כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בקהילת הלהט"ב
.png)
המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל
| המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת | |
|---|---|
 | |
| |
| שם המחבר | :מבוא, רפואה מונעת לכלל קהילת הלהט"ב, לנשים המקיימות יחסי מין עם נשים: ד"ר רותי גופן, מומחית ברפואת משפחה וברפואת להט"ב, המרפאה הגאה של מכבי שירותי בריאות, מרפאת כיכר הבימה. רפואה מונעת לגברים המקיימים יחסי מין עם גברים, לקהילה הטרנסג'נדרית: ד"ר גל וגנר-קולסקו, מומחה ברפואת המשפחה, המרפאה הגאה בגן מאיר, שירותי בריאות כללית. |
| שם הפרק | פרק מספר 14 - רפואה מונעת בקהילת הלהט"ב |
| עורך מדעי | פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד |
| מוציא לאור | ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל |
| מועד הוצאה | אוקטובר 2022 |
| מספר עמודים | 284 |
| קישור | באתר ההסתדרות הרפואית |
| |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – התאמה מגדרית
מבוא
מאז סוף המאה ה-20 התפתחה ההכרה שלאנשי קהילת הלהט"ב - לסביות, הומואים, בי וטרנס - יש מאפיינים וצרכים רפואיים ייחודיים. מקורם של מאפיינים אלה בהיסטוריה ארוכת שנים של סטיגמה ואפליה לרעה. כל קבוצת מיעוט באוכלוסייה הסובלת מדעות קדומות ומהפליה לרעה עלולה לפתח ביטויים שונים של מצוקה, תופעה המכונה "מצוקת המיעוט" )Minority stress(. להט"ב סובלים ממצוקת מיעוט: הם חשופים בשכיחות גבוהה יותר לאלימות, לבידוד חברתי ולהפליה לרעה במגוון תחומים, כגון תעסוקה ולימודים, ובעקבות זאת סובלים משכיחות יתר של דיכאון, חרדה, הפרעות בדימוי גוף ואובדנות )961,962(, וכן שכיחות יתר של עישון, אלכוהול ושימוש בחומרים ממכרים (963(. חשוב לציין כי כאשר להט"ב נמצאים במערכת יחסים זוגית, יציבה ומוכרת מבחינה חוקית, פוחתים תסמיני הדיכאון והמצוקה )964(. נוסף על כך, יש מחסומים אשר מונעים מלהט"ב קבלת שירותי רפואה כשאר האוכלוסייה, בהם יחס שיפוטי, מזלזל או מפלה לרעה מצד צוותים רפואיים, חוסר ידע של רופאים בנושאים העיקריים ברפואת להט"ב וחשש של המטופלים בנוגע לחיסיון המידע הרפואי )965(. בשל מחסומים אלה להט"ב נמנעים מבדיקות סקר, פונים לקבלת טיפול בעת מצבי חולי מאוחר יותר מהטרוסקסואלים או שאינם פונים כלל )966(. הדבר עלול לגרום פגיעה של ממש בבריאותם. מקובל היום להעריך ש-10%-5 מכלל האוכלוסייה הם להט"ב. בסקר שבוצע בשנת 2014 בארצות הברית הזדהו 6.5% מהנשאלים בני 44-18 כלהט"ב, 7.6% מהנשים ו-5.4% מהגברים )967(. לפי הערכות עדכניות מהעולם, -0.3 0.5% מהאוכלוסייה הכללית הם טרנסג'נדרים )968(. השכיחות של טרנסג'נדריות באוכלוסייה הולכת ועולה בעשורים האחרונים: החברה סובלנית יותר כלפי אנשים טרנסג'נדרים, ולכן הם חוששים פחות להזדהות כשייכים לקהילה. כן מתבצעים סקרים ומחקרים רבים יותר שיש בהם התייחסות לקהילה זו )969(.
רפואת מונעת לכלל חברי וחברות קהילת הלהט"ב
טיפול רפואי לקהילת הלהט"ב מחייב קבלת אנמנזה מלאה, כולל התייחסות לנטייה המינית ולזהות מגדרית. מומלץ ליצור אווירה מקבלת ומזמינה באמצעות הנחה של דגל גאווה, מדבקה קטנה במקום נראה לעין או עלונים ופרסומים ייעודיים לקהילה. יש לוודא כי שאלוני קבלה למרפאה יכללו התייחסות לזהות מגדרית ונטייה מינית וחשוב להדגיש לפני המטופלים שהם יזכו לחיסיון רפואי, זאת כדי לחזק בהם את תחושת הביטחון )972-970(. א. האנמנזה: בעת קבלת האנמנזה כדאי לשאול שאלות פתוחות שיאפשרו למטופל.ת לענות "כן" בלא חשש, למשל: 1. האם את.ה חי.ה בזוגיות? )במקום האם נשוי/נשואה?( 2. האם את.ה מקיים.ת יחסי מין עם נשים, גברים או גם וגם? 3. האם את.ה אוהב.ת נשים, גברים או גם וגם? ב. סקר לאיתור דיכאון, חרדה והפרעות בדימוי גוף: להט"ב חשופים יותר מאחרים לאלימות, לבידוד חברתי ולהפליה לרעה בתחומים שונים וחווים סטרס ניכר ושכיחות יתר של דיכאון, חרדה ואובדנות. השכיחות גבוהה עוד יותר בקרב להט"ב הנמצאים "בארון". מומלץ לשאול שאלות סקר בנושאים דיכאון )Level B(, חרדה ואובדנות )Level
- )973) )C
ג. שימוש בסמים, באלכוהול ובסיגריות: על רקע סטרס ניכר ממושך ומצוקה, שכיחות העישון, השימוש בחומרים ממכרים ושתיית אלכוהול מופרזת נפוצים יותר בקרב להט"ב. מומלץ לשאול על עישון )level A( צריכת אלכוהול (Level B( ושימוש בחומרים )Level B(, ובמקרה הצורך להציע סיוע מתאים: סדנאות להפסקת עישון ומסגרות לגמילה )530,973,974(; ד. נוער להט"ב: נוער להט"ב עלול להימצא בסיכון יתר לבידוד חברתי, חשיפה לאלימות, דחייה מצד ההורים וסכנה להיפלט מהבית ולהיעשות חסר בית. על רקע זה עולה השכיחות של דיכאון, חרדה, הפרעות אכילה ואובדנות בקרב נוער להט"ב בהשוואה להטרוסקסואלים, וכן שכיחות העישון, השימוש בחומרים ממכרים ובאלכוהול )975(. יש לקבל אנמנזה לגבי מקורות תמיכה. מומלץ לשאול באופן מכוון על עישון, ובמקרה הצורך להציע התערבות (976) )Level B(. בנוגע לצריכת אלכוהול וחומרים ממכרים בקרב בני נוער, אין המלצה מיוחדת. ההמלצות דומות לשאר האוכלוסייה, אולם מומלץ לגלות ערנות יתר. בגילים 18-12 יש לשאול באופן יזום שאלות סקר בנוגע לדיכאון )Level B( ולגלות ערנות יתר לסימני מצוקה )977(. בני נוער להט"בי נמצאים בסיכון יתר להידבק במחלות המועברות ביחסי מין. בשל כך יש לשאול על הנושא באופן יזום ולייעץ בנושא מין בטוח )978) )Level B(; ה. קשישים וקשישות להט"ב: אוכלוסייה זו חשופה להפליה לרעה על רקע דעות קדומות וסטיגמה, והיא סובלת משכיחות יתר של בידוד משפחתי וחברתי )979(. על רקע זה חבריה נוטים להיעזר בתמיכה של חברים, של שכנים או של חברי קהילה יותר מאשר בבני המשפחה הגרעינית )980(. דיכאון ואובדנות שכיחים יותר בקרב זקנים וזקנות להט"ב מאשר בקרב הטרוסקסואלים )981(. יש לשאול בנוגע למקורות תמיכה וכן בנוגע לדיכאון )Level B( ולחשיפה לאלימות )Level B( כפי שמבצעים באוכלוסייה המבוגרת הכללית; ו. מניעת אלימות במשפחה: אלימות במשפחה קיימת גם בקרב להט"ב. מומלץ לשאול על סוגיה זו כפי שמומלץ לעשות כן באוכלוסייה הכללית )982( )Level B( )ראו פירוט בנושא בפרק 19, "אלימות במשפחה"(.
המלצות לרפואה מונעת לנשים המקיימות יחסי מין עם נשים WSW
א. בדיקות סקר לסרטן: 1. מומלץ לבצע בדיקות סקר לסרטן שד )ממוגרפיה( ומשטח לצוואר הרחם )Pap smear(, כפי שמומלץ באוכלוסיית הנשים הכללית )973) )Level C(; 2. סרטן שד: בקרב WSW יש סיכון יתר והיארעות יתר של סרטן שד, וזאת מכמה סיבות: משקל עודף, פחות הריונות ולידות, שתיית אלכוהול רבה יותר ומיעוט בביצוע בדיקות סקר )983-987(; 3. נגיף הפפילומה: בניגוד למה שסברו בעבר, WSW נמצאות בסיכון להידבק ב-HPV. במחקר שבדק את נוכחות הנגיף בקרב WSW הוא נמצא ב-30% מהן, ומהן ב-19% שלא קיימו מעולם יחסי מין עם גברים )988(. על אף הסיכון להידבק בנגיף, WSW מבצעות פחות בדיקות Pap smear בהשוואה להטרוסקסואליות כיוון שהן מאמינות בטעות ש-WSW אינן צריכות להיבדק מפני שאין הן מקיימות יחסי מין עם גברים וכן כיוון שחוו חוויות שליליות במפגשים עם צוותי רפואה )989(; 4. סרטן שחלות: ל-WSW גורמי סיכון מרובים לסרטן שחלות בשל מיעוט הריונות ולידות ומיעוט נטילת גלולות למניעת היריון, אולם אין היום מחקרים המוכיחים שכיחות מוגברת של המחלה בקרבן. ב. השמנה: 1. יש למדוד גובה ומשקל כמו באוכלוסייה הכללית ולהציע התערבות למי שה-BMI שלה גבוה מ-30 )Level C( (973(; 2. הסקר הלאומי האמריקאי לבריאות בשנים 2013 ו-2014 הצביע על שכיחות יתר של השמנה )30<BMI( 172 בקרב 20%) WSW יותר בהשוואה להטרוסקסואליות( )990(. אפשר ליחס זאת לשתי סיבות: WSW אינן מקבלות על עצמן את אידאל היופי המקובל, זה שמכתיבה החברה הפטריארכלית, והן חוות סטרס, ובעקבות זאת אכילה רגשית )991(. אם BMI-n גבוה מ-30 יש להדגיש לפני המטופלת את הסיכונים הבריאותיים הכרוכים בכך. ג. מחלות המועברות ביחסי מין: 1. על אף הדעה הרווחת, שלפיה WSW נמצאות בסיכון נמוך ל-STIs, חשוב לדעת שהן עלולות להידבק במחלות המועברות ביחסי מין בין נשים, למשל עגבת, כלמידיה, גונוריאה והפטיטיס. רק לעיתים נדירות מתרחשת הדבקה ב-HIV בין נשים. נוסף על כך, יש להביא בחשבון שיש WSW המקיימות גם יחסי מין עם גברים, וגם הן חשופות להדבקה ב-972,992-994) STIs(; 2. בדיקות סקר: יש להמליץ לבצע בדיקות סקר ל-STIs כמו באוכלוסיית הנשים הכללית, בהתאם לרמת הסיכון האישית )973) ) Level(; 3. ייעוץ בנושא יחסי מין מוגנים: מומלץ לכל אישה פעילה מינית )973) )Level B(. בייעוץ זה יש להמליץ להימנע מיחסים אוראליים כאשר יש פצעים בחלל הפה ולהימנע ממגע עם דם )בעת מחזור הווסת(. בעת החדרת אצבעות לנרתיק של בת הזוג אפשר להשתמש בכפפות כדי למנוע מגע עם נוזלי הנרתיק או עם דם. אם מועברים בין השותפות אביזרי מין המוחדרים אל הנרתיק, יש לשטוף אותם במים חמימים ובסבון )994(; ד. מניעת הריונות בלתי רצויים: חשוב לזכור שלנשים WSW המקיימות יחסים מין גם עם גברים )ביקסואליות( יש להמליץ על אמצעים למניעת היריון כלשאר אוכלוסיית הנשים )973) )Level B(; ה. חיסונים: מומלץ לחסן כנגד צהבתA, צהבת HPV-1 B כמו את אוכלוסיית הנשים הכללית)994) )Level C(; ו. WSW מתחסנות פחות כנגד HPV מאשר הטרוסקסואליות. במחקר שבדק 12,000 נשים המודעות לצורך להתחסן נמצא כי רק 8% מהלסביות התחסנו, זאת לעומת 28% מההטרוסקסואליות ו-32% מהביסקסואליות. חשוב לעודד WSW להתחסן משום שהווירוס קיים אצלן )989(; ז. היריון והורות: לסביות נתקלות בקשיים ייחודיים בדרך לאימהות: סטיגמה שיהיו אימהות לא מיטיבות, דחייה מצד המשפחה וקושי להבין את התהליכים הרפואיים שעליהן לעבור. חשוב להדגיש שילדים לאימהות WSW אינם שונים פסיכו-סוציאלית מילדים הגדלים במשפחות הטרוסקסואליות: אין הבדל בנטייה המינית, באישיות או באינטליגנציה )995(.
המלצות לרפואה מונעת לגברים המקיימים יחסי מין עם גברים )94,95,971,996-1008) MSM
א. בכל מטופל MSM, על הרופאים לבצע הערכת סיכון התנהגותי למחלות המועברות במין בתוך דגש על גישה לא שיפוטית בריאיון, הסרת מחסומים ועידוד של המטופל לגלות כנות מרבית. יש לחזור על הערכה זאת בכל חשד לשינוי התנהגות )Level C(; ב. ייעוץ למניעת הדבקה במחלות המועברות במין )Level B(: בקרב מטופלים MSM תיתכן שכיחות גבוהה של הידבקות במחלות העוברות במין, כולל HIV. הסיבות לכך קשורות באנטומיה של הפרקטיקה המינית )סיכון להדבקה ב-HIV גבוה פי 10 ביחסי מין אנאליים מאשר בווגינאליים( וכן עקב ריבוי שותפים מיניים. מומלץ לקיים שיחות חוזרות בנושא שיטות מניעה שונות )למשל בגישת הריאיון המוטיבציוני( עם MSM הנמצאים בקבוצת הסיכון. מידת הסיכון נקבעת על פי התבחינים: ריבוי שותפים למין, רקע של שימוש חוזר בסמים בזמן יחסי מין, היסטוריה של מחלות העוברות במין וחוסר שימוש באמצעי מניעה. שיטה זו מקובלת כפעולת מניעה חשובה ביותר. כן יש להדגיש את החשיבות שבשימוש בקונדום ביחסי מין אנאליים, בחירת שותפים קבועים ליחסי מין, ביצוע בדיקות חוזרות למחלות העוברות במין, אימוץ פרקטיקות מיניות המתאפיינות בסיכון נמוך יותר להדבקה )מין בלא חדירה אנאלית, מין אוראלי, סיכון נמוך יותר להדבקה כחודר ועוד(, שיחה פתוחה עם שותפים למין על סטטוס HIV-n ועל שיטות מניעה תרופתיות )טיפול לפני חשיפה - PrEP וטיפול לאחר חשיפה בסיכון - PEP( הם רכיבים חשובים בהורדת הסיכון להידבקות במחלות אלו; ג. ביצוע בדיקות סקירה למחלות המועברות במין מדי 12-3 חודשים בהתאם לרמת הסיכון של אותו מטופל )לפי התבחינים שפורטו בסעיף ב(. הבדיקות צריכות לכלול: 1. Level A) HIV(: זיהוי מוקדם של הידבקות ב-HIV חשובה ביותר כדי להתחיל במהירות בטיפול - ידוע שלהתחלה מהירה יתרונות ניכרים בבריאות הנבדק. כמו כן, הבדיקה מפחיתה סיכוי להדבקה של שותפים למין )נציין כי אי אפשר להידבק ב-HIV מאדם החי עם הנגיף המקבל טיפול תרופתי ורמת הנגיף בדמו אינה מדידה:
- )Undetectable=Untransmissible
2. עגבת )Level A(: זיהוי מוקדם של המחלה מאפשר טיפול מהיר ומניעת סיבוכים מאוחרים של המחלה וכן מניעת הדבקה של שותפים למין; 3. בדיקת PCR לזיבה ולכלמידיה )מהשתן, הלוע ופי הטבעת; Level B(; 4. הפטיטיס B למי שאינו מחוסן )Level B(; 5. הפטיטיס C )בעיקר למי שחי עם HIV ולמי שנוטל Level B) PrEP(; ד. מתן חיסונים: 1. הפטיטיס Level A) A+B(: החיסונים מומלצים בשל השכיחות המוגברת של הידבקות בנגיפים אלו בקרב MSM. התפרצויות של הפטיטיס A בקרב MSM דווחו במקומות שונים על רקע מגע פקו אוראלי; 2. MSM :)Level B) HPV סובלים משכיחות יתר של הדבקה ב-HPV, שכיחות מוגברת של יבלות באיברי המין וכן שכיחות מוגברת של ממאירות של פי הטבעת )בעיקר בקרב MSM עם HIV(. לכן מומלץ לחסן עד גיל 26, והחיסון אף כלול בסל הבריאות בישראל לגברים בקבוצת סיכון זאת. החיסון מומלץ עד גיל 45 לאנשים החיים עם HIV, ויש לשקול חיסון MSM עד גיל 45 בלא HIV בהתאם להיסטוריה המינית ולסיכון לחשיפה בעתיד. ה. טיפול מונע הדבקה ב-HIV )"פרפ"(: 1006) )Pre-Exposure Prophylaxix) PrEP(: בישראל ניתן טיפול תרופתי באמצעות התרופה Emtricitabine/Tenofovir) Truvada(. הטיפול מיועד לאנשים בסיכון גבוה להדבקה ב-HIV והוא כלול בסל הבריאות בישראל. התרופה נלקחת באופן יומיומי במינון של כדור אחד מדי יום, וכך מוריד את הסיכון להדבקה ב-HIV ב-99%. הטיפול מחייב מעקב מעבדה מדי שלושה חודשים. התחלת הטיפול והמעקב מבוצעים על ידי רופאים אשר עברו הכשרה מתאימה וקיבלו את אישור משרד הבריאות. הטיפול כלול בסל הבריאות במקרים אלה: 1. MSM אשר אינם משתמשים בקונדום ביחסי מין; 2. MSM אשר אובחנו בחצי שנה האחרונה כסובלים ממחלות העוברות במין; 3. מי שקיבלו בשנה האחרונה טיפול מונע לאחר חשיפה PEP; 4. מי שמקיימים יחסי מין תחת השפעה של סמים ואלכוהול; 5. מי שמקיימים יחסי מין למטרות רווח; 6. מי שמקיימים יחסי מין עם בן או בת זוג חיוביים ל-HIV ושרמת הנגיף בדם שלהם מדידה )1008(. ו. טיפול מונע הדבקה ב-HIV לאחר חשיפה )PEP - Post-Exposure Prophylaxis(. אם מטופל נמצא בסיכון מוגבר להדבקה ב-HIV עקב יחסי מין לא מוגנים, יש להפנותו לקבלת טיפול תרופתי בחדר מיון שבו גם מרכז HIV לא יאוחר מ-72 שעות מרגע החשיפה. הטיפול נכלל בסל הבריאות בישראל, ניתן לפי שיקול דעת של רופא ממרכז HIV ועל פי הנחיות משרד הבריאות )1007(.
המלצות לרפואה מונעת לקהילה הטרנסג'נדרית )1009-1011)
הקהילה הטרנסג'נדרית היא כ-0.6% מהאוכלוסייה הכללית. נכלל בה כל מי שחש חוסר הלימה בין זהותו המגדרית ובין המין הביולוגי שאליו שויך בלידתו על פי אברי מינו החיצוניים )961(. "זהות מגדרית" הוא מונח המתאר את הרגשתו הסובייקטיבית של אדם כאיש, כאישה, כאף אחד מהם או כמידה משתנה של שניהם: אישה טרנסג'נדרית היא מי שמינה הביולוגי זכר אך היא מזדהה מגדרית כאישה; גבר טרנסג'נדר הוא מי שמינו הביולוגי נקבה אולם הוא מזדהה מגדרית כגבר. טרנסג'נדריות אינה מוגדרת כהפרעה נפשית אלא כחלק ממגוון הזהויות הטבעי למין האנושי. האבחנה "דיספוריה מגדרית" )5-DSM( מתארת את אי-הנוחות שמרגישים חלק מהטרנסג'נדרים עקב חוסר ההלימה בין זהותם המגדרית למינם הביולוגי ולדרישות החברה לזהות ולתפקוד מגדרי מסוים הנגזרים ממין זה. הקהילה הטרנסג'נדרית סובלת הפליה קשה בכל תחומי החיים וחשופה מאוד לאלימות. כמו כן, שיעור ניכר נתקל במפגשים עם צוותים רפואיים בסירוב להעניק להם טיפול רפואי, טרנספוביה וחוסר ידע של צוותים רפואיים בתחום רפואת טרנסג'נדרים )963-961(. חשוב מאוד לבנות אמון עם המטופל הטרנסג'נדר כדי לעשות את הטיפול הרפואי לנגיש עבורו ולהעניק לו שירותי רפואה מונעת. על הרופא לפנות למטופל על פי המגדר שלו ולא על פי המין שאליו שויך בלידתו; יש להקשיב לצורת הדיבור של המטופל על עצמו, ואם מתעורר ספק אפשר לשאול איזו לשון פנייה המועדפת עליו )"האם לפנות בלשון זכר או נקבה?"(. אל לצוות הרפואי להיות שומר סף מפני מתן טיפול רפואי להתאמה מגדרית אלא להפך - עליו לסייע בתהליך )962(. טיפול רפואי לקהילה הטרנסג'נדרית הכולל מתן טיפול הורמונלי וכירורגי כלול בסל הבריאות בישראל, ויש לאפשר נגישות אליו דרך מערכת הבריאות הציבורית. רפואה מונעת כוללת התייחסות לפערים בגישה לשירותים מותאמים ברפואה ובבריאות הנפש, פערי בריאות הנגרמים בשל מצוקת המיעוט וכן תופעות לואי של הטיפול ההורמונלי. בכל מפגש רפואי יש לבצע הערכה פסיכו-סוציאלית, כולל סיכון לאובדנות, דיכאון, חרדות, פוסט-טראומה וחשיפה לאלימות, זאת כיוון שאוכלוסייה זו סובלת בשכיחות גבוהה מבעיות אלו )962(. כמו כן יש לסקור שימוש בחומרים ממכרים, כולל עישון )962(. יש לשאול על התנהגות מינית שבסיכון ולהציע בדיקות וחיסונים בדומה לאלו המומלצים לגברים המקיימים יחסי מין עם גברים )963(. עוד יש להקפיד על בדיקות סקר למחלות ממאירות בהתאם לרקמות ולאיברים הקיימים, ובלא קשר למגדר )-962 964(. 175