישראל נשען על רפואה קהילתית וראשונית חזקה, וזו מצידה בנויה על רפואת המשפחה ורופאי המשפחה. חיזוק רפואת המשפחה ומיצוב מעמדה הוא אם כן האתגר של המקצוע אך לא פחות מכך, ואולי אף יותר, של מערכת הבריאות בכללותה.