צנתור כלילי טיפולי - Therapeutic coronary catheterization

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

צנתור כלילי טיפולי
'
יוצר הערך	פרופ' אורי רוזנשיין

חידוש אספקת הדם לשריר הלב (Myocardial revascularization) הינה האסטרטגיה מרכזית בטיפול במחלת לב כלילית ((Coronary artery disease (CAD) מזה למעלה ממחצית מאה. בתחילה, הושגה המטרה על ידי ניתוח מעקפים ((Coronary artery bypass graft (CABG) הנמצא בשימוש קליני מעל ל-40 שנים. בשנת 1977 ביצע ד"ר אנדראס גרונציג בהצלחה את הפרוצדורה הראשונה של הרחבה מלעורית של עורק כלילי על ידיי בלון וייסד חלופה המאפשרת חידוש של אספקת דם לשריר הלב ללא ניתוח אלא על ידי הליך עם פולשנות מינימאלית. כיום, התערבות כלילית מלעורית ((Percutaneous coronary intervention(PCI) נמצאת בשימוש במשך מעל ל-30 שנים, והינה ההליך הרפואי הנפוץ ביותר בבתי חולים. ההליך נלמד במחקרים קלינים עם הקצאה אקראית יותר מכל הליך התערבותי אחר. תוצאות התערבות כלילית מלעורית מוצלחות ביותר כאשר מתמקדים בהקלת איסכמיה של שריר הלב, סימפטומטית או אסימפטומטית.

המהפכה בטיפול בחולי לב בעידן ה-PCI הולידה תחום של קרדיולוגיה התערבותית אשר העוסקים בה נדרשים לעוד כשנתיים של השתלמות, לאחר שסיימו את ההתמחות בקרדיולוגיה, אשר במהלכה נרכשים כשורים ידניים\טכניים וכישורים קוגניטיביים אשר שניהם הכרחיים להשגת תוצאות מיטביות.

אפידמיולוגיה

צנתור כלילי התערבותי הוא הפרוצדורה ההתערבותית הנפוצה ביותר בבתי חולים.

התוויות לביצוע ההליך

התכנות טכנית היא רק אחד ממרכיבי תהליך קבלת החלטות לגבי התערבות על ידי PCI לעומת טיפול תרופתי או טיפול בניתוח מעקפים בחולה במחלת לב כלילית. יש לשקלל את המופע קליני, חומרת התעוקה, כמות האיסכמיה, מפושטות אנטומית של המחלה הכלילית ומורכבותה המורפולוגית כפי שמוגדר על ידי האנגיוגרפיה הכלילית בצנתור האבחנתי.

יש להתחשב במצב החברתי והתרבותי של החולה ובהעדפותיו ולשתף אותו בתהליך קבלת ההחלטות. בחולים השותפים אקטיבית בתהליך קבלת ההחלטות תוצאות הפעולה מיטביות. בחולים המועמדים ל-PCI חשוב מאוד להסביר מראש כי לאחר הפרוצדורה ימשיכו בטיפול תרופתי שיכלול טיפול נגד טסיות, סטטינים, חסמי בטא ומעכבי האנזים המהפך ((Angiotensin converting enzyme (ACE). לא פחות חשוב להדגיש בפני החולים כי עליהם לקחת חלק בתהליך עצירת התקדמות המחלה הטרשתית על ידי שינוי והתאמת אורחות חיים כגון הפסקת עישון, אכילה נכונה והשתלבות בתוכנית פעילות גופנית).

בחולים הסובלים מתסמונות כליליות לא יציבות כגון תעוקה לא יציבה או אוטם ללא הרמות מקטעי ST, ומאוטם חריף בשריר הלב, האיסכמיה ברורה ומאיימת ומיקום הפתולוגיה הכלילית האחראית (Culprit lesion) ניתן לזיהוי ברוב המכריע של המיקרים באמצעות א.ק.ג ואנגיוגרפיה כלילית. לעומת זאת בחולים עם מחלה כלילית יציבה, ובייחוד בנוכחות מחלה רב כלית, זיהוי מיקום הפתולוגיה הכלילית דורש שימוש מושכל ומשולב של מידע מהאנגיוגרפיה הכלילית ושל מבחנים תפקודיים המבוצעים לפני הצנתור כגון מבחן מאמץ, מיפוי פרפוזיה בשיטת טומוגרפיה ממוחשבת של פליטת פוטון יחיד ((Single-photon emission computed tomography (SPECT) ואקו לב במאמץ, או במהלך הצנתור על ידי מדידת לחצים בעורק הכלילי וחישוב Fractional Flow Resrve‏ (FFR). במקרים האלקטיבים, ההסתברות לקיום מחלה (Pre Test Probability) ניתנת להערכה תוך שימוש בפרמטרים קלינים: אופי הסימפטומים, מין וגורמי סיכון.

בחולים עם הסתברות נמוכה עד בינונית לקיום מחלה כלילית חסימתית ניתן לבצע Cardiac CT‏ (CCT) המצטיין בערך ניבוי שלילי גבוה. כלומר השיטה מצויינת לשלילת קיום CAD. מאידך CCT עושה הערכת יתר של חומרת היצירויות. רק בכמחצית היצירויות המוגדרות כמשמעותיות ב-CCT קיימת איסכמיה מיוקרדיאלית.

בחולים עם הסתברות בינונית לקיום מחלה כלילית חסימתית יש מקום לביצוע מבחנים תיפקודים בכדי לקבל עדות אוביקטיבית לאיסכמיה. רווסקולריזציה בחולים עם איסכמיה מוכחת מוריד תמותה עקב הקטנת העומס האיסכמי. אק"ג במאמץ הינו הבדיקה הנפוצה ביותר בכדי להדגים עדות אוביקטיבית לאיסכמיה. דיוקו מוגבל וביחוד בנשים. בדיקות אלטרנטיביות הנימצאות בשימוש קליני נפוץ להערכת איסכמיה מיוקרדיאלית (במאמץ או בעקה פרמקולוגית) הם אקו לב ומיפוי פרפוזיה בשיטת SPECT. בשתי השיטות הרגישות (sensitivity) היא כ-85% והספציפיות של אקו לב במאמץ היא כ-85% ושל מיפוי פרפוזיה כ-75%.

חולים עם הסתברות גבוהה למחלה כלילית חסימתית ניתן להפנות ישירות לצנתור.

מטרת ההליך

מטרת הפרוצדורה היא טיפול באיסכמיה מיוקרדיאלית (סימפטומטית או אסימפטומטית) הנובעת ממחלה כלילית טרשתית חסימתית במטרה לשפר הישרדות או מדדי בריאות (סימפטומים, יכולת תפקודית, ו\או איכות חיים) בחולים עם אנטומיה כלילית מתאימה

PCI מיועד לטיפול סימפטומטי לחולים סימפטומטים וכן לשיפור השרדותי בחולים עם עומס איסכמי משמעותי.

סוג ההליך ותיאורו

השיטות העיקריות לכניסה למערכת העורקית לשם ביצוע צינטור הן כניסה מעורק הפמורלי במפשעה או כניסה דרך עורק רדיאלי. השיטה הדומיננטית להרחבת עורקים היא השתלת תומכנים משחררי תרופה (Drug Eluting Stents). לשיטה יש יתרון על פני שיטות קודמות (בלון, סטנט מתכתי) בהורדה משמעותית של הצורך בפתיחה חוזרת של עורק המטרה ללא הבדל בשעור התמותה, תמותה לבבית ואוטמים לא קטלניים(5). לכן טיפול עי סטנטים משחררי תרופה חייבים להיות טיפול הבחירה על פני משרעת המצבים הקליניים וסוגי הנגעים השונים פרט למצבים בהם החולה לא יכול להיות מטופל עי טיפול סותר טסיות כפול. שימוש עתידי בסטנטים משחררי תרופה אשר "נמסים" (biodegradable) לאחר מספר חודשים נראה מבטיח במחקרים מוקדמים.

תוצאות ההליך ההתערבותי

בחולים סיפטומטים עם עדות לאיסכמיה בכמות לא גדולה בנוכחות מחלה חסימתית ל-PCI יתרון בשיפור סימפטומים ויכולת מאמץ אך הפעולה לא תשפר תמותה או שכיחות אירועים כליליים חריפים חוזרים (1). כאשר PCI בחולים בהם מעל10% של המיוקרד איסכמי, PCI מוריד סכנת תמותה או אוטמים (2). לאחרונה פורסמה מטא-אנליזה אשר גם מראה יתרון השרדותי לPCI על פני טיפול תרופתי (3).

גם בחולים אסימפטומטים ועדות אוביקטיבית לאיסכמיה מיוקרדיאלית משמעותית, לPCI יתרון פרוגנוסטי על פני טיפול תרופתי (4).

שיעורי ההצלחה של פתיחת עורקים כלילים בידי מפעיל מיומן ומנוסה הינם מעל 90%.

אנטומיות ייחודיות של נגעים כלילים

• חסימה כלילית כרונית (CTO) – מחקרים הוכיחו כי פתיחת CTO של עורק קדמי יורד ושל עורק ימני דומיננטי משפרים הישרדות של חולים (6). לפתיחת CTO יש צורך בניסיון, מיומנות, טכניקות ומכשור ייחודיים אשר משפיעים על סיכויי ההצלחה.
• מעקפים וורידיים מוצרים (SVGs) – מרבית החולים העוברים ניתוח מעקפים הניתוח כולל בדרך כלל מעקף עורקי לעורק הקדמי היורד ומעקפים וורידים לשאר העורקים הכלילים המוצרים. מעקפים וורידים עוברים תהליך של טרשת מואצת במעקפים עצמם ובעורקים הכלילים שעברו השתלה. כעבור 5-10 שנים כל המעקפים הוורידים מוצרים בדרגות שונות כאשר הנגע הטרשתי ב SVGs הינו רך, פריך ונוטה לתסחיפים.לכןPCI בנוכחות מעקף וורידי חולה יש תוצאות יותר גרועות, לטווח קצר ולטווח ארוך (מאשר בPCI לחולה שלא עבר ניתוח או PCI (העורקים הכלילים הטבעיים) כאשר הסיבוכים העיקריים הם תסחיפים כלילים הגורמים לנזק מיוקרדיאלי והיצרות חוזרת. התוצאות יותר טובות בשיעור ניכר באם בזמן הPCI משתמשים במכשור יעודי להגנה מפני תסחיפים (7). יעילות סטנטים משחררי תרופה ותרופות נגד הגליקופרוטאין IIb/IIIa פחותה בהשוואה ליעילותם בעורקים כלילים. אין מקום לביצוע PCI במעקפים וורידים חסומים.
• היצרות חוזרת בתוך סטנט (in stent restenosis - ISR) - באים ההיצרות החוזרת בתוך סטנט מתכתי הטיפול הינו צנתור טיפולי חוזר ושימוש בסטנט משחרר תרופה או הרחבה עם בלון מיוחד משחרר תרופה. באם ההיצרות בתוך סטנט משחרר תרופה יש מקום לטיפול עי הרחבה עם בלון משחרר תרופה. באם לא מתאים יש לשקול טיפול תרופתי מיטבי או CABG.

סיבוכים

לעיתים תכופות קיימת דילמה בבחירת טכניקת הרווסקולריזציה בין PCI ל-CABG. יש ערך לפרוצדורה מסוימת לעומת אחרת כאשר יתרונות טיפול מוצלח עולים על הסיכון הפוטנציאלי שכרוך בפרוצדורה. בשנים האחרונות פותח הSYNTAX score אשר מאפשר לראשונה, תוך שימוש במחשבון מבוסס אינטרנט, לחשב אובייקטיבית באופן כמותי את ההסתברות לסיבוכים בחולה העובר PCI במחלה רב כלית. זוהי שיטה אובייקטיבית וכמותית אשר מסיעת בבחירת שיטת רווסקולריזציה אופטימלית ומזעור חשיפה לסיבוכים(8). הסיבוכים הנפוצים הם תמותה, אוטמים לא קטלניים והצורך לרו וסקולריזציה חוזרת. המשתנים הקשורים לדרגת סיכון מוגברת לסיבוכים יכולים להיות קליניים (נשים, קשישים, סכרת, אי ספיקת כליות, אי יציבות המודינמית ו/או הלם לבבי, תסמונות כליליות לא יציבות ואוטמים חריפים), פרוצדורלים (צורך בתמיכה עי בלון תוך אאורטלי, היצרות שארית, דיסקציה כלילית לא מטופלת, ותופעת No Reflow) ואנטומיים (מחלה רב כלית עם SYNTAX SCORE גבוה, היצרות עורק שמאלי ראשי, קריש דם, התערבות במעקף וורידי, התערבות בחסימה כרונית).

סה"כ כמות ה-MACE בידי מפעיל מיומן ומנוסה בתמהיל סביר של מופעים קליניים ואנטומיות כליליות הינו מתחת ל-5%.

פרוגנוזה

פרוגנוזת החולה לטווח ארוך תלויה בבלימת התקדמות התהליך הטרשתי לאחר ביצוע הרווסקולריזציה לכן יש ערך חשוב ביותר לשלב עם הפרוצדורה תהליך שיבטיח טיפול קפדני בגורמי סיכון ושינוי אורחות חיים מיטבי.

• מחלה חד כלית ודו כלית – באם האנטומיה הכלילית מתאימה PCI ישפר סימפטומטולוגיה ובמקרים של כמות איסכמיה גדולה תשתפר אף ההישרדות.
• מחלה רב כלית - אחד הדיונים הסוערים בקרדיולוגיה הוא בבחירת טכניקת הרווסקולריזציה במקרים של מחלה רב כלית המתאימה לביצוע על ידי שתי הטכניקות- בנתיב PCI או נתיב CABG. במקרים אלו מחקרים רנדומלים רבים ומטה-אנליזות חוזרות הראו כי אין הבדל בתמותה או בשכיחות של אוטמים בין שתי הגשות לרו וסקולריזציה (9-14). ניתוח מעקפים כרוך בתחלואה וירידה באיכות חיים הכרוכים הניתוח גדול ובשכיחות מוגברת של אירועים מוחיים. בעוד שPCI כרוך בשכיחות מוגברת של צורך לרווסקולריזציה חוזרת. מקור ההבדלים בצורך לרו וסקולריזציה חוזרת נבדקה ע"י חוקרי מחקר הBARI בחולים שעברו PTCA או CABG אשר עברו צנתור אבחנתי אחרי 5 שנים בכדי להגדיר את השתנות האנטומיה הכלילית בכל אחת מהגישות. כצפוי, בחולים שעברו PTCA הייתה כמות התערבויות חוזרות גבוהה לעומת חולים אחרי CABG, אך רק 20% מחולים במחלה רב כלית שטופלו באיסטרטגיה ראשונית של PTCA ושנזקקו להתערבות נוספת היה צורך לבצע CABG. בחולים שעברו CABG אחרי 5 שנים נמצאו 45% מהמעקפים חסומים או חולים באופן משמעותי. בנוסף, בחולים שעברו CABG נמצאה האצת מחלה משמעותית בעורקים הכלילים. שילוב של מעקפים חסומים והאצת מחלה בעורקים הכלילים לווה כצפוי בכמות המיוקרד איסכמית גבוהה יותר בחולים אחרי (15) CABG. עובדה זו משולבת עם כמות הרווסקולריזציה הנמוכה בחולים אחרי CABG מעידה כי תהליך ניוון מעקפים וורידים עי נגעים טרשתיים רכים (הנוטים לתסחיפים הגורמים לאוטמים בעד כ20% מה PCI (16), מלווים בהאצת טרשת עורקים וחסימת העורקים הכלילים שעברו מעקף מצמצם אופציות טיפוליות חוזרות בחולים אלו וכתוצאה למרות הצורך אין הם עוברים רווסקולריזציה חוזרת. בעוד שבחולים שעברו PCI אין איבוד אופציות טיפוליות שמתבטא ביכולת לבצע פרוצדורות חוזרות וכמות נמוכה יותר של מיוקרד איסכמי, לעומת CABG, לטווח ארוך.
  מחקר ה-SYNTAX כימת את הידע הקליני והראה כי בתת קבוצה שלחולים עם מחלה כלילית רב כלית מורכבת ומפושטת (SYNTAX score גבוה) יש יתרון הישרדותי לחולים העוברים .CABG
• היצרות עורק שמאלי ראשי (LMCA) - ניתוח מעקפים עדיין מהווה את הבסיס לטיפול בחולים אלו. אם כי לאחרונה מתווספים מחקרים שמלמדים כי לפחות בחלק מהחולים PCI מהווה חלופה זהה באם לא עדיפה (17) .
• אי ספיקת לב (CHF) – טרשת עורקים כלילית מהווה את הסיבה הנפוצה ביותר לCHF. כל בירור חולה עם CHF חייב לכלול בירור לקיום איסכמיה ו\או חיוניות מיוקרד. בחולים אלה, רווסקולריזציה של מיוקרד איסכמי אף חיוני תביא לשיפור תפקוד חדר שמאל והשרדות. בחולים עם תפקוד ירוד של חדר שמאל ועדות לחיוניות מיוקרד בכמות משמעותית נמצאים בסכנה מוגברת באם לא יעברו רווסקולריזציה (18). מאידך, בחולים ללא מיוקרד חיוני רווסקולריזציה לא תשנה את הפרוגנוזה. לבדיקות גרעיניות רגישות גבוהה להערכת חיוניות מיוקרד. כאשר שוקלים ביצוע PCI יש להעריך התאמת אנטומיה כלילית ורמת הרווסקולריזציה שניתן להשיג, נוכחות מחלות מסתמיות וקיום מחלות אחרות co-morbidities) ).
• תסמונות כליליות לא יציבות (תעוקה לא יציבה ו-Non ST elevation myocardial infarction) – יש התוויה להתערבות מוקדמת (תוך 24 שעות) אשר מלווה בירידה בתמותה קרדיאלית וטוטמים חוזרים. צניחות מקטעי ST ועלית ערכי טרופונין מהווים משתנים מנבאים לתועלת ממאי סטרטגיה של התערבות מוקדמת. ברוב המכריע של החולים הצינטור האבחנתי נמשך ל-PCI של הנגע האחראי (culprit lesion), (

ביבליוגרפיה

1. Boden WE, et al. Optimal Medical Therapy with or Without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2007;356:1503-1516.
2. Shaw LJ, et al. Optimal Medical Therapy with or Without Percutaneous Coronary Intervention to Reduce Ischemic Burden: Results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularizatin and Aggressive Druge Evaluation (COURAGE) Trial Nuclear Substudy. Circulation 2008;117:1283-1291.
3. Jeremias A, et al. The Impact of Revascularization on Mortality In Patients with Nonacute Coronary Artery Disease. Am J Med 2009;122:152-161.
4. Davies RF, et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) Study Two-Year Follow-Up: Outcomes of Patients Randomized to Initial Strtegies of Medical Therapy Versus Revascularization.Circulation 1997;95:2037-2043.
5. Moses JW, et al. Stents In Patients With Stenosis In a Native Coronary Artery N Engl J Med 2003; 39:1315-1323.
6. Hannan EL, et al. Impact Of Completeness Of Percutaneous Coronary Intervention Revascularization on Long-Term Outcomes In The Stent Era. Circulation 2006;113:2404-2412.
7. Stone GW, et al. Randomized Comparison Of Distal Protection With a Filter-Based Catheter and a Balloon Occlusion and Aspiration System During Percutaneous Intervention of Diseased Saphenous Vein Aorto-Coronary Bypass Grafts. Circulation 2003;108:548-553.
8. Serruys PW, et al. Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary-Artery Bypass Grafting For Severe Coronary Artery Disease. N Engle J Med 2009;360:961-972.
9. Serruys PW, et al. For The Arterial Revascularization Therapies Study Group: Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Stenting for the Treatment of Multivessel Disease. N Engle J Med 2001;344:1117-1124.
10. Sos Investigatiors: Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with implantation in patients with multivesel coronary artery disease (the Stent of Surgery trial):A randomized clinical trial. Lancet 2002;360:965-970.
11. Hlatky MA, et al. Coronary Artery Bypass Surgery Compared With Percutaneous Coronary Interventions for Multivessel Disease: a Collaborative Analysis of Individual Patient Data From Ten Randomised Trials. Lancet 2009;373:1190-1197.
12. Hueb W, et al. Five-Year Follow-Up of The Medicine. Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a RAANDOMIZED Controlled Clinical Trial of 3 Therapeutic STRATEGIES FOR Multivessel Coronary Artery Disease. Circulation 2007;115:1082-1089.
13. Dana M, et al. Systematic Review:The Comparative Effectiveness of Percutaneous Coronary Interventions and Coronary Artery Bypass Graft Surgery. American College of Physicians 2007;147:7003-716.
14. Mark A, et al. Stents of Surgery? New Data on the Comparative Outcomes of Percutaneous Coronary Intervention and Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation 2008;118:325-327.
15. Edwin L, et al. Native Coronary Disease Progression Exceds Failed Revascularization as Cause of Angina After Five Years in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI).
16. Journal of the American College of Cardiology 2004;44:766-774.
17. Baim DS, et al. Randomized Trial of a Distal Embolic Protection Device During Percutaneous Intervention of Saphenous Vein Aorto-Coronary Bypass Grafts. Circulation 2002;105:1285-1290.
18. Naik H, et al. A Meta-Analysis of 3,773 Patients Treated with Percutaneous Coronary Intervention or Surgery for Unprotected Left Main coronary artery stenosis. Jacc Cardiovasc Interv 2009;2:739-747.
19. Allman KC, et al. Myocardial Viability Tsting and Impact of Revascularization of Prognosis in Patients with Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction: A Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2002;39:1151-1158.
20. Fox KA, et al. Long-Term Outcome of a Routine Versus Selective Invasis Strategy in Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome a Meta-Analysis of Individual Patients Data. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435-2445.
21. Mehta SR, et al. Early Versus Delayed Invasive Intervention in Acute coronary Syndromes. N Engl J Med 2009;360:2165-2175.
22. Keeley EC, et al Primary Angioplasty Versus Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction: a q UANTITATIVE Review of 23 Randomised Trials. Lancet 2003;361:13-20.
23. Kalla K, et al. Implementation of Guidelines Improves the Standard of Care:The Viennes Registry on Reperfusion Strategies in ST-Elevation Myocardial Infarction (Vienna STEMI Registry). Circulation 2006;113:2398-2405.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אורי רוזנשיין, קרדיולוג מומחה ומנהל יחידת הצנתורים בביה"ח בני ציון