האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6758 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6758 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "רטינופתיה נסיובית מרכזית - Central serous chorioretinopathy"

מתוך ויקירפואה
(11 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{בעבודה}}
 
 
{{ערך בבדיקה}}
 
{{ערך בבדיקה}}
  
שורה 15: שורה 14:
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|רטינופתיה}}
 
{{הרחבה|רטינופתיה}}
−
'''CSCR{{כ}} - Central  Serous Chorioretinopathy''' - היא סיבה שכיחה יחסית לפגיעה בראייה ומתבטאת בהיפרדות סרוזית של הרשתית או של ה-RPE{{כ}}- Retinal Pigment Epithelium. מטרת סקירה זו היא לתאר את האפידמיולוגיה, גורמי הסיכון, ההסתמנות הקלינית, הטיפול, המהלך והפתופיזיולוגיה של CSCR.
+
'''רטינופתיה נסיובית מרכזית''' - היא סיבה שכיחה יחסית לפגיעה בראייה ומתבטאת בהיפרדות סרוזית של הרשתית או של האפיתל הפיגמנטי של הרשתית (RPE{{כ}}- Retinal Pigment Epithelium).  
−
 
 
−
choroidal neovascularization
 
  
 
==אפידמיולוגיה==
 
==אפידמיולוגיה==
  
−
במחקרים אפידמיולוגיים נמצאה היארעות  שנתית של אירועים אקוטיים של CSCR כ-10 לכל 100,000 איש בגברים ו 1.7- לכל 100,000 איש בנשים. לכ-31% מהחולים היה אירוע חוזר כאשר הזמן החציוני להישנות היה 1.3 שנים {{הערה|שם=הערה1| Kitzmann AS, Pulido JS, Diehl NN, Hodge DO, Burke JP. The incidence of central serous Chorioretinopathy in Olmsted County, Minnesota, 1980-2002. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):169-73}}. הגיל הממוצע לתחילת המחלה נע בין 41 שנה ל-45 שנה כאשר הגיל בנשים או בגברים עם CSCR כרוני נטה להיות מבוגר יותר - ממוצע של 51 שנה.
+
במחקרים אפידמיולוגיים נמצאה היארעות  שנתית של אירועים חריפים של רטינופתיה נסיובית מרכזית כ-10 לכל 100,000 איש בגברים ו 1.7- לכל 100,000 איש בנשים. לכ-31% מהחולים היה אירוע חוזר כאשר הזמן החציוני להישנות היה 1.3 שנים {{הערה|שם=הערה1| Kitzmann AS, Pulido JS, Diehl NN, Hodge DO, Burke JP. The incidence of central serous Chorioretinopathy in Olmsted County, Minnesota, 1980-2002. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):169-73}}. הגיל הממוצע לתחילת המחלה נע בין 41 שנה ל-45 שנה כאשר הגיל בנשים או בגברים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית כרוני נטה להיות מבוגר יותר - ממוצע של 51 שנה.
  
−
מטופלים מעל גיל 50 נוטים יותר למחלה דו צדדית (עד 40%) , לשינויים דיפוזיים בשכבת ה- RPE  וכן לפתח CNV ו- choroidal neovascularization.
+
מטופלים מעל גיל 50 נוטים יותר למחלה דו צדדית (עד 40%), לשינויים דיפוזיים בשכבת האפיתליום של פיגמנט הרשתית וכן לפתח [[ניוון מקולרי|נאוסקולריזציה של הכורואיד]] (CNV - Choroidal Neovascularization).
  
 
נתונים אלה מרמזים על כך שהמחלה החלה שנים קודם לכן {{הערה|שם=הערה2| Spaide RF, Campeas L, Haas A, et al. Central serous chorioretinopathy in younger and older adults.Ophthalmology. 1996;103:2070–2079.}}.
 
נתונים אלה מרמזים על כך שהמחלה החלה שנים קודם לכן {{הערה|שם=הערה2| Spaide RF, Campeas L, Haas A, et al. Central serous chorioretinopathy in younger and older adults.Ophthalmology. 1996;103:2070–2079.}}.
  
−
==גורמי סיכון==
+
==אתיולוגיה==
  
−
עד כה דווחו גורמי סיכון רבים ל-CSCR, הבולט ביניהם הוא שימוש בקורטיקטסטרואידים. CSCR נמצא קשור לרמות גבוהות של סטרואידים אנדוגניים כגון במחלת קושינג {{הערה|שם=הערה3|Bouzas EA, Scott MH, Mastorakos G, Chrousos GP, Kaiser-Kupfer MI. Central serous chorioretinopathy in endogenous hypercortisolism. Arch Ophthalmol. 1993;111:1229–1233}} וכן לשימוש בסטרואידים בכל צורת מתן - סיסטמי, משחות עור, תרסיסים לאף, הזרקות למפרקים ועוד. חשוב לתשאל כל מטופל המגיע עם CSCR לגבי סטרואידים בכל צורת מתן וכן לייעץ להימנע משימוש בהם במידת האפשר .
+
עד כה דווחו גורמי סיכון רבים לרטינופתיה נסיובית מרכזית, הבולט ביניהם הוא שימוש ב[[סטרואידים|קורטיקטסטרואידים]]. רטינופתיה נסיובית מרכזית נמצא קשור לרמות גבוהות של סטרואידים אנדוגניים כגון ב[[מחלת קושינג]] {{הערה|שם=הערה3|Bouzas EA, Scott MH, Mastorakos G, Chrousos GP, Kaiser-Kupfer MI. Central serous chorioretinopathy in endogenous hypercortisolism. Arch Ophthalmol. 1993;111:1229–1233}} וכן לשימוש בסטרואידים בכל צורת מתן - מערכתי, משחות עור, תרסיסים לאף, הזרקות למפרקים ועוד. חשוב לתשאל כל מטופל המגיע עם רטינופתיה נסיובית מרכזית לגבי סטרואידים בכל צורת מתן וכן לייעץ להימנע משימוש בהם במידת האפשר .
  
−
גם היריון הוא גורם סיכון מוכר ל- CSCR, קרוב לוודאי מאחר שרמות הקורטיזול בפלזמה מוגברות בזמן היריון, ובייחוד בשליש השלישי. במרבית המקרים יש רזולוציה ספונטנית של הנוזל התת רשתי לאחר הלידה {{הערה|שם=הערה4|Bouzas EA, Karadimas P, Pournaras CJ. Central serous chorioretinopathy and glucocorticoids. Surv Ophthalmol. 2002;47:431–448}}.
+
[[היריון]] הוא גם גורם סיכון מוכר לרטינופתיה נסיובית מרכזית, קרוב לוודאי מאחר שרמות ה[[קורטיזול]] בפלזמה מוגברות בזמן היריון, ובייחוד בשליש השלישי. במרבית המקרים הנוזל התת רשתי נספג באופן עצמוני לאחר ה[[לידה]] {{הערה|שם=הערה4|Bouzas EA, Karadimas P, Pournaras CJ. Central serous chorioretinopathy and glucocorticoids. Surv Ophthalmol. 2002;47:431–448}}.
  
−
הקשר ההיסטורי בין CSCR לבין אישיות TYPEA שנוי במחלוקת. Yanuzzi השווה מאפייני אישיות של חולים עם CSCR לחולים עם מחלות רשתית אחרות וממצאיו תומכים בקיום קשר כזה {{הערה|שם=הערה5|Yannuzzi LA. Type A behavior and central serous chorioretinopathy. Trans Am Ophthalmol Soc.1986;84:799–845}} . מחקרים אחרים הראו קשר לתרופות פסיכו טרופיות, [[יתר לחץ דם]], רפלוקס ו[[שימוש באלכוהול]] {{הערה|שם=הערה6| Quin G, Liew G, Ho IV, Gillies M, Fraser-Bell S. Diagnosis and interventions for central serous chorioretinopathy: review and update. Clin Experiment Ophthalmol. 2013 Mar;41(2):187-20}}.
+
הקשר ההיסטורי בין רטינופתיה נסיובית מרכזית לבין אישיות מסוג A שנוי במחלוקת. Yanuzzi השווה מאפייני אישיות של חולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית לחולים עם מחלות רשתית אחרות וממצאיו תומכים בקיום קשר כזה {{הערה|שם=הערה5|Yannuzzi LA. Type A behavior and central serous chorioretinopathy. Trans Am Ophthalmol Soc.1986;84:799–845}} . מחקרים אחרים הראו קשר לתרופות פסיכו-טרופיות, [[יתר לחץ דם]], [[החזר וושטי]] ו[[שימוש באלכוהול]] {{הערה|שם=הערה6| Quin G, Liew G, Ho IV, Gillies M, Fraser-Bell S. Diagnosis and interventions for central serous chorioretinopathy: review and update. Clin Experiment Ophthalmol. 2013 Mar;41(2):187-20}}.
  
−
==סימנים וסימפטומים==
+
===פתוגנזה===
 +
הפתופיזיולוגיה של רטינופתיה נסיובית מרכזית עדיין אינה ברורה. כיום המחשבה היא שקיימת חדירות יתר של כלי הדם הכורואידליים כתוצאה מקיפאון (סטאזיס), [[טרשת עורקים ומחלות כלי דם|איסכמיה]] או תהליך דלקתי. הצביעה של כלי הדם הכורואידליים בצילומי ICG{{כ}} ([[Indocyanine Green]] Angiography) היא ההוכחה העיקרית שקיימת חדירות יתר של הכורואיד. תמיכה נוספת לכך היא הממצא ב-OCT{{כ}} (Optical Coherence Tomograph) וEDI {{כ}}(Enhanced Depth Imaging) של כורואיד מעובה בשתי העיניים אצל חולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית {{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Nicholson B, Noble J, Forooghian F, Meyerle C. Central serous chorioretinopathy: update on pathophysiology and treatment. Surv Ophthalmol. 2013 Mar-Apr;58(2):103-26.}}.
  
−
הסימפטום השכיח ביותר ב-CSCR הוא סקוטומה מרכזית שלעתים מלווה בעיוות של התמונה (מטמורפופסיה). חדות הראייה משתנה ונעה בדרך כלל בין 6/6 ל-6/60. סימפטומים נוספים יכולים להיות הקטנה של התמונה (מיקרופסיה) וירידה בראיית הצבעים. תיקון היפרופי עשוי לשפר את הראייה.
+
חדירות היתר של כלי הדם הכורואידליים גורמת כנראה ללחץ הידרוסטטי מוגבר, הגורם להיפרדות של האפיתליום הפיגמנטרי, וכאשר לחץ זה גובר על יכולת השאיבה של שכבת האפיתל הפיגמנטרי, מצטבר נוזל בין האפיתל הפיגמנטי לרשתית הסנסורית.
  
−
הפרזנטציה הקלינית השכיחה ביותר היא אירוע אקוטי של CSCR, המתאפיינת בהפרדות סרוטית של הרשתית הנוירוסנסורית. ברוב המקרים זהו נוזל צלול אך בעד 10% מהמקרים הנוזל יכול להיות פיברינוטי אפרפר.  pigment epithelium detachment - PED יכול להופיע  בחלק מהמקרים.
+
במצבים של רטינופתיה נסיובית מרכזית כרוני נגרם נזק לתאי האפיתל הפיגמנטי כפי שניתן לראות בצילומי פלורסצאין ו-FAF{{כ}} (Fundus Autofluorescence). ייתכן שבאזורים אלה נגרמת אי ספיקה כרונית של האפיתל הפיגמנטי שעלולה לגרום להצטברות כרונית של נוזל תת רשתי.
  
−
מרבית מקרי ה-CSR האקוטי נספגים בתוך חודשיים עד שלושה חודשים וחדות הראייה בדרך כלל חוזרת לרמה קרובה לראייה טרם ההתקף.
+
הקשר החזק בין שימוש ב[[גלוקוקורטיקואידים]] לרטינופתיה נסיובית מרכזית מרמז על פתוגנזה אפשרית. הן רמות גלוקוקורטיקואידים והן רמות [[קטכולמינים]] מוגברים ברטינופתיה נסיובית מרכזית פעיל. לאור מורכבות המערכת ההורמונלית, קשה להסביר בדיוק כיצד מתרחשת השפעה זו.
  
−
רזולוציה של הנוזל התת רשתי מלווה בדרך כלל ביזורי אטרופיה ובשינויים פרגמנטריים ברמת ה-RPE. שינויים אלה, המופיעים ביותר מ-90% מהמטופלים, נשארים קבועים ואינם מתקדמים עם הזמן.
+
גלוקוקורטיקואידים עשויים להשפיע על הכורואיד, ממברנת ברוק או האפיתל הפיגמנטי. השערות לגבי ההשפעה על הכורואיד כוללות העלאת [[לחץ דם]], עידוד [[קרישיות יתר]] או השפעה על הבקרה של כלי הדם. גלווקוקורטיקואידים יכולים להשפיע על ממברנת ברוק על ידי השפעתם הידועה על עיכוב יצור קולגן. כמו כן, מעבר מים ויונים מושפעים על ידי קורטיקוסטרואידים, מה שיכול להשפיע על תפקוד האפיתל הפיגמנטי כמחסום (Barrier){{כ}}{{הערה|שם=הערה7}}.
  
−
אירוע חוזר של CSR יופיע בעד 50% מהמטופלים, כאשר כ-10% יחוו אירועים מרובים במעקב ארוך טווח {{הערה|שם=הערה6}}.
+
עובדה מעניינת היא שמתן מקומי של קורטיקוסטרואידים, כגון בהזרקה פריאוקולרית או תוך זגוגיתית, לא נמצא קשור ברטינופתיה נסיובית מרכזית אך כל צורה אחרת של מתן סטרואידים מערכתי או מקומי נמצאה כקשורה בהרעה של רטינופתיה נסיובית מרכזית, ובחולים אלה מומלץ להימנע מכל צורה של סטרואידים
  
−
CSCR כרוני  מופיע בכ-5% מהמקרים {{הערה|שם=הערה2}} ומאופיין באזורים דיפוזיים של שינויי פיגמנט, אטרופיה והיפרדויות סרוטיות רדודות. בזמן האבחנה חולים אלה נוטים להיות מבוגרים יותר עם חדות ראייה יחסית ירודה {{הערה|שם=הערה2}}. בהיפרדות ממושכת ייתכנו גם שינויים ציסטיים תוך רטינליים. כמה המחולים מסתמנים עם שינויי פיגמנט המתמשכים מטה מהפובאה (gravitational tracts) ותיתכן היפרדות רשתית תחתונה.
+
==קליניקה==
  
−
CNV יכול לקרות בכל זמן לאחר CSR והשכיחות היא סביב 1% לשנה.
+
התסמין השכיח ביותר ברטינופתיה נסיובית מרכזית הוא [[סקוטומה מרכזית]] שלעתים מלווה בעיוות של התמונה (מטמורפופסיה). [[חדות הראייה]] משתנה ונעה בדרך כלל בין 6/6 ל-6/60. תסמינים נוספים יכולים להיות הקטנה של התמונה (מיקרופסיה) וירידה בראיית הצבעים. תיקון היפרופי עשוי לשפר את הראייה.
  
−
==פתוגנזה==
+
ההסתמנות הקלינית השכיחה ביותר היא אירוע חריף של רטינופתיה נסיובית מרכזית, המתאפיינת בהפרדות סרוטית של הרשתית הנוירוסנסורית. ברוב המקרים זהו נוזל צלול אך בעד 10% מהמקרים הנוזל יכול להיות פיברינוטי אפרפר. היפרדות של האפיתליום הפיגמנטרי (Pigment Epithelium Detachment - PED) יכול להופיע  בחלק מהמקרים.
  
−
הפתופיזיולוגיה של CSCR עדיין אינה ברורה. כיום המחשבה היא שקיימת חדירות יתר של כלי הדם הכורואידליים כתוצאה מסטאזיס, איסכמיה או תהליך דלקתי. הצביעה של כלי הדם הכורואידליים בצילומי ICG היא ההוכחה העיקרית שקיימת חדירות יתר של הכורואיד. תמיכה נוספת לכך היא הממצא ב-OCTוEDI {{כ}}(enhanced depth imaging) של כורואיד מעובה בשתי העיניים אצל חולים עם CSCR {{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Nicholson B, Noble J, Forooghian F, Meyerle C. Central serous chorioretinopathy: update on pathophysiology and treatment. Surv Ophthalmol. 2013 Mar-Apr;58(2):103-26.}}.
+
מרבית מקרי הרטינופתיה נסיובית מרכזית החריפים נספגים בתוך חודשיים עד שלושה חודשים וחדות הראייה בדרך כלל חוזרת לרמה קרובה לראייה טרם ההתקף.
  
−
חדירות היתר של כלי הדם הכורואידליים גורמת כנראה ללחץ הידרוסטטי מוגבר, הגורם להיפרדות של הפיגמנט אפיתל (PED), וכאשר לחץ זה גובר על יכולת השאיבה של שכבת הפיגמנט אפיתל, מצטבר נוזל בין ה-RPE לרשתית הסנסורית.
+
ספיגה של הנוזל התת רשתי מלווה בדרך כלל באיזורי התנוונות ובשינויים פרגמנטריים ברמת האפיתליום של פיגמנט הרשתית. שינויים אלה, המופיעים ביותר מ-90% מהמטופלים, נשארים קבועים ואינם מתקדמים עם הזמן.
  
−
במצבים של CSCR כרוני נגרם נזק לתאי ה-RPE כפי שניתן לראות בצילומי פלורסצאין ו-FAF. ייתכן שבאזורים אלה נגרמת אי ספיקה כרונית של ה-RPE שעלולה לגרום להצטברות כרונית של נוזל תת רשתי.
+
אירוע חוזר של רטינופתיה נסיובית מרכזית יופיע בעד 50% מהמטופלים, כאשר כ-10% יחוו אירועים מרובים במעקב ארוך טווח {{הערה|שם=הערה6}}.
  
−
הקשר החזק בין שימוש בגלוקוקורטיקואידים  ל-CSCR מרמז על פתוגנזה אפשרית. הן רמות גלוקוקורטיקואידים והן רמות קטכולמינים מוגברים ב-CSCR פעיל. לאור מורכבות המערכת ההורמונלית, קשה להסביר בדיוק כיצד מתרחשת השפעה זו.
+
רטינופתיה נסיובית מרכזית כרונית מופיעה בכ-5% מהמקרים {{הערה|שם=הערה2}} ומאופיינת באזורים דיפוזיים של שינויי פיגמנט, ניוון והיפרדויות סרוטיות רדודות. בזמן האבחנה חולים אלה נוטים להיות מבוגרים יותר עם חדות ראייה יחסית ירודה {{הערה|שם=הערה2}}. בהיפרדות ממושכת ייתכנו גם שינויים ציסטיים תוך רטינליים. כמה המחולים מסתמנים עם שינויי פיגמנט המתמשכים מטה מהפובאה (Gravitational tracts) ותיתכן [[היפרדות רשתית]] תחתונה.
  
−
גלוקוקורטיקואידים עשויים להשפיע על הכורואיד, ממברנת ברוק או ה-RPE. השערות לגבי ההשפעה על הכורואיד כוללות העלאת לחץ דם סיסטמי, מצב פרו-טרומבוטי או  השפעה על האוטו רגולציה של כלי הדם. גלווקוקורטיקואידים יכולים להשפיע על ממברנת ברוק על ידי השפעתם הידועה על עיכוב סינתזת קולגן. כמו כן, מעבר מים ויונים מושפעים על ידי קורטיקוסטרואידים, מה שיכול להשפיע על תפקוד ה-RPE כמחסום (barrier){{כ}}{{הערה|שם=הערה7}}.
+
נאוסקולריזציה של הכורואיד יכול לקרות בכל זמן לאחר רטינופתיה נסיובית מרכזית והשכיחות היא סביב 1% לשנה.
  
−
עובדה מעניינת היא שמתן מקומי של קורטיקוסטרואידים, כגון בהזרקה פריאוקולרית או תוך זגוגיתית, לא נמצא קשור ב-CSCR אך כל צורה אחרת של מתן סטרואידים סיסטמי או מקומי נמצאה כקשורה בהרעה של CSCR, ובחולים אלה מומלץ להימנע  מכל צורה של מתן.
+
==אבחנה==
  
 
==טיפול==
 
==טיפול==
  
−
CSCR אקוטי  בדרך כלל חולף מעצמו, והשיפור בחדות הראייה מתרחש בין חודש לארבעה חודשים במקביל לספיגת הנוזל התת רשתי. הישנות המחלה מתרחשת ב-50%-30% מהחולים בתוך שנה {{הערה|שם=הערה8|Loo RH, Scott IU, Flynn HW, Jr, et al. Factors associated with reduced visual acuity during long-term follow-up of patients with idiopathic central serous chorioretinopathy. Retina. 2002;22:19–24.}}. חולים עם הישנות המחלה או עם היפרדות כרונית של הרשתית הנוירוסנסורית עלולים לפתח אטרופיה של ה-RPE ושינויים כרוניים ברשתית הנוירוסנסורית, מלווים בפגיעה בתפקודי הראייה כולל חדות ראייה, ראיית צבעים ו-contrast sensitivity{{כ}}{{הערה|שם=הערה8}}.
+
רטינופתיה נסיובית מרכזית חריפה בדרך כלל חולפת מעצמה, והשיפור בחדות הראייה מתרחש בין חודש לארבעה חודשים במקביל לספיגת הנוזל התת רשתי. הישנות המחלה מתרחשת ב-50%-30% מהחולים בתוך שנה {{הערה|שם=הערה8|Loo RH, Scott IU, Flynn HW, Jr, et al. Factors associated with reduced visual acuity during long-term follow-up of patients with idiopathic central serous chorioretinopathy. Retina. 2002;22:19–24.}}. חולים עם הישנות המחלה או עם היפרדות כרונית של הרשתית הנוירוסנסורית עלולים לפתח התנוונות של האפיתל הפיגמנטי ושינויים כרוניים ברשתית הנוירוסנסורית, מלווים בפגיעה בתפקודי הראייה כולל חדות ראייה, ראיית צבעים ו-Contrast sensitivity{{כ}}{{הערה|שם=הערה8}}.
  
−
מטרת הטיפול ב-CSCR היא לעודד ספיגת הנוזל התת-רשתי והיצמדות של הרשתית הנוירוסנסורית, לשפר את חדות הראייה ולמנוע הישנויות.
+
מטרת הטיפול ברטינופתיה נסיובית מרכזית היא לעודד ספיגת הנוזל התת-רשתי והיצמדות של הרשתית הנוירוסנסורית, לשפר את חדות הראייה ולמנוע הישנויות.
  
−
קיים מספר קטן יחסית של מחקרים השוואתיים מבוקרים שבדקו טיפולים ל-CSCR וכן מחקרים שאינם השוואתיים . להלן סקירה של הטיפולים הידועים וכן חוזק העדויות הקיימות לגביהם.
+
קיים מספר קטן יחסית של מחקרים השוואתיים מבוקרים שבדקו טיפולים לרטינופתיה נסיובית מרכזית וכן מחקרים שאינם השוואתיים . להלן סקירה של הטיפולים הידועים וכן חוזק העדויות הקיימות לגביהם.
  
−
'''מעקב ומודיפיקציה של גורמי סיכון''' - CSCR קלאסי דורש לרוב מעקב בלבד. תקופה של שלושה חודשים לרוב מספיקה לספיגה של הנוזל התת רשתי.
+
'''מעקב והפחתת גורמי סיכון''' - רטינופתיה נסיובית מרכזית קלאסית דורשת לרוב מעקב בלבד. תקופה של שלושה חודשים לרוב מספיקה לספיגה של הנוזל התת רשתי.
  
−
שינוי גורמי סיכון כולל לרוב הפסקת תרופות סטרואידליות (ראו בהמשך). מאחר ש-CSCR נקשר ברמות קורטיזול אנדוגניות גבוהות ואישיות TYPE A, הוצעו פעילויות להורדת רמות המתח והרגעה אולם הדבר לא הוכח מחקרית.
+
שינוי גורמי סיכון כולל לרוב הפסקת תרופות סטרואידליות (ראו בהמשך). מאחר שרטינופתיה נסיובית מרכזית נקשרה ברמות קורטיזול אנדוגניות גבוהות ואישיות מסוג A, הוצעו פעילויות להורדת רמות המתח והרגעה אולם הדבר לא הוכח מחקרית.
  
−
תרופות מסוג מעכבי 5 פוספודיאסטראז (כגון sildenefril), המשמשות לטיפול בהפרעה בתפקוד המיני, נמצאו קשורות ב- CSCR וייתכן שיפור לאחר הפסקתן. עם זאת, מחקר גדול שבדק קשר זה ב-577 מטופלים לא הוכיח את הקשר {{הערה|שם=הערה9| French DD, Margo CE. Central serous chorioretinopathy and phosphodiesterase-5 inhibitors: a case-control postmarketing surveillance study. Retina. 2010;30:271–274}}.
+
תרופות מסוג מעכבי 5 פוספודיאסטראז (כגון [[Sildenafil]]), המשמשות לטיפול ב[[הפרעה בתפקוד המיני]], נמצאו קשורות ברטינופתיה נסיובית מרכזית וייתכן שיפור לאחר הפסקתן. עם זאת, מחקר גדול שבדק קשר זה ב-577 מטופלים לא הוכיח את הקשר {{הערה|שם=הערה9| French DD, Margo CE. Central serous chorioretinopathy and phosphodiesterase-5 inhibitors: a case-control postmarketing surveillance study. Retina. 2010;30:271–274}}.
  
−
הפסקת טיפול בסטרואידים - לאור הקשר בין השימוש בסטרואידים ל-CSCR הרי שהפסקת טיפול כזה כאשר הדבר אפשרי עשויה לעזור לרזולוציה של CSCR ולמנוע סיבוכים של מחלה כרונית. בסדרה של 24 עיניים עם CSCR אשר רובם אובחנו לא נכון וטופלו בסטרואידים, נצפתה ספיגה של הנוזל וירידה בדלף בכ-90% מהמקרים {{הערה|שם=הערה10| Sharma T, Shah N, Rao M, et al. Visual outcome after discontinuation of corticosteroids in atypical severe central serous chorioretinopathy. Ophthalmology. 2004;111:1708–1714}}.
+
הפסקת טיפול ב[[סטרואידים]] - לאור הקשר בין השימוש בסטרואידים לרטינופתיה נסיובית מרכזית הרי שהפסקת טיפול כזה כאשר הדבר אפשרי עשויה לעזור לריפוי של רטינופתיה נסיובית מרכזית ולמנוע סיבוכים של מחלה כרונית. בסדרה של 24 עיניים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית אשר רובם אובחנו לא נכון וטופלו בסטרואידים, נצפתה ספיגה של הנוזל וירידה בדלף בכ-90% מהמקרים {{הערה|שם=הערה10| Sharma T, Shah N, Rao M, et al. Visual outcome after discontinuation of corticosteroids in atypical severe central serous chorioretinopathy. Ophthalmology. 2004;111:1708–1714}}.
  
−
'''טיפול אנטי-סטרואידלי''' - מאחר שלחולים עם CSCR יש לעתים קרובות רמות קורטיזול מוגברות בפלזמה, עלתה הסברה שתרופות המורידות את רמות הקורטיזון בגוף עשויות להוות כטיפול אפשרי ל-CSCR. תרופות אלו כוללות קטוקונזול, מיפריסטון (RU486), פינסטריד, ריפמפין ותרופות אנטי אדרנרגיות. למרות תוצאות מעודדות במחקרים קטנים ולא מבוקרים, עדיין אין עדויות ברמה גבוהה ממחקרים מבוקרים והשוואתיים {{הערה|שם=הערה7}}.
+
'''טיפול אנטי-סטרואידלי''' - מאחר שלחולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית יש לעתים קרובות רמות קורטיזול מוגברות בפלזמה, עלתה הסברה שתרופות המורידות את רמות הקורטיזון בגוף עשויות להוות כטיפול אפשרי לרטינופתיה נסיובית מרכזית. תרופות אלו כוללות [[Ketoconazole]]{{כ}}, [[Mifegyne]]{{כ}} (Mifepristone){{כ}}, [[Finasteride]]{{כ}}, [[Rifampicin]] ותרופות אנטי אדרנרגיות. למרות תוצאות מעודדות במחקרים קטנים ולא מבוקרים, עדיין אין עדויות ברמה גבוהה ממחקרים מבוקרים והשוואתיים {{הערה|שם=הערה7}}.
  
−
'''הזרקות תוך עיניות של נוגדי VEGF''' - למרות שרמות VEGF בזגוגית של חולים עם CSCR אינן מוגברות, קיימות תיאוריות שקיימת היפוקסיה יחסית של הכורואיד וה-RPE עם ביטוי יתר של VEGF באופן ממוקם. תיאוריה זו וכן ההצלחה המרשימה של הטיפול בהזרקות נוגדי VEGF במחלות אחרות עודדה ביצוע של מחקרים רבים בנושא, אם כי רובם קטנים ולא השוואתיים. BEA וחבריו השוו הזרקות של לוסנטיס ל-Half fluence PDT בחולים עם CSCR כרוני (שהוגדר כקיום נוזל מעל שישה חודשים) {{הערה|שם=הערה11| Bae SH, Heo J, Kim C, Kim TW, Shin JY, Lee JY, Song SJ, Park TK, Moon SW, Chung H. Low-fluence photodynamic therapy versus ranibizumab for chronic central serous chorioretinopathy: one-year results of a randomized trial. Ophthalmology. 2014 Feb;121(2):558-65}}. חדות הראייה השתפרה בשתי הקבוצות אולם רק בשני חולים  מתוך השמונה  בקבוצת הלוסנטיס היתה ספיגה מלאה של הנוזל לאחר שנה לעומת שישה מתוך שמונת החולים בקבוצת ה-PDT. הממצאים במחקר קטן זה מצביעים על העובדה ש- Half fluence PDT הוא קרוב לוודאי טיפול יעיל יותר מהזרקות לוסנטיס {{הערה|שם=הערה11}}.
+
'''הזרקות תוך עיניות של נוגדי VEGF (גורם הגדילה של כלי דם)''' - למרות שרמות VEGF בזגוגית של חולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית אינן מוגברות, קיימות תיאוריות שקיימת היפוקסיה יחסית של הכורואיד והאפיתל הפיגמנטי של הרשתית עם ביטוי יתר של VEGF באופן ממוקם. תיאוריה זו וכן ההצלחה המרשימה של הטיפול בהזרקות נוגדי VEGF במחלות אחרות עודדה ביצוע של מחקרים רבים בנושא, אם כי רובם קטנים ולא השוואתיים. BEA וחבריו השוו הזרקות של [[Lucentis]]{{כ}} (Ranibizumab) לטיפול פוטודינאמי (Half-Fluence Photodynamic Therapy) בחולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית כרונית (שהוגדרה כקיום נוזל מעל שישה חודשים) {{הערה|שם=הערה11| Bae SH, Heo J, Kim C, Kim TW, Shin JY, Lee JY, Song SJ, Park TK, Moon SW, Chung H. Low-fluence photodynamic therapy versus ranibizumab for chronic central serous chorioretinopathy: one-year results of a randomized trial. Ophthalmology. 2014 Feb;121(2):558-65}}. חדות הראייה השתפרה בשתי הקבוצות אולם רק בשני חולים  מתוך השמונה  בקבוצת הLucentis היתה ספיגה מלאה של הנוזל לאחר שנה לעומת שישה מתוך שמונת החולים בקבוצת הטיפול הפוטודינאמי. הממצאים במחקר קטן זה מצביעים על העובדה שטיפול פוטודינאמי הוא קרוב לוודאי טיפול יעיל יותר מהזרקות Lucentis {{הערה|שם=הערה11}}.
  
−
עם זאת, התפקיד של נוגדי VEGF ברור יותר במקרים של CNV משני ל-CSR. הזרקות של [[אבסטין]] או [[לוסנטיס]] נמצאו יעילות במקרי CNV מאטיולוגיות שונות כולל CNV משני ל-CSR.
+
עם זאת, התפקיד של נוגדי VEGF ברור יותר במקרים של נאוסקולריזציה של הכורואיד משני לרטינופתיה נסיובית מרכזית. הזרקות של [[Avastin]]{{כ}} (Bevacizumab) או [[Lucentis]] נמצאו יעילות במקרי נאוסקולריזציה של הכורואיד מאטיולוגיות שונות כולל נאוסקולריזציה של הכורואיד משני לרטינופתיה נסיובית מרכזית.
  
−
'''לייזר תרמי'''  - לייזר פוקלי משמש לעתים קרובות לסייע בספיגת נוזל במקרים של  CSCR אקוטי או כרוני.  ב-1979 דווח לראשונה על קיצור משך ההתקף ב-CSR אקוטי ממוצע של 16 שבועות לשישה שבועות לאחר טיפול פוקלי בלייזר. לא היה הבדל בחדות הראייה לאחר שישה חודשי מעקב {{הערה|שם=הערה12|Leaver P, Williams C. Argon laser photocoagulation in the treatment of central serous retinopathy.Br J Ophthalmol. 1979;63:674–677.}}. עם זאת, במחקרים אחרים לא נראה שיש השפעה לטיפול בלייזר על שיעור החזרות.
+
'''לייזר תרמי'''  - לייזר ממוקם משמש לעתים קרובות לסייע בספיגת נוזל במקרים של  רטינופתיה נסיובית מרכזית חריפה או כרונית.  ב-1979 דווח לראשונה על קיצור משך ההתקף ברטינופתיה נסיובית מרכזית חריפה ממוצע של 16 שבועות לשישה שבועות לאחר טיפול מקומי בלייזר. לא היה הבדל בחדות הראייה לאחר שישה חודשי מעקב {{הערה|שם=הערה12|Leaver P, Williams C. Argon laser photocoagulation in the treatment of central serous retinopathy.Br J Ophthalmol. 1979;63:674–677.}}. עם זאת, במחקרים אחרים לא נראה שיש השפעה לטיפול בלייזר על שיעור החזרות.
  
−
'''טיפול פוטודינמי (PDT)''' - טיפול פוטודינמי עם [[ורטפורפין]] (PDT) במקרי CSCR אקוטי הראה תוצאות מבטיחות לא רק ברזולוציה של הנוזל אלא גם במניעת הישנות המחלה. התוצאות במקרי CSCR  כרוני מבטיחות אף הן.
+
'''טיפול פוטודינמי (Photodynamic Therapy-PDT)''' - טיפול פוטודינמי עם [[Visudyne]]{{כ}} (Verteporfin) במקרי רטינופתיה נסיובית מרכזית חריפה הראה תוצאות מבטיחות לא רק בספיגה של הנוזל אלא גם במניעת הישנות המחלה. התוצאות במקרי רטינופתיה נסיובית מרכזית כרונית מבטיחות אף הן.
  
−
ממצאי ה-ICG המדגים היפרפלורסצנסיה בצורת פלאק בשלבים האמצעיים של הצילום מייצגים קרוב לוודאי חדירות יתר של כלי הדם הכורואידליים. ממצאים אלה מצביעים על כך שטיפול המכוון אל כלי הדם הכורואידליים למעשה תוקף את שורש המחלה.
+
ממצאי ה-ICG{{כ}} (Indocyanine Green Angiography) המדגים היפרפלורסצנסיה בצורת פלאק בשלבים האמצעיים של הצילום מייצגים קרוב לוודאי חדירות יתר של כלי הדם הכורואידליים. ממצאים אלה מצביעים על כך שטיפול המכוון אל כלי הדם הכורואידליים למעשה תוקף את שורש המחלה.
  
−
CHAN וחבריו (13) ביצעו מחקר פרוספקטיבי מבוקר כפול סמיות על half dose PDT במקרי CSCR כרוני. כ-95%  מהמטופלים בקבוצת ה-PDT  היו חופשיים מנוזל לאחר שנה לעומת 58% מקבוצת הפלצבו.
+
CHAN וחבריו {{הערה|שם=הערה13| Chan WM, Lai TY, Lai RY, Liu DT, Lam DS. Half-dose verteporfin photodynamic therapy for acute central serous chorioretinopathy: one-year results of a randomized controlled trial. Ophthalmology.2008;115:1756–1765}} ביצעו מחקר פרוספקטיבי מבוקר כפול סמיות על טיפול פוטודינאמי במקרי רטינופתיה נסיובית מרכזית כרונים. כ-95%  מהמטופלים בקבוצת הטיפול הפוטודינאמי היו חופשיים מנוזל לאחר שנה לעומת 58% מקבוצת האינבו.
  
−
סיכוני PDT כוללים איסכמיה כורואידלית, אטרופיה של RPE והיווצרות CNV יטרוגני. סיכונים אלה פחותים כאשר משתמשים ב- reduced fluenceוPDT.   
+
סיכוני הטיפול הפוטודינאמי כוללים איסכמיה כורואידלית, ניוון של האפיתל הפיגמנטי של הרשתית והיווצרות נאוסקולריזציה של הכורואיד. סיכונים אלה פחותים כאשר משתמשים בטיפול פוטודינאמי עם שטף מופחת (Reduced fluence).   
  
−
כמו כן, קיים remodeling  של כלי הדם הכורואידליים עם ירידה בעובי הכורואיד לאחר טיפול PDT{{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Maruko I, Iida T, Sugano Y, Furuta M, Sekiryu T. One-Year Choroidal Thickness Results after Photodynamic Therapy for Central Serous Chorioretinopathy. Retina. 2011}}. הפלאקים ההיפרפלורסצנטים שנצפו בצילומי ICG נעלמים לאחר טיפול PDT, שלא כמו אחרי טיפול לייזר.
+
כמו כן, קיים עיצוב מחדש (Remodeling) של כלי הדם הכורואידליים עם ירידה בעובי הכורואיד לאחר טיפול פוטודינאמי{{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Maruko I, Iida T, Sugano Y, Furuta M, Sekiryu T. One-Year Choroidal Thickness Results after Photodynamic Therapy for Central Serous Chorioretinopathy. Retina. 2011}}. הפלאקים ההיפרפלורסצנטים שנצפו בצילומי ICG נעלמים לאחר טיפול פוטודינאמי, שלא כמו אחרי טיפול לייזר.
 +
 
 +
==פרוגנוזה==
  
 
==מסקנות==
 
==מסקנות==
  
−
טכנולוגיות חדשות הביאו להבנה טובה יותר של הפתוגנזה ב- CSCR. טכניקות ההדמיה החדשות יצרו בסיס לפיתוח טיפולים חדשים. כיום עם השימוש הנרחב ב- ICG יש הסכמה לגבי קיומה של מחלה שעיקרה כורואידלית. OCT ובייחוד EDIOCT אישר את ההיפותזה הזו בהדגמה של כורואיד מעובה וגדוש.
+
טכנולוגיות חדשות הביאו להבנה טובה יותר של הפתוגנזה ברטינופתיה נסיובית מרכזית. טכניקות ההדמיה החדשות יצרו בסיס לפיתוח טיפולים חדשים. כיום עם השימוש הנרחב ב- ICG יש הסכמה לגבי קיומה של מחלה שעיקרה כורואידלית. OCT ובייחוד EDIOCT אישר את ההיפותזה הזו בהדגמה של כורואיד מעובה וגדוש.
−
 
 
−
לייזר פוקלי ו-PDT הם כיום הטיפול המקובל במקרי CSCR ממושכים עם קיום  נוזל תת רשתי  פרסיסטנטי אך טיפולים אלה אינם מתאימים בכל המקרים והעיתוי האופטימלי לטיפול עדיין אינו ידוע. גורמי הסיכון ל-CSCR הכוללים בעיקר טיפול בסטרואידים בצורות שונות ומצבים המעלים את רמות הקורטיזול והקטכולמינים האנדוגניות  כגון היריון, מתח ומחלת קושינג, הביאו לחיפוש אחרי טיפולים תרופתיים שונים המכוונים להורדת רמות הסטרואידים והקטכולמינים. קיימים דיווחים מבטיחים לגבי תרופות אלו, בשלב זה עדיין ללא עדויות מבוססות.
 
−
 
 
−
 
−
 
 
  
−
13. Chan WM, Lai TY, Lai RY, Liu DT, Lam DS. Half-dose verteporfin photodynamic therapy for acute central serous chorioretinopathy: one-year results of a randomized controlled trial. Ophthalmology.2008;115:1756–1765
+
לייזר פוקלי וטיפול פוטודינאמי הם כיום הטיפול המקובל במקרי רטינופתיה נסיובית מרכזית ממושכים עם קיום נוזל תת רשתי מתמיד אך טיפולים אלה אינם מתאימים בכל המקרים והעיתוי המיטבי לטיפול עדיין אינו ידוע. גורמי הסיכון לרטינופתיה נסיובית מרכזית הכוללים בעיקר טיפול בסטרואידים בצורות שונות ומצבים המעלים את רמות ה[[קורטיזול]] וה[[קטכולמינים]] האנדוגניות כגון [[היריון]], מתח ו[[מחלת קושינג]], הביאו לחיפוש אחרי טיפולים תרופתיים שונים המכוונים להורדת רמות הסטרואידים והקטכולמינים. קיימים דיווחים מבטיחים לגבי תרופות אלו, בשלב זה עדיין ללא עדויות מבוססות.
  
 
==דגלים אדומים==
 
==דגלים אדומים==

גרסה מ־10:39, 2 במאי 2021

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



רטינופתיה נסיובית מרכזית
Central serous chorioretinopathy
שמות נוספים Central Serous Chorioretinopathy – סקירת ספרות עדכנית
יוצר הערך ד"ר שירי שולמן
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רטינופתיה

רטינופתיה נסיובית מרכזית - היא סיבה שכיחה יחסית לפגיעה בראייה ומתבטאת בהיפרדות סרוזית של הרשתית או של האפיתל הפיגמנטי של הרשתית (RPE‏- Retinal Pigment Epithelium).

אפידמיולוגיה

במחקרים אפידמיולוגיים נמצאה היארעות שנתית של אירועים חריפים של רטינופתיה נסיובית מרכזית כ-10 לכל 100,000 איש בגברים ו 1.7- לכל 100,000 איש בנשים. לכ-31% מהחולים היה אירוע חוזר כאשר הזמן החציוני להישנות היה 1.3 שנים [1]. הגיל הממוצע לתחילת המחלה נע בין 41 שנה ל-45 שנה כאשר הגיל בנשים או בגברים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית כרוני נטה להיות מבוגר יותר - ממוצע של 51 שנה.

מטופלים מעל גיל 50 נוטים יותר למחלה דו צדדית (עד 40%), לשינויים דיפוזיים בשכבת האפיתליום של פיגמנט הרשתית וכן לפתח נאוסקולריזציה של הכורואיד (CNV - Choroidal Neovascularization).

נתונים אלה מרמזים על כך שהמחלה החלה שנים קודם לכן [2].

אתיולוגיה

עד כה דווחו גורמי סיכון רבים לרטינופתיה נסיובית מרכזית, הבולט ביניהם הוא שימוש בקורטיקטסטרואידים. רטינופתיה נסיובית מרכזית נמצא קשור לרמות גבוהות של סטרואידים אנדוגניים כגון במחלת קושינג [3] וכן לשימוש בסטרואידים בכל צורת מתן - מערכתי, משחות עור, תרסיסים לאף, הזרקות למפרקים ועוד. חשוב לתשאל כל מטופל המגיע עם רטינופתיה נסיובית מרכזית לגבי סטרואידים בכל צורת מתן וכן לייעץ להימנע משימוש בהם במידת האפשר .

היריון הוא גם גורם סיכון מוכר לרטינופתיה נסיובית מרכזית, קרוב לוודאי מאחר שרמות הקורטיזול בפלזמה מוגברות בזמן היריון, ובייחוד בשליש השלישי. במרבית המקרים הנוזל התת רשתי נספג באופן עצמוני לאחר הלידה [4].

הקשר ההיסטורי בין רטינופתיה נסיובית מרכזית לבין אישיות מסוג A שנוי במחלוקת. Yanuzzi השווה מאפייני אישיות של חולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית לחולים עם מחלות רשתית אחרות וממצאיו תומכים בקיום קשר כזה [5] . מחקרים אחרים הראו קשר לתרופות פסיכו-טרופיות, יתר לחץ דם, החזר וושטי ושימוש באלכוהול [6].

פתוגנזה

הפתופיזיולוגיה של רטינופתיה נסיובית מרכזית עדיין אינה ברורה. כיום המחשבה היא שקיימת חדירות יתר של כלי הדם הכורואידליים כתוצאה מקיפאון (סטאזיס), איסכמיה או תהליך דלקתי. הצביעה של כלי הדם הכורואידליים בצילומי ICG‏ (Indocyanine Green Angiography) היא ההוכחה העיקרית שקיימת חדירות יתר של הכורואיד. תמיכה נוספת לכך היא הממצא ב-OCT‏ (Optical Coherence Tomograph) וEDI ‏(Enhanced Depth Imaging) של כורואיד מעובה בשתי העיניים אצל חולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית ‏[7].

חדירות היתר של כלי הדם הכורואידליים גורמת כנראה ללחץ הידרוסטטי מוגבר, הגורם להיפרדות של האפיתליום הפיגמנטרי, וכאשר לחץ זה גובר על יכולת השאיבה של שכבת האפיתל הפיגמנטרי, מצטבר נוזל בין האפיתל הפיגמנטי לרשתית הסנסורית.

במצבים של רטינופתיה נסיובית מרכזית כרוני נגרם נזק לתאי האפיתל הפיגמנטי כפי שניתן לראות בצילומי פלורסצאין ו-FAF‏ (Fundus Autofluorescence). ייתכן שבאזורים אלה נגרמת אי ספיקה כרונית של האפיתל הפיגמנטי שעלולה לגרום להצטברות כרונית של נוזל תת רשתי.

הקשר החזק בין שימוש בגלוקוקורטיקואידים לרטינופתיה נסיובית מרכזית מרמז על פתוגנזה אפשרית. הן רמות גלוקוקורטיקואידים והן רמות קטכולמינים מוגברים ברטינופתיה נסיובית מרכזית פעיל. לאור מורכבות המערכת ההורמונלית, קשה להסביר בדיוק כיצד מתרחשת השפעה זו.

גלוקוקורטיקואידים עשויים להשפיע על הכורואיד, ממברנת ברוק או האפיתל הפיגמנטי. השערות לגבי ההשפעה על הכורואיד כוללות העלאת לחץ דם, עידוד קרישיות יתר או השפעה על הבקרה של כלי הדם. גלווקוקורטיקואידים יכולים להשפיע על ממברנת ברוק על ידי השפעתם הידועה על עיכוב יצור קולגן. כמו כן, מעבר מים ויונים מושפעים על ידי קורטיקוסטרואידים, מה שיכול להשפיע על תפקוד האפיתל הפיגמנטי כמחסום (Barrier)‏[7].

עובדה מעניינת היא שמתן מקומי של קורטיקוסטרואידים, כגון בהזרקה פריאוקולרית או תוך זגוגיתית, לא נמצא קשור ברטינופתיה נסיובית מרכזית אך כל צורה אחרת של מתן סטרואידים מערכתי או מקומי נמצאה כקשורה בהרעה של רטינופתיה נסיובית מרכזית, ובחולים אלה מומלץ להימנע מכל צורה של סטרואידים

קליניקה

התסמין השכיח ביותר ברטינופתיה נסיובית מרכזית הוא סקוטומה מרכזית שלעתים מלווה בעיוות של התמונה (מטמורפופסיה). חדות הראייה משתנה ונעה בדרך כלל בין 6/6 ל-6/60. תסמינים נוספים יכולים להיות הקטנה של התמונה (מיקרופסיה) וירידה בראיית הצבעים. תיקון היפרופי עשוי לשפר את הראייה.

ההסתמנות הקלינית השכיחה ביותר היא אירוע חריף של רטינופתיה נסיובית מרכזית, המתאפיינת בהפרדות סרוטית של הרשתית הנוירוסנסורית. ברוב המקרים זהו נוזל צלול אך בעד 10% מהמקרים הנוזל יכול להיות פיברינוטי אפרפר. היפרדות של האפיתליום הפיגמנטרי (Pigment Epithelium Detachment - PED) יכול להופיע בחלק מהמקרים.

מרבית מקרי הרטינופתיה נסיובית מרכזית החריפים נספגים בתוך חודשיים עד שלושה חודשים וחדות הראייה בדרך כלל חוזרת לרמה קרובה לראייה טרם ההתקף.

ספיגה של הנוזל התת רשתי מלווה בדרך כלל באיזורי התנוונות ובשינויים פרגמנטריים ברמת האפיתליום של פיגמנט הרשתית. שינויים אלה, המופיעים ביותר מ-90% מהמטופלים, נשארים קבועים ואינם מתקדמים עם הזמן.

אירוע חוזר של רטינופתיה נסיובית מרכזית יופיע בעד 50% מהמטופלים, כאשר כ-10% יחוו אירועים מרובים במעקב ארוך טווח [6].

רטינופתיה נסיובית מרכזית כרונית מופיעה בכ-5% מהמקרים [2] ומאופיינת באזורים דיפוזיים של שינויי פיגמנט, ניוון והיפרדויות סרוטיות רדודות. בזמן האבחנה חולים אלה נוטים להיות מבוגרים יותר עם חדות ראייה יחסית ירודה [2]. בהיפרדות ממושכת ייתכנו גם שינויים ציסטיים תוך רטינליים. כמה המחולים מסתמנים עם שינויי פיגמנט המתמשכים מטה מהפובאה (Gravitational tracts) ותיתכן היפרדות רשתית תחתונה.

נאוסקולריזציה של הכורואיד יכול לקרות בכל זמן לאחר רטינופתיה נסיובית מרכזית והשכיחות היא סביב 1% לשנה.

אבחנה

טיפול

רטינופתיה נסיובית מרכזית חריפה בדרך כלל חולפת מעצמה, והשיפור בחדות הראייה מתרחש בין חודש לארבעה חודשים במקביל לספיגת הנוזל התת רשתי. הישנות המחלה מתרחשת ב-50%-30% מהחולים בתוך שנה [8]. חולים עם הישנות המחלה או עם היפרדות כרונית של הרשתית הנוירוסנסורית עלולים לפתח התנוונות של האפיתל הפיגמנטי ושינויים כרוניים ברשתית הנוירוסנסורית, מלווים בפגיעה בתפקודי הראייה כולל חדות ראייה, ראיית צבעים ו-Contrast sensitivity‏[8].

מטרת הטיפול ברטינופתיה נסיובית מרכזית היא לעודד ספיגת הנוזל התת-רשתי והיצמדות של הרשתית הנוירוסנסורית, לשפר את חדות הראייה ולמנוע הישנויות.

קיים מספר קטן יחסית של מחקרים השוואתיים מבוקרים שבדקו טיפולים לרטינופתיה נסיובית מרכזית וכן מחקרים שאינם השוואתיים . להלן סקירה של הטיפולים הידועים וכן חוזק העדויות הקיימות לגביהם.

מעקב והפחתת גורמי סיכון - רטינופתיה נסיובית מרכזית קלאסית דורשת לרוב מעקב בלבד. תקופה של שלושה חודשים לרוב מספיקה לספיגה של הנוזל התת רשתי.

שינוי גורמי סיכון כולל לרוב הפסקת תרופות סטרואידליות (ראו בהמשך). מאחר שרטינופתיה נסיובית מרכזית נקשרה ברמות קורטיזול אנדוגניות גבוהות ואישיות מסוג A, הוצעו פעילויות להורדת רמות המתח והרגעה אולם הדבר לא הוכח מחקרית.

תרופות מסוג מעכבי 5 פוספודיאסטראז (כגון Sildenafil), המשמשות לטיפול בהפרעה בתפקוד המיני, נמצאו קשורות ברטינופתיה נסיובית מרכזית וייתכן שיפור לאחר הפסקתן. עם זאת, מחקר גדול שבדק קשר זה ב-577 מטופלים לא הוכיח את הקשר [9].

הפסקת טיפול בסטרואידים - לאור הקשר בין השימוש בסטרואידים לרטינופתיה נסיובית מרכזית הרי שהפסקת טיפול כזה כאשר הדבר אפשרי עשויה לעזור לריפוי של רטינופתיה נסיובית מרכזית ולמנוע סיבוכים של מחלה כרונית. בסדרה של 24 עיניים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית אשר רובם אובחנו לא נכון וטופלו בסטרואידים, נצפתה ספיגה של הנוזל וירידה בדלף בכ-90% מהמקרים [10].

טיפול אנטי-סטרואידלי - מאחר שלחולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית יש לעתים קרובות רמות קורטיזול מוגברות בפלזמה, עלתה הסברה שתרופות המורידות את רמות הקורטיזון בגוף עשויות להוות כטיפול אפשרי לרטינופתיה נסיובית מרכזית. תרופות אלו כוללות Ketoconazole‏, Mifegyne‏ (Mifepristone)‏, Finasteride‏, Rifampicin ותרופות אנטי אדרנרגיות. למרות תוצאות מעודדות במחקרים קטנים ולא מבוקרים, עדיין אין עדויות ברמה גבוהה ממחקרים מבוקרים והשוואתיים [7].

הזרקות תוך עיניות של נוגדי VEGF (גורם הגדילה של כלי דם) - למרות שרמות VEGF בזגוגית של חולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית אינן מוגברות, קיימות תיאוריות שקיימת היפוקסיה יחסית של הכורואיד והאפיתל הפיגמנטי של הרשתית עם ביטוי יתר של VEGF באופן ממוקם. תיאוריה זו וכן ההצלחה המרשימה של הטיפול בהזרקות נוגדי VEGF במחלות אחרות עודדה ביצוע של מחקרים רבים בנושא, אם כי רובם קטנים ולא השוואתיים. BEA וחבריו השוו הזרקות של Lucentis‏ (Ranibizumab) לטיפול פוטודינאמי (Half-Fluence Photodynamic Therapy) בחולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית כרונית (שהוגדרה כקיום נוזל מעל שישה חודשים) [11]. חדות הראייה השתפרה בשתי הקבוצות אולם רק בשני חולים מתוך השמונה בקבוצת הLucentis היתה ספיגה מלאה של הנוזל לאחר שנה לעומת שישה מתוך שמונת החולים בקבוצת הטיפול הפוטודינאמי. הממצאים במחקר קטן זה מצביעים על העובדה שטיפול פוטודינאמי הוא קרוב לוודאי טיפול יעיל יותר מהזרקות Lucentis [11].

עם זאת, התפקיד של נוגדי VEGF ברור יותר במקרים של נאוסקולריזציה של הכורואיד משני לרטינופתיה נסיובית מרכזית. הזרקות של Avastin‏ (Bevacizumab) או Lucentis נמצאו יעילות במקרי נאוסקולריזציה של הכורואיד מאטיולוגיות שונות כולל נאוסקולריזציה של הכורואיד משני לרטינופתיה נסיובית מרכזית.

לייזר תרמי - לייזר ממוקם משמש לעתים קרובות לסייע בספיגת נוזל במקרים של רטינופתיה נסיובית מרכזית חריפה או כרונית. ב-1979 דווח לראשונה על קיצור משך ההתקף ברטינופתיה נסיובית מרכזית חריפה ממוצע של 16 שבועות לשישה שבועות לאחר טיפול מקומי בלייזר. לא היה הבדל בחדות הראייה לאחר שישה חודשי מעקב [12]. עם זאת, במחקרים אחרים לא נראה שיש השפעה לטיפול בלייזר על שיעור החזרות.

טיפול פוטודינמי (Photodynamic Therapy-PDT) - טיפול פוטודינמי עם Visudyne‏ (Verteporfin) במקרי רטינופתיה נסיובית מרכזית חריפה הראה תוצאות מבטיחות לא רק בספיגה של הנוזל אלא גם במניעת הישנות המחלה. התוצאות במקרי רטינופתיה נסיובית מרכזית כרונית מבטיחות אף הן.

ממצאי ה-ICG‏ (Indocyanine Green Angiography) המדגים היפרפלורסצנסיה בצורת פלאק בשלבים האמצעיים של הצילום מייצגים קרוב לוודאי חדירות יתר של כלי הדם הכורואידליים. ממצאים אלה מצביעים על כך שטיפול המכוון אל כלי הדם הכורואידליים למעשה תוקף את שורש המחלה.

CHAN וחבריו [13] ביצעו מחקר פרוספקטיבי מבוקר כפול סמיות על טיפול פוטודינאמי במקרי רטינופתיה נסיובית מרכזית כרונים. כ-95% מהמטופלים בקבוצת הטיפול הפוטודינאמי היו חופשיים מנוזל לאחר שנה לעומת 58% מקבוצת האינבו.

סיכוני הטיפול הפוטודינאמי כוללים איסכמיה כורואידלית, ניוון של האפיתל הפיגמנטי של הרשתית והיווצרות נאוסקולריזציה של הכורואיד. סיכונים אלה פחותים כאשר משתמשים בטיפול פוטודינאמי עם שטף מופחת (Reduced fluence).

כמו כן, קיים עיצוב מחדש (Remodeling) של כלי הדם הכורואידליים עם ירידה בעובי הכורואיד לאחר טיפול פוטודינאמי‏[14]. הפלאקים ההיפרפלורסצנטים שנצפו בצילומי ICG נעלמים לאחר טיפול פוטודינאמי, שלא כמו אחרי טיפול לייזר.

פרוגנוזה

מסקנות

טכנולוגיות חדשות הביאו להבנה טובה יותר של הפתוגנזה ברטינופתיה נסיובית מרכזית. טכניקות ההדמיה החדשות יצרו בסיס לפיתוח טיפולים חדשים. כיום עם השימוש הנרחב ב- ICG יש הסכמה לגבי קיומה של מחלה שעיקרה כורואידלית. OCT ובייחוד EDIOCT אישר את ההיפותזה הזו בהדגמה של כורואיד מעובה וגדוש.

לייזר פוקלי וטיפול פוטודינאמי הם כיום הטיפול המקובל במקרי רטינופתיה נסיובית מרכזית ממושכים עם קיום נוזל תת רשתי מתמיד אך טיפולים אלה אינם מתאימים בכל המקרים והעיתוי המיטבי לטיפול עדיין אינו ידוע. גורמי הסיכון לרטינופתיה נסיובית מרכזית הכוללים בעיקר טיפול בסטרואידים בצורות שונות ומצבים המעלים את רמות הקורטיזול והקטכולמינים האנדוגניות כגון היריון, מתח ומחלת קושינג, הביאו לחיפוש אחרי טיפולים תרופתיים שונים המכוונים להורדת רמות הסטרואידים והקטכולמינים. קיימים דיווחים מבטיחים לגבי תרופות אלו, בשלב זה עדיין ללא עדויות מבוססות.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Kitzmann AS, Pulido JS, Diehl NN, Hodge DO, Burke JP. The incidence of central serous Chorioretinopathy in Olmsted County, Minnesota, 1980-2002. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):169-73
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 Spaide RF, Campeas L, Haas A, et al. Central serous chorioretinopathy in younger and older adults.Ophthalmology. 1996;103:2070–2079.
  3. ↑ Bouzas EA, Scott MH, Mastorakos G, Chrousos GP, Kaiser-Kupfer MI. Central serous chorioretinopathy in endogenous hypercortisolism. Arch Ophthalmol. 1993;111:1229–1233
  4. ↑ Bouzas EA, Karadimas P, Pournaras CJ. Central serous chorioretinopathy and glucocorticoids. Surv Ophthalmol. 2002;47:431–448
  5. ↑ Yannuzzi LA. Type A behavior and central serous chorioretinopathy. Trans Am Ophthalmol Soc.1986;84:799–845
  6. ↑ 6.0 6.1 Quin G, Liew G, Ho IV, Gillies M, Fraser-Bell S. Diagnosis and interventions for central serous chorioretinopathy: review and update. Clin Experiment Ophthalmol. 2013 Mar;41(2):187-20
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 Nicholson B, Noble J, Forooghian F, Meyerle C. Central serous chorioretinopathy: update on pathophysiology and treatment. Surv Ophthalmol. 2013 Mar-Apr;58(2):103-26.
  8. ↑ 8.0 8.1 Loo RH, Scott IU, Flynn HW, Jr, et al. Factors associated with reduced visual acuity during long-term follow-up of patients with idiopathic central serous chorioretinopathy. Retina. 2002;22:19–24.
  9. ↑ French DD, Margo CE. Central serous chorioretinopathy and phosphodiesterase-5 inhibitors: a case-control postmarketing surveillance study. Retina. 2010;30:271–274
  10. ↑ Sharma T, Shah N, Rao M, et al. Visual outcome after discontinuation of corticosteroids in atypical severe central serous chorioretinopathy. Ophthalmology. 2004;111:1708–1714
  11. ↑ 11.0 11.1 Bae SH, Heo J, Kim C, Kim TW, Shin JY, Lee JY, Song SJ, Park TK, Moon SW, Chung H. Low-fluence photodynamic therapy versus ranibizumab for chronic central serous chorioretinopathy: one-year results of a randomized trial. Ophthalmology. 2014 Feb;121(2):558-65
  12. ↑ Leaver P, Williams C. Argon laser photocoagulation in the treatment of central serous retinopathy.Br J Ophthalmol. 1979;63:674–677.
  13. ↑ Chan WM, Lai TY, Lai RY, Liu DT, Lam DS. Half-dose verteporfin photodynamic therapy for acute central serous chorioretinopathy: one-year results of a randomized controlled trial. Ophthalmology.2008;115:1756–1765
  14. ↑ Maruko I, Iida T, Sugano Y, Furuta M, Sekiryu T. One-Year Choroidal Thickness Results after Photodynamic Therapy for Central Serous Chorioretinopathy. Retina. 2011

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שירי שולמן מומחית למחלות רשתית, השירות למחלות דלקתיות של העין, מערך עיניים, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב



פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק