מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - ההצטרפות למטופל - Gaining rapport

מתוך ויקירפואה

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.

אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.

מהרגע שמתחיל המפגש הטיפולי המנוהל על ידי הרופא, מתקיים דו-שיח בעל משמעות מיוחדת. הייחוד נובע מהעובדה, שבצד אחד של הדו-שיח נמצא אדם הפונה לעזרה לגבי בעיה שלא הצליח לפתור בעצמו, ואילו בצד השני נמצא אדם המעוניין להציע עזרה משמעותית. רצוי שהמפגש יסתיים בהרגשה טובה לשניהם, הרגשה ששניהם מילאו את הציפייה שביסוד פגישתם.

יחסים של אמון וכבוד הדדי מבטיחים תוצאות משופרות למפגש רפואי, הן בהיבטי המועילות והן בהיבטי שביעות הרצון. מה אם כך נחוץ מצידו של הרופא לייצר יחסים כאלו? מה הוא "הקסם" שיצליח לקרב בצורה המיטבית את שני השותפים למפגש הרפואי?

בפסיכותרפיה פרטנית ומשפחתית מכנים פעולה זו בשם "הצטרפות למטופל" (Joining the patient). מונח זה מתאים יותר מהביטוי הרפואי "יצירת זיקה" (Rapport). משמעותה של "הצטרפות" היא יצירת קשר טיפולי משמעותי כבסיס לטיפול, קשר איכותי היוצר חיבור בין המטפל למטופל והבנה שלמעשה הם באותו צד, ומקדמים יחדיו אותן מטרות. הקשר האמיץ בין טיב התקשורת שבין המטופל ורופאו לבין מדדים שונים של תוצאות המפגש, מוכח מזה זמן רב. בהקשר זה נחקרו מדדים כגון שביעות רצונם של המטופלים, יכולת הבנה וזכירה של המידע שנמסר על ידי הרופא, שיתוף פעולה בטיפול ותוצאות הטיפול.

לשלב זה של תחילת המפגש, ניתנה האות G העומדת כנגד הביטוי Gaining rapport כאמור 'הצטרפות'. והיא השלישית שבשלבי המפגש magic-date.

גם בהתבוננות מהצד, ניתן בקלות להבחין בעוצמה הקיימת ביצירת הקשר הראשוני במפגש. אין זה משנה אם מדובר במטופל חדש, שאינו מוכר לרופא, או לחלופין במטופל מוכר היטב - להצטרפות יש חשיבות רבה במונחי מועילות.

חשיבות ההצטרפות למטופל

לא אחת, רופא "לחוץ" בזמן מניח שגישה תכליתית תביא אותו מהר יותר לפתרון בעיית הפונה במסגרת זמנו הדחוק. לרוב המציאות שונה, המטופל מקבל את המסר שהרופא קצר רוח, וכדי להבטיח לעצמו את מירב תשומת הלב והטיפול, הוא נוטה להרבות במילים כדי להרשים את הרופא. הרופא מצידו מנסה "לדוג" את מילות המפתח להנעת פתרון: כאב בחזה = ביצוע אק"ג - רשמת לב חשמלית (Electrocardiography), שיעול = הקשבה לריאות, כאב בטן = שכיבה לבדיקת בטן, לא יכול להירדם = כדור שינה, וכך הלאה. הפעולה הבאה (מרשם, הפניה או בדיקה) היא תולדה של מציאת פתרון על פי הנחת העבודה הראשונית של הרופא מבלי שהרחיב בתשאול המתבקש. דע עקא, במצבים רבים המחלה מתמשכת, התרופה לא עוזרת או שהיא גורמת לתופעות לוואי קשות. הבדיקה מפיקה תוצאה שאינה חד משמעית וגוררת בדיקות נוספות והיועץ מטבע הדברים יבקש בירור נוסף.

רוב הפניות לרופא מקורן בדאגה או בחרדה של ממש. במצבים כאלה, עם תחילת המפגש מוצגת בפני הרופא הבעיה בשפה עממית רווית דימויים ותיאורים. לעיתים, קיים גם שימוש מוטעה במושגים רפואיים שמקורם בתקשורת ובעיתונות. כתוצאה מכך עלול הרופא לחוש אי ודאות, ותהיות מביכות עלולות ליצור מתח מיותר ואי הבנות כבר מראשית הפגישה.

"דר', באתי לבקש ממך הפניה ל - MRI – אני חושב שיש לי פריצת דיסק..."

מאחורי "כרטיס הביקור" הגופני, קיימת לעיתים בעיה אחרת משמעותית יותר לפונה ולמשפחתו. פונים הסובלים ממתחים במשפחה, מחרדות, ממשברים ומבעיות נפשיות שונות, מתרגמים את מצוקתם שלא במודע ל"שפת הגוף והמחלה". זהו "כרטיס ביקור" לגיטימי. זו גם דרך שנתפשת לרוב כראויה לקבלת עזרה בתוך זמן קצר, ללא השקעת כסף רב וללא פגיעה בדימוי העצמי. גישה זו מסיטה את נושא הדיון בין המטופל לרופא מהבעיה העיקרית אל בעיות משניות. מצוקתו העיקרית של המטופל נותרת ללא מענה. הרופא עלול לחוש במתח הנוצר מבעיה "שלא מדברים עליה", אבל אינו יודע כיצד להגיע לנושא, וכך נוצרת אווירה של אי שביעות רצון אצל השניים.

Stuart ו-Lieberman מציינים[1] שתי סיבות עיקריות למתח אצל המטופל בפנותו למרפאה:

  • מתח כתוצאה מארגון הפגישה, כמו הזמנת התור מראש, ציפייה בחדר ההמתנה או בעיות מנגנון מסורבל
  • מתח הקשור בחשיפת נושאים רגישים, לדבר עליהם ולהסבירם נכוחה, ההיחשפות מבגדים, הבדיקה הגופנית, החרדה מהממצאים שיגלה הרופא ובגלל התלות ברופא ה"כל יכול"

על אלו נוסיף את המתח הנגרם בשל הכאב או הסבל שבעטיים פנה המטופל לרופא. גם לרופא סיבות משלו להיות במתח, כפי שפורט בנושא ההתאמות. מתוך הבנת מתחים אלו, חשוב למצוא דרכים לתעל את המפגש למצב פורק מתחים.

בספר הלימוד ברפואה פנימית, Harrison, העורכים מציינים את חשיבות יצירת הקשר המיוחד שבין הפונה לרופאו וחיזוקו. הם ממליצים לתת לפונה תחושה נוחה עד כמה שניתן, לשמוע את בעייתו, כפי שמנוסחת על ידיו, ללא הפרעה, ולעודדו בעזרת גילויי התעניינות ואמפתיה.

גישה זו מומלצת גם על ידי Balint‏[2] ועל ידי McWhinney‏[3] ו-Stewart‏[4]. על פי גישתם, הרופא מתייחס לבעיה המוצגת על ידי הפונה, לא רק במונחי מחלה, אלא גם כביטוי לייחודו של הפונה, למתחיו ולבעיותיו הבאים לביטוי "בתולי" בטרם הוסטו על ידי שאלות רפואיות.

ה"הצטרפות" עם תחילת המפגש היא ביטוי מעשי לגישה המתרכזת בפונה. היא תורמת למניעת חלק מהבעיות התקשורתיות שעלולות לצוץ בתחילת המפגש ובהמשכו. בכך למעשה, היא יכולה לחסוך זמן יקר ולייעל את המפגש מבחינה טיפולית. במובן זה ניתן, אולי, לראות ב"הצטרפות" שבראשית המפגש "השקעה ראשונית".

לדברי Elstein‏[5], רופאים ראשוניים מגיעים לאבחנה המשוערת בתוך 30–60 שניות מראשית המפגש, ובעיקר כאשר מדובר ברופא המכיר היטב את מטופליו. מחקר שבוצע על ידי Evans הראה[6] שכאשר לימדו סטודנטים לרפואה קורס קצר בתקשורת, השיגו הסטודנטים מידע רפואי רב יותר במשך זמן נתון בהשוואה לסטודנטים שלא הוכשרו בקורס כזה. מכאן שיש חשיבות לתקשורת איכותית מהרגע הראשון לשם חיסכון בזמן ודיוק באבחנה ובטיפול.

Henbest ו-Stewart מצאו[7] שקיים מתאם ישיר בין איכות התקשורת הטיפולית בשתי הדקות הראשונות למפגש, לבין איכות המפגש כולו על תוצאותיו. תוצאת מחקרם של הקבוצה לחקר כאבי ראש (Headache Study Group) הראה כי אחד המשתנים המשמעותיים בקביעת מהלך כאבי ראש וחומרתם לאורך שנים הוא היחס שקיבלו הפונים מהרופא הראשון שבדק אותם.

תהליך ההצטרפות למטופל

לתהליך ההצטרפות מספר מרכיבים:

  • התייחסות 'אדם לאדם'
  • שאלות פתוחות
  • שימוש בשפת המטופל
  • תגובה אמפטית
  • הפקה, קליטה ותגובה לרמזים פסיכוסוציאליים

התייחסות 'אדם לאדם'

רבים מהפונים לרופא מתכננים מראש את משפט הפתיחה שבו הם מציגים את בעייתם בפני הרופא. הבעיה היא שמשפט זה עלול להטעות, כפי שהודגש קודם, ולהוביל את הרופא למחוזות שגויים מבחינת ניהול המפגש.

אוזניו של הרופא צריכות להיות כרויות לא רק לנאמר אלא גם למסר העובר בין המילים. לדברי Balint‏[2], הרופא מגלה במשך הזמן שלמעשה, אין שאלות ישירות ומדויקות היכולות לספק לו את האבחנה הרחבה שהוא מחפש. אבחנה רחבה זו כוללת, כפי שנפרט בהמשך, את מכלול הנושאים שהשפיעו על המטופל והביאוהו לפנייתו הנוכחית. הרופא מחפש, אם כך, את אותן שאלות שאינן ישירות ושאינן מדויקות. שתאפשרנה היכרות עם הבעיה שמאחורי כרטיס הכניסה; משפט המזמין את הפונה להרגיש נוח, להיפתח ולדבר על נושאים שלעיתים לא היה מודע לחשיבותם בהקשר של פנייתו זו לרופא. באופן פרדוקסלי, בתחילת המפגש, שאלות כלליות שאינן מדויקות יביאו בסופו של דבר לאבחנה מדויקת יותר ולטיפול מותאם יותר לצרכיו ולרצונותיו של המטופל.

שיטת תקשורת זו מכונה "מפגש אדם לאדם". Freemon וחבריו[8] מצאו קשר מיוחד בין הפתיחה הלא-רפואית של הרופא והמטופל לבין תוצאות מוצלחות יותר של הטיפול. על כן פתיחת מפגש רפואי בסגנון "אדם לאדם" מומלצת ממספר היבטים:

  • הרופא יכול להרשות לעצמו "לפשוט לרגע את החלוק הלבן" ולתת ביטוי לאדם שבו תוך כדי התעניינות בפונה, במשפחתו, בעבודתו, בחבריו או במעגלי השתייכות אחרים. "הסרה מטאפורית של החלוק" הינה התייחסות מעצימה, המאפשרת לרגע יציאה מהשגרה המונוטונית של שדרת המטופלים הנכנסים בסך זה אחרי זה.
דוגמאות:
"שמעתי על ההצלחה של בתך בלימודים, כל הכבוד"
"איך אתה מסתדר בחמסין הזה?"
"כמה קר היום, בוודאי לא היה קל לצאת מהבית"
"אני מבין שבאתם מרחוק, איך הייתה הדרך לכאן?"
"אני מניח שלא הרגשתם נוח להמתין זמן רב בחדר ההמתנה"
"שמעתי על האסון שקרה לאחיך, אני מבין שאתם עוברים תקופה קשה".
כאשר הרופא שואל שאלה חברתית פתוחה כמו "מה נשמע?", התגובה מצד המטופל היא או "בסדר" אוטומטי, גם כשלא הכל בסדר, או לספר על הבעיה שבגללה הגיע. כך מוחמצת פתיחת מפגש בסגנון אדם לאדם ולכן עדיף לפתוח בשאלה אחרת (כדוגמת המשפטים לעיל)
  • התעניינותו "הלא רפואית" של הרופא במטופל מזמינה אותו לדבר על נושאים הקרובים ללבו. שפת היום-יום נחשפת בפני הרופא ומאפשרת לו ללמוד אותה.
  • התייחסות במשפט הפתיחה לנושא משפחתי או אחר הקשור לחייו של המטופל, מהווה הכרה בייחודו של המטופל, מזמינה ומשלבת מן הרגע הראשון את הווי החיים ואת המשפחה במהלכים הרפואיים שיבואו בהמשך
  • את הפגישה יכול הרופא לפתוח גם בשאלה על עבודתו, על התמודדות עם קשיים בחיים, על חברי משפחה אחרים, על אנשים משמעותיים בחייו, על תחביביו וכדומה. בתגובה, לא אחת יעלה הפונה נושאים רגישים המכבידים עליו בהקשר זה
  • פתיחה בסגנון "אדם לאדם" מעצימה כאמור, ומעבירה מסר של קשר ל"עולם הבריאים". Eisenberg מתאר[9] את המפגש בין הרופא לפונה כמשא ומתן בין שני מצבים חברתיים, "בריא" ו"חולה". פתיחה בסגנון "אדם לאדם" מדגישה את הצד הבריא במשא ומתן זה, כיוון שההתייחסות הראשונית לאדם, ולא לחולה, מחזקת במשהו את תחושת הבריאות
  • פתיחה בסגנון "אדם לאדם" מפתיעה את הפונה, ולא אחת הוא זונח את משפט הפתיחה ה"רפואי" שהכין ומגיב באופן ספונטני וטבעי. Selvini וחבריו[10] טוענים שאחת השיטות הטיפוליות היעילות שבה הם נוקטים. היא לשאול או לומר דברים שיפתיעו את המטופלים, אך בו בזמן יעניקו להם גם את ההרגשה שמבינים אותם. עצם הפתעת המטופלים מהווה יסוד לפתיחת דף חדש בו מוביל הרופא את המפגש בגישה מתעניינת ואכפתית
  • ניסיונו של הרופא להיות יצירתי ולהגיב באופן מקורי וספונטני למסרים הבלתי מילוליים המשודרים על ידי הפונה, עשוי לגרום לו לתחושה של סיפוק ושל יכולת, לחדד את חושיו ולהגביר את כוחו המרפא למן הרגע הראשון. בכך נמנע גם השעמום השוחק בשיגרת ההתייחסות לרצף של תסמינים

השימוש בשאלות פתוחות

טקטיקה של שימוש בשאלה פתוחה בהמשך לפניה בנוסח “אדם לאדם", מאפשרת לרופא להמשיך וללמוד את שפת המטופל, דרך תשובתו המורחבת המתייחסת פעמים רבות לנושאים שאינם ביורפואיים. הרחבה זו מביאה את סיפור המטופל שמתוכו יבנה הרופא בהמשך אבחנה כוללנית. Stuart ו-Lieberman מציעים[1] לשאול שאלות פתוחות המעבירות בין היתר, גם מסר של התמודדות, למשל:

“איך את מרגישה בקשר לכך?"

איך חשבת להגיב?"

“מה מטריד אותך יותר מכל?"

“איך את מתמודדת עם זה?"

בדרך זו ניתן להתמקד בבעיה מסוימת ולהעביר למטופל מסר לפיו הרופא מכבד את התמודדותו.

חשוב לאפשר למטופל בתחילת המפגש, להתבטא באופן חופשי, ללא הפרעה או הכוונה, כדי שניתן יהיה להבין במלואן את דאגתו ואת ציפיותיו [11][12] וכן כדי למנוע אכזבה וחוסר שיתוף פעולה מצד המטופל [13]. ככל שהמטופל יהיה במצוקה, טבעי שייטה להתבטא בהרחבה. במובן זה הרופא לא משיג רק מידע, אלא גם “מטפל" באמצעות אוורור והחצנת המתח והחרדה שהצטברו בטרם המפגש.

המסקנה המתבקשת מהמחקרים שצוטטו עד כה היא כי אחרי פתיחה בסגנון "אדם לאדם" מומלץ להניח לפונה לספר את סיפורו ללא קטיעה או הפסקה, תוך דקה עד שתיים נקבל מידע משמעותי יותר מאשר אם נקטע את סיפורו בסידרת שאלות אנמנזה רפואית.

השימוש בשפת המטופל

בהדרגה, לאחר שהרופא הקשיב ולמד את שפת המטופל, הוא מתאים את עצמו לשפה זו מתוך כוונה להשתמש בה בהמשך הטיפול. שפה זו אינה מוגבלת רק לשפה המילולית[14]. היא כוללת את ציפיותיו והלך מחשבתו, אמונות הבריאות ורחשי ליבו של המטופל. כאשר 'מהדהד' הרופא את שפתו של המטופל תוך התשאול והמענה, מתחזקת "ההצטרפות" ואיתה האפשרות לשיפור שיתוף פעולה גם בהמשך הפגישה. ניתן בדרך זו להשתמש בביטויים ומטפורות שהוזכרו או ששאולים מתחום עיסוקיו של המטופל. באופן דומה, גם להתאים את סגנון הדיבור, את המקצב ואת הדגש השפה כך שיהיו דומים לאלו של הפונה. פעולות אלו, המוכרות בעולם ההיפנוזה, מחברות בין המטפל למטופל ומאפשרות לו לנהל את המפגש ביתר מועילות.

תגובה אמפטית

משמעות האמפתיה היא להקנות לבן השיח את תחושת ההבנה לנקודת ראותו והשתתפות בהרגשתו ובתחושותיו[15]. רוג'רס (Rogers) תיאר את האמפתיה כ"האזנה פעילה"[16].

אמפתיה היא אחת משיטות הטיפול הפסיכותרפויטיות הוותיקות ביותר. לאורך שנים רבות נקטו פסיכולוגים רבים בשיטה הרוג'ריאנית וכל מה שעשו במפגש הרפואי היה להגיב באופן אמפתי למה שנאמר על ידי המטופל. תגובות אלו היו מעצימות דיין גם ללא עצות מעשיות ואפשרו את שיפור מצבו הנפשי של המטופל.

מספר מחברים, בהם בלט ומאלוניי (Bellett and Maloney)‏[17] ושותפיהם, נייטינגל (Nightingale)‏[18], בקמן ופרנקי (Beckman and Frankei) ושותפיהם[12] וטאמבורינו (Tamburrino) ושותפיו[19], מדגישים את חשיבות האמפתיה כתרפיה וכאמצעי להבטיח את שיתוף הפעולה של המטופל.

אמפתיה מובעת באמצעות שילוב של התנהגות המטפל, טון דיבורו ותוכן דבריו. האמפתיה קיבלה מקום של כבוד ברפואה עם צאתו לאור של ספר המוקדש כולו לאמפתיה בשירות הרפואה, בעריכתם של ברוק וסאלינסקי (Brock and Salinsky) ב־1993‏[20]. בספר הטוענים המחברים שלהבנה ולתגובה אמפתית תפקיד מכריע בשלושה שלבים שונים של כל מפגש רפואי: שלב המשא ומתן, שלב קבלת ההחלטות ושלב שיתוף הפעולה הטיפולי.

בבתי הספר לרפואה לא הודגשו עקרונות האמפתיה, והגישה המרכזית ביחסי מטפל-מטופל כונתה "דאגה מנותקת" (Detached concern). שימוש בתגובה אמפתית חשוב בכל חלק של המפגש הטיפולי, ובעיקר בתחילתו. בתחילת המפגש, תגובה אמפתית עשויה לשנות לחלוטין את אופי המפגש, את האבחנה הרפואית המתקבלת ואת הטיפול הנגזר ממנה.

את הביטוי המעשי של האמפתיה במפגש הרפואי ניתן לתאר בשלוש רמות:

  • אמפתיה ראשונית: הפונה מדבר והרופא אינו מתערב ברצף הדיבור. תנוחת גופו ומבטיו מופנים לפונה. הרופא מניד בראשו לאות שהוא קולט את הדברים ומוסיף הנהון או המהום
  • אמפתיה עניינית: תנוחתו וטון דבריו של הרופא מותאמים להתנהגות המטופל ולתוכן דבריו. הרופא חוזר על מילותיו של המדבר. בדרך כלל על המילים המשמעותיות ביותר או על אלו המתייחסות לרגשותיו. ניתן גם לחזור על הרעיון שמביע הפונה במילים אחרות, המביעות את הבנתו של הרופא. כינוי אחר של תגובה זו הוא "שיקוף"
"אתה סובל מכאבי ראש כבר חודש..."

"אני מבין שהנזלת הזאת חוזרת כל שנה..."

  • אמפתיה משמעותית: היגד מסוים בתגובה לדברי הפונה המנסה לשער ולהביע תכנים, אמונות ורגשות כמוסים שלא בוטאו במפורש על ידי הפונה. קולהאן (Coulehan) ושותפיו[21] כינו תגובה מסוג זה כ"תגובת תוספת", כיוון שהקלינאי מוסיף מהשערותיו או ממחשבותיו לדברי המטופל. רמה זו מתאימה, בדרך כלל, למצב שבו קיימת היכרות מתמשכת בין הרופא לפונה. רמת אמפטיה זו, מבטאת הבנה מעמיקה של המטפל לרגשות המטופל ולעתים אף מעלה אל השטח רגשות, שלא היה מודע להם קודם לכן. בכך היא מהווה נדבך המחזק מאוד את הקשר הטיפולי
"אתה סובל מכאבי הראש כבר חודש, וזה מדאיג אותך..."

"הנזלת חוזרת כל שנה, ואתה מעוניין לבדוק אפשרות איך להיפטר מהעניין."

את יישום עקרונות האמפתיה ניתן להראות בדוגמה הבאה: מטופל פונה לרופא ומספר לו שהפסיק ליטול את הטיפול שניתן לו לאחר שלושה ימים. הרופא יכול להגיב ברמות אמפתיה שונות:

  • אמפתיה ראשונית: "אהה... אני מבין"
  • אמפתיה עניינית: "לא ראית צורך להמשיך בטיפול יותר משלושה ימים"
  • אמפתיה משמעותית: "אני מניח שאתה לא חסיד גדול של תרופות, לכן גם שלושה ימים זה הרבה בשבילך"

ובדוגמא נוספת:

פונה מספר לרופא: "... הרגשתי שהכאב בראש משתק אותי!" הרופא הגיב באמפטיה ראשונית על ידי הנדת ראש והנהון.

"... אתה לא יכול לתאר לעצמך איך זה היה...", המשיך הפונה.

"... זה היה משהו שקשה לתאר אותו...", הגיב הרופא באמפטיה עניינית.

"... כן, זה היה נורא!"

"... אני מבין שזה היה מאד מפחיד...", הגיב הרופא באמפטיה משמעותית.

רופאים ומתמחים הלומדים את השימוש הקליני באמפתיה, מביעים לא אחת את החשש שתגובה אמפתית תגרור את המטופל לתגובה ארוכה מדיי שתקשה על מפגש קצר במרפאה עמוסה. אולם, ההפך הוא הנכון. גם כאשר מדובר במפגש רפואי עם אדם שאוהב לדבר ארוכות, תגובה בהיגד אמפתי מדי שניים-שלושה משפטים, עשויה להפוך את שטף המונולוג לדיאלוג. ההסבר לתופעה זו טמון בכך שפעמים רבות קשישים ומטופלים המאריכים בדיבור עושים זאת כתגובה לתחושתם שהרופא לא מקשיב להם, והם מפרטים עוד ועוד כדי להיות מובנים באופן של "יותר מאותו הדבר". התגובה האמפטית משקפת להם את קשיבותו והתענינותו של הרופא ולכן הם מרשים לעצמם לקצר בדבריהם.

רוג'רס טען ב־1961 שלתגובות אמפתיות החוזרות לאורך זמן יש השפעה חיובית על הדימוי העצמי ועל יכולת ההתמודדות של הפונה.

האמפתיה טומנת בחובה העצמת המטופל והיא בעלת ערך טיפולי רב.

אמפתיה יעילה, בדרך כלל, כאשר היא מובעת באמצעות היגד ולא שאלה.

כאשר מלווים את ההיגד האמפתי בסימן שאלה, התגובה של הפונה עלולה להיות קצרה (כן או לא) ומתגוננת. לעומת זאת, היגד אמפתי עשוי לגרום לאדם להרגיש שמבינים אותו, ולכן יגיב בהרחבה, גם אם יגיב כדי לתקן או לדייק, יהיה בכך צעד מקרב ומוסיף מידע.

השאלות הפתוחות, ההיגדים האמפטיים והתגובות לרמזים אינם מוגבלים רק לתחילת המפגש. למעשה, ההצטרפות מתמשכת לכל אורך הקשר הטיפולי, במפגש הראשון כמו גם במפגשים עוקבים.

תוך התנסות בהיגדים אמפטיים, הופכת האמפתיה מטכניקה לתגובה רגשית הנובעת מעומק רגשי של הרופא המשתדל להתחבר לכאבו, למצוקתו ולסבלו של הפונה ומסוגל להביע זאת. לרופאים שאינם מכירים טכניקה זו, מוצע "להתאמן" להגיב ברמות האמפתיה השונות במפגשים עם בן/בת זוג, הורים וילדים ולשים לב לתגובות המתקבלות. בתחילה הדבר נתפש כמשחק או כהעמדת פנים, אך ההשפעה של התגובה האמפתית על בן השיח מחזקת את הרצון להמשיך ולהתמיד בה, עד שהיא הופכת להרגל ולטבע שני. השפעה זו של האמפתיה נלמדת בקורסים של אנשי שיווק, אנשי שירותי הביטחון ובמסגרות המכוונות לקידום תקשורת מועילה.

הפקה, קליטה ותגובה לרמזים פסיכוסוציאליים

הפקה וקליטת רמזים פסיכוסוציאליים והתגובה האמפתית כלפיהם יוצקים תוכן משמעותי מבחינה טיפולית לתהליך "ההצטרפות". שאלות פתוחות כמו גם תגובה אמפטית מעודדות את המטופל "להפיק" רמזים פסיכוסוציאליים המרמזים על הרקע לפנייתו. בילינג (Billing) ב־1989‏[22] הציע לרופא להגיב באופן אמפתי לרמזים מילוליים הדנים בתחום הפסיכוסוציאלי, ובכך לתת לפונה הרגשה שהוא מובן ושמצוקתו נקלטה. תגובה אחרת עלולה להתפרש על ידי המטופל כהתעלמות וכחוסר עניין מצד הרופא בנושאים רגישים ומשמעותיים.

קליטת רמזים פסיכוסוציאליים הניתנים על ידי הפונה ותגובה הולמת לרמזים אלה מאפשרות את חיזוק ה"הצטרפות".

רמזים התנהגותיים

רמזים התנהגותיים (שאינם מילוליים) ניתנים בהופעתו של האדם, בתגובותיו ובהבעותיו. הקלינאי לומד לזהות רמזים הקשורים למצבי מחלה, כגון צליעה, עיוות הפנים בשיתוק עצב, נטיית הראש לכיוון העין הבריאה, הפניית האוזן השומעת טוב יותר וכדומה. באותה מידה יכול הרופא להעריך אופיו של אדם לפי צורת לבושו, הקפדתו על פרטי לבוש ומראה, שימוש בתכשיטים, התאמת צבעים, איפור, תסרוקת, יציבת הגוף ותנוחתו וכד'. ראש מורכן, כתפיים מכונסות, ישיבה שפופה בקצה הכיסא. גם חיוך קל בזווית הפה, ידיים שלובות גבוה מעל החזה, עיניים מתרוצצות בחוריהן או אנחות תכופות, מרמזים לרופא על הלך רוחו הנוכחי של הפונה.

וילבוש (Wilbush)‏[23] השווה את עבודת הרופא לעבודתו של שרלוק הולמס המגיע למסקנות על סמך ניתוח הגיוני של רמזים ספורים. ההערכה הראשונית והתגובה המיידית של הרופא נעזרת, לדבריו, בעיקר באונה הימנית הקולטת באופן כוללני את המצב, ואינה מפרקת אותו לרכיבים ללא בדיקה של כל רכיב באופן היררכי ומובנה, כפי שמבצעת האונה השמאלית. בדרך זו יכול הרופא לזהות מיידית מרכיבים התנהגותיים וביו-רפואיים של בעיה ולהגיב בהתאם. בהמשך, יתחיל לבדוק את ההתרשמות הראשונית שקיבל, בעזרת השאלות הפתוחות וההיגדים האמפטיים.

קליטת הרמזים ההתנהגותיים היא לרוב פעולה אוטומטית שאינה דורשת מאמץ מודע. יחד עם זאת, חוסר מודעת למיליה: המרפאה העמוסה, או הדרישה להיות צמוד למסך המחשב עלולות לגרום לרופא להיות טרוד מכדי להבחין בפרטים מסוימים. לכן מודגשת חשיבותם של הרמזים ההתנהגותיים הנצפים. אם לא מחפשים אחר הרמז הלא מילולי, סביר כי הוא לא ייקלט. לפי בילינג [22], הרמזים הבלתי מילוליים נעלמים לעיתים קרובות מידיעת הרופא, אם לא נוצרת מודעות עצמית וסקרנות כלפיהם.

ניתן לשקף באופן אמפתי למטופל את הרושם שהרמזים נקלטו, כדי לקבל תגובתו:

"אתה נראה חסר מנוחה היום";

נראה שאתה סובל";

"מורגש שאתה רגוע יותר, איך זה עוזר לך באיזון לחץ הדם?".

על פי האל (Hall)[24] ופרידמן (Friedman)[25], לצד ה"הצטרפות" המילולית הפעילה, קיימת גם דרך הצטרפות לא מילולית לשפת הגוף של הפונה ולרמזים ההתנהגותיים שלו. זו פעולה המתבצעת לרוב באופן לא מודע; בני השיח מחקים את צורת הישיבה, את נטיית הראש, את קצב הדיבור ואת התנועות אחד של השני. (במחקר הנוירולוגי מכונה התופעה "נוירוני מראה"). כאשר מודעים לתופעה זו, היא ניתנת לשכלול ולשימוש טיפולי. למשל, מול פונה היושב מכווץ בכיסאו, יכול הרופא בתחילה לשבת בצורה דומה ולאחר מכן לעבור בהדרגה לתנוחה נינוחה יותר. באופן בלתי מודע יושפע המטופל להיות נינוח יותר וישנה בהתאם את תנוחתו.

רמזים מילוליים

הרמזים הפסיכוסוציאליים המילוליים מעורפלים לפעמים ומובלעים, ולא בהכרח מפורשים. יש המשווים את מתן הרמזים במפגש הרפואי למתן רמזים בפתרון חידה מסובכת. ההתייחסות לבעיה שהמטופל מציג בפני הרופא גם כאל 'חידה' עשויה להוסיף למפגש ממד נוסף ולעורר סקרנות ועניין. האתגר שבפיצוח החידה, עשוי להפעיל אצל הרופא יצירתיות, ודבקות במטרה. מטבע הדברים, סקרנות, יצירתיות ועניין מפחיתים שחיקה.

נייבור (Neighbour)‏[26] תיאר בספרו את הרמזים הנשלחים על ידי הפונה מיד עם "עליית המסך", כלומר בשניות הראשונות של המפגש. לדבריו, מדובר ב"רמזים מינימליים" המתבטאים במשפט שהחל ולא נאמר במלואו, במילה שהשתרבבה למשפט מסוים או בעצירה רגעית במהלך רצוף של משפט. קליטת רמזים מינימליים אלה ותגובה אמפתית מתאימה מעלות את "הסיפור שמאחורי הפנייה". על מנת לוודא את קיומם ולאמת את ההשערות לגבי משמעותם, יש לשלב שאלות פתוחות עם היגדים אמפתיים. מהלכים אלו דומים לחיבור חלקים של תצרף (פאזל).

ביירן ולונג (Byrne and Long)‏[27] תיארו פונה שפנה בשל אותה בעיה ממש, לשלושה רופאים שונים. היו הבדלים בגישות הרופאים ובדרך שבה כיוונו את הריאיון, אך המפתיע מכל היה, שגם הפונה שינה את דרך הצגת הבעיה מרופא לרופא. לדעתם, הרופא מוליך את הפונים לכיוונים שונים בעזרת תגובותיו לרמזים המילוליים וההתנהגותיים שלהם. כך נוצרת מערכת אינטראקטיבית של פעולה/ רמז - תגובה - תגובה נגדית וכדומה. כך גם עלול מטופל עם אותה בעיה לקבל שלוש תרופות שונות או כיווני בירור שונים לחלוטין!

אריקסון (Erickson) ב־1980 טען[28], שיש להיות זהירים בפירוש שפתו ורמזיו של הפונה, כיוון שביטויים ומילים הנאמרים על ידי אדם אחד, מקבלים פירוש שונה לגמרי על ידי אדם אחר. לפיכך, הרמזים הינם השערות שאותן יש לברר.

לדבריו, ניתן גם להפיק בצורה עקיפה רמזים פסיכוסוציאליים. רופא המעוניין שבן שיחו ידבר על משפחתו, יכול להתחיל פגישה בכך שיספר על משפחתו שלו או על משפחה אחרת, לדוגמה:

הרופא - "תמיד כשאני רואה אותך אני נזכר בבתי, ואליה אני כל כך קשור";

המטופלת- "הלוואי שההורים שלי היו מרגישים ככה כלפיי";

הרופא- "מה את חושבת שהם מרגישים כלפיך?".

התמקדות תוך ההצטרפות ויצירת השערות עבודה ראשוניות

לרוב, הפונים לרופא, מציגים בעיות סומטיות. גם כאשר הרופא מזהה בעיות פסיכוסוציאליות הקשורות לתסמינים הסומטיים המוצגים, כחלק מתהליך ה"הצטרפות", הוא מחויב להתייחס לנושא הגופני. הטקטיקה שהומלצה לפתיחה לא רפואית של המפגש (אדם לאדם), באה מתוך הבנת הקושי של העלאת נושאים פסיכוסוציאליים לאחר שהפונה התמקד בתסמין גופני. במקרה שאנו עוברים מתשאול ביו-רפואי לשאלה הקשורה ברגשות או במצב רוח, לעתים קרובות עונה המטופל בעלבון: "דר' אתה חושב שהכל בראש שלי!?" הבחירה באמפתיה ובתגובה לרמזים פסיכוסוציאליים תחילה, מאפשרת ניהול נח יותר של תחילת המפגש והבנת הפניה בהקשר הרחב שלה.

גישה של שאלות פתוחות והיגדים אמפתיים תשאיר בידי הרופא אפשרויות פתוחות להתקדם לכיוון הרפואה השלמה. גישה זו תסייע גם לפונה להגיע להבנה רחבה יותר של בעיותיו, מתוך הנחה שהבנה כזו תתרום לו בעתיד למניעת בעיות ותסמינים גופניים.

רופאים המהססים להשתמש בשאלות פתוחות, לשוחח על נושאים חברתיים ולהגיב באמפתיה, מביעים מספר חששות:

  • חשש לגבי התמודדות עם בעיות רגשיות ועם בעיות פסיכוסוציאליות שהם אינם מיומנים דיים בפתירתן
  • האפשרות שהפונה יתחיל לספר "סיפורים ארוכים" שלא ניתן לעצור אותם או להגבילם במסגרת זמן מצומצמת
  • קושי להתמקד בבעיה מרכזית אחת בביקור הנוכחי
  • חשש מ"פספוס" אבחנה רפואית חשובה ומסכנת חיים (או סיכון להיתבע בגין רשלנות)

לא אחת מתרחש תהליך הפוך. התייחסות אמפתית מכוונת ופתיחת אפשרויות להרחבת היריעה, יוצרות התמקדות בנושאים חשובים בשלב מוקדם יותר ובהיבט הנכון שלהם מבחינה רפואית. (למשל האפשרות שמצב של מתח גרם להגברת כאב בשל כיווץ שרירים או הפרעת שינה המורידה סף כאב).

הרופא אינו חייב לטפל בנושאים פסיכוסוציאליים ויוכל להסתייע ביועצים מתאימים. הסיפורים הארוכים יתקצרו כאמור, כאשר הרופא ייתן לפונה הרגשה שהובן באמצעות היגדים אמפתיים תכופים. כמו כן, הפונים יודו לרופא על התייחסותו הרגישה והעניינית. כל אלו יתרמו להתמקדות בבעיה המרכזית, להבנת המכלול ולחתירה לפתרון שלם.

רוב המטופלים אינם מצפים שהרופא הראשוני שלהם יפתור בעיות פסיכוסוציאליות מסובכות ורואים בברכה ובהערכה את התעניינותו בנושאים אלה. לעובדה זו כשלעצמה יש כוח טיפולי משמעותי.

ואנאמייקר (Wanamaker)‏[29] הביאה דיווחים של מומחי תקשורת שעבדו עם רופאים בקוויבק, הטוענים שהקשבה פעילה ותגובה אמפתית אינן גוזלות זמן. לדבריהם, היא מאפשרת לרופא לקלוט מיד בהתחלה על מה חושב הפונה ואז להתמקד במה שבאמת חשוב למטופל ולהמשיך מהר יותר הלאה.

במחקר מבוקר כפול סמיות שנוהל בישראל על ידי מרגלית (Margalit) ושותפיו[30] ב־2004,נבדקה השפעת גישת הרפואה השלמה. נמצא שאצל רופאים שלמדו להתייחס באופן אמפתי לפונים, זמן המפגש הממוצע הוארך ב- 39 שניות בלבד. במקביל, לימוד גישת הרפואה השלמה הוריד באופן משמעותי סטטיסטית את מספר המרשמים, הבדיקות וההפניות לייעוץ שנרשמו על ידי הרופא.

ההצטרפות מאפשרת גישה יעילה ביותר מבחינת מתן שירותי רפואה, זאת מעבר לגישה אנושית ואמפטית המהוה השקעה לטווח ארוך מבחינת הקשר עם המטופל.

בעזרת שאלות פתוחות והיגדים אמפתיים בשפת המטופל, ניתן ללקט את המידע הביופסיכוסוציאלי הקשור בבעיה המוצגת ולבנות את השערות העבודה. בזכות התגובות האמפטיות, באופן לא רשמי, בשלב זה כבר החל הטיפול.

הבנת הבעיה המרכזית והציפייה שמאחוריה

מתן אפשרות למטופל להתבטא באופן חופשי, ללא הפרעה או הכוונה, היא בעלת חשיבות רבה בעיקר בתחילת המפגש, זאת כדי להבין היטב את דאגתו ואת ציפיותיו והן כדי למנוע אכזבה וחוסר שיתוף פעולה מצידו באופן זה, הרופא לא משיג רק מידע, אלא גם "מטפל" באמצעות אוורור (Ventilation) ושחרור המתח והחרדה.

במהלך צפייה בצילומי וידאו של מפגשים רפואיים נמצאה נטייה ברורה של הרופא להשתמש בביטויים ובמטפורות שהוזכרו על ידי המטופל, או בכאלה השאולים מתחום עיסוקיו. יתר על כן, ניתן להיווכח כיצד מתאים הרופא באופן אוטומטי את סגנון הדיבור שלו, את המקצב ואת הדגשי השפה כך שיהיו דומים לאלה של הפונה, וההרמוניה בין השניים נוצרת מאליה. כך נפתח חלון הזדמנויות מיוחד בפני הרופא לבדיקת ציפיות המטופל.

רופאים רבים מכוונים מתחילת המפגש לשאלות סגורות ולפרטים ובכך הם מאבדים לרגע או בכלל, את התמונה הכללית: "ממתי הכאב?", "איך התחיל?", לאן הוא מקרין?" - מבול של שאלות סגורות שבאמצעותן, מבלי משים, מכוונים את המטופל לפי השערות העבודה שבראש המטפל - למעשה, לפי הציפייה הבסיסית של הרופא מהמפגש: לגלות במהירות את הסוד - את האבחנה, ולהציע את הטיפול שירפא.

Beckman ו-Frankel מצאו[11] שרגעי הפתיחה הראשונים במפגש מהווים נקודה קריטית בקביעת ציפיותיו של הפונה לגבי המפגש ובקביעת דרגת שביעות הרצון שלו ממפגש זה. אין ספק שקיים הבדל גנרי בציפיות בין הפונה לבין הרופא. הפונה מעוניין בתשומת לב, בהתייחסות סובלנית לסבלו, בהפגת הדאגה והכאב ובפתרון שאלות ברורות ומוגדרות וכאלו שאינן ברורות לו עדיין. הרופא, כאמור, מעוניין בזיהוי מהיר של גורם הבעיה ובפתרון מוצלח שלה, ובעיקר כאשר הזמן קצר ומטופלים רבים ממתינים לו. הרופא מאמין שטיפול מהיר ירגיע את הפונה, אך לעיתים המהירות שבה ניתכות השאלות ומהירות הפתרון המוצע אינן תואמות את קצב עיבוד הנושאים והדאגות הפנימיות והפער בין שניהם גדל.

לעיתים, המהירות וההכוונה הן בעוכריו של הרופא העמוס. הרופא יכול לתת הרצאה על סיכוני העישון למטופל שלו, מתוך הנחה שזה הטיפול המיטבי לבעיה שהציג המטופל, אך אם אינו שם לב לכך שהפונה אינו מתעניין בדבריו, הרי שבזבז זמן יקר שלו ושל הפונה. הדבר נכון גם אם נרשם למטופל טיפול שאינו יכול לעמוד בו, מסיבות של נגישות, בעיות כלכליות ועוד.

יש לשים דגש מיוחד לבחינת ציפיותיו של המטופל עם תחילת המפגש. הסיבה העיקרית היא שזו "רפואה שלמה" במיטבה: זו הדרך להגיע לאבחנה הנכונה, על פי הסכמת המטופל, על פי הבנתו, אמונותיו וחששותיו.

כאשר הרופא מתעניין בדעותיו של המטופל, בדרך שבה פתר בעבר את בעייתו, באופן שבו השתנה קו מחשבתו ובעיקר מה קיווה לקבל ממנו בבואו למרפאה, הוא מצטרף אליו בכל המובנים. מנקודה זו קל יותר לשאול שאלות ביו-רפואיות, לבצע את הבדיקות הנדרשות ולהגיע ביעילות לטיפול המקובל עליו ועל משפחתו. בדרך זו נחסך זמן יקר של המטפל ושל המטופל וגם כסף רב למערכת הבריאות, והמפגש מסתיים בהרגשה של סיפוק ושביעות רצון של שני הצדדים.

סיפור מקרה

בתחילת המפגש בין הרופא ליעקב, פתח הרופא באמירה: "טוב לראות פנים צעירות ולא מוכרות. קוראים לי ד"ר אהרן, אך לצעירים אני מציע לקרוא לי אהרן". יעקב הופתע והגיב מיד בפתיחות: "אם הייתי צעיר כל כך אולי לא הייתי מופיע כאן היום". במשפט זה הוא חשף בפני הרופא את רגשותיו כלפי גילו ובאותה עת הבין שהרופא מתייחס אליו כצעיר. לאחר שהרופא התאים עצמו ל"מילייה" (Milieu) הכללי והכין עצמו למפגש הנוכחי, נפתח המפגש. סקרנותו המקצועית של הקלינאי מופנית באופן טבעי לבירור סיבת הפנייה אליו.

לדוגמה: "שלום דוד, אני רואה שנרטבת כהוגן בדרך לכאן". "כן", השיב המטופל בעצב, בעת שהסיר את מעילו הרטוב והתיישב. "באתי ברגל מפני שנאלצתי למכור את המכונית. . .". הרופא התלבט לרגע אם לפתוח ולהרחיב ולבסוף שאל: "מה קרה?". "פיטרו אותי מהעבודה", ענה דוד בקצרה והשפיל מבטו. מאותו רגע נחשף ההקשר שבו התפתחו התסמינים הגופניים.

דוגמה לבדיקת ציפיות המטופל ומשפחתו: "אני סובל כבר חודש מכאבים במצח", אמר נחשון. "ספר לי קצת יותר על כאבי המצח הללו", אומר ד"ר שבא. נחשון מספר על הכאבים ומשתמש במטאפורות כמו "הכאב הזה בא פתאום, כמו ברק, ועושה לי חור כאן בדיוק מעל העין".

ד"ר שבא: ברק שפוגע במצח! "ממה חשבת שהכאב הזה נגרם?".

נחשון: "חשבתי שזה מקריאה מאומצת - הייתי בתקופה של בחינות סיום והראש שלי היה תקוע במחשב כל היום".

ד"ר שבא: "לבטח תקופה מלחיצה! ואיך טיפלת בכאב הזה?".

נחשון: "אמא שלי אמרה לי לשכב בעיניים עצומות ולשים מגבת קרה על המצח עשר דקות וזה באמת די עזר".

ד"ר שבא: "קרור המצח עזר. אז מה קורה כעת?".

נחשון: "כעת סיימתי את המבחנים ואת העבודה על המחשב והאמת היא שהכאב כמעט נעלם. רק שחברה שלי אמרה שלאבא שלה היה המון זמן כאב ראש והוא לא טיפל בו כמו שצריך ובסוף הוא חטף שבץ מוחי!".

ד"ר שבא: "זה הלחיץ אותך ורצית לבדוק אם אתה לא מזניח משהו, כדי שלא יקרה לך דבר דומה".

נחשון: "האמת היא שהחברה שלי נלחצת יותר והיא מלחיצה אותי".

ד"ר שבא: "נדמה לי שראיתי אותה בחוץ מחכה יחד איתך, אולי נקרא לה והיא תהיה כאן בזמן שאני בודק אותך ואם יהיו לה שאלות, נוכל להרגיע גם אותה, מה דעתך?".

נחשון: "בכיף! אני קורא לה".

בהמשך נבדק נחשון, נשאלו השאלות ונמצא הפתרון לשביעות רצונם של נחשון, חברתו, אמו והרופא.

ההצטרפות למשפחה

פגישה עם משפחת המטופל עשויה להיות משמעותית בתהליך האבחון והטיפול. היא מומלצת בעיקר, כאשר מדובר בבעיות כרוניות, או כאלה שאינן ברורות לרופא ולמטופל וגם כשמדובר בחולים התלויים במלוויהם. לעתים בוחר הרופא להזמין מלווה כדי לחזק שינוי באורחות חייו של הפונה או כדי להשפיע על ציפיות בן משפחה ששלח אותו. תהליך "ההצטרפות" במפגש עם המשפחה מסובך יותר, מתוך הצורך להתייחס למספר אנשים בו זמנית.

"ההצטרפות" לבני המשפחה מתחילה בדרך כלל בהצגת סיבת הפגישה המשפחתית, כפי שסוכם מראש עם הפונה. חשוב לעשות זאת בדרך שתעלה את ערך המשפחה, או שתציע עזרה לחבריה. הוא מבקש לערוך היכרות עם חברי המשפחה, ומפנה תשומת לב מיוחדת לילדים קטנים הנוטים לאבד עניין או להפריע למהלך הפגישה. Asen ו-Tomson‏[31] מציעים לפנות תחילה לילדים ובכך לרכוש את התעניינותם ואת שיתוף הפעולה עימם. לא אחת מתברר, שילדים, לאחר "שקנינו" את לבבם, מספקים מידע חשוב ביותר בתחום הפסיכוסוציאלי.

בן 9 סיפר לרופא בפשטות: "אמא עצובה. היא אמרה בטלפון לחברה שלאבא כל הזמן כואבת הבטן!". הגילוי הפתיע את חברי המשפחה שהגיעו לבירור מצב האב. האב אומנם לא המעיט בערך דאגת אשתו, אך האם חששה לבטא את חששותיה בעוצמה גדולה יותר, כדי לא להדאיגו. הודעת הבן סייעה להעלות על פני השטח את המתח המשפחתי ולהתחיל בתמיכה הדדית.

הרופא מפנה היגדים או שאלות אישיות בנוסח "אדם לאדם" כלפי כל אחד מהנוכחים. לעיתים יעדיף הרופא לפנות תחילה לבעל המעמד הסמכותי הגבוה יותר במשפחה, ולעיתים - דווקא לזה שנראה פחות מתעניין או מעוניין בפגישה. לבחירת סדר הפנייה יכולה להיות השפעה על האינטראקציה הפנימית של הנוכחים. פנייה ראשונה לבעל מסויג עשויה לסייע לו להרגיש כראש המשפחה ולהצטרף לשיחה. Asen וחב’ מציעים[31] בין השאר לבקש מכל אחד מהמשתתפים להגיד מספר מילים ולהסביר, מדוע הוא חושב שהוזמן לפגישה.

כתגובה לתשובות בני המשפחה, איש איש בתורו, נעזר הרופא באמפטיה ברמות שונות ובשאלות פתוחות. הוא שוקד ללמוד את שפת המשפחה ולקלוט רמזים שונים - התנהגותיים ומילוליים, המופנים כלפיו או כלפי בני משפחה אחרים.

הרופא יכול לנווט את השיחה כרצונו ולהרחיבה לנושאים ביופסיכוסוציאליים בעלי משמעות מבחינת בניית השערות עבודה. "הצטרפות" הרופא למשפחה כולה ולכל אחד בנפרד מאפשרת לבני המשפחה לרכוש אמון כלפי הרופא ולהתבטא בחופשיות.

תהליך "ההצטרפות" הראשוני אינו נמשך בדרך כלל יותר מדקה בממוצע. גם אם הוא נמשך לעיתים 3-2 דקות, הרי שהוא מעיד על צורך מסוים או על בעיה חשובה במיוחד. ניתן לראות "בהצטרפות" ארוכה יותר, השקעת זמן כדאית המחזקת את הקשר בין הפונה לרופא ועשויה למנוע ביקורים מיותרים בעתיד.

בעיתונות נכתב: "מרכזים רפואיים ברחבי העולם עוברים מהפכה תודעתית, ששמה במרכז לא רק את הטיפול הרפואי אלא גם את המטופל ואת חוויית הטיפול שלו. הדבר נעשה בעקבות מחקרים שהראו כי השקעה כספית מועטה לצורך העלאת המודעות של המטפל לציפיות המטופל ולרצונותיו מחוללת פלאים ברמת שביעות הרצון של המטופל ואפילו בהצלחת הטיפול. משרד הבריאות החל לפעול להעלאת המודעות במערכת הבריאות הציבורית, וב-2017 אף שם דגש על גישת "המטופל במרכז", אך הדרך עוד ארוכה. סקר שנערך בארבע מדינות ובדק כמה מהמטפלים שואלים את המטופל מהן ציפיותיו מהטיפול, הציב את ישראל במקום האחרון.

"הטיפול המקצועי הניתן במערכת הציבורית הוא איכותי, אבל לגבי השירות, התחושה לעיתים שונה", אמר המנהל הכללי של משרד הבריאות לשעבר, פרופסור רוני גמזו, בכנס ראשון בנושא חוויית המטופל במערכת הבריאות, והוסיף: "משימה זו עומדת לפתחו של כל איש צוות רפואי. מדינת ישראל מתגאה בכך שמערכת הבריאות הציבורית שלה היא אחת הטובות בעולם מבחינת הטיפול הרפואי, אך לצד ההערכה לטיפול הרפואי, חולים רבים מתלוננים על היחס של אנשי הצוות המקצועי, או יותר נכון, על חוסר היחס".

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986
  2. 2.0 2.1 Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964.
  3. McWhinney I..R.: "A Textbook of Family Medicine". Oxford NY, 1989
  4. Stewart M.A., Brown J.B., Levenstein J.: "The Patient-Centered Clinical Method". Fam. Practice; 3: 164-167, 1986
  5. Elstein A.S. et al: Medical Problem Solving: An Analysis of Clinical Reasoning. Harvard Un. Press Boston 1978
  6. Evans B.J. et al: Effects of Communication Skills Training on Students' Diagnostic Efficiency. Med. Educ.; 25: 517-526, 1991.
  7. Henbest R.J., Stewart M.A.: "Patient-Centredness in the Consultation". 1: "A Method for Measurement". Family Practice; 6: 249-254, 1989. 2: "Does it Really Make a Difference?" Family Practice; 7: 28-33, 1990.
  8. Freemon B., Negrette V.F., Davis M., et al. Gaps in Doctor-Patient Communication: Doctor-Patient Interaction Analysis. Pediat. Res.; 5: 298-311. 1971.
  9. Eisenberg L., Kleinman A.(eds.): "The Relevance of Social Science for Medicine". D. Riedel, Amsterdam 1980
  10. Selvini-Palazzoli M., Boscolo L., Cechin G., Prata G.: "Hypothesizing- Circularity-Neutrality: Three Guidelines for the Conductor of the Session". Fam. Process; 19: 3-12, 1980.
  11. 11.0 11.1 Beckman H.B., Frankel R.M., Darnly J.: "Soliciting the Patient's Complete Agenda; A Relationship to the Distribution of Concerns. Clin. Res.. 33: 714, 1985.
  12. 12.0 12.1 Beckman H.B., Frankel R.M: "The Effect of Physician Behavior on the Collection of Data". Ann Intern Med; 101: 692-696, 1984.
  13. Frankel R.M., Beckman H.B. Conversation and Compliance with Treatment Recommendations: An Application of Microinteractional Analysis in Medicine. In Dervin B., Grossberg L., O'Keefe B.J., Wartella E., Rethinking Communication. Vol 2: Paradigm Exemplars. Newbury Park, CA., 1989
  14. Joyce, C.R.B.: “What Does the Doctor Let the Patient Tell Him?”. J. Psychosom. Res. 8: 343-352, 1964.
  15. Berger D.M.: "Clinical Empathy". Jason Aronson Inc. London, 1987
  16. Rogers C.R.: "On Becoming a Person". Houghton Miffin Co., Boston, 1961.
  17. Bellett P.S., Maloney M.J: "The Importance of Empathy as an Interviewing Skill in Medicine". JAMA; 266: 1831- 1832, 1991.
  18. Nightingale S.D., Yarnold P.R., Greenberg M.S.: "Sympathy, Empathy, and Physician Resource Utilization". J. Gen. Intern. Med.; 6: 420-423, 1991.
  19. Tamburrino M.B. et al: "Evaluating Empathy in Interviewing". Teaching & Learning Medicine; 5: 217-219, 1993
  20. Brock C.D., Salinsky J.V.: "Empathy: An Essential Skill for Understanding the Physician-Patient Relationship in Clinical Practice". Family Med; 25: 245-248, 1993
  21. Coulehan J.L., Block M.R.: "The Medical Interview". F.A.Davis company. Philadelphia, 1992
  22. 22.0 22.1 Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers,Chicago, 1989
  23. Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
  24. Hall E.T.: "The Silent Language". Doubleday NY, 1973
  25. Friedman H.: "Nonverbal Communication Between Patients and Medical Practitioners". J. Soc. Issues; 35: 82-99, 1979
  26. Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
  27. Byrne P.S., Long B.E.L.: "Doctors Talking to Patients". The Royal College of General Practitioners, London, 1976
  28. Erickson M.H. in Zeig J.K.: A Teaching Seminar with MH Erickson. Bruner/ Mazel Inc. 1980
  29. Wanamaker G.: "Que. MDs Aim to Improve Talking Skills". Family Practice, April, 1992.
  30. Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004
  31. 31.0 31.1 Asen K.E., & Tomson P.: “Family Solutions in Family Practice”. Quay Publishing, Lancaster, 1993.
  • Minuchin S.: "Families & Family Therapy". Harvard Univ. Press MA, 1974
  • Simon F.B., Stierline H., Wynne L.C.: "The Language of Family Therapy". Family Process; 24: 335-338, 1985
  • Roter DL, Hall IA, Katz NR. Relations Between Physicians' Behaviors and Analogue Patients' Satisfaction, Recall, and Impressions. Med. Care; 25: 437-51, 1987.
  • Smith C.K., Polis E., Hadac R.R.: "Characteristics of the Initial Medical Interview Associated with Patient Satisfaction and Understanding". The J. of Family Practice; 12: 283, 1981
  • Bartlett E.E., Grayson M, Barker R, et al: "The Effects of Physician Communications Skills on Patient Satisfaction, Recall, and Adherence. Chronic Dis; 37:755-64, 1984
  • Stoeckle J., Zola I., Davidson G. The Quantity and Significance of Psychological Distress in Medical Patients. J. Chronic Dis.; 17: 959-70, 1964
  • Headache Study Group of the Univ. of Western Ontario: "Predictors of Outcome in Headache Patients Presenting to Famil y Physicians- A One Year Prospective Study". Headache 26: 285-294, 1986.
  • Bruhn J.G.: Time in Terapeutic Relationships: Myths and Realities. South Med J. 79(3) 344-50, 1986.



המידע שבדף זה נכתב על ידי :

  • ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
  • ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)