כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "רפואה שלמה - ההצטרפות למטופל - Gaining rapport"
| שורה 132: | שורה 132: | ||
===השימוש בשפת המטופל=== | ===השימוש בשפת המטופל=== | ||
| − | בהדרגה, לאחר שהרופא הקשיב ולמד את שפת המטופל, הוא מתאים את עצמו לשפה זו מתוך כוונה להשתמש בה בהמשך הטיפול. שפה זו אינה מוגבלת רק לשפה המילולית | + | בהדרגה, לאחר שהרופא הקשיב ולמד את שפת המטופל, הוא מתאים את עצמו לשפה זו מתוך כוונה להשתמש בה בהמשך הטיפול. שפה זו אינה מוגבלת רק לשפה המילולית{{הערה|Joyce, C.R.B.: “What Does the Doctor Let the Patient Tell Him?”. J. Psychosom. Res. 8: 343-352, 1964.}}. היא כוללת את ציפיותיו והלך מחשבתו, אמונות הבריאות ורחשי ליבו של המטופל. כאשר 'מהדהד' הרופא את שפתו של המטופל תוך התשאול והמענה, מתחזקת "ההצטרפות" ואיתה האפשרות לשיפור שיתוף פעולה גם בהמשך הפגישה. ניתן בדרך זו להשתמש בביטויים ומטפורות שהוזכרו או ששאולים מתחום עיסוקיו של המטופל. באופן דומה, גם להתאים את סגנון הדיבור, את המקצב ואת הדגש השפה כך שיהיו דומים לאלו של הפונה. פעולות אלו, המוכרות בעולם ההיפנוזה, מחברות בין המטפל למטופל ומאפשרות לו לנהל את המפגש ביתר מועילות. |
===תגובה אמפטית=== | ===תגובה אמפטית=== | ||
גרסה מ־09:59, 15 במרץ 2021
רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.
| אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים. |
מהרגע שמתחיל המפגש הטיפולי המנוהל על ידי הרופא, מתקיים דו-שיח בעל משמעות מיוחדת. הייחוד נובע מהעובדה, שבצד אחד של הדו-שיח נמצא אדם הפונה לעזרה לגבי בעיה שלא הצליח לפתור בעצמו, ואילו בצד השני נמצא אדם המעוניין להציע עזרה משמעותית. רצוי שהמפגש יסתיים בהרגשה טובה לשניהם, הרגשה ששניהם מילאו את הציפייה שביסוד פגישתם.
יחסים של אמון וכבוד הדדי מבטיחים תוצאות משופרות למפגש רפואי, הן בהיבטי המועילות והן בהיבטי שביעות הרצון. מה אם כך נחוץ מצידו של הרופא לייצר יחסים כאלו? מה הוא "הקסם" שיצליח לקרב בצורה המיטבית את שני השותפים למפגש הרפואי?
בפסיכותרפיה פרטנית ומשפחתית מכנים פעולה זו בשם "הצטרפות למטופל" (Joining the patient). מונח זה מתאים יותר מהביטוי הרפואי "יצירת זיקה" (Rapport). משמעותה של "הצטרפות" היא יצירת קשר טיפולי משמעותי כבסיס לטיפול, קשר איכותי היוצר חיבור בין המטפל למטופל והבנה שלמעשה הם באותו צד, ומקדמים יחדיו אותן מטרות. הקשר האמיץ בין טיב התקשורת שבין המטופל ורופאו לבין מדדים שונים של תוצאות המפגש, מוכח מזה זמן רב. בהקשר זה נחקרו מדדים כגון שביעות רצונם של המטופלים, יכולת הבנה וזכירה של המידע שנמסר על ידי הרופא, שיתוף פעולה בטיפול ותוצאות הטיפול.
לשלב זה של תחילת המפגש, ניתנה האות G העומדת כנגד הביטוי Gaining rapport כאמור 'הצטרפות'. והיא השלישית שבשלבי המפגש magic-date.
| גם בהתבוננות מהצד, ניתן בקלות להבחין בעוצמה הקיימת ביצירת הקשר הראשוני במפגש. אין זה משנה אם מדובר במטופל חדש, שאינו מוכר לרופא, או לחלופין במטופל מוכר היטב - להצטרפות יש חשיבות רבה במונחי מועילות. |
חשיבות ההצטרפות למטופל
לא אחת, רופא "לחוץ" בזמן מניח שגישה תכליתית תביא אותו מהר יותר לפתרון בעיית הפונה במסגרת זמנו הדחוק. לרוב המציאות שונה, המטופל מקבל את המסר שהרופא קצר רוח, וכדי להבטיח לעצמו את מירב תשומת הלב והטיפול, הוא נוטה להרבות במילים כדי להרשים את הרופא. הרופא מצידו מנסה "לדוג" את מילות המפתח להנעת פתרון: כאב בחזה = ביצוע אק"ג - רשמת לב חשמלית (Electrocardiography), שיעול = הקשבה לריאות, כאב בטן = שכיבה לבדיקת בטן, לא יכול להירדם = כדור שינה, וכך הלאה. הפעולה הבאה (מרשם, הפניה או בדיקה) היא תולדה של מציאת פתרון על פי הנחת העבודה הראשונית של הרופא מבלי שהרחיב בתשאול המתבקש. דע עקא, במצבים רבים המחלה מתמשכת, התרופה לא עוזרת או שהיא גורמת לתופעות לוואי קשות. הבדיקה מפיקה תוצאה שאינה חד משמעית וגוררת בדיקות נוספות והיועץ מטבע הדברים יבקש בירור נוסף.
רוב הפניות לרופא מקורן בדאגה או בחרדה של ממש. במצבים כאלה, עם תחילת המפגש מוצגת בפני הרופא הבעיה בשפה עממית רווית דימויים ותיאורים. לעיתים, קיים גם שימוש מוטעה במושגים רפואיים שמקורם בתקשורת ובעיתונות. כתוצאה מכך עלול הרופא לחוש אי ודאות, ותהיות מביכות עלולות ליצור מתח מיותר ואי הבנות כבר מראשית הפגישה.
|
"דר', באתי לבקש ממך הפניה ל - MRI – אני חושב שיש לי פריצת דיסק..." |
מאחורי "כרטיס הביקור" הגופני, קיימת לעיתים בעיה אחרת משמעותית יותר לפונה ולמשפחתו. פונים הסובלים ממתחים במשפחה, מחרדות, ממשברים ומבעיות נפשיות שונות, מתרגמים את מצוקתם שלא במודע ל"שפת הגוף והמחלה". זהו "כרטיס ביקור" לגיטימי. זו גם דרך שנתפשת לרוב כראויה לקבלת עזרה בתוך זמן קצר, ללא השקעת כסף רב וללא פגיעה בדימוי העצמי. גישה זו מסיטה את נושא הדיון בין המטופל לרופא מהבעיה העיקרית אל בעיות משניות. מצוקתו העיקרית של המטופל נותרת ללא מענה. הרופא עלול לחוש במתח הנוצר מבעיה "שלא מדברים עליה", אבל אינו יודע כיצד להגיע לנושא, וכך נוצרת אווירה של אי שביעות רצון אצל השניים.
Stuart ו-Lieberman מציינים[1] שתי סיבות עיקריות למתח אצל המטופל בפנותו למרפאה:
- מתח כתוצאה מארגון הפגישה, כמו הזמנת התור מראש, ציפייה בחדר ההמתנה או בעיות מנגנון מסורבל
- מתח הקשור בחשיפת נושאים רגישים, לדבר עליהם ולהסבירם נכוחה, ההיחשפות מבגדים, הבדיקה הגופנית, החרדה מהממצאים שיגלה הרופא ובגלל התלות ברופא ה"כל יכול"
על אלו נוסיף את המתח הנגרם בשל הכאב או הסבל שבעטיים פנה המטופל לרופא. גם לרופא סיבות משלו להיות במתח, כפי שפורט בנושא ההתאמות. מתוך הבנת מתחים אלו, חשוב למצוא דרכים לתעל את המפגש למצב פורק מתחים.
בספר הלימוד ברפואה פנימית, Harrison, העורכים מציינים את חשיבות יצירת הקשר המיוחד שבין הפונה לרופאו וחיזוקו. הם ממליצים לתת לפונה תחושה נוחה עד כמה שניתן, לשמוע את בעייתו, כפי שמנוסחת על ידיו, ללא הפרעה, ולעודדו בעזרת גילויי התעניינות ואמפתיה.
גישה זו מומלצת גם על ידי Balint[2] ועל ידי McWhinney[3] ו-Stewart[4]. על פי גישתם, הרופא מתייחס לבעיה המוצגת על ידי הפונה, לא רק במונחי מחלה, אלא גם כביטוי לייחודו של הפונה, למתחיו ולבעיותיו הבאים לביטוי "בתולי" בטרם הוסטו על ידי שאלות רפואיות.
| ה"הצטרפות" עם תחילת המפגש היא ביטוי מעשי לגישה המתרכזת בפונה. היא תורמת למניעת חלק מהבעיות התקשורתיות שעלולות לצוץ בתחילת המפגש ובהמשכו. בכך למעשה, היא יכולה לחסוך זמן יקר ולייעל את המפגש מבחינה טיפולית. במובן זה ניתן, אולי, לראות ב"הצטרפות" שבראשית המפגש "השקעה ראשונית". |
לדברי Elstein[5], רופאים ראשוניים מגיעים לאבחנה המשוערת בתוך 30–60 שניות מראשית המפגש, ובעיקר כאשר מדובר ברופא המכיר היטב את מטופליו. מחקר שבוצע על ידי Evans הראה[6] שכאשר לימדו סטודנטים לרפואה קורס קצר בתקשורת, השיגו הסטודנטים מידע רפואי רב יותר במשך זמן נתון בהשוואה לסטודנטים שלא הוכשרו בקורס כזה. מכאן שיש חשיבות לתקשורת איכותית מהרגע הראשון לשם חיסכון בזמן ודיוק באבחנה ובטיפול.
Henbest ו-Stewart מצאו[7] שקיים מתאם ישיר בין איכות התקשורת הטיפולית בשתי הדקות הראשונות למפגש, לבין איכות המפגש כולו על תוצאותיו. תוצאת מחקרם של הקבוצה לחקר כאבי ראש (Headache Study Group) הראה כי אחד המשתנים המשמעותיים בקביעת מהלך כאבי ראש וחומרתם לאורך שנים הוא היחס שקיבלו הפונים מהרופא הראשון שבדק אותם.
תהליך ההצטרפות למטופל
לתהליך ההצטרפות מספר מרכיבים:
- התייחסות 'אדם לאדם'
- שאלות פתוחות
- שימוש בשפת המטופל
- תגובה אמפטית
- הפקה, קליטה ותגובה לרמזים פסיכוסוציאליים
התייחסות 'אדם לאדם'
רבים מהפונים לרופא מתכננים מראש את משפט הפתיחה שבו הם מציגים את בעייתם בפני הרופא. הבעיה היא שמשפט זה עלול להטעות, כפי שהודגש קודם, ולהוביל את הרופא למחוזות שגויים מבחינת ניהול המפגש.
אוזניו של הרופא צריכות להיות כרויות לא רק לנאמר אלא גם למסר העובר בין המילים. לדברי Balint[2], הרופא מגלה במשך הזמן שלמעשה, אין שאלות ישירות ומדויקות היכולות לספק לו את האבחנה הרחבה שהוא מחפש. אבחנה רחבה זו כוללת, כפי שנפרט בהמשך, את מכלול הנושאים שהשפיעו על המטופל והביאוהו לפנייתו הנוכחית. הרופא מחפש, אם כך, את אותן שאלות שאינן ישירות ושאינן מדויקות. שתאפשרנה היכרות עם הבעיה שמאחורי כרטיס הכניסה; משפט המזמין את הפונה להרגיש נוח, להיפתח ולדבר על נושאים שלעיתים לא היה מודע לחשיבותם בהקשר של פנייתו זו לרופא. באופן פרדוקסלי, בתחילת המפגש, שאלות כלליות שאינן מדויקות יביאו בסופו של דבר לאבחנה מדויקת יותר ולטיפול מותאם יותר לצרכיו ולרצונותיו של המטופל.
שיטת תקשורת זו מכונה "מפגש אדם לאדם". Freemon וחבריו[8] מצאו קשר מיוחד בין הפתיחה הלא-רפואית של הרופא והמטופל לבין תוצאות מוצלחות יותר של הטיפול. על כן פתיחת מפגש רפואי בסגנון "אדם לאדם" מומלצת ממספר היבטים:
- הרופא יכול להרשות לעצמו "לפשוט לרגע את החלוק הלבן" ולתת ביטוי לאדם שבו תוך כדי התעניינות בפונה, במשפחתו, בעבודתו, בחבריו או במעגלי השתייכות אחרים. "הסרה מטאפורית של החלוק" הינה התייחסות מעצימה, המאפשרת לרגע יציאה מהשגרה המונוטונית של שדרת המטופלים הנכנסים בסך זה אחרי זה.
- דוגמאות:
"שמעתי על ההצלחה של בתך בלימודים, כל הכבוד"
"איך אתה מסתדר בחמסין הזה?"
"כמה קר היום, בוודאי לא היה קל לצאת מהבית"
"אני מבין שבאתם מרחוק, איך הייתה הדרך לכאן?"
"אני מניח שלא הרגשתם נוח להמתין זמן רב בחדר ההמתנה"
"שמעתי על האסון שקרה לאחיך, אני מבין שאתם עוברים תקופה קשה".
- כאשר הרופא שואל שאלה חברתית פתוחה כמו "מה נשמע?", התגובה מצד המטופל היא או "בסדר" אוטומטי, גם כשלא הכל בסדר, או לספר על הבעיה שבגללה הגיע. כך מוחמצת פתיחת מפגש בסגנון אדם לאדם ולכן עדיף לפתוח בשאלה אחרת (כדוגמת המשפטים לעיל)
- התעניינותו "הלא רפואית" של הרופא במטופל מזמינה אותו לדבר על נושאים הקרובים ללבו. שפת היום-יום נחשפת בפני הרופא ומאפשרת לו ללמוד אותה.
- התייחסות במשפט הפתיחה לנושא משפחתי או אחר הקשור לחייו של המטופל, מהווה הכרה בייחודו של המטופל, מזמינה ומשלבת מן הרגע הראשון את הווי החיים ואת המשפחה במהלכים הרפואיים שיבואו בהמשך
- את הפגישה יכול הרופא לפתוח גם בשאלה על עבודתו, על התמודדות עם קשיים בחיים, על חברי משפחה אחרים, על אנשים משמעותיים בחייו, על תחביביו וכדומה. בתגובה, לא אחת יעלה הפונה נושאים רגישים המכבידים עליו בהקשר זה
- פתיחה בסגנון "אדם לאדם" מעצימה כאמור, ומעבירה מסר של קשר ל"עולם הבריאים". Eisenberg מתאר[9] את המפגש בין הרופא לפונה כמשא ומתן בין שני מצבים חברתיים, "בריא" ו"חולה". פתיחה בסגנון "אדם לאדם" מדגישה את הצד הבריא במשא ומתן זה, כיוון שההתייחסות הראשונית לאדם, ולא לחולה, מחזקת במשהו את תחושת הבריאות
- פתיחה בסגנון "אדם לאדם" מפתיעה את הפונה, ולא אחת הוא זונח את משפט הפתיחה ה"רפואי" שהכין ומגיב באופן ספונטני וטבעי. Selvini וחבריו[10] טוענים שאחת השיטות הטיפוליות היעילות שבה הם נוקטים. היא לשאול או לומר דברים שיפתיעו את המטופלים, אך בו בזמן יעניקו להם גם את ההרגשה שמבינים אותם. עצם הפתעת המטופלים מהווה יסוד לפתיחת דף חדש בו מוביל הרופא את המפגש בגישה מתעניינת ואכפתית
- ניסיונו של הרופא להיות יצירתי ולהגיב באופן מקורי וספונטני למסרים הבלתי מילוליים המשודרים על ידי הפונה, עשוי לגרום לו לתחושה של סיפוק ושל יכולת, לחדד את חושיו ולהגביר את כוחו המרפא למן הרגע הראשון. בכך נמנע גם השעמום השוחק בשיגרת ההתייחסות לרצף של תסמינים
השימוש בשאלות פתוחות
טקטיקה של שימוש בשאלה פתוחה בהמשך לפניה בנוסח “אדם לאדם", מאפשרת לרופא להמשיך וללמוד את שפת המטופל, דרך תשובתו המורחבת המתייחסת פעמים רבות לנושאים שאינם ביורפואיים. הרחבה זו מביאה את סיפור המטופל שמתוכו יבנה הרופא בהמשך אבחנה כוללנית. Stuart ו-Lieberman מציעים[1] לשאול שאלות פתוחות המעבירות בין היתר, גם מסר של התמודדות, למשל:
| “איך את מרגישה בקשר לכך?"
איך חשבת להגיב?" “מה מטריד אותך יותר מכל?" “איך את מתמודדת עם זה?" |
בדרך זו ניתן להתמקד בבעיה מסוימת ולהעביר למטופל מסר לפיו הרופא מכבד את התמודדותו.
חשוב לאפשר למטופל בתחילת המפגש, להתבטא באופן חופשי, ללא הפרעה או הכוונה, כדי שניתן יהיה להבין במלואן את דאגתו ואת ציפיותיו [11][12] וכן כדי למנוע אכזבה וחוסר שיתוף פעולה מצד המטופל [13]. ככל שהמטופל יהיה במצוקה, טבעי שייטה להתבטא בהרחבה. במובן זה הרופא לא משיג רק מידע, אלא גם “מטפל" באמצעות אוורור והחצנת המתח והחרדה שהצטברו בטרם המפגש.
| המסקנה המתבקשת מהמחקרים שצוטטו עד כה היא כי אחרי פתיחה בסגנון "אדם לאדם" מומלץ להניח לפונה לספר את סיפורו ללא קטיעה או הפסקה, תוך דקה עד שתיים נקבל מידע משמעותי יותר מאשר אם נקטע את סיפורו בסידרת שאלות אנמנזה רפואית. |
השימוש בשפת המטופל
בהדרגה, לאחר שהרופא הקשיב ולמד את שפת המטופל, הוא מתאים את עצמו לשפה זו מתוך כוונה להשתמש בה בהמשך הטיפול. שפה זו אינה מוגבלת רק לשפה המילולית[14]. היא כוללת את ציפיותיו והלך מחשבתו, אמונות הבריאות ורחשי ליבו של המטופל. כאשר 'מהדהד' הרופא את שפתו של המטופל תוך התשאול והמענה, מתחזקת "ההצטרפות" ואיתה האפשרות לשיפור שיתוף פעולה גם בהמשך הפגישה. ניתן בדרך זו להשתמש בביטויים ומטפורות שהוזכרו או ששאולים מתחום עיסוקיו של המטופל. באופן דומה, גם להתאים את סגנון הדיבור, את המקצב ואת הדגש השפה כך שיהיו דומים לאלו של הפונה. פעולות אלו, המוכרות בעולם ההיפנוזה, מחברות בין המטפל למטופל ומאפשרות לו לנהל את המפגש ביתר מועילות.
תגובה אמפטית
משמעות האמפתיה היא להקנות לבן השיח את תחושת ההבנה לנקודת ראותו והשתתפות בהרגשתו ובתחושותיו[15]. רוג'רס (Rogers) תיאר את האמפתיה כ"האזנה פעילה"[16].
אמפתיה היא אחת משיטות הטיפול הפסיכותרפויטיות הוותיקות ביותר. לאורך שנים רבות נקטו פסיכולוגים רבים בשיטה הרוג'ריאנית וכל מה שעשו במפגש הרפואי היה להגיב באופן אמפתי למה שנאמר על ידי המטופל. תגובות אלו היו מעצימות דיין גם ללא עצות מעשיות ואפשרו את שיפור מצבו הנפשי של המטופל.
מספר מחברים, בהם בלט ומאלוניי (Bellett and Maloney)[17] ושותפיהם, נייטינגל (Nightingale)[18], בקמן ופרנקי (Beckman and Frankei) ושותפיהם[19] וטאמבורינו (Tamburrino) ושותפיו[20], מדגישים את חשיבות האמפתיה כתרפיה וכאמצעי להבטיח את שיתוף הפעולה של המטופל.
אמפתיה מובעת באמצעות שילוב של התנהגות המטפל, טון דיבורו ותוכן דבריו. האמפתיה קיבלה מקום של כבוד ברפואה עם צאתו לאור של ספר המוקדש כולו לאמפתיה בשירות הרפואה, בעריכתם של ברוק וסאלינסקי (Brock and Salinsky) ב־1993[21]. בספר הטוענים המחברים שלהבנה ולתגובה אמפתית תפקיד מכריע בשלושה שלבים שונים של כל מפגש רפואי: שלב המשא ומתן, שלב קבלת ההחלטות ושלב שיתוף הפעולה הטיפולי.
בבתי הספר לרפואה לא הודגשו עקרונות האמפתיה, והגישה המרכזית ביחסי מטפל-מטופל כונתה "דאגה מנותקת" (Detached concern). שימוש בתגובה אמפתית חשוב בכל חלק של המפגש הטיפולי, ובעיקר בתחילתו. בתחילת המפגש, תגובה אמפתית עשויה לשנות לחלוטין את אופי המפגש, את האבחנה הרפואית המתקבלת ואת הטיפול הנגזר ממנה.
את הביטוי המעשי של האמפתיה במפגש הרפואי ניתן לתאר בשלוש רמות:
- אמפתיה ראשונית: הפונה מדבר והרופא אינו מתערב ברצף הדיבור. תנוחת גופו ומבטיו מופנים לפונה. הרופא מניד בראשו לאות שהוא קולט את הדברים ומוסיף הנהון או המהום
- אמפתיה עניינית: תנוחתו וטון דבריו של הרופא מותאמים להתנהגות המטופל ולתוכן דבריו. הרופא חוזר על מילותיו של המדבר. בדרך כלל על המילים המשמעותיות ביותר או על אלו המתייחסות לרגשותיו. ניתן גם לחזור על הרעיון שמביע הפונה במילים אחרות, המביעות את הבנתו של הרופא. כינוי אחר של תגובה זו הוא "שיקוף"
"אתה סובל מכאבי ראש כבר חודש..." "אני מבין שהנזלת הזאת חוזרת כל שנה..."
- אמפתיה משמעותית: היגד מסוים בתגובה לדברי הפונה המנסה לשער ולהביע תכנים, אמונות ורגשות כמוסים שלא בוטאו במפורש על ידי הפונה. קולהאן (Coulehan) ושותפיו[22] כינו תגובה מסוג זה כ"תגובת תוספת", כיוון שהקלינאי מוסיף מהשערותיו או ממחשבותיו לדברי המטופל. רמה זו מתאימה, בדרך כלל, למצב שבו קיימת היכרות מתמשכת בין הרופא לפונה. רמת אמפטיה זו, מבטאת הבנה מעמיקה של המטפל לרגשות המטופל ולעתים אף מעלה אל השטח רגשות, שלא היה מודע להם קודם לכן. בכך היא מהווה נדבך המחזק מאוד את הקשר הטיפולי
"אתה סובל מכאבי הראש כבר חודש, וזה מדאיג אותך..." "הנזלת חוזרת כל שנה, ואתה מעוניין לבדוק אפשרות איך להיפטר מהעניין."
את יישום עקרונות האמפתיה ניתן להראות בדוגמה הבאה: מטופל פונה לרופא ומספר לו שהפסיק ליטול את הטיפול שניתן לו לאחר שלושה ימים. הרופא יכול להגיב ברמות אמפתיה שונות:
- אמפתיה ראשונית: "אהה... אני מבין"
- אמפתיה עניינית: "לא ראית צורך להמשיך בטיפול יותר משלושה ימים"
- אמפתיה משמעותית: "אני מניח שאתה לא חסיד גדול של תרופות, לכן גם שלושה ימים זה הרבה בשבילך"
ובדוגמא נוספת:
פונה מספר לרופא: "... הרגשתי שהכאב בראש משתק אותי!" הרופא הגיב באמפטיה ראשונית על ידי הנדת ראש והנהון.
"... אתה לא יכול לתאר לעצמך איך זה היה...", המשיך הפונה.
"... זה היה משהו שקשה לתאר אותו...", הגיב הרופא באמפטיה עניינית.
"... כן, זה היה נורא!"
"... אני מבין שזה היה מאד מפחיד...", הגיב הרופא באמפטיה משמעותית.
רופאים ומתמחים הלומדים את השימוש הקליני באמפתיה, מביעים לא אחת את החשש שתגובה אמפתית תגרור את המטופל לתגובה ארוכה מדיי שתקשה על מפגש קצר במרפאה עמוסה. אולם, ההפך הוא הנכון. גם כאשר מדובר במפגש רפואי עם אדם שאוהב לדבר ארוכות, תגובה בהיגד אמפתי מדי שניים-שלושה משפטים, עשויה להפוך את שטף המונולוג לדיאלוג. ההסבר לתופעה זו טמון בכך שפעמים רבות קשישים ומטופלים המאריכים בדיבור עושים זאת כתגובה לתחושתם שהרופא לא מקשיב להם, והם מפרטים עוד ועוד כדי להיות מובנים באופן של "יותר מאותו הדבר". התגובה האמפטית משקפת להם את קשיבותו והתענינותו של הרופא ולכן הם מרשים לעצמם לקצר בדבריהם.
רוג'רס טען ב־1961 שלתגובות אמפתיות החוזרות לאורך זמן יש השפעה חיובית על הדימוי העצמי ועל יכולת ההתמודדות של הפונה.
| האמפתיה טומנת בחובה העצמת המטופל והיא בעלת ערך טיפולי רב.
אמפתיה יעילה, בדרך כלל, כאשר היא מובעת באמצעות היגד ולא שאלה. |
כאשר מלווים את ההיגד האמפתי בסימן שאלה, התגובה של הפונה עלולה להיות קצרה (כן או לא) ומתגוננת. לעומת זאת, היגד אמפתי עשוי לגרום לאדם להרגיש שמבינים אותו, ולכן יגיב בהרחבה, גם אם יגיב כדי לתקן או לדייק, יהיה בכך צעד מקרב ומוסיף מידע. חשוב להדגיש שהשאלות הפתוחות, ההיגדים האמפטיים והתגובות לרמזים אינה מוגבלת רק לתחילת המפגש. למעשה, ההצטרפות מתמשכת לכל אורך הקשר הטיפולי, במפגש הראשון כמו גם במפגשים עוקבים. תוך התנסות בהיגדים אמפטיים, הופכת האמפתיה מטכניקה לתגובה רגשית הנובעת מעומק רגשי של הרופא המשתדל להתחבר לכאבו, למצוקתו ולסבלו של הפונה ומסוגל להביע זאת. לרופאים שאינם מכירים טכניקה זו, מוצע "להתאמן" להגיב ברמות האמפתיה השונות במפגשים עם בן/בת זוג, הורים וילדים ולשים לב לתגובות המתקבלות. בתחילה הדבר נתפש כמשחק או כהעמדת פנים, אך ההשפעה של התגובה האמפתית על בן השיח מחזקת את הרצון להמשיך ולהתמיד בה, עד שהיא הופכת להרגל ולטבע שני. השפעה זו של האמפתיה נלמדת בקורסים של אנשי שיווק, אנשי שירותי הביטחון ובמסגרות המכוונות לקידום תקשורת מועילה.
הפקה, קליטה ותגובה לרמזים פסיכוסוציאליים
הבנת הבעיה המרכזית והציפייה שמאחוריה
בהמשך לפתיחה בסגנון "אדם לאדם", באופן טבעי מתעניין הרופא בסיבת הפנייה של המטופל אליו. מתן אפשרות למטופל בשלב זה להתבטא באופן חופשי, ללא הפרעה או הכוונה, היא בעלת חשיבות רבה, הן כדי להבין היטב את דאגתו ואת ציפיותיו והן כדי למנוע אכזבה וחוסר שיתוף פעולה מצידו. ככל שהמטופל במצוקה, כך הוא נוטה לבטא אותה, בתנאי שירגיש חופשי ומוזמן לעשות כך על ידי הרופא. במובן זה, הרופא לא משיג רק מידע, אלא גם "מטפל" באמצעות אוורור (Ventilation) ושחרור המתח והחרדה. בהדרגה, ככל שהרופא מקשיב ולומד את שפת המטופל, הוא מתאים את עצמו מבלי משים לשפה זו ומשתמש בה בהמשך הטיפול. כאשר משתמשים בשפתו של המטופל, מתחזקת ה"הצטרפות" מאליה וגוברת האפשרות ליתר שיתוף פעולה בהמשך הטיפול.
בצפייה בצילומי וידאו של מפגשים רפואיים נמצאה נטייה ברורה של הרופא להשתמש בביטויים ובמטפורות שהוזכרו על ידי המטופל, או בכאלה השאולים מתחום עיסוקיו. יתר על כן, ניתן היה להיווכח כיצד התאים הרופא באופן אוטומטי את סגנון הדיבור שלו, את המקצב ואת הדגשי השפה כך שיהיו דומים לאלה של הפונה, וההרמוניה בין השניים נוצרה מאליה. ברגע שניתנה הבמה למטופל לשטוח את בעייתו/ שאלתו בפני הרופא, נפתח חלון הזדמנויות מיוחד בפני הרופא לבדיקת ציפיות המטופל.
רופאים רבים "נשאבים אוטומטית" לפרטים ומאבדים לרגע או בכלל את התמונה הכללית: "ממתי הכאב?", "איך התחיל?", לאן הוא מקרין?" - מבול של שאלות סגורות שבאמצעותן, מבלי משים, מכוונים את המטופל לפי השערות העבודה שבראש המטפל - למעשה, לפי הציפייה הבסיסית של הרופא מהמפגש: לגלות את הסוד, את האבחנה ולהציע את הטיפול שירפא.
Beckman ו-Frankel מצאו[11] שרגעי הפתיחה הראשונים במפגש מהווים נקודה קריטית בקביעת ציפיותיו של הפונה לגבי המפגש ובקביעת דרגת שביעות הרצון שלו ממפגש זה. אין ספק שקיים הבדל גנרי בציפיות בין הפונה לבין הרופא. הפונה מעוניין בתשומת לב, בהתייחסות סובלנית לסבלו, בהפגת הדאגה והכאב ובפתרון שאלות ברורות ומוגדרות וכאלו שאינן ברורות לו עדיין. הרופא, כאמור, מעוניין בזיהוי מהיר של גורם הבעיה ובפתרון מוצלח שלה, ובעיקר כאשר הזמן קצר ומטופלים רבים ממתינים לו. הרופא מאמין שטיפול מהיר ירגיע את הפונה, אך לעיתים המהירות שבה ניתכות השאלות ומהירות הפתרון המוצע אינן תואמות את קצב עיבוד הנושאים והדאגות הפנימיות והפער בין שניהם גדל.
לעיתים, המהירות וההכוונה הן בעוכריו של הרופא העמוס. הרופא יכול לתת הרצאה על סיכוני העישון למטופל שלו, מתוך הנחה שזה הטיפול המיטבי לבעיה שהציג המטופל, אך אם אינו שם לב לכך שהפונה אינו מתעניין בדבריו, הרי שבזבז זמן יקר שלו ושל הפונה. הדבר נכון גם אם נרשם למטופל טיפול שאינו יכול לעמוד בו, מסיבות של נגישות, בעיות כלכליות ועוד.
| יש לשים דגש מיוחד לבחינת ציפיותיו של המטופל עם תחילת המפגש. הסיבה העיקרית היא שזו "רפואה שלמה" במיטבה המקצועי. זו הדרך למצוא את האבחנה הנכונה, בראש ובראשונה על פי הסכמת המטופל, על פי הבנתו, אמונותיו וחששותיו. |
כאשר הרופא מתעניין בדעותיו של המטופל, בדרך שבה פתר בעבר את בעייתו, באופן שבו השתנה קו מחשבתו ובעיקר מה קיווה לקבל ממנו בבואו לקליניקה, הרופא מצטרף אליו בכל המובנים. מנקודה זו קל יותר לשאול שאלות ביו-רפואיות, לבצע את הבדיקות הנדרשות ולהגיע ביעילות לטיפול המקובל עליו ועל משפחתו. בדרך זו נחסך זמן יקר של המטפל ושל המטופל וגם כסף רב למערכת הבריאות, וניתן לצאת מהמפגש עם הרגשה של סיפוק ושביעות רצון.
סיפור מקרה
בהתחלת המפגש בין הרופא ליעקב, פתח הרופא באמירה: "טוב לראות פנים צעירות ולא מוכרות. קוראים לי ד"ר אהרן, אך לצעירים אני מציע לקרוא לי אהרן". יעקב הופתע והגיב מיד בפתיחות: "אם הייתי צעיר כל כך אולי לא הייתי מופיע כאן היום". במשפט זה הוא חשף בפני הרופא את רגשותיו כלפי גילו ובאותה עת הבין שהרופא מתייחס אליו כצעיר. לאחר שהרופא התאים עצמו ל"מילייה" (Milieu) הכללי והכין עצמו למפגש הנוכחי, נפתח המפגש. סקרנותו המקצועית של הקלינאי מופנית באופן טבעי לבירור סיבת הפנייה אליו. לדוגמה: "שלום דוד, אני רואה שנרטבת כהוגן בדרך לכאן". "כן", השיב המטופל בעצב, בעת שהסיר את מעילו הרטוב והתיישב. "באתי ברגל מפני שנאלצתי למכור את המכונית. . .". הרופא התלבט לרגע אם לפתוח ולהרחיב ולבסוף שאל: "מה קרה?". "פיטרו אותי מהעבודה", ענה דוד בקצרה והשפיל מבטו. מאותו רגע נוספה "ארומה" חדשה לתסמינים הגופניים.
כתגובה לכאבי ברכיים חוזרים, הרופא רושם לפונה, חבר המושב, הפניה למרפאת מומחים בעיר הגדולה: "אני מאמין שהם יעזרו לך בפתרון בעיית הכאבים הללו", אומר הרופא בביטחון וחושב לעצמו, "יופי, פתרתי את הבעיה, קדימה לחולה הבא!". החולה נע באי שקט בכיסאו. הרופא, שסיים למלא הטופס, חש באי השקט והביט בפונה בשאלה כמזמין אותו לומר משהו... "אין לנו די כסף להגיע כל כך רחוק...", פתח הפונה בהיסוס. מכאן התפתח טיפול בכיוונים חדשים תוך כדי שיתוף פעולה מחודש בין השניים.
דוגמה לבדיקת ציפיות המטופל ומשפחתו: "אני סובל כבר חודש מכאבים במצח", אמר נחשון. "ספר לי קצת יותר על כאבי המצח הללו", אומר ד"ר שבא. נחשון מספר על הכאבים ומשתמש במטאפורות כמו "הכאב הזה בא פתאום, כמו ברק, ועושה לי חור כאן בדיוק מעל העין". ד"ר שבא: "ממה חשבת שהכאב הזה נגרם?". נחשון: "חשבתי שזה מקריאה מאומצת - הייתי בתקופה של בחינות סיום והראש שלי היה תקוע במחשב כל היום". ד"ר שבא: "ואיך טיפלת בכאב הזה?". נחשון: "אמא שלי אמרה לי לשכב בעיניים עצומות ולשים מגבת קרה על המצח עשר דקות וזה באמת די עזר". ד"ר שבא: "אז מה קורה כעת?". נחשון: "כעת סיימתי את המבחנים ואת העבודה על המחשב והאמת היא שהכאב כמעט נעלם. רק שחברה שלי אמרה שלאבא שלה היה המון זמן כאב ראש והוא לא טיפל בו כמו שצריך ובסוף הוא חטף שבץ מוחי!". ד"ר שבא: "זה הלחיץ אותך ורצית לבדוק אם אתה לא מזניח משהו, כדי שלא יקרה לך דבר דומה". נחשון: "האמת היא שהחברה שלי נלחצת יותר והיא מלחיצה אותי". ד"ר שבא: "נדמה לי שראיתי אותה בחוץ מחכה יחד איתך, אולי נקרא לה והיא תהיה כאן בזמן שאני בודק אותך ואם יהיו לה שאלות, נוכל להרגיע גם אותה, מה דעתך?". נחשון: "בכיף! אני קורא לה". בהמשך נבדק נחשון, נשאלו השאלות ונמצא הפתרון לשביעות רצונם של נחשון, חברתו, אמו והרופא.
בעיתונות נכתב: "מרכזים רפואיים ברחבי העולם עוברים מהפכה תודעתית, ששמה במרכז לא רק את הטיפול הרפואי אלא גם את המטופל ואת חוויית הטיפול שלו. הדבר נעשה בעקבות מחקרים שהראו כי השקעה כספית מועטה לצורך העלאת המודעות של המטפל לציפיות המטופל ולרצונותיו מחוללת פלאים ברמת שביעות הרצון של המטופל ואפילו בהצלחת הטיפול. משרד הבריאות החל לפעול להעלאת המודעות במערכת הבריאות הציבורית, אך הדרך עוד ארוכה. סקר שנערך בארבע מדינות ובדק כמה מהמטפלים שואלים את המטופל מהן ציפיותיו מהטיפול, הציב את ישראל במקום האחרון.
"מדינת ישראל" מתגאה בכך שמערכת הבריאות הציבורית שלה היא אחת הטובות בעולם מבחינת הטיפול הרפואי, אך לצד ההערכה לטיפול הרפואי, חולים רבים מתלוננים על היחס של אנשי הצוות המקצועי, או יותר נכון, על חוסר היחס".
"הטיפול המקצועי הניתן במערכת הציבורית הוא איכותי, אבל לגבי השירות, התחושה לעיתים שונה", אמר המנהל הכללי של משרד הבריאות לשעבר, פרופסור רוני גמזו, בכנס ראשון בנושא חוויית המטופל במערכת הבריאות, והוסיף: "משימה זו עומדת לפתחו של כל איש צוות רפואי".
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986
- ↑ 2.0 2.1 Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964.
- ↑ McWhinney I..R.: "A Textbook of Family Medicine". Oxford NY, 1989
- ↑ Stewart M.A., Brown J.B., Levenstein J.: "The Patient-Centered Clinical Method". Fam. Practice; 3: 164-167, 1986
- ↑ Elstein A.S. et al: Medical Problem Solving: An Analysis of Clinical Reasoning. Harvard Un. Press Boston 1978
- ↑ Evans B.J. et al: Effects of Communication Skills Training on Students' Diagnostic Efficiency. Med. Educ.; 25: 517-526, 1991.
- ↑ Henbest R.J., Stewart M.A.: "Patient-Centredness in the Consultation". 1: "A Method for Measurement". Family Practice; 6: 249-254, 1989. 2: "Does it Really Make a Difference?" Family Practice; 7: 28-33, 1990.
- ↑ Freemon B., Negrette V.F., Davis M., et al. Gaps in Doctor-Patient Communication: Doctor-Patient Interaction Analysis. Pediat. Res.; 5: 298-311. 1971.
- ↑ Eisenberg L., Kleinman A.(eds.): "The Relevance of Social Science for Medicine". D. Riedel, Amsterdam 1980
- ↑ Selvini-Palazzoli M., Boscolo L., Cechin G., Prata G.: "Hypothesizing- Circularity-Neutrality: Three Guidelines for the Conductor of the Session". Fam. Process; 19: 3-12, 1980.
- ↑ 11.0 11.1 Beckman H.B., Frankel R.M., Darnly J.: "Soliciting the Patient's Complete Agenda; A Relationship to the Distribution of Concerns. Clin. Res.. 33: 714, 1985.
- ↑ Beckman H.B., Frankel R.M: "The Effect of Physician Behavior on the Collection of Data". Ann Intern Med; 101: 692-696, 1984.
- ↑ Frankel R.M., Beckman H.B. Conversation and Compliance with Treatment Recommendations: An Application of Microinteractional Analysis in Medicine. In Dervin B., Grossberg L., O'Keefe B.J., Wartella E., Rethinking Communication. Vol 2: Paradigm Exemplars. Newbury Park, CA., 1989
- ↑ Joyce, C.R.B.: “What Does the Doctor Let the Patient Tell Him?”. J. Psychosom. Res. 8: 343-352, 1964.
- ↑ Berger D.M.: "Clinical Empathy". Jason Aronson Inc. London, 1987
- ↑ Rogers C.R.: "On Becoming a Person". Houghton Miffin Co., Boston, 1961.
- ↑ Bellett P.S., Maloney M.J: "The Importance of Empathy as an Interviewing Skill in Medicine". JAMA; 266: 1831- 1832, 1991.
- ↑ Nightingale S.D., Yarnold P.R., Greenberg M.S.: "Sympathy, Empathy, and Physician Resource Utilization". J. Gen. Intern. Med.; 6: 420-423, 1991.
- ↑ Beckman H.B., Frankel R.M: "The Effect of Physician Behavior on the Collection of Data". Ann Intern Med; 101: 692-696, 1984.
- ↑ Tamburrino M.B. et al: "Evaluating Empathy in Interviewing". Teaching & Learning Medicine; 5: 217-219, 1993
- ↑ Brock C.D., Salinsky J.V.: "Empathy: An Essential Skill for Understanding the Physician-Patient Relationship in Clinical Practice". Family Med; 25: 245-248, 1993
- ↑ Coulehan J.L., Block M.R.: "The Medical Interview". F.A.Davis company. Philadelphia, 1992
- Minuchin S.: "Families & Family Therapy". Harvard Univ. Press MA, 1974
- Simon F.B., Stierline H., Wynne L.C.: "The Language of Family Therapy". Family Process; 24: 335-338, 1985
- Roter DL, Hall IA, Katz NR. Relations Between Physicians' Behaviors and Analogue Patients' Satisfaction, Recall, and Impressions. Med. Care; 25: 437-51, 1987.
- Smith C.K., Polis E., Hadac R.R.: "Characteristics of the Initial Medical Interview Associated with Patient Satisfaction and Understanding". The J. of Family Practice; 12: 283, 1981
- Bartlett E.E., Grayson M, Barker R, et al: "The Effects of Physician Communications Skills on Patient Satisfaction, Recall, and Adherence. Chronic Dis; 37:755-64, 1984
- Stoeckle J., Zola I., Davidson G. The Quantity and Significance of Psychological Distress in Medical Patients. J. Chronic Dis.; 17: 959-70, 1964
- Headache Study Group of the Univ. of Western Ontario: "Predictors of Outcome in Headache Patients Presenting to Famil y Physicians- A One Year Prospective Study". Headache 26: 285-294, 1986.
- Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987
- Bruhn J.G.: Time in Terapeutic Relationships: Myths and Realities. South Med J. 79(3) 344-50, 1986.
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc