כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "צנתור כלילי טיפולי - Therapeutic coronary catheterization"
אורי רוזנשיין (שיחה | תרומות) |
|||
| שורה 4: | שורה 4: | ||
|תמונה= | |תמונה= | ||
|כיתוב תמונה= | |כיתוב תמונה= | ||
| − | |שם עברי= | + | |שם עברי=צנתור כלילי טיפולי |
|שם לועזי= | |שם לועזי= | ||
|שמות נוספים= | |שמות נוספים= | ||
| שורה 21: | שורה 21: | ||
==אפידמיולוגיה== | ==אפידמיולוגיה== | ||
| − | + | צנתור כלילי התערבותי הוא הפרוצדורה ההתערבותית הנפוצה ביותר בבתי חולים. | |
==התוויות לביצוע== | ==התוויות לביצוע== | ||
| שורה 31: | שורה 31: | ||
בחולים הסובלים מתסמונות כליליות לא יציבות (תעוקה לא יציבה ואוטם ללא הרמות מקטעי ST) ומאוטם חריף בשריר הלב האיסכמיה ברורה ומאיימת ומיקום הפתולוגיה הכלילית האחראית (culprit lesion) ניתן לזיהוי ברוב המכריע של המיקרים עי האק"ג והאנגיוגרפיה הכלילית. | בחולים הסובלים מתסמונות כליליות לא יציבות (תעוקה לא יציבה ואוטם ללא הרמות מקטעי ST) ומאוטם חריף בשריר הלב האיסכמיה ברורה ומאיימת ומיקום הפתולוגיה הכלילית האחראית (culprit lesion) ניתן לזיהוי ברוב המכריע של המיקרים עי האק"ג והאנגיוגרפיה הכלילית. | ||
| − | לעומת זאת בחולים עם מחלה כלילית יציבה, ובייחוד בנוכחות מחלה רב כלית, זיהוי מיקום הפתולוגיה הכלילית דורש שימוש מושכל ומשולב של מידע מהאנגיוגרפיה הכלילית ושל מבחנים תפקודיים המבוצעים לפני | + | לעומת זאת בחולים עם מחלה כלילית יציבה, ובייחוד בנוכחות מחלה רב כלית, זיהוי מיקום הפתולוגיה הכלילית דורש שימוש מושכל ומשולב של מידע מהאנגיוגרפיה הכלילית ושל מבחנים תפקודיים המבוצעים לפני הצנתור (מבחן מאמץ, מיפוי פרפוזיה בשיטת SPECT, אקו לב במאמץ) או במהלך הצינטור על ידי מדידת לחצים בעורק הכלילי וחישוב Fractional Flow Resrve{{כ}} (FFR). במקרים האלקטיבים, ההסתברות לקיום מחלה (Pre Test Probability) ניתנת להערכה תוך שימוש בפרמטרים קלינים: אופי הסימפטומים, מין וגורמי סיכון. |
בחולים עם הסתברות נמוכה עד בינונית לקיום מחלה כלילית חסימתית ניתן לבצע Cardiac CT{{כ}} (CCT) המצטיין בערך ניבוי שלילי גבוה. כלומר השיטה מצויינת לשלילת קיום CAD. מאידך CCT עושה הערכת יתר של חומרת היצירויות. רק בכמחצית היצירויות המוגדרות כמשמעותיות ב-CCT קיימת איסכמיה מיוקרדיאלית. | בחולים עם הסתברות נמוכה עד בינונית לקיום מחלה כלילית חסימתית ניתן לבצע Cardiac CT{{כ}} (CCT) המצטיין בערך ניבוי שלילי גבוה. כלומר השיטה מצויינת לשלילת קיום CAD. מאידך CCT עושה הערכת יתר של חומרת היצירויות. רק בכמחצית היצירויות המוגדרות כמשמעותיות ב-CCT קיימת איסכמיה מיוקרדיאלית. | ||
| שורה 37: | שורה 37: | ||
בחולים עם הסתברות בינונית לקיום מחלה כלילית חסימתית יש מקום לביצוע מבחנים תיפקודים בכדי לקבל עדות אוביקטיבית לאיסכמיה. רווסקולריזציה בחולים עם איסכמיה מוכחת מוריד תמותה עקב הקטנת העומס האיסכמי. אק"ג במאמץ הינו הבדיקה הנפוצה ביותר בכדי להדגים עדות אוביקטיבית לאיסכמיה. דיוקו מוגבל וביחוד בנשים. בדיקות אלטרנטיביות הנימצאות בשימוש קליני נפוץ להערכת איסכמיה מיוקרדיאלית (במאמץ או בעקה פרמקולוגית) הם אקו לב ומיפוי פרפוזיה בשיטת SPECT. בשתי השיטות הרגישות (sensitivity) היא כ-85% והספציפיות של אקו לב במאמץ היא כ-85% ושל מיפוי פרפוזיה כ-75%. | בחולים עם הסתברות בינונית לקיום מחלה כלילית חסימתית יש מקום לביצוע מבחנים תיפקודים בכדי לקבל עדות אוביקטיבית לאיסכמיה. רווסקולריזציה בחולים עם איסכמיה מוכחת מוריד תמותה עקב הקטנת העומס האיסכמי. אק"ג במאמץ הינו הבדיקה הנפוצה ביותר בכדי להדגים עדות אוביקטיבית לאיסכמיה. דיוקו מוגבל וביחוד בנשים. בדיקות אלטרנטיביות הנימצאות בשימוש קליני נפוץ להערכת איסכמיה מיוקרדיאלית (במאמץ או בעקה פרמקולוגית) הם אקו לב ומיפוי פרפוזיה בשיטת SPECT. בשתי השיטות הרגישות (sensitivity) היא כ-85% והספציפיות של אקו לב במאמץ היא כ-85% ושל מיפוי פרפוזיה כ-75%. | ||
| − | חולים עם הסתברות גבוהה למחלה כלילית חסימתית ניתן להפנות ישירות | + | חולים עם הסתברות גבוהה למחלה כלילית חסימתית ניתן להפנות ישירות לצנתור. |
==מטרות הפרוצדורה== | ==מטרות הפרוצדורה== | ||
| שורה 72: | שורה 72: | ||
* '''מחלה חד כלית ודו כלית''' – באם האנטומיה הכלילית מתאימה PCI ישפר סימפטומטולוגיה ובמקרים של כמות איסכמיה גדולה תשתפר אף ההישרדות. | * '''מחלה חד כלית ודו כלית''' – באם האנטומיה הכלילית מתאימה PCI ישפר סימפטומטולוגיה ובמקרים של כמות איסכמיה גדולה תשתפר אף ההישרדות. | ||
| − | * '''מחלה רב כלית''' - אחד הדיונים הסוערים בקרדיולוגיה הוא בבחירת טכניקת הרווסקולריזציה במקרים של מחלה רב כלית המתאימה לביצוע על ידי שתי הטכניקות- בנתיב PCI או נתיב CABG. במקרים אלו מחקרים רנדומלים רבים ומטה-אנליזות חוזרות הראו כי אין הבדל בתמותה או בשכיחות של אוטמים בין שתי הגשות לרו וסקולריזציה (9-14). ניתוח מעקפים כרוך בתחלואה וירידה באיכות חיים הכרוכים הניתוח גדול ובשכיחות מוגברת של אירועים מוחיים. בעוד שPCI כרוך בשכיחות מוגברת של צורך לרווסקולריזציה חוזרת. מקור ההבדלים בצורך לרו וסקולריזציה חוזרת נבדקה ע"י חוקרי מחקר הBARI בחולים שעברו PTCA או CABG אשר עברו | + | * '''מחלה רב כלית''' - אחד הדיונים הסוערים בקרדיולוגיה הוא בבחירת טכניקת הרווסקולריזציה במקרים של מחלה רב כלית המתאימה לביצוע על ידי שתי הטכניקות- בנתיב PCI או נתיב CABG. במקרים אלו מחקרים רנדומלים רבים ומטה-אנליזות חוזרות הראו כי אין הבדל בתמותה או בשכיחות של אוטמים בין שתי הגשות לרו וסקולריזציה (9-14). ניתוח מעקפים כרוך בתחלואה וירידה באיכות חיים הכרוכים הניתוח גדול ובשכיחות מוגברת של אירועים מוחיים. בעוד שPCI כרוך בשכיחות מוגברת של צורך לרווסקולריזציה חוזרת. מקור ההבדלים בצורך לרו וסקולריזציה חוזרת נבדקה ע"י חוקרי מחקר הBARI בחולים שעברו PTCA או CABG אשר עברו צנתור אבחנתי אחרי 5 שנים בכדי להגדיר את השתנות האנטומיה הכלילית בכל אחת מהגישות. כצפוי, בחולים שעברו PTCA הייתה כמות התערבויות חוזרות גבוהה לעומת חולים אחרי CABG, אך רק 20% מחולים במחלה רב כלית שטופלו באיסטרטגיה ראשונית של PTCA ושנזקקו להתערבות נוספת היה צורך לבצע CABG. בחולים שעברו CABG אחרי 5 שנים נמצאו 45% מהמעקפים חסומים או חולים באופן משמעותי. בנוסף, בחולים שעברו CABG נמצאה האצת מחלה משמעותית בעורקים הכלילים. שילוב של מעקפים חסומים והאצת מחלה בעורקים הכלילים לווה כצפוי בכמות המיוקרד איסכמית גבוהה יותר בחולים אחרי (15) CABG. עובדה זו משולבת עם כמות הרווסקולריזציה הנמוכה בחולים אחרי CABG מעידה כי תהליך ניוון מעקפים וורידים עי נגעים טרשתיים רכים (הנוטים לתסחיפים הגורמים לאוטמים בעד כ20% מה PCI (16), מלווים בהאצת טרשת עורקים וחסימת העורקים הכלילים שעברו מעקף מצמצם אופציות טיפוליות חוזרות בחולים אלו וכתוצאה למרות הצורך אין הם עוברים רווסקולריזציה חוזרת. בעוד שבחולים שעברו PCI אין איבוד אופציות טיפוליות שמתבטא ביכולת לבצע פרוצדורות חוזרות וכמות נמוכה יותר של מיוקרד איסכמי, לעומת CABG, לטווח ארוך.{{ש}}מחקר ה-SYNTAX כימת את הידע הקליני והראה כי בתת קבוצה שלחולים עם מחלה כלילית רב כלית מורכבת ומפושטת (SYNTAX score גבוה) יש יתרון הישרדותי לחולים העוברים .CABG |
* '''היצרות עורק שמאלי ראשי''' (LMCA) - ניתוח מעקפים עדיין מהווה את הבסיס לטיפול בחולים אלו. אם כי לאחרונה מתווספים מחקרים שמלמדים כי לפחות בחלק מהחולים PCI מהווה חלופה זהה באם לא עדיפה (17) . | * '''היצרות עורק שמאלי ראשי''' (LMCA) - ניתוח מעקפים עדיין מהווה את הבסיס לטיפול בחולים אלו. אם כי לאחרונה מתווספים מחקרים שמלמדים כי לפחות בחלק מהחולים PCI מהווה חלופה זהה באם לא עדיפה (17) . | ||
* '''אי ספיקת לב''' (CHF) – טרשת עורקים כלילית מהווה את הסיבה הנפוצה ביותר לCHF. כל בירור חולה עם CHF חייב לכלול בירור לקיום איסכמיה ו\או חיוניות מיוקרד. בחולים אלה, רווסקולריזציה של מיוקרד איסכמי אף חיוני תביא לשיפור תפקוד חדר שמאל והשרדות. בחולים עם תפקוד ירוד של חדר שמאל ועדות לחיוניות מיוקרד בכמות משמעותית נמצאים בסכנה מוגברת באם לא יעברו רווסקולריזציה (18). מאידך, בחולים ללא מיוקרד חיוני רווסקולריזציה לא תשנה את הפרוגנוזה. לבדיקות גרעיניות רגישות גבוהה להערכת חיוניות מיוקרד. כאשר שוקלים ביצוע PCI יש להעריך התאמת אנטומיה כלילית ורמת הרווסקולריזציה שניתן להשיג, נוכחות מחלות מסתמיות וקיום מחלות אחרות co-morbidities) ). | * '''אי ספיקת לב''' (CHF) – טרשת עורקים כלילית מהווה את הסיבה הנפוצה ביותר לCHF. כל בירור חולה עם CHF חייב לכלול בירור לקיום איסכמיה ו\או חיוניות מיוקרד. בחולים אלה, רווסקולריזציה של מיוקרד איסכמי אף חיוני תביא לשיפור תפקוד חדר שמאל והשרדות. בחולים עם תפקוד ירוד של חדר שמאל ועדות לחיוניות מיוקרד בכמות משמעותית נמצאים בסכנה מוגברת באם לא יעברו רווסקולריזציה (18). מאידך, בחולים ללא מיוקרד חיוני רווסקולריזציה לא תשנה את הפרוגנוזה. לבדיקות גרעיניות רגישות גבוהה להערכת חיוניות מיוקרד. כאשר שוקלים ביצוע PCI יש להעריך התאמת אנטומיה כלילית ורמת הרווסקולריזציה שניתן להשיג, נוכחות מחלות מסתמיות וקיום מחלות אחרות co-morbidities) ). | ||
* '''תסמונות כליליות לא יציבות''' (תעוקה לא יציבה ו-Non ST elevation myocardial infarction) – יש התוויה להתערבות מוקדמת (תוך 24 שעות) אשר מלווה בירידה בתמותה קרדיאלית וטוטמים חוזרים. צניחות מקטעי ST ועלית ערכי טרופונין מהווים משתנים מנבאים לתועלת ממאי סטרטגיה של התערבות מוקדמת. ברוב המכריע של החולים הצינטור האבחנתי נמשך ל-PCI של הנגע האחראי (culprit lesion), ( | * '''תסמונות כליליות לא יציבות''' (תעוקה לא יציבה ו-Non ST elevation myocardial infarction) – יש התוויה להתערבות מוקדמת (תוך 24 שעות) אשר מלווה בירידה בתמותה קרדיאלית וטוטמים חוזרים. צניחות מקטעי ST ועלית ערכי טרופונין מהווים משתנים מנבאים לתועלת ממאי סטרטגיה של התערבות מוקדמת. ברוב המכריע של החולים הצינטור האבחנתי נמשך ל-PCI של הנגע האחראי (culprit lesion), ( | ||
גרסה מ־07:51, 17 ביולי 2011
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| צנתור כלילי טיפולי | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | פרופ' אורי רוזנשיין | |
חידוש אספקת הדם לשריר הלב (myocardial revascularization) הינה האיסטרטגיה מרכזית בטיפול במחלת לב כלילית (CAD) מעל מחצית מאה. בתחילה, הושגה המטרה ע"י ניתוח מעקפים (CABG) הנמצא בשימוש קליני מעל 40 שנה. לפני כ30 שנה, בשנת 1977 ביצע ד"ר אנדראס גרונציג בהצלחה את הפרוצדורה הראשונה של הרחבה מלעורית של עורק כלילי ע"י בלון וייסד חלופה המאפשרת חידוש אספקת דם לשריר הלב ללא ניתוח אלא על ידי פרוצדורה בפולשנות מינימאלית. כיום, התערבות כלילית מלעורית (PCI) נמצאת בשימוש מעל 30 שנה, היה הפרוצדורה הרפואית הנפוצה ביותר בבתי חולים ונלמדה במחקרים קלינים רנדומלים (CRT) יותר מכל פרוצדורה התערבותית אחרת. תוצאות PCI מוצלחות ביותר כאשר מתמקדים על הקלת איסכמיה מיוקרדיאלית (סימפטומטית או אסימפטומטית).
המהפכה בטיפול בחולי לב בעידן ה-PCI הולידה דיספלינה של קרדיולוגיה התערבותית אשר העוסקים בה נדרשים לעוד כ2 שנים השתלמות, לאחר שסיימו את ההתמחות בקרדיולוגיה, אשר במהלכה נרכשים כשורים ידניים\טכניים וכישורים קוגניטיביים אשר שניהם קריטיים להשגת תוצאות מיטביות.
אפידמיולוגיה
צנתור כלילי התערבותי הוא הפרוצדורה ההתערבותית הנפוצה ביותר בבתי חולים.
התוויות לביצוע
התכנות טכנית היא רק אחד ממרכיבי תהליך קבלת החלטות לגבי התערבות ע"י PCI בחולה במחלת לב כלילית (לעומת טיפול תרופתי או ע"י CABG). יש לשקלל מופע קליני, חומרת התעוקה, כמות האיסכמיה, מפושטות אנטומית של המחלה הכלילית ומורכבותה המורפולוגית (כפי שמוגדר עי האנגיוגרפיה הכלילית בצנטור האבחנתי).
יש להתחשב בקונטקסט החברתי והתרבותי של החולה והעדפותיו ולשתף אותו בתהליך קבלת ההחלטות. בחולים השותפים אקטיבית בתהליך קבלת ההחלטות תוצאות הפעולה מיטביות. בחולים המועמדים ל-PCI חשוב מאוד להסביר מראש כי לאחר הפרוצדורה ימשיכו בטיפול תרופתי שיכלול טיפול נגד טסיות, סטטינים, חסמי ביתא ומעכבי ACE. ללא פחות חשוב להדגיש לחולים כי עליהם לקחת חלק בתהליך עצירת התקדמות המחלה הטרשתית עי שינוי והתאמת אורחות חיים (כמו הפסקת עישון, אכילה נכונה והשתלבות בתוכנית פעילות גופנית).
בחולים הסובלים מתסמונות כליליות לא יציבות (תעוקה לא יציבה ואוטם ללא הרמות מקטעי ST) ומאוטם חריף בשריר הלב האיסכמיה ברורה ומאיימת ומיקום הפתולוגיה הכלילית האחראית (culprit lesion) ניתן לזיהוי ברוב המכריע של המיקרים עי האק"ג והאנגיוגרפיה הכלילית.
לעומת זאת בחולים עם מחלה כלילית יציבה, ובייחוד בנוכחות מחלה רב כלית, זיהוי מיקום הפתולוגיה הכלילית דורש שימוש מושכל ומשולב של מידע מהאנגיוגרפיה הכלילית ושל מבחנים תפקודיים המבוצעים לפני הצנתור (מבחן מאמץ, מיפוי פרפוזיה בשיטת SPECT, אקו לב במאמץ) או במהלך הצינטור על ידי מדידת לחצים בעורק הכלילי וחישוב Fractional Flow Resrve (FFR). במקרים האלקטיבים, ההסתברות לקיום מחלה (Pre Test Probability) ניתנת להערכה תוך שימוש בפרמטרים קלינים: אופי הסימפטומים, מין וגורמי סיכון.
בחולים עם הסתברות נמוכה עד בינונית לקיום מחלה כלילית חסימתית ניתן לבצע Cardiac CT (CCT) המצטיין בערך ניבוי שלילי גבוה. כלומר השיטה מצויינת לשלילת קיום CAD. מאידך CCT עושה הערכת יתר של חומרת היצירויות. רק בכמחצית היצירויות המוגדרות כמשמעותיות ב-CCT קיימת איסכמיה מיוקרדיאלית.
בחולים עם הסתברות בינונית לקיום מחלה כלילית חסימתית יש מקום לביצוע מבחנים תיפקודים בכדי לקבל עדות אוביקטיבית לאיסכמיה. רווסקולריזציה בחולים עם איסכמיה מוכחת מוריד תמותה עקב הקטנת העומס האיסכמי. אק"ג במאמץ הינו הבדיקה הנפוצה ביותר בכדי להדגים עדות אוביקטיבית לאיסכמיה. דיוקו מוגבל וביחוד בנשים. בדיקות אלטרנטיביות הנימצאות בשימוש קליני נפוץ להערכת איסכמיה מיוקרדיאלית (במאמץ או בעקה פרמקולוגית) הם אקו לב ומיפוי פרפוזיה בשיטת SPECT. בשתי השיטות הרגישות (sensitivity) היא כ-85% והספציפיות של אקו לב במאמץ היא כ-85% ושל מיפוי פרפוזיה כ-75%.
חולים עם הסתברות גבוהה למחלה כלילית חסימתית ניתן להפנות ישירות לצנתור.
מטרות הפרוצדורה
מטרת הפרוצדורה היא טיפול באיסכמיה מיוקרדיאלית (סימפטומטית או אסימפטומטית) הנובעת ממחלה כלילית טרשתית חסימתית במטרה לשפר הישרדות או מדדי בריאות (סימפטומים, יכולת תפקודית, ו\או איכות חיים) בחולים עם אנטומיה כלילית מתאימה
PCI מיועד לטיפול סימפטומטי לחולים סימפטומטים וכן לשיפור השרדותי בחולים עם עומס איסכמי משמעותי.
תוצאות הפרוצדורה
בחולים סיפטומטים עם עדות לאיסכמיה בכמות לא גדולה בנוכחות מחלה חסימתית ל-PCI יתרון בשיפור סימפטומים ויכולת מאמץ אך הפעולה לא תשפר תמותה או שכיחות אירועים כליליים חריפים חוזרים (1). כאשר PCI בחולים בהם מעל10% של המיוקרד איסכמי, PCI מוריד סכנת תמותה או אוטמים (2). לאחרונה פורסמה מטא-אנליזה אשר גם מראה יתרון השרדותי לPCI על פני טיפול תרופתי (3).
גם בחולים אסימפטומטים ועדות אוביקטיבית לאיסכמיה מיוקרדיאלית משמעותית, לPCI יתרון פרוגנוסטי על פני טיפול תרופתי (4).
השיטות העיקריות לכניסה למערכת העורקית לשם ביצוע צינטור הן כניסה מעורק הפמורלי במפשעה או כניסה דרך עורק רדיאלי. השיטה הדומיננטית להרחבת עורקים היא השתלת תומכנים משחררי תרופה (Drug Eluting Stents). לשיטה יש יתרון על פני שיטות קודמות (בלון, סטנט מתכתי) בהורדה משמעותית של הצורך בפתיחה חוזרת של עורק המטרה ללא הבדל בשעור התמותה, תמותה לבבית ואוטמים לא קטלניים(5). לכן טיפול עי סטנטים משחררי תרופה חייבים להיות טיפול הבחירה על פני משרעת המצבים הקליניים וסוגי הנגעים השונים פרט למצבים בהם החולה לא יכול להיות מטופל עי טיפול סותר טסיות כפול. שימוש עתידי בסטנטים משחררי תרופה אשר "נמסים" (biodegradable) לאחר מספר חודשים נראה מבטיח במחקרים מוקדמים.
שיעורי ההצלחה של פתיחת עורקים כלילים בידי מפעיל מיומן ומנוסה הינם מעל 90%.
אנטומיות ייחודיות של נגעים כלילים
- חסימה כלילית כרונית (CTO) – מחקרים הוכיחו כי פתיחת CTO של עורק קדמי יורד ושל עורק ימני דומיננטי משפרים הישרדות של חולים (6). לפתיחת CTO יש צורך בניסיון, מיומנות, טכניקות ומכשור ייחודיים אשר משפיעים על סיכויי ההצלחה.
- מעקפים וורידיים מוצרים (SVGs) – מרבית החולים העוברים ניתוח מעקפים הניתוח כולל בדרך כלל מעקף עורקי לעורק הקדמי היורד ומעקפים וורידים לשאר העורקים הכלילים המוצרים. מעקפים וורידים עוברים תהליך של טרשת מואצת במעקפים עצמם ובעורקים הכלילים שעברו השתלה. כעבור 5-10 שנים כל המעקפים הוורידים מוצרים בדרגות שונות כאשר הנגע הטרשתי ב SVGs הינו רך, פריך ונוטה לתסחיפים.לכןPCI בנוכחות מעקף וורידי חולה יש תוצאות יותר גרועות, לטווח קצר ולטווח ארוך (מאשר בPCI לחולה שלא עבר ניתוח או PCI (העורקים הכלילים הטבעיים) כאשר הסיבוכים העיקריים הם תסחיפים כלילים הגורמים לנזק מיוקרדיאלי והיצרות חוזרת. התוצאות יותר טובות בשיעור ניכר באם בזמן הPCI משתמשים במכשור יעודי להגנה מפני תסחיפים (7). יעילות סטנטים משחררי תרופה ותרופות נגד הגליקופרוטאין IIb/IIIa פחותה בהשוואה ליעילותם בעורקים כלילים. אין מקום לביצוע PCI במעקפים וורידים חסומים.
- היצרות חוזרת בתוך סטנט (in stent restenosis - ISR) - באים ההיצרות החוזרת בתוך סטנט מתכתי הטיפול הינו צנתור טיפולי חוזר ושימוש בסטנט משחרר תרופה או הרחבה עם בלון מיוחד משחרר תרופה. באם ההיצרות בתוך סטנט משחרר תרופה יש מקום לטיפול עי הרחבה עם בלון משחרר תרופה. באם לא מתאים יש לשקול טיפול תרופתי מיטבי או CABG.
סיבוכים
לעיתים תכופות קיימת דילמה בבחירת טכניקת הרווסקולריזציה בין PCI ל-CABG. יש ערך לפרוצדורה מסוימת לעומת אחרת כאשר יתרונות טיפול מוצלח עולים על הסיכון הפוטנציאלי שכרוך בפרוצדורה. בשנים האחרונות פותח הSYNTAX score אשר מאפשר לראשונה, תוך שימוש במחשבון מבוסס אינטרנט, לחשב אובייקטיבית באופן כמותי את ההסתברות לסיבוכים בחולה העובר PCI במחלה רב כלית. זוהי שיטה אובייקטיבית וכמותית אשר מסיעת בבחירת שיטת רווסקולריזציה אופטימלית ומזעור חשיפה לסיבוכים(8). הסיבוכים הנפוצים הם תמותה, אוטמים לא קטלניים והצורך לרו וסקולריזציה חוזרת. המשתנים הקשורים לדרגת סיכון מוגברת לסיבוכים יכולים להיות קליניים (נשים, קשישים, סכרת, אי ספיקת כליות, אי יציבות המודינמית ו/או הלם לבבי, תסמונות כליליות לא יציבות ואוטמים חריפים), פרוצדורלים (צורך בתמיכה עי בלון תוך אאורטלי, היצרות שארית, דיסקציה כלילית לא מטופלת, ותופעת No Reflow) ואנטומיים (מחלה רב כלית עם SYNTAX SCORE גבוה, היצרות עורק שמאלי ראשי, קריש דם, התערבות במעקף וורידי, התערבות בחסימה כרונית).
סה"כ כמות ה-MACE בידי מפעיל מיומן ומנוסה בתמהיל סביר של מופעים קליניים ואנטומיות כליליות הינו מתחת ל-5%.
פרוגנוזה
פרוגנוזת החולה לטווח ארוך תלויה בבלימת התקדמות התהליך הטרשתי לאחר ביצוע הרווסקולריזציה לכן יש ערך חשוב ביותר לשלב עם הפרוצדורה תהליך שיבטיח טיפול קפדני בגורמי סיכון ושינוי אורחות חיים מיטבי.
- מחלה חד כלית ודו כלית – באם האנטומיה הכלילית מתאימה PCI ישפר סימפטומטולוגיה ובמקרים של כמות איסכמיה גדולה תשתפר אף ההישרדות.
- מחלה רב כלית - אחד הדיונים הסוערים בקרדיולוגיה הוא בבחירת טכניקת הרווסקולריזציה במקרים של מחלה רב כלית המתאימה לביצוע על ידי שתי הטכניקות- בנתיב PCI או נתיב CABG. במקרים אלו מחקרים רנדומלים רבים ומטה-אנליזות חוזרות הראו כי אין הבדל בתמותה או בשכיחות של אוטמים בין שתי הגשות לרו וסקולריזציה (9-14). ניתוח מעקפים כרוך בתחלואה וירידה באיכות חיים הכרוכים הניתוח גדול ובשכיחות מוגברת של אירועים מוחיים. בעוד שPCI כרוך בשכיחות מוגברת של צורך לרווסקולריזציה חוזרת. מקור ההבדלים בצורך לרו וסקולריזציה חוזרת נבדקה ע"י חוקרי מחקר הBARI בחולים שעברו PTCA או CABG אשר עברו צנתור אבחנתי אחרי 5 שנים בכדי להגדיר את השתנות האנטומיה הכלילית בכל אחת מהגישות. כצפוי, בחולים שעברו PTCA הייתה כמות התערבויות חוזרות גבוהה לעומת חולים אחרי CABG, אך רק 20% מחולים במחלה רב כלית שטופלו באיסטרטגיה ראשונית של PTCA ושנזקקו להתערבות נוספת היה צורך לבצע CABG. בחולים שעברו CABG אחרי 5 שנים נמצאו 45% מהמעקפים חסומים או חולים באופן משמעותי. בנוסף, בחולים שעברו CABG נמצאה האצת מחלה משמעותית בעורקים הכלילים. שילוב של מעקפים חסומים והאצת מחלה בעורקים הכלילים לווה כצפוי בכמות המיוקרד איסכמית גבוהה יותר בחולים אחרי (15) CABG. עובדה זו משולבת עם כמות הרווסקולריזציה הנמוכה בחולים אחרי CABG מעידה כי תהליך ניוון מעקפים וורידים עי נגעים טרשתיים רכים (הנוטים לתסחיפים הגורמים לאוטמים בעד כ20% מה PCI (16), מלווים בהאצת טרשת עורקים וחסימת העורקים הכלילים שעברו מעקף מצמצם אופציות טיפוליות חוזרות בחולים אלו וכתוצאה למרות הצורך אין הם עוברים רווסקולריזציה חוזרת. בעוד שבחולים שעברו PCI אין איבוד אופציות טיפוליות שמתבטא ביכולת לבצע פרוצדורות חוזרות וכמות נמוכה יותר של מיוקרד איסכמי, לעומת CABG, לטווח ארוך.
מחקר ה-SYNTAX כימת את הידע הקליני והראה כי בתת קבוצה שלחולים עם מחלה כלילית רב כלית מורכבת ומפושטת (SYNTAX score גבוה) יש יתרון הישרדותי לחולים העוברים .CABG - היצרות עורק שמאלי ראשי (LMCA) - ניתוח מעקפים עדיין מהווה את הבסיס לטיפול בחולים אלו. אם כי לאחרונה מתווספים מחקרים שמלמדים כי לפחות בחלק מהחולים PCI מהווה חלופה זהה באם לא עדיפה (17) .
- אי ספיקת לב (CHF) – טרשת עורקים כלילית מהווה את הסיבה הנפוצה ביותר לCHF. כל בירור חולה עם CHF חייב לכלול בירור לקיום איסכמיה ו\או חיוניות מיוקרד. בחולים אלה, רווסקולריזציה של מיוקרד איסכמי אף חיוני תביא לשיפור תפקוד חדר שמאל והשרדות. בחולים עם תפקוד ירוד של חדר שמאל ועדות לחיוניות מיוקרד בכמות משמעותית נמצאים בסכנה מוגברת באם לא יעברו רווסקולריזציה (18). מאידך, בחולים ללא מיוקרד חיוני רווסקולריזציה לא תשנה את הפרוגנוזה. לבדיקות גרעיניות רגישות גבוהה להערכת חיוניות מיוקרד. כאשר שוקלים ביצוע PCI יש להעריך התאמת אנטומיה כלילית ורמת הרווסקולריזציה שניתן להשיג, נוכחות מחלות מסתמיות וקיום מחלות אחרות co-morbidities) ).
- תסמונות כליליות לא יציבות (תעוקה לא יציבה ו-Non ST elevation myocardial infarction) – יש התוויה להתערבות מוקדמת (תוך 24 שעות) אשר מלווה בירידה בתמותה קרדיאלית וטוטמים חוזרים. צניחות מקטעי ST ועלית ערכי טרופונין מהווים משתנים מנבאים לתועלת ממאי סטרטגיה של התערבות מוקדמת. ברוב המכריע של החולים הצינטור האבחנתי נמשך ל-PCI של הנגע האחראי (culprit lesion), (