צנתור כלילי טיפולי - Therapeutic coronary catheterization

הדפס

צנתור כלילי טיפולי
Therapeutic coronary catheterization
A coronary angiogram (an X-ray with radiocontrast in the coronary arteries) that shows the left coronary circulation. The distal left main coronary artery (LMCA) is in the left upper quadrant of the image. Its main branches (also visible) are the left circumflex artery (LCX), which courses top-to-bottom initially and then toward the centre/bottom, and the left anterior descending (LAD) artery, which courses from left-to-right on the image and then courses down the middle of the image to project underneath of the distal LCX. The LAD, as is usual, has two large diagonal branches, which arise at the centre-top of the image and course toward the centre/right of the image.
יוצר הערך	פרופ' אורי רוזנשיין

חידוש אספקת הדם לשריר הלב (Myocardial revascularization) הינה האסטרטגיה מרכזית בטיפול במחלת לב כלילית (CAD)‏ (Coronary artery disease) מזה למעלה ממחצית מאה. בתחילה הושגה המטרה באמצעות ניתוח מעקפים ((Coronary artery bypass graft (CABG) הנמצא בשימוש קליני מעל ל-40 שנים. בשנת 1977 ביצע ד"ר אנדראס גרונציג בהצלחה את ההליך הראשון של הרחבה מלעורית של עורק כלילי על ידי בלון וייסד חלופה המאפשרת חידוש של אספקת דם לשריר הלב ללא ניתוח, אלא על ידי הליך עם פולשנות מינימאלית. כיום, התערבות כלילית מלעורית ((Percutaneous coronary intervention(PCI) נמצאת בשימוש במשך מעל ל-30 שנים, והינה ההליך הרפואי הנפוץ ביותר בבתי חולים. ההליך נלמד במחקרים קלינים עם הקצאה אקראית יותר מכל הליך התערבותי אחר. תוצאות התערבות כלילית מלעורית מוצלחות ביותר כאשר מתמקדים בהקלת איסכמיה של שריר הלב, סימפטומטית או אסימפטומטית.

המהפכה בטיפול בחולי לב בעידן ההתערבות הכלילית המלעורית הולידה תחום של קרדיולוגיה התערבותית אשר העוסקים בה נדרשים לעוד כשנתיים של השתלמות לאחר שסיימו את ההתמחות בקרדיולוגיה, אשר במהלכה נרכשים כשורים ידניים/טכניים וכישורים קוגניטיביים אשר שניהם הכרחיים להשגת תוצאות מיטביות.

אפידמיולוגיה

צנתור כלילי התערבותי הוא הפרוצדורה ההתערבותית הנפוצה ביותר בבתי חולים.

התוויות לביצוע ההליך

התכנות טכנית היא רק אחד ממרכיבי תהליך קבלת החלטות לגבי התערבות כלילית מלעורית לעומת טיפול תרופתי או טיפול בניתוח מעקפים בחולה במחלת לב כלילית. יש לשקלל את המופע קליני, חומרת התעוקה, כמות האיסכמיה, מפושטות אנטומית של המחלה הכלילית ומורכבותה המורפולוגית כפי שמוגדר על ידי האנגיוגרפיה הכלילית בצנתור האבחנתי.

יש להתחשב במצב החברתי והתרבותי של החולה ובהעדפותיו ולשתף אותו בתהליך קבלת ההחלטות. בחולים השותפים אקטיבית בתהליך קבלת ההחלטות, תוצאות הפעולה מיטביות. בחולים המועמדים להתערבות כלילית מלעורית חשוב מאוד להסביר מראש כי לאחר הפרוצדורה ימשיכו בטיפול תרופתי שיכלול טיפול נגד טסיות, סטטינים, חסמי בטא ומעכבי האנזים המהפך ((Angiotensin converting enzyme (ACE). לא פחות חשוב להדגיש בפני החולים כי עליהם לקחת חלק בתהליך עצירת התקדמות המחלה הטרשתית על ידי שינוי והתאמת אורחות חיים כגון הפסקת עישון, אכילה נכונה והשתלבות בתוכנית פעילות גופנית).

בחולים הסובלים מתסמונות כליליות לא יציבות כגון תעוקה לא יציבה או אוטם ללא הרמות מקטעי ST, ומאוטם חריף בשריר הלב, האיסכמיה ברורה ומאיימת ומיקום הפתולוגיה הכלילית האחראית (Culprit lesion) ניתן לזיהוי ברוב המכריע של המיקרים באמצעות א.ק.ג ואנגיוגרפיה כלילית. לעומת זאת בחולים עם מחלה כלילית יציבה, ובייחוד בנוכחות מחלה רב כלית, זיהוי מיקום הפתולוגיה הכלילית דורש שימוש מושכל ומשולב של מידע מהאנגיוגרפיה הכלילית וממבחנים תפקודיים המבוצעים לפני הצנתור כגון מבחן מאמץ, מיפוי פרפוזיה בשיטת טומוגרפיה ממוחשבת של פליטת פוטון יחיד ((Single-photon emission computed tomography (SPECT) ואקו לב במאמץ. זיהוי מקום הפתולוגיה מתבצע גם במהלך הצנתור על ידי מדידת לחצים בעורק הכלילי וחישוב ה-FFR ‏(Fractional flow reserve). במקרים האלקטיבים, ההסתברות לקיום מחלה (Pre test probability) ניתנת להערכה תוך שימוש בפרמטרים קלינים כגון אופי התסמינים, מין וגורמי סיכון.

בחולים עם הסתברות נמוכה עד בינונית לקיום מחלה כלילית חסימתית ניתן לבצע בדיקת CT לבבי המצטיין בערך ניבוי שלילי גבוה, כלומר השיטה מצויינת לשלילת קיום מחלת לב כלילית. מאידך CT לבבי עושה הערכת יתר של חומרת היצירויות ורק בכמחצית ההיצירויות המוגדרות כמשמעותיות ב-CT לבבי קיימת איסכמיה של שריר הלב. בחולים עם הסתברות בינונית לקיום מחלה כלילית חסימתית יש מקום לביצוע מבחנים תיפקודים בכדי לקבל עדות אוביקטיבית לאיסכמיה. חידוש אספקת הדם בחולים עם איסכמיה מוכחת מוריד תמותה עקב הקטנת העומס האיסכמי. א.ק.ג במאמץ הינו הבדיקה הנפוצה ביותר בכדי להדגים עדות אוביקטיבית לאיסכמיה, אך דיוקו מוגבל, בייחוד בנשים. בדיקות חלופיות הנמצאות בשימוש קליני נפוץ להערכת איסכמיה של שריר הלב במאמץ או בעקה תרופתית הן אקו לב ומיפוי פרפוזיה בשיטת SPECT. בשתי השיטות הרגישות היא כ-85%, והספציפיות הינה כ-85% עבור אקו לב במאמץ וכ-75% עבור מיפוי פרפוזיה. חולים עם הסתברות גבוהה למחלה כלילית חסימתית ניתן להפנות ישירות לצנתור.

מטרת ההליך

מטרת ההליך הינה טיפול באיסכמיה סימפטומטית או אסימפטומטית של שריר הלב הנובעת ממחלה כלילית טרשתית חסימתית במטרה לשפר הישרדות או מדדי בריאות כגון תסמינים, יכולת תפקודית ואיכות חיים בחולים עם אנטומיה כלילית מתאימה.

התערבות כלילית מלעורית מיועדת לטיפול בתסמינים של חולים סימפטומטים וכן לשיפור השרדותי בחולים עם עומס איסכמי משמעותי.

סוג ההליך ותיאורו

השיטות העיקריות לכניסה למערכת העורקית לשם ביצוע צנתור הן כניסה מעורק הפמורלי במפשעה או כניסה דרך עורק רדיאלי. השיטה הדומיננטית להרחבת עורקים היא השתלת תומכנים משחררי תרופה ((Drug Eluting Stents (DES). לשיטה יש יתרון על פני שיטות קודמות כמו בלון או תומכן מתכתי בהורדה משמעותית של הצורך בפתיחה חוזרת של עורק המטרה ללא הבדל בשעור התמותה, תמותה לבבית ואוטמים לא קטלניים(5). בשל כך, טיפול באמצעות תומכנים משחררי תרופה הינו טיפול הבחירה על פני משרעת המצבים הקליניים וסוגי הנגעים השונים פרט למצבים בהם החולה לא יכול להיות מטופל על ידי טיפול סותר טסיות כפול. שימוש עתידי בתומכנים משחררי תרופה אשר "נמסים" (Biodegradable) לאחר מספר חודשים נראה מבטיח במחקרים מוקדמים.

תוצאות ההליך ההתערבותי

בחולים סיפטומטיים עם עדות לאיסכמיה בכמות לא גדולה בנוכחות מחלה חסימתית, להתערבות כלילת מלעורית יתרון בשיפור התסמינים ויכולת המאמץ. עם זאת, הפעולה אינה משפרת תמותה או שכיחות אירועים כליליים חריפים חוזרים (1). כאשר מבצעים התערבות כלילית מלעורית בחולים עם איסכמיה של מעל ל-10% של שריר הלב, התערבות כלילית מלעורית מורידה סכנת תמותה או אוטמים (2). לאחרונה פורסמה מטא-אנליזה המראה יתרון השרדותי להתערבות כלילית מלעורית על פני טיפול תרופתי (3). גם בחולים ללא תסמינים אך עם עדות אוביקטיבית לאיסכמיה משמעותית של שריר הלב, להתערבות כלילית מלעורית יתרון פרוגנוסטי על פני טיפול תרופתי (4). שיעורי ההצלחה של פתיחת עורקים כלילים בידי מפעיל מיומן ומנוסה הינם מעל ל-90%.

אנטומיות ייחודיות של נגעים כלילים

• חסימה כלילית כרונית ((Chronic total occlusion (CTO) – מחקרים הוכיחו כי פתיחת חסימה כזו של עורק קדמי יורד ושל עורק ימני דומיננטי משפרת הישרדות של חולים (6). לפתיחת חסימה כלילית כרונית יש צורך בניסיון, מיומנות, טכניקות ומכשור ייחודיים אשר משפיעים על סיכויי ההצלחה.
• מעקפים וורידיים מוצרים ((Saphenous venous grafts (SVG) – במרבית החולים העוברים ניתוח מעקפים, הניתוח כולל בדרך כלל מעקף עורקי לעורק הקדמי היורד ומעקפים וורידים לשאר העורקים הכלילים המוצרים. מעקפים וורידים עוברים תהליך של טרשת מואצת במעקפים עצמם ובעורקים הכלילים שעברו השתלה. כעבור 5-10 שנים כל המעקפים הוורידים מוצרים בדרגות שונות כאשר הנגע הטרשתי במעקפים הוורידיים הינו רך, פריך ונוטה לתסחיפים. בשל כך להתערבות כלילית מלעורית בנוכחות מעקף וורידי חולה יש תוצאות גרועות יותר בטווח קצר ובטווח ארוך לעומת חולה שלא עבר ניתוח. הסיבוכים העיקריים הם תסחיפים כלילים הגורמים לנזק בשריר הלב, והיצרות חוזרת. התוצאות יותר טובות בשיעור ניכר באם בזמן ביצוע ההליך משתמשים במכשור יעודי להגנה מפני תסחיפים (7). יעילות תומכנים משחררי תרופה ותרופות נגד הגליקופרוטאין IIb/IIIa פחותה בהשוואה ליעילותם בעורקים כלילים. אין מקום לביצוע התערבות כלילית מלעורית במעקפים וורידים חסומים.
• היצרות חוזרת בתוך התומכן ((In stent restenosis (ISR) - באם ההיצרות החוזרת הינה בתוך תומכן מתכתי, הטיפול הינו צנתור טיפולי חוזר ושימוש בתומכן משחרר תרופה או הרחבה עם בלון מיוחד משחרר תרופה. באם ההיצרות הינה בתוך תומכן משחרר תרופה יש מקום לטיפול באמצעות הרחבה עם בלון משחרר תרופה. כאשר טיפולים אלה אינם מתאימים יש לשקול טיפול תרופתי מיטבי או ניתוח מעקפים.

סיבוכים

לעיתים תכופות קיימת דילמה בבחירת טכניקת חידוש אספקת הדם לשריר הלב בין התערבות כלילית מלעורית לניתוח מעקפים. יש ערך להחלטה על הליך מסוים לעומת אחר כאשר יתרונות טיפול מוצלח עולים על הסיכון האפשרי הכרוך בהליך. בשנים האחרונות פותח מדד ה-SYNTAX אשר מאפשר לראשונה, תוך שימוש במחשבון מבוסס אינטרנט, לחשב אובייקטיבית ובאופן כמותי את ההסתברות לסיבוכים בחולה העובר התערבות כלילית מלעורית במחלה רב כלית. מדד זה מסייע לבחירת השיטה המייטבית לחידוש אספקת הדם לשריר הלב ולמזעור החשיפה לסיבוכים(8). הסיבוכים הנפוצים הם תמותה, אוטמים לא קטלניים והצורך בביצוע הליך חוזר.

המשתנים הקשורים לדרגת סיכון מוגברת לסיבוכים יכולים להיות:

• קליניים - מין נקבה, גיל מתקדם, סוכרת, אי ספיקת כליות, אי יציבות המודינמית ו/או הלם לבבי, תסמונות כליליות לא יציבות ואוטמים חריפים.
• פרוצדורלים - צורך בתמיכה על ידי בלון באבי עורקים, היצרות שארית, דיסקציה כלילית לא מטופלת, ותופעת No reflow.
• אנטומיים - מחלה רב כלית עם מדד SYNTAX גבוה, היצרות עורק שמאלי ראשי, קריש דם, התערבות במעקף וורידי והתערבות בחסימה כרונית.

סך כל כמות תופעות הלוואי הלבביות העיקריות ((Major adverse cardiac events (MACE) בידי מפעיל מיומן ומנוסה בתמהיל סביר של מופעים קליניים ואנטומיות כליליות הינה מתחת ל-5%.

פרוגנוזה

פרוגנוזת החולה לטווח הארוך תלויה בבלימת התקדמות התהליך הטרשתי לאחר ביצוע חידוש אספקת הדם ולכן חשוב לשלב יחד עם ביצוע ההליך, תהליך שיבטיח טיפול קפדני בגורמי סיכון ושינוי אורחות חיים מיטבי.

• מחלה חד כלית ודו כלית – כאשר האנטומיה הכלילית מתאימה, התערבות כלילית מלעורית מביאה לשיפור בתסמינים, ובמקרים של כמות איסכמיה גדולה משפרת גם את ההישרדות.
• מחלה רב כלית - אחד הדיונים הסוערים בקרדיולוגיה הוא בבחירת טכניקת חידוש אספקת הדם במקרים של מחלה רב כלית המתאימה לביצוע על ידי שתי הטכניקות, באמצעות התערבות כלילית מלעורית או בניתוח מעקפים. במקרים אלו מחקרים עם הקצאה אקראית ומטה-אנליזות חוזרות הראו כי אין הבדל בתמותה או בשכיחות של אוטמים בין שתי הגישות האלה (9-14). ניתוח מעקפים עשוי להוביל לתחלואה וירידה באיכות חיים הכרוכים בניתוח גדול, ולשכיחות מוגברת של אירועים מוחיים, בעוד שהתערבות כלילית מלעורית כרוכה בשכיחות מוגברת של צורך להליך חוזר. מקור ההבדלים בצורך לביצוע חוזר של ההליך נבדק על ידי חוקרי מחקר ה-BARI בחולים שעברו אנגיופלסטיה כלילית מלעורית ((Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) או ניתוח מעקפים ועברו צנתור אבחנתי אחרי 5 שנים בכדי להגדיר את השתנות האנטומיה הכלילית בכל אחת מהגישות. כצפוי, בחולים שעברו אנגיופלסטיה כלילית מלעורית היתה כמות התערבויות חוזרות גבוהה לעומת חולים שעברו ניתוח מעקפים, אך רק 20% מחולים במחלה רב כלית שטופלו באסטרטגיה ראשונית של אנגיופלסטיה כללית מלעורית ושנזקקו להתערבות נוספת נזקקו לניתוח מעקפים. בחולים שעברו ניתוח מעקפים, לאחר 5 שנים 45% מהמעקפים היו חסומים או חולים באופן משמעותי. בנוסף, בחולים שעברו ניתוח מעקפים נמצאה האצת מחלה משמעותית בעורקים הכלילים. שילוב של מעקפים חסומים והאצת מחלה בעורקים הכלילים לווה כצפוי בכמות גבוהה של שריר לב איסכמי (15). עובדה זו בשילוב עם הכמות הנמוכה של חידוש אספקת דם בחולים לאחר ניתוח מעקפים מעידה כי תהליך ניוון מעקפים וורידים על ידי נגעים טרשתיים רכים הנוטים לתסחיפים שגורמים לאוטמים בעד כ-20% מהמיקרים (16), מלווה בהאצת טרשת עורקים וחסימת העורקים הכלילים שעברו מעקף. סיבוכים אלה מצמצמים אופציות טיפוליות חוזרות בחולים אלו וכתוצאה מכך אין הם עוברים הליך חוזר. לעומת זאת, בחולים שעברו התערבות כלילית מלעורית אין איבוד של אפשרויות טיפוליות, ניתן לבצע הליכים חוזרים וישנה כמות נמוכה יותר של שריר לב איסכמי, לעומת ניתוח מעקפים בטווח ארוך.
  מחקר ה-SYNTAX כימת את הידע הקליני והראה כי בתת קבוצה של חולים עם מחלה כלילית רב כלית מורכבת ומפושטת עם מדד SYNTAX גבוה יש יתרון הישרדותי לחולים העוברים ניתוח מעקפים.
• היצרות עורק שמאלי ראשי ((Left main coronary artery (LMCA) - ניתוח מעקפים עדיין מהווה את הבסיס לטיפול בחולים אלו, אם כי לאחרונה מתווספים מחקרים שמלמדים כי לפחות בחלק מהחולים, התערבות כלילית מלעורית מהווה חלופה זהה אם לא עדיפה (17) .
• אי ספיקת לב ((Congestive heart failure (CHF) – טרשת עורקים כלילית מהווה את הסיבה הנפוצה ביותר לאי ספיקת לב. כל בירור חולה עם אי ספיקת לב חייב לכלול בירור לקיום איסכמיה ו/או חיוניות של שריר הלב. בחולים אלה, חידוש אספקת הדם לשריר הלב האיסכמי, על אף חיוניותו, תביא לשיפור תפקוד חדר שמאל ולשיפור ההישרדות. חולים עם תפקוד ירוד של חדר שמאל ועדות לכמות משמעותית של שריר לב חיוני נמצאים בסכנה מוגברת באם לא יעברו הליך לחידוש אספקת הדם (18). מאידך, בחולים ללא שריר לב חיוני, ביצוע הליך לחידוש אספקת הדם לא משנה את הפרוגנוזה. לבדיקות גרעיניות רגישות גבוהה להערכת חיוניות שריר הלב. כאשר שוקלים ביצוע התערבות כלילית מלעורית יש להעריך את התאמת האנטומיה הכלילית, את רמת חידוש אספקת הדם הניתנת להשגה, נוכחות מחלות מסתמיות וקיום מחלות אחרות.
• תסמונות כליליות לא יציבות - תעוקה לא יציבה ואוטם שריר הלב עם עליות מקטעי ST ‏((ST elevation myocardial infraction (STEMI). יש התוויה להתערבות מוקדמת, תוך 24 שעות, אשר מלווה בירידה בתמותה לבבית ואוטמים חוזרים. צניחות מקטעי ST ועלית ערכי טרופונין מהווים משתנים מנבאים לתועלת המושגת מאסטרטגיה של התערבות מוקדמת. ברוב המכריע של החולים הצנתוור האבחנתי נמשך להתערבות כלילית מלעורית של הנגע האחראי.

ביבליוגרפיה

1. Boden WE, et al. Optimal Medical Therapy with or Without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2007;356:1503-1516.
2. Shaw LJ, et al. Optimal Medical Therapy with or Without Percutaneous Coronary Intervention to Reduce Ischemic Burden: Results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularizatin and Aggressive Druge Evaluation (COURAGE) Trial Nuclear Substudy. Circulation 2008;117:1283-1291.
3. Jeremias A, et al. The Impact of Revascularization on Mortality In Patients with Nonacute Coronary Artery Disease. Am J Med 2009;122:152-161.
4. Davies RF, et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) Study Two-Year Follow-Up: Outcomes of Patients Randomized to Initial Strtegies of Medical Therapy Versus Revascularization.Circulation 1997;95:2037-2043.
5. Moses JW, et al. Stents In Patients With Stenosis In a Native Coronary Artery N Engl J Med 2003; 39:1315-1323.
6. Hannan EL, et al. Impact Of Completeness Of Percutaneous Coronary Intervention Revascularization on Long-Term Outcomes In The Stent Era. Circulation 2006;113:2404-2412.
7. Stone GW, et al. Randomized Comparison Of Distal Protection With a Filter-Based Catheter and a Balloon Occlusion and Aspiration System During Percutaneous Intervention of Diseased Saphenous Vein Aorto-Coronary Bypass Grafts. Circulation 2003;108:548-553.
8. Serruys PW, et al. Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary-Artery Bypass Grafting For Severe Coronary Artery Disease. N Engle J Med 2009;360:961-972.
9. Serruys PW, et al. For The Arterial Revascularization Therapies Study Group: Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Stenting for the Treatment of Multivessel Disease. N Engle J Med 2001;344:1117-1124.
10. Sos Investigatiors: Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with implantation in patients with multivesel coronary artery disease (the Stent of Surgery trial):A randomized clinical trial. Lancet 2002;360:965-970.
11. Hlatky MA, et al. Coronary Artery Bypass Surgery Compared With Percutaneous Coronary Interventions for Multivessel Disease: a Collaborative Analysis of Individual Patient Data From Ten Randomised Trials. Lancet 2009;373:1190-1197.
12. Hueb W, et al. Five-Year Follow-Up of The Medicine. Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a RAANDOMIZED Controlled Clinical Trial of 3 Therapeutic STRATEGIES FOR Multivessel Coronary Artery Disease. Circulation 2007;115:1082-1089.
13. Dana M, et al. Systematic Review:The Comparative Effectiveness of Percutaneous Coronary Interventions and Coronary Artery Bypass Graft Surgery. American College of Physicians 2007;147:7003-716.
14. Mark A, et al. Stents of Surgery? New Data on the Comparative Outcomes of Percutaneous Coronary Intervention and Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation 2008;118:325-327.
15. Edwin L, et al. Native Coronary Disease Progression Exceds Failed Revascularization as Cause of Angina After Five Years in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI).
16. Journal of the American College of Cardiology 2004;44:766-774.
17. Baim DS, et al. Randomized Trial of a Distal Embolic Protection Device During Percutaneous Intervention of Saphenous Vein Aorto-Coronary Bypass Grafts. Circulation 2002;105:1285-1290.
18. Naik H, et al. A Meta-Analysis of 3,773 Patients Treated with Percutaneous Coronary Intervention or Surgery for Unprotected Left Main coronary artery stenosis. Jacc Cardiovasc Interv 2009;2:739-747.
19. Allman KC, et al. Myocardial Viability Tsting and Impact of Revascularization of Prognosis in Patients with Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction: A Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2002;39:1151-1158.
20. Fox KA, et al. Long-Term Outcome of a Routine Versus Selective Invasis Strategy in Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome a Meta-Analysis of Individual Patients Data. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435-2445.
21. Mehta SR, et al. Early Versus Delayed Invasive Intervention in Acute coronary Syndromes. N Engl J Med 2009;360:2165-2175.
22. Keeley EC, et al Primary Angioplasty Versus Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction: a q UANTITATIVE Review of 23 Randomised Trials. Lancet 2003;361:13-20.
23. Kalla K, et al. Implementation of Guidelines Improves the Standard of Care:The Viennes Registry on Reperfusion Strategies in ST-Elevation Myocardial Infarction (Vienna STEMI Registry). Circulation 2006;113:2398-2405.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אורי רוזנשיין, קרדיולוג מומחה ומנהל יחידת הצנתורים בביה"ח בני ציון

עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.