מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - הערכת הטיפול השלם - Evaluation of the holistic therapy

מתוך ויקירפואה

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.

הערכה עצמית

הסתיימה הפגישה עם המטופל או עם המשפחה. זה הזמן "לחשבון-נפש" קצר, לרוב לא יותר מחצי דקה. זה הזמן שבו יכול הרופא להשקיף לרגע על עצמו ולתוך עצמו ולשאול מספר שאלות. תפקיד שאלות אלו לפתח מודעות ותובנה כדרך לביקורת עצמית בונה ולהתפתחות אישית ומקצועית מתמדת. הוא יכול להיזכר, באיזה מצב נפשי וגופני היה נתון בזמן המפגש, באיזו רמה של יכולת תפקד, האם יכול היה לממש את מלוא כישרונו, מה עזר לו ומה מנע ממנו מימוש זה, מה יכול היה לעשות אם "המילייה" היה שונה וכדומה. ניתן להיות ער לתשובה הדרושה כאותו הרף עין הדרוש לענות לשאלה "איזו בדיקה חשובה יותר לזיהוי דלקת בדרכי השתן התחתונות- הבדיקה הכללית או הבקטריאלית?"

ברגע ההערכה יכול הרופא לסכם את ההתאמות הרגעיות שבוצעו במהלך המפגש. התאמות אלו משקפות את שליטתו של הרופא בכל שקורה בחדרו. מודעות עצמית לבעיות אישיות מסייעת לרופא לרכוש שליטה עליהן ולמתן השפעתן על עבודתו[1][2][3][4][5][6].

מודעות עצמית מאפשרת קבלת עצמך כאנושי - כבעל יתרונות וחסרונות, טוען Stein בתארו[7] את תהליך "ההעברה הנגדית" המשקף, לדבריו, את המרכיבים האי-רציונליים והרגשיים המתרחשים בין הרופא לפונה. Gorlin & Zucker ממליצים[8] להימנע ממאבק במרכיבים אלו ולמצוא דרכים שבהן ניתן לנצל אותם לטובת משימת הטיפול.

Schon מציע[9] להעריך את החלטותיו ואת פעולותיו של הרופא לאור חוסר הוודאות ושל מגוון האפשרויות הרב המאפיין את עבודתו וממליץ לקלינאי להשוות את "כוונתו התאורטית" ליישומה המעשי במרפאה כדרך להערכה עצמית מתמשכת.

דר‘ עמי ישב בחדרו. לצידו - ריטה, הסטודנטית לרפואה, ומולו מר אלברט. התנהל משא ומתן ממושך בין הרופא לקשיש. עמי הציע לשנות את הטיפול ביתר לחץ הדם של מר אלברט לתרופה חדישה ויעילה יותר. הפונה הביע את רצונו להתמיד בתרופה המוכרת לו משנים למרות העלייה שחלה בערכי לחץ הדם. בסיום הפגישה נתרצה מר אלברט לרופא החביב והסכים לנסות את התרופה החדישה, בתנאי שלא יהיו לה תופעות לוואי.

בפתח פנה חזרה לדר‘ עמי ואמר: "אתה זוכר, שרצית להזמין גם את אשתי ולדבר איתה על הטיפול במצבי הרוח שלה?"

"כן, כן, אני אדבר איתה, כשתבוא לקחת את התרופות החודשיות שלה".

"אבל היא באה, והאחות נתנה לה את התרופות, מבלי שהייתה לה הזדמנות לראות אותך, אז אולי כדאי שתזמין אותה? אני יודע שאתה מאוד עסוק ו...".

"זה רשום אצלי בראש!" אמר הרופא וטפח בעדינות מזרזת על שכמו של הקשיש "אל תדאג!"

מר אלברט יצא במלמלו בינו לבין עצמו "אבל זה בדיוק מה שאמרת לי בפעם הקודמת".

ריטה ביקשה את סליחתו של הרופא ויצאה לרגע לשירותים. דר‘ עמי נתפנה לרגע להרהר במפגש שהסתיים. הוא היה שבע-רצון מדרך ניהול השיחה, ובה הצליח להשפיע עליו לקבל את דעתו. עם זאת התחוור לו, שהפעלת הלחץ המוגבר על המטופל נבעה מרצונו להפגין ידע בתרופות החדישות המקובלות במחלקה הפנימית שממנה מגיעה ריטה. בנוסף לכך, רצה להדגים בפניה את השפעתו על מטופליו. הוא הבין, ששאיפתו "לזכות בנקודות" אצל הסטודנטית, מנעה ממנו הקשבה אמפתית והבנת מצוקתו המשפחתית של מר אלברט. הוא החליט להעביר את עיקר המאמץ ההוראתי להדגמת הקשר וההקשבה המרוכזת במפגשים הבאים עם הפונים.

כאשר ריטה חזרה, שוחח איתה על התובנה שלו בעניין הצורך להגיב לבקשת המטופל וביקש ממנה להיות אחראית על הזמנת אשתו של אלברט לזמן בו היא יושבת אתו במרפאה.

הערכה עצמית יכולה להיות בשלושה ערוצים עיקריים של פעילות מבחינת יחסי הרופא-פונה/משפחה:

  • הגישה המתרכזת בפונה: עד כמה ניתנה העדפה לייחודו ולצרכיו של הפונה?
  • הגישה המערכתית: עד כמה ניתן משקל לגורמים השונים המשפיעים במערכת?
  • הרופא כתרופה: עד כמה נוצלה השפעת הרופא ויכולתו לטובת הפונה ובאיזו מידת יעילות?

צירים אלו מקבילים להתאמות הרגעיות בזמן המפגש: פעולות הכוונון הנמשכות כזכור לכל אורך המפגש בשלושה מישורים מקבילים:

  • מישור תגובותיו של הפונה (מרוצה, מתנגד, נבוך, עצוב וכדומה)
  • מישור הרמזים הפסיכוסוציאליים (רמז לגבי מאורע משפחתי, מעורבות משפחה בטיפול, פחדים ועכבות שונים וכדומה)
  • המישור הפנימי של הרופא (איך אני מרגיש, מה זה עושה לי, כמה זמן יש לי וכדומה)
בהתאם למידע המוזרם בשלושת הערוצים ובמקביל גם בערוץ הביורפואי, מכוונן הרופא את המפגש במתכונת "כאן ועכשיו" ויכול להשיג שליטה ברבדים השונים של התקשורת והטיפול.

סוג אחר של שאלות בא לבחון את דרך קבלת החלטותיו של הרופא. הרופא יכול לשאול את עצמו שאלות קליניות כמו:

  • "האם נכון היה להתחיל טיפול בתרופות לסכרת, או שהייתי צריך תחילה להשקיע מאמץ נוסף בשכנוע להורדת מספר הקלוריות במזון ופעילות גופנית?"
  • "האם עשיתי נכון, בכך שהזמנתי את הבעל לשיחה, או שגרמתי בכך לירידת שיתוף הפעולה מצד אשתו?"

רופאים עוסקים יותר מדי בביקורת עצמית ופחות מדי שמים לב להצלחותיהם. השאלה "מה הייתי יכול לעשות אחרת?" מאפשרת שינוי היחס בין הביקורתיות לבין עידוד עצמי. לא פחות חשוב לשים לב להצלחות, "לספור" ולהוקיר אותן. חשוב ללמוד מהצלחות ולכן כדאי לשים לב גם לכלים שעזרו לנו להצליח ולחזקם. תשובות לשאלה "מה אפשר היה לעשות אחרת?" מאפשרות התפתחות מחשבה יצירתית ואקלקטית תוך כדי פיתוח מנגנון הבקרה העצמית, מבלי לגלוש לביקורת שלילית. תשובות לשאלה מאפשרות התפתחות מחשבה יצירתית ואקלקטית תוך כדי פיתוח מנגנון הביקורת העצמית. מנגנון זה כולל למידה ואפילו ריפוי עצמי[10], המאפשרים לא אחת מיצוי פוטנציאל אישי ומקצועי. הדרך לבניית הערכה עצמית בונה, מחייבת שנים של התנסות ועזרה של מדריכים, יועצים ועמיתים.

אחת הדרכים היעילות להערכה עצמית היא הקלטה קולית או צילום בווידאו של המפגש. הרופא הצופה בעצמו בתנאים של רגיעה ונינוחות יכול לשים לב לביצועים הטובים שלו, לבקר עצמו, להסיק מסקנות ולהפיק לקחים.

Byrne & Long‏[11] מסיימים את ספרם בהמלצה לניתוח עצמי של ההתנהגויות במפגש כדרך טובה עבור הרופא ללמוד, כיצד להיות יעיל יותר במפגשים עם המטופלים וכדרך להשיג סיפוק מקצועי רב יותר.

גישת הרפואה השלמה, או במהדורתה הקודמת "שפת-עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא", נבנתה על סמך צפייה במאות מפגשי רופא-פונה/משפחה שצולמו במרפאה ראשונית בווידאו. צילומים אלו נותחו על ידי מר יששכר עשת, פסיכולוג רפואי ומטפל משפחתי וע"י המחבר במשותף. מתוך המפגשים המצולמים ניתן היה לאתר הזדמנויות להתערבות בפ"ס ולבחור תוכני מפגש המתאימים להתנסות ולתרגול בכלי האבחנה והטיפול החדשים.

בניסיונו להעריך את עצמו, שואל הרופא: באיזה "מילייה" התקיים מפגש זה? כיצד התאמתי עצמי "למילייה" זה? ולבסוף - מה הייתי יכול לעשות, אילו היה "מילייה" שונה?

הערכת הטיפול

הערכת הטיפול כוללת בתוכה נוסף להערכת פעילותו הטיפולית של הרופא, גם את הערכת השפעותיה על התנהגותם ועל תגובותיהם של מטופלים[12]. מחקרים שונים מצביעים על היענות נמוכה לטיפול רפואי, בעיקר במחלות כרוניות ובשינוי הרגלי חיים[13][14]. אם המטופל או משפחתו לא הבינו נכון את כוונתו של הרופא, או לא הסכימו עם רעיונותיו, הם עלולים להחליט החלטות המנוגדות להמלצותיו, או לבחור בפעולה אחרת והטיפול יהיה שונה מזה שהרופא התכוון אליו[15].

הערכה מסכמת ראשונית של הטיפול נעשית לעיתים קרובות במשפטי הפרידה של המפגש.

"האם לא שכחנו דבר מה חשוב? האם יש עוד דבר שהיית רוצה להוסיף או להעיר?"

"נראה לי, שזה יכול להיות הצעד הראשון בפתרון הדרוש. מה אתה חושב?"

"האם אתה מעוניין לקבוע כעת פגישה נוספת, או שתתקשר כאשר תרגיש צורך בעזרה?"

"עד כמה נראה לך שתוכל לעשות את השינוי שדיברנו עליו?"

על פי תגובת המטופל יסיק הרופא מסקנות לגבי שיתוף הפעולה אתו.

הרופא יוכל גם להעריך את איכות המפגש על ידי שאלות שישאל את עצמו בסיום: "מה הייתה איכות התקשורת ביני לבין המטופל? מה היו תגובותיו כלפיי וכלפי הצעותיי? באיזו רוח התנהלו הדברים בזמן הפגישה?" (בדיחות וקלילות או רצינות וכבדות, ברוח אוהדת או עוינת? בשיתוף פעולה אקטיבי או פסיבי?) מה היו כנראה ציפיותיו הגלויות והנסתרות של הפונה[16][17] ועד כמה עניתי עליהן?

דר‘ עמי היה מודע לכך שהאווירה בפגישה הייתה טובה, אך עם זאת אולי בגלל נוכחות הסטודנטית, הייתה פחות חמה וקרובה מהרגיל. הוא הרגיש בהתנגדותו הלגיטימית של מר אלברט להצעתו וחשב, שאולי ניתן לייחס אותה גם לאי-סיפוק ציפייתו הנסתרת לעזרה בנושא אשתו.

ברפואת-משפחה ובגישה המערכתית למדנו, שאין בהכרח קשר בין פרוגנוזה של מחלה, לבין הגורמים שיצרו אותה או לבין הטיפול שנציע. ההנחה היא שמהרגע שהמטופל עזב את חדרנו, הוא נתון להשפעת מערכות שונות הן בשטח הרפואה והבריאות והן בשטחים אישיים וחברתיים, ויש סיכוי שמחויבותו לתהליך טיפולי תפחת. אי לכך לא נמליץ על שיטת טיפול קבועה בבעיות ידועות כמו: אלכוהוליזם, דיכאון, סוכרת וכדומה. כל חולי קשור "למילייה" שונה ומשתנה ללא הרף; אין ביקור של אדם מסוים המציג בעיה מיוחדת, דומה לביקור אחר של אותו אדם בשל אותה בעיה ביום אחר. לבטח לא דומים ביקורים של אנשים שונים בשל בעיה דומה.

דגש רב מושם על נושא איכות עבודתו של הרופא הן במחקר והן באבטחת איכות השירות במרפאות[18][19][20][21]. המורכבות הבפ"ס הרבה של עבודת הרופא הראשוני ושפע המשתנים המשפיעים עליה מציבים קושי להעריך את איכותה על סמך מדידות כמותיות בלבד כמו: אחוז תמותה, איזון סוכרת, גילוי מוקדם של דיכאון אצל הפונים וכדומה. גופים פוליטיים וכלכליים מנסים להעריך את איכות השירות הרפואי דרך הערכת תפקידו של הרופא הראשוני "כשומר הסף"[22]. הלחץ על הרופא בהיבט זה הוא לעיתים כה גדול, עד שעלול להשפיע לרעה על החלטותיו מבחינה אתית. Brody מזהיר אותנו[23] בספרו מסוג זה של פגיעה בתפקידנו.

נראה, שיש צורך בשילוב הערכה כמותית עם הערכה איכותית המסתמכת על ניתוח אירועים, חוויות אישיות, דרך קבלת החלטות והתייחסות למשוב (פידבק). הערכה זו חשובה, בעיקר, לנוכח שילוב פסיכותרפיה בטיפול הרפואי. שילוב זה מוסיף אומנם נופך ותוכן חדשים לטיפול הראשוני, אך בו בזמן מציב גם קשיים חדשים בהערכת הטיפול.

Van Doorn מצביע[24] על יתרונות וחסרונות של שילוב הייעוץ המשפחתי בעבודת הרופא ומנסה למדוד לפיהם את יעילותו של הרופא "כסוכן שינוי" במשפחה. Thompson וחבריו[25] מציעים אף הם להעריך את יעילות הרופא המפעיל אסטרטגיות טיפוליות התנהגותיות.

בדיקות כמותיות תוכלנה במקרה הטוב לשמש כיוון כללי, ועל רקע זה יהיה צורך בבדיקה מעמיקה לגופו של כל מקרה ומקרה. אם אכן תהיה דרך זו מקובלת, רצוי שהרופא ילמד להעריך את המפגש בדרך דומה, כלומר ינתח את המרכיבים שהשפיעו עליו ועל הפונה בזמן המפגש, ועל רקע ניתוח זה יסיק את המסקנות. (בדומה למה שעשה דר‘ עמי בסיום המפגש, אך באופן מובנה יותר). לדוגמה:

בסיום הפגישה, ניתן לנסות לנבא את מידת הצלחת הטיפול: בסיום הרישום בתיק המטופל, ניתן לסמן (+) כאשר, לדעתנו, הפגישה הייתה מוצלחת, (-) כאשר, לדעתנו, לא הייתה מוצלחת ו- (?) כאשר קשה לנו להחליט. היות שבדרך כלל מטופלים חוזרים אלינו כעבור זמן מה, אנו יכולים לברר, כיצד הצליח הטיפול שהצענו, ולהשוות את התשובה לסימן שסימנו, וכך לשכלל את יכולת הדיוק בניבוי הצלחת הטיפול.

דר‘ חלים ניסה לשכנע את גב‘ שומאן להמעיט בנטילת וליום לשם שינה שקטה יותר והמליץ לה להפחית את שנת הצהריים וללכת חצי שעה בכל ערב. היא התווכחה עימו, אך לבסוף הבטיחה שתנסה לשמוע בקולו. בסיום המפגש סימן הרופא בתיק הרפואי (-), היות שהאמין שהיא לא תנסה ובוודאי לא תצליח.

ארבעה חודשים מאוחר יותר הגיע בעלה של הגברת לבדיקה אצל הרופא לשם ביקורת ומעקב סוכרת. הרופא ציין בהפתעה ובשמחה, שערכי הסוכר נמצאים בירידה. מר שומאן ענה לו: "זה בזכותך דוקטור! מאז ששכנעת את אשתי ללכת בכל ערב ולהפסיק את הווליום, אנחנו צועדים כמו חיילים בכל יום, ואני הפכתי להיות הווליום שלה!"...

במקרה אחר סימן הרופא (+) לאחר פגישה שבה היה בטוח שהצליח לגרום למטופל הצעיר להפסיק לעשן. לאחר כחודש פנה הצעיר אליו שוב עקב שיעול ממושך וטען, שלא הצליח להפסיק לעשן, מפני שהיה באמצע תקופת בחינות באוניברסיטה והיה זקוק לסיגריות כדי להתרכז בלימודים.

כך, לאורך תקופת זמן, יוכל הרופא ללמוד מתוך הערכותיו ומתוך תגובות הפונים על איכות עבודתו ועל אפשרויות שיתוף הפעולה עם מטופליו.

נראה לנו, שהערכה איכותית של המפגש הטיפולי עוברת דרך שלושה צירים עיקריים. השניים הראשונים ניתנים להערכה מיידית, והשלישי לאורך שנים:

  • שביעות הרצון של המטופל/ים מהמפגש
  • שביעות הרצון של הרופא מתפקודו המקצוע
    • במישור קבלת ההחלטות והגישה הרפואית
    • במישור התקשורתי
  • שיפור באיכות החיים של המטופלים לאורך זמן

כאשר השיפור באיכות החיים יימדד כמותית ואיכותית כאחד. ניתן יהיה לבדוק אם סימפטומים נעלמו או פחתו, אם תפקודו של המטופל חזר לנורמה או אף השתפר, מה חושבים קרוביו על השינוי במצבו, האם הוא מייחס את השינוי לטיפול שקיבל, והאם פחתו פניותיו לשירותי רפואה שונים.

במסגרת הערכת הטיפול יש צורך להתייחס בנוסף, לשלושה נושאים מיוחדים: הגישה להתנגדות, סוגי מפגשים והפניות.

הגישה להתנגדות

אחד המצבים הדורשים התייחסות, הערכה והיערכות מיוחדים, היא ההתנגדות לטיפול. לעיתים קרובות ניתן לשמוע בין רופאים ביטויים כמו: "הוא גילה היענות נמוכה לטיפול" או "כל מה שהצעתי לו, לא היה מקובל עליו" או "הוא היה אומר כן, כן, ועושה לא". מתרבים המאמרים הדנים "בחולה הבעייתי", "החולה המשקיע לבבות", "החולה השנוא", "הלא-פופולרי" או "החולה בעל התיק העבה"[26][27][28][29][30][31][32].

שימוש בטכניקות המוצעות בכל שלב ושלב של המפגש בגישת רפואה שלמה, יכול להיות במקרים מסוימים טיפול מונע להתנגדות או "היתקעות" ביחסים בין הרופא למטופליו. ההכנה לקראת המפגש, "ההצטרפות", התחקור המערכתי, הבדיקה הגופנית, ההסכמה על האבחנה הבפ"ס והחוזה מהווים כולם יסודות התומכים בהצלחת הטיפול.

כאשר מצאנו עצמנו "תקועים" עם המטופל בנקודה מסוימת (בדרך כלל באבחנה או בטיפול), הסתבר לנו, שהתעלמנו מאחד השלבים או שהשקענו בו מעט מדי זמן. לדוגמה, כאשר מטופל חוזר אלינו שוב ושוב ומתלונן שהטיפול אינו משפיע או אינו עוזר, בדיקה מדוקדקת עשויה לגלות, שלא בדקנו אם אכן קיימת הסכמה מצידו לגבי האבחנה או לגבי הטיפול שהצענו. כאשר הנושא נפתח לדיון ולמשא ומתן מחודש, יש סיכוי טוב להיחלץ מהסבך.

עם זאת מוכרים מצבים, שבהם קיים יחס חשדני והתנגדות מהרגע הראשון למפגש.

בזמן המפגש עם גב‘ שומכר נפתחת הדלת לפתע, ובחור צעיר ולא מוכר פורץ פנימה ומטיח בדר' יוסי: "כמה זמן, לפי דעתך, אני צריך לחכות, כדי שתחתום לי על פיסת הנייר העלובה הזאת?"

הרופא הנדהם, שנקטע באמצע שיחה חשובה על אודות הטיפול בבנה המתבגר של גב‘ שומכר ובסוכרת שהתגלתה אצלו לא מכבר, התלבט לרגע אם להזעיק משטרה, או לוותר לו ולהיפטר "מהמטרד" במהירות האפשרית. מבלי לומר דבר הושיט את ידו, נטל את הטופס, חתם עליו ושילח את הצעיר לדרכו, בתוך שהוא ממשיך בשיחה עם גב‘ שומכר המופתעת.

בסיום הפגישה נכנסה האחות לחדרו וסיפרה, שהצעיר לקוי בנפשו ומעורב בעבריינות. בעבר הוזמנה המשטרה לטפל בהתפרעויותיו במרפאה ובמוסדות ציבוריים אחרים אך ללא הועיל.

אם היה הרופא בוחר "לחנך" את הפונה המתפרץ, היה נקלע עימו לעימות. התהליך הטיפולי החשוב בגברת שומאכר היה נקטע וסביר להניח ששלוות רוחו הייתה נפגעת והדבר היה משפיע על יכולתו הטיפולית בהמשך היום.

התאמה קטנה למילייה הצליחה להפחית אירועים כאלו בהמשך, לאחר שהתקין ד"ר יוסי ידית מיוחדת הננעלת בעת סגירת הדלת.

פונים "בעייתיים" הם אותם אנשים, הגורמים לנו להרגשת התנגדות או דחייה, שקשה לנו להזדהות עמם או להבין את צורכיהם, או פונים הבוחרים בטיפול שונה מזה שהמלצנו עליו, וגם מטופלים המסיתים אותנו כנגד בני משפחה אחרים[33]. פונים "בעייתיים" אחרים הם אלו, שלהם תכונות מסוימות העלולות להתנגש בתכונותיו של הרופא, וליצור "תגובה שלילית". תגובה כזו עלולה לגרום לרגשי אשם אצל הרופא מפני שהיא מנוגדת לציפייה הפנימית שלו "לאהוב את כולם ולרפא אותם"[34].

Groves, אפיין[35] ארבעה סוגי פונים היוצרים רגשות שליליים אצל הרופא: הפונה התלותי, התובעני, המניפולטיבי והמכחיש. זיהוי מוקדם יכול לספק לרופא אפשרות למנוע החמרה של בעיות מסוג זה. אנו מתייחסים להתנהגויות הללו כאל דרכים שונות להתמודד עם חרדות ופחדים שהביאו את הפונה לסוג תקשורת שהפך בעיה בפני עצמה. בין השאר ניתן לשער, שגודל האחריות כבד על התלותי, התובעני מתקשה לשתף פעולה, המניפולטיבי מתקשה לסמוך על אחרים והמכחיש מפחד מהפחד. זיהוי קושי מסוים שמאחרי התנהגות בעייתית מקל על הרופא לגלות הבנה למצבו הפסיכולוגי של הפונה.

  • במקרה של פונה תלותי יאציל הרופא אחריות על המטופל, תוך הבניה של המשימה: "כאשר תרגישי, שמתחילה הצריבה במתן השתן, תשתי כמות מוגברת של מים ואל תתאפקי במתן שתן, כדי לשטוף היטב את המערכת מהחיידקים, את יכולה לשתות מיץ חמוציות ואם לא יהיה שיפור תוך יומיים תוכלי להתחיל על דעת עצמך בטיפול אנטיביוטי"
  • מטופל תובעני יכול לזכות ביחס אמפתי, אך אסרטיבי: "אני מרגישה, שחשוב לך לקבל את ההפניה לבדיקת ה- C.T., מכיוון שאתה רוצה להיות בטוח שאין לך גידול. גם לי מאוד חשוב לברר נושא זה, ולכן עליי לבצע מספר בדיקות, לפני שנהיה בטוחים שאכן ביצוע C.T. תקדם אותנו לטיפול הנכון, מבלי להזיק יותר מאשר להועיל."
  • זיהוי של מניפולציות דורש פעמים רבות עירוב גורמים נוספים בפתרון הבעיה: "נשמע מדבריך כאילו האחות אמרה לך משהו שונה ממה שאני אמרתי. מדוע שלא נרים טלפון אליה ונברר אם אכן חלה אי-הבנה בנושא זה"

Herbert & Seifert מציעים[27] לא לכנות פונה בכינוי "מניפולטיבי", אלא להבין, שצרכים מיוחדים וחד פעמיים גורמים לו להתנהג בדרך שבה הוא נוהג. בדיחה ידועה מגדירה את הפונה המניפולטיבי ככזה שאינו מגיב נכון למניפולציות של הרופא. יש בכך חומר למחשבה ורמז לפעולת ההשלכה, שכל אחד מאיתנו נוהג להשתמש בה לעת מצוא.

לפונה המכחיש ניתן להגיב בהבעת דאגה למצבו במקום להיכנס לוויכוח רעיוני שמטרתו שכנוע רציונלי:

דר‘ נעמי ראיינה את גב‘ שרה בפעם הראשונה שבה הצטרפה לקהל מטופליה. כאשר שאלה אותה, אם היא מבצעת בדיקת שד עצמית, ענתה המטופלת שאינה מאמינה ביכולתה לזהות "בעיות בשד", ולכן גם אינה מעוניינת ללמוד כיצד לבצע בדיקה זו. בזמן ביצוע עץ המשפחה התחוור לרופאה, ששני הוריה של גב‘ שרה נפטרו מסרטן המעי הגס והשחלה בגיל צעיר, ואצל אחותה התגלה לא מכבר סרטן שד.

"אני מתארת לעצמי, שזה די מפחיד לחשוב על כל מקרי הסרטן במשפחה", אמרה למטופלת.

"האמת היא שאני בכלל לא חושבת על כך, אחרת לא הייתי מסוגלת לחיות בכלל", ענתה גב‘ שרה.

"אם כך, אולי תרשי לי להיות השומרת שלך ולהזמין אותך מדי פעם לבדיקה שגרתית, ואז נדע שתינו שהסכנה פחותה. מתאימה לך גישה זו?"

לעיתים מדובר באנשים הסובלים מהפרעות אישיות, היוצרים מערכת יחסים מסובכת ובלתי נסבלת. בעבודה עם אנשים אלו - גישה אסרטיבית וגלויה יכולה להיות הפתרון המועדף. לעיתים יש להודות באומץ ובכנות, שאין התאמה בין הפונה לרופא ועדיף שייפרדו.

גב‘ שור נהגה לבקר את דר‘ ארי פעם בשבועיים-שלושה. היא הייתה בחורה מטופחת בגיל 38, כשעל פניה נסוכה הבעה קבועה של חוסר שביעות רצון וסלידה מהסובבים אותה.

ברגע מסוים שבו התעוררה מודעותו של הרופא לרגשות השליליים שעוררו בו הבעתה ודיבורה הדורשני-תוקפני, הוא הזמין אותה לשיחה ולהיכרות מעמיקה יותר במפגש של זמן כפול. בפגישה זו ניסה לברר פרטים על חייה. הסתבר לו, שהתגרשה מבעלה חודש ימים לאחר חתונתם מפני שהוא "לא התאים" לה, אך הרתה לו, וכתוצאה מכך היא מטפלת לבד בילדה בת שלוש "שממררת לה את החיים". היא מטפלת גם באמה החולה במחלת פרקים קשה "אף על פי שלא מגיע לה, למכשפה!"

לאחר מפגש זה ערך דר‘ ארי מספר ביקורי בית אצל האם וניסה לעזור ככל שניתן לגב‘ שור ולמשפחתה. עם זאת תגובותיה לא השתנו ואף הייתה החמרה מסוימת ביחס התובעני כלפי צוות המרפאה וכלפיו. בכל הזדמנות היא תקפה את "אוזלת היד של המרפאה ושל הרופאים".

באחד הבקרים היא נדחפה ונכנסה לפני מטופלת אחרת לחדרו של הרופא תוך כדי התלוננות קולנית: "אין לי זמן לשבת ולהמתין יום שלם, עד שהרופא יואיל בטובו לראות אותי, וגם ככה אני יודעת שלא יעזור!" בנקודה זו פקעה סבלנותו של דר‘ ארי. הוא אמר לה, שאינו מוכן להמשיך ולהיות הרופא שלה, ושתפנה לבקש לה רופא אחר.

מהלך זה שיבש עליו את יומו והתעוררו בו רגשי אשם כבדים והתלבטות לגבי החלטה זו. הוא הצליח בסופו של דבר לעודד את עצמו במחשבה שעשה כל אשר ניתן על מנת להתקרב אל גב‘ שור. "ייתכן" חשב, "שתמצא שפה משותפת עם רופא אחר, אני פשוט לא מתאים לה!"

פונים אחדים מעוררים אצלנו רגשות שליליים, מפני שהם מזכירים לנו דמויות לא אהודות עלינו, או סטריוטיפ מסוים של אנשים. עלינו להביא למודעותנו את התופעה ולהזכיר לעצמנו, שמדובר באדם אחר - שונה מהסטריוטיפ. Friedman & Fanger מזכירים[36], "שהאמת" היחידה היא פניית המטופל והדבר היחיד המונע מאיתנו לעיתים להכיר באמת זו הוא תפיסה אישית שלנו את המציאות והתחושות השליליות שלנו היוצרות "מסך עשן". הקשבה ואמפתיה ערניות כלפי פונה זה יכולות לעזור לנו לשנות את התייחסותנו ולהשתחרר מהבעיה.

מספרת רופאה: "היה לנו מטופל בשנות ה-30 לחייו שנהג להתעמת עם כולם, נהג להגיע למרכול בסמוך לשעת הסגירה, לחטט ולמצוא מוצר פג תוקף ואז היה נכנס לעימותים קולניים עם הקופאיות. כך נהג גם כלפי צוות המרפאה ורכש לו שם של "הדוחה" על רקע מראהו המוזנח והריח הלא נעים שנדף ממנו לעיתים קרובות. יום אחד נכנס לחדרי בסוף היום והחל להתלונן. לפתע הבליחה בי המחשבה כמה קשה להיות "הדחוי", זה שבכל מקום שהוא מגיע אליו, אנשים מגיבים בקוצר רוח ואינם מקשיבים מרוב שהם ממתינים שכבר ילך לדרכו. חשבתי לי - לי קשה להיות אתו 15 דקות והוא צריך להיות עם עצמו 24/7!

מרגע זה נמסכה עלי שלוה והקשבתי לתלונתו הגופנית בסבלנות ובדקתי אותו בקפידה. מאז גם חלה תפנית ביחסינו שהפכו ליותר נסבלים."

Billings & Stoeckle מציעים[37] בפרק נרחב בספרם הדן במקרים בעייתיים, להשקיע יותר אנרגיה ביחסים עם מטופל, אם על ידי שיחה ממושכת איתו ואם על ידי התייעצות עם מדריך או חבר. רצוי להגדיר עד כמה שאפשר יותר במדויק את הקונפליקט, לשקף באמפתיה את צורכי המטופל, להגדיר את חובותיו וזכויותיו של הרופא בפני המטופל ועל סמך כל זאת לקיים משא ומתן לגבי הדרכים לפתרון הבעיה. Stuart & Lieberman, מתייחסים[38] לנטייתנו לבזבז זמן רב עם פונים בעייתיים. הם מציעים לא להקדיש יותר מ־15 דקות לפונה המוגדר "כבעייתי". בזמן זה ניתן לאפשר לו לתאר את בעיותיו ללא הפרעה במשך כשתי דקות: להגיב באמפתיה, להתרכז בבעיה אחת מרכזית, להציע פתרון ולהציע פגישות נוספות לשאר הבעיות.

כאשר אנו נתקלים במצבים מוזרים ויוצאי דופן במפגש עם המטופלים, אנו נוטים לא אחת להגיב בדחייה ובהתנגדות. לעיתים הדבר קורה כיוון שהמצבים המעוררים אי ודאות, מערערים על הביטחון העצמי ותחושת המקצועיות והיכולת שלנו.

Weakland & Fisch ממליצים[39] לראות במצבים כאלו אתגר אישי ומקצועי ולגייס את היצירתיות ואת הספונטניות לכלל תגובה שגם היא יכולה להתפרש כיוצאת דופן, אך במקרה מסוים זה תוכל, אולי, לגרום לשינוי בונה.

אליהו פנה לרופאה שלו: "אני בטוח, שאת יכולה להבין אותי וממש לעזור לי!" הוא הניח את ידו על זרועה ולחץ קלות.

"בדרך כזו אתה כובל את ידי מלעזור לך", ענתה מיידית ושחררה את ידה בעדינות, אך בתקיפות.

במקרים אחרים אנו עשויים להיתקל בפונים שהתנהגותם שונה משלנו, צורת חשיבתם או ציפיותיהם רחוקות משלנו. במצבים כאלו עלול הרופא להתמודד עם שאלות מוסריות, תרבותיות ופילוסופיות לא קלות.

חצי שנה לאחר תאונת דרכים פנה אדי לרופאת המשפחה וביקש ממנה אישור על נכות. הרופאה ראתה אותו מספר פעמים לאחר תאונה זו. הנזק היחיד שנגרם לו היה כאב בצוואר מפגיעה של "צליפת שוט". על פגיעה זו אישרה לו תקופות חוזרות של חופשת מחלה. לדעתה, לא הייתה הצדקה לאישור נכות, והיא הבינה שהוא רוצה לזכות בדמי תגמולים. הרופאה הרגישה, שאינה רוצה להתעמת עם המטופל בנושא זה והייתה שמחה, אילו תפקידה היה מסתכם בעזרה במצוקה ללא צורך לעסוק בחלק בירוקרטי בלתי נעים זה של תפקידה. מצד שני חשבה לעצמה, שעצם הפנייה לקבלת תגמולים גם היא יכולה, אולי, להתפרש כסוג של עזרה במצוקה.

קשה היה לה להתמודד עם הבעיה ולכן הפנתה את אדי לבדיקתו ולהחלטתו של אורתופד.

הניסיון להבין את עולמו ואת מצוקותיו של הפונה יכול לסייע לנו רבות בהחלטה הסופית הקשורה לעניינו ולהבדיל בין עזרה לבין ניצול לרעה. Madsen‏[40] חקר את נושא "חוסר ההיענות" ומצא, שחוסר הבנה ועמדה שיפוטית של הרופא עלולים לגרום "להיתקעות" ביחסיו עם הפונה ועם משפחתו. גישה גמישה מצד הרופא עשויה לעזור לפונה להיות אף הוא גמיש יותר. Erickson וחברו[41] הגדירו "התנגדות" כדרך ביטוי לייחודו של הפונה. Hoffman אף הרחיקה וטענה[42], שהתנגדות היא דרך שגויה שבה מציג המטפל את עצמו והוא חייב לשנות דרך זו ובכך לבטל את ההתנגדות. השינוי יכול לבוא, טוענים Friedman וחב‘[36], בכך שנראה "התנגדות" כמשוב המרמז לנו שעדיין לא האזנו בתשומת הלב הנדרשת למטופל.

מצב ההתנגדות מהווה מקור למידע חשוב על עולמם הפנימי של הרופא והפונה. לא אחת, לאחר שנוסף לנו מידע משמעותי, משתנה ההגדרה ואנו נפטרים מהגדרת "התנגדות" ועוברים לטיפול.

יכולתנו לראות "בהתנגדות" הגדרה סובייקטיבית שלנו לנושא הגורם לנו אי-נוחות, יכולה לעזור לנו לחפש הגדרה נוספת ואחרת לבעיה הנתונה. בדומה לכלי של "מסגור מחדש" של בעיות (REFRAMING) שאותו אנו מציעים למטופלינו, כך "התנגדות" של מטופל להמלצתנו להפסיק לעשן, עשויה להוות ביטוי לחששו מפני כישלון ולא בהכרח לעמדת התרסה למול המלצתנו המקצועית.

"עליי לרשום לך טיפול קבוע בלחץ הדם שלך, לאחר שלא הצלחנו להפחית אותו באמצעות דיאטה ובאמצעות פעילות גופנית", הודיע הרופא לפונה הצעיר.

"אבל אני מרגיש טוב, ורק במקרה התגלתה הבעיה הזאת אצלי. אני לא רואה טעם להתמכר לתרופות!"

הרופא התפתה לרגע לאיים עליו בשיתוק ושאר מרעין בישין המוכרים כסיבוכי "המוות השקט", אך עצר את עצמו ועבר מהטפה ואיומים לשאלות: "איך היית רוצה להתייחס לנושא לחץ הדם שלך?"

"אולי אין לי לחץ דם גבוה, והוא עולה מפני שאני מתרגש כאן במרפאה?"

"זו בהחלט נקודה טובה למחשבה! היית רוצה למדוד לבד בבית?"

"בסדר, אם ילמדו אותי למדוד".

"אין בעיה! ומה תהיה החלטתך, אם יתברר שגם בבית לחץ הדם גבוה?"

"במקרה כזה אני חושב, שבאמת לא תהיה ברירה ואתחיל בכדורים שתמליץ לי עליהם".

גם במצבים שבהם הפונה מגלה עוינות מן ההתחלה, יכולים התעניינות והיגדים אמפתיים לתרום רבות לשינוי היחס ולהגברת שיתוף הפעולה בין הרופא לפונה:

"נראה לי, שמשהו מאוד מרגיז אותך היום. תרצה לספר לי על כך?"

או "זה חשוב מאוד, שאתה אומר דברים ישירים בגילוי לב! זה מאפשר לי להכיר אותך ומבהיר לי טוב יותר את התייחסותך למה שאמרתי".

Quill טוען[43], שבפרקטיקה היום-יומית קיימים שפע של מצבים העלולים לגרום "לקצר-תקשורתי" ולהתנגדות, כמו: בעיות שפה, שחיקה, סטיגמה.

Elkaim מציין[44], שיש במטפל נטייה להפנות תשומת לב מיוחדת לאותם נושאים המוצאים הד בתוכו ולהגיב בהתאם לרגשותיו ולעמדותיו. רופא שחווה בילדותו יחס מעליב מצד אביו, ייטה לשים לב בין השאר גם ליחסי אב-בנו בזמן השתתפותו במפגש משפחתי. רופא שסבל בילדותו מאם שתלטנית, עשוי לבקר אם המציגה בפניו את בעיות בנה במקום לתת לבן לבטא עצמו. רופאה גרושה עשויה לתמוך באופן לא מודע בעמדת מטופלת הנמצאת בעימות זוגי. רופאה, שמתמודדת בקושי עם בעיית הרטבה של בנה, עשויה להיקלע למצב, ובו תנסה לכפות את דעותיה על משפחה הסובלת מבעיה דומה.

ערנות יתרה ומודעות לצורך להערכת מצבים שאנו מגדירים אותם כבעייתיים, "תקועים" או "התנגדות", יכולה לאפשר לנו לזהות ולטפל "בכתמים עוורים" שלנו, בנקודות רגישות, בדעות קדומות וחוסר ידע, שבו אנו לוקים לעיתים כבני אדם וכמטפלים ולצמוח אישית ומקצועית כתוצאה מהתהליך. לעיתים התנגדות או היתקעות היא אכן "כישלון", אך אם נוכל להתגבר על רגשי נחיתות ואשם, נתייחס לכישלון כאל הזדמנות מחודשת ללמוד דבר שלא היה ידוע לנו קודם, נצליח להפוך לרופאים טובים יותר[45].

ההתנגדות "והתקיעות" הנותרות על כנן, אף על פי שניסינו את המיטב שביכולתנו, אינן בהכרח מבטאות כישלון מקצועי שלנו, והבעיה הייתה ונותרה של הפונה. אם עשינו את המיטב והמירב, לא נותר אלא להניח למטופלינו להתמודד עם התוצאות הטבעיות של בחירותיהם וגישתם.

זיהוי והתמודדות עם התנגדות או היתקעות והגדרתם המחודשת כמידע חשוב, יתרום להתפתחותנו האישית והמקצועית לא פחות מהתועלת שיפיקו מכך מטופלינו.

כלכלת זמן וסוגי מפגשים

על הרופא במרפאה העמוסה להתמודד עם מגבלת הזמן באופן שקול ומתוכנן. בפרקי האבחנה והטיפול הדגשנו את השימוש המושכל בזמן. במסגרת הערכת הטיפול יש להעריך גם את דרך השימוש במשאב הזמן היקר. לא אחת נוכחנו לדעת, שהקצבנו זמן רב למקרה שבו הועלנו מעט ולעומת זאת פטרנו במהירות מקרים שהיה ראוי להקדיש להם זמן רב יותר.

ישנם סוגים שונים של מפגשים בין הרופא למטופליו. ישנה הפגישה הראשונה וישנה-העשירית, ישנה פגישה לפתרון בעיה מסובכת, וזו שנועדה לקבל אישור פורמלי, קצר ופשוט. יש ביקורת על טיפול ממושך, ויש בדיקה שגרתית מניעתית. הצורך במפגשים נוספים בין הרופא למטופל נקבעים לרוב בהסכמת שניהם לגבי חומרת הבעיה, הדחיפות בצורך לשינוי ודרכי הפעולה שנקבעו לשם כך[46].

המפגש המוצע בגישת רפואה שלמה הוא מודל מובנה ומודולרי. בפועל, הרופא מתאים את שלבי המפגש ואת לוח הזמנים במפגש על פי מאפייני הפונים והבעייתיות המוצגת בפניו כמו גם לפי התאמתו לצרכיו הוא כאדם. במצבים של מגפת שפעת, שלשול, או כאשר חדר הקבלה עמוס פונים, מקצר הרופא את המפגש ועוסק בפתרון בעיות. במידת הצורך ישקול לזמן אנשים בעלי בעיות מורכבות לזמן אחר, ובו יוכל להתפנות לטיפול יותר מורכב[47]. בסיום המפגש יכול הרופא להעריך עד כמה הצליח להתאים את המפגש למגבלות הזמן.

כלכלת זמן נכונה והתאמתה לסוג המפגש מסייעת לרופא להעריך את יכולתו הטיפולית במסגרת המרפאה שבה הוא עובד ובכך להשפיע ולהתאים עצמו טוב יותר "למילייה" זה.

הפניות

אחת ממטלותיו החשובות של הרופא הראשוני היא ההערכה - מתי יש להפנות את המטופל לייעוץ של מומחה בתחום זה או אחר של הרפואה. לעיתים ההפניה ליועץ אינה פותרת את הבעיה ועלולה אף ליצור בעיות חדשות.

אחת הבעיות שעלולה להיווצר בתהליך הפניה ליועץ היא "החולה שהולך לאיבוד". לא אחת החלטות גורליות מוכרעות על ידי רופאים, שאינם מכירים לעומק את מיכלול הבעיות הרפואיות, הטיפולים וההיסטוריה של המטופל ואינם מכירים כלל את הווי החיים של הפונה ומשפחתו[48].

ניתן לראות בהפניות לרופאים מומחים כעין עבודה בקו-תרפיה.

הצורך לתקשר עם היועצים באופן יעיל הביא אותנו להציע דרכי תקשורת שתבהרנה את שאלת האמון והאחריות. זמנו של רופא המשפחה מוגבל והתקשורת המועדפת בינו לבין היועצים היא באמצעות מכתבים ו/או שיחות טלפון. המצב המומלץ של מפגש אישי עם היועץ אינו מתרחש בדרך כלל, וכך מוחמצת אפשרות חשובה לשיתוף פעולה מרבי.

מכתבים, שייכתבו במשותף על ידי הרופא והפונה, יכולים להוות אמצעי טבעי להבהרת החוזה בין הרופא למטופל בתהליך ההפניה. במכתבים יכולים להיכלל המרכיבים הבאים:

  • נוסף לאבחנות הרגילות יוסיף הרופא רשימת בעיות ביופסיכוסוציאליות
  • במכתב יופיע בבירור של מי יוזמת הפניה: הרופא, הפונה, פניה משותפת וכדומה
  • ניסוח ברור של מהות הבקשה: אבחון, דעה שנייה/נוספת, טיפול וכדומה
  • מה תהיה חלוקת האחריות על רקע רמת האמון בין הפונה לרופא
  • מה יהיה ההמשך: יחזור לרופא המשפחה, יישאר בידי היועץ וכדומה
  • ברכה משמעותית: בברכת שיתוף פעולה, תודה על הסיוע, בהצלחה וכדומה

כשהיועץ מגיב ומתחיל הסיוע, הרופא יכול לבצע את המהלכים הבאים:

  • בקשת תשובה בכתב מן היועץ; לשם קבלת הבהרה נוספת של המצב
  • אם אין תגובה בכתב, יש מקום לכתוב שוב על מנת להשיג אישור בכתב
  • אם אין הבהרת תפקיד היועץ, חשוב לקבל הבהרה נוספת של המצב
  • אין מקום לערב את הפונה במערכת היחסים עם היועץ
  • שמירה על כללים "מדיקולגלים" הבאים להישמר מטעויות, בסופו של דבר מגבירה את האמון של הפונים במערכת

דוגמאות לניסוחים אפשריים:

הפניה לייעוץ כשיש אמון בין הרופא לפונה:

"... גב‘ ארנון ואני מבקשים חוות דעתך בקשר לכאבי הגב שלה. אנא, כתוב את חוות דעתך. נמשיך להיעזר בך לפי הצורך".

בתודה על עזרתך.

הפניה לטיפול כשאין אמון בין הרופא לפונה:

"... גב‘ כץ מופנית אליך בקשר לשלשולים החוזרים של בתה. היא מעוניינת בטיפול שלך כרופא מומחה, ואיננה מעוניינת במעורבות שלי. אנא, כתוב לי אם תוכל לקחת אחריות על עניינן ולטפל בהן".

אני מאחל לכם הצלחה.

ייתכן שניסוח ברור זה, שהמטופלת יודעת עליו, יאפשר שינוי או לפחות הבהרת העניינים וישמור על מעמדו של הרופא בפני האשמות מיותרות. הברכה מדגישה את ההצלחה שהרופא לא יהיה קשור אליה.

הערכת איכות עבודתם של רופאי משפחה

בישראל, כמו במדינות רבות אחרות, קיים עומס רב ביותר על צוותי הרפואה הראשונית. רופאי המשפחה, מומחים כמתמחים המתמודדים עם העומס, נשחקים בעבודתם. מקור השחיקה אינו רק העומס בשל היחס המספרי של פונים רבים למעט רופאים, אלא גם בשל הצורך לעמוד תחת פיקוח והערכה של מוסדות הבריאות. במסגרת זו מתבקשים הרופאים לעמוד "במדדי איכות" כמו מספר ההפניות לבדיקות כולסטרול או ממוגרפיה וכדומה. רופאים רבים מתלוננים על המדדים שנכפו עליהם ממספר סיבות. בין היתר:

  • מתוך עשרות המדדים, רק בודדים הוכחו מחקרית כבעלי משמעות מניעתית או טיפולית
  • "הודעות קופצות" לתזכורת בנושאי המדדים על מסך המחשב, פוגעות בתקשורת הטיפולית בין הרופא למטופל ומונעות את הקשב הנדרש מהרופא למצוקותיו של הפונה
  • הרופא נדרש לשוחח עם הפונה על נושאים שאינם קשורים לסיבת הפניה ולכן עלול להיווצר "קצר תקשורתי"

העומס והשחיקה גורמים פעמים רבות לקוצר רוח, להפחתה באמפתיה ובחמלה ובעיקר לפחיתות ולהצטמצמות היכולת האבחונית והטיפולית. רופא המשפחה המומחה מוצא עצמו "בקרב הישרדות" אישי ומצטמצם מהגישה הכוללנית הבפ"ס שאינה נמדדת ואינה מקבלת הערכה מצד הממונים, לגישה ביורפואית ומענה למדדי האיכות. הפועל היוצא של כל אלו הוא פגיעה מיותרת במטופלים, עקב טעויות יאטרוגניות ופגיעה בתחושת הערך העצמי של הרופא ובאיכות חייו.

במסגרת ועדת האיכות של איגוד רופאי המשפחה, הוצע תיקון שיאפשר שמירת איכות הטיפול הכולני וייתן את החיזוקים הנדרשים לרופא המשפחה. חלקים מהתיקון שלהלן התפרסמו כנייר עמדה של האיגוד.

קידום איכות ברפואת המשפחה מבוסס על העקרונות הבאים:

שיפור איכות הוא באחריותו המקצועית של הרופא והצוות המטפל.

מדובר בתהליך מתמשך המהווה חלק משגרת יומו של הרופא והצוות המטפל.

שיפור איכות מתרכז במטופל ומכסה את כל ההיבטים של הטיפול (העשייה הרפואית).

תהליך שיפור האיכות מקדם שימוש הולם בשירותי בריאות.

קידום האיכות מתייחס בראש ובראשונה למאפיינים הייחודיים של רפואת המשפחה.

בתוך הייחודיות של המקצוע, מודגשת ייחודיותו של כל רופא ורופא – בסיס הידע שלו, אמונותיו וערכיו, ניסיונו ומיומנויותיו, רגישותו ותחושותיו, התעניינותו, מעורבותו ויכולת ההבנה והחמלה שלו וגם סביבת העבודה בה הוא פועל – סביבה המשפיעה על האופן בו יבואו לידי ביטוי יכולותיו ומיומנותו. כל אלו ואחרים (כולל מאפייני אוכלוסיית מטופליו) מבדילים אותו מכל רופא אחר ועל כן איכות השרות שהוא מציע שונה מזו של כל עמית מקצועי.

תוך שימת הדגש על ייחודיותו של כל רופא, הכוונה במסמך זה היא להציב, בתחום האיכות הרפואית, יעדים כלליים – כקווי הנחיה, אליהם יוכל לשאוף ולהגיע כל רופא ראשוני ואשר יהוו גורם משמעותי בקביעת מדיניות טיפוח וקידום הרופאים המועסקים במוסדות הרפואה, הבריאות וקופות החולים.

בכל מקרה, אין כוונה להציב את אתגרי היעד האיכותי כבסיס להשוואה בין רופאים.

תשתיות פיזיות וארגוניות הם גורם בלתי תלוי בתהליכי קידום איכות בשירותי בריאות. למבטחים ולממנים של שירותי בריאות יש אחראיות לדאוג לסביבת עבודה התומכת ומקדמת את איכות הטיפול במטופל על כל המשתמע מכך.

הגדרת מהות מפגש רפואי איכותי

במפגש הרפואי חוברים שני מאוויים: רצונו של המטופל לקבל עזרה ורצונו של הרופא להגיש עזרה. מכאן ניתן לגזור את האיכות הנדרשת: מדובר במפגש בו נוצר תצריף של מטופל המשיג רווחה וסיוע באמצעות הרופא שפעל לכוון זה. ככל שהרופא השכיל לכוון את יכולתו ומיומנותו לעזור למטופל זה, בנסיבות הקיימות, כך הסיכוי גובר להשגת רווחה ומזור אצל המטופל.

מכאן ניתן להסיק שישנם רק 2 אנשים המוסמכים לחוות דעה אמינה ומהימנה לגבי מידת איכות המפגש: המטופל המרגיש עד כמה קבל עזרה והרופא שיודע עד כמה יכול היה לתת ביטוי ליכולתו ומיומנותו.

תכנים

מרכיבי האיכות ברפואה מבוססים על מתארי מבנה (מאפייני הרופא, זמינותו וכדומה), על מאפייני התהליך (ניהול המפגש, תקשורת, הפעלת מיומנויות שונות) ועל התוצאה (שביעות הרצון של המטופל ושל הרופא, השפעה על בריאות המטופל, על צריכת שרותי רפואה וכדומה):

  • ידע :
עדכני, מבוסס מחקרית ומתעדכן באופן קבוע, על מנת למצוא את האבחנה המתאימה ואת הטיפול ההולם כל תופעה ומחלה.
  • עמדות :
ראיית המטופל במרכז, כל מטופל (כמו כל מטפל) שונה וייחודי באמונותיו, יכולותיו, צרכיו וציפיותיו ולכן חשוב להתאים לו את ההסבר והטיפול.
הגישה הכוללנית למטופל – ביופסיכוסוציאלית, ממנה נגזרת תקשורת אמפתית וידידותית, ניסיון להבין את שרשי הבעיות במובנים ביופיזיולוגיים, רגשיים (פחד, דאגה, מתח וכדומה) וחברתיים (מוגבלות, בדידות, קשיים במשפחה וכדומה).
המשכיות ונטילת אחריות כוללת (מנהל הטיפול) – הצורך לשמור על המשכיות הטיפול תוך שילוב ייעוץ מתחומים שונים לטובת המטופל, מעקב מתמשך ורציף במחלות כרוניות לאורך החיים.
נטילת אחריות על זמינות ונגישות השרות הרפואי הניתן על ידי הרופא.
אחריותו של הרופא לחינוך ולקידום בריאות, לרפואה מונעת ולרפואה קהילתית.
  • מיומנויות:
יכולת תקשורתית (אמפתיה, שאלות פתוחות, שאלות המכוונות להיבטים ביופסיכוסוציאליים, הסבר מובן למטופל, השגת הסכמה לאבחנה ולטיפול וכדומה).
שימוש מושכל באמצעים אבחנתיים במרפאה (בדיקה גופנית, אק"ג, מעבדה וטכנולוגיה בסיסית וכדומה).
שימוש מושכל באמצעים טיפוליים (ניהול המפגש, שימוש יעיל בתרופות, ביצוע הזרקה או כירורגיה, התערבות משפחתית, היפנוזה וכדומה).
  • אתיקה ושמירה על כבוד המטופל וביטחונו:
ניהול רשומה רפואית.
תכתובת יועצים תואמת.
פרטיות וסודיות רפואית.
  • שמירה עצמית:
עד כמה דואג הרופא למנוע מעצמו שחיקה ולשמור על גבולות בתוך חייו הפרטיים והמקצועיים.
באיזו מידה מגן על עצמו מתביעות ונוהג בניהול סיכונים נאות.

מדדים אופרטיביים של איכות

השתתפות בתוכנית לימודים מתמשכת CME כולל סדנאות מיומנויות.

מתן דרוג על פי תעודות השתלמויות.

כל רופא מגדיר יעדים אישיים להתפתחות מקצועית אחת לתקופה, משקף את דעתו לגבי עמידתו ביעדים אלו (למשל על סקלה של 1–10) ובהתאם קובע את היעדים הבאים על פי לו"ז אישי.

קבלת דרוג בהתאם להערכה העצמית.

הערכת עמיתים בה מגדיר ומקבל ייעוץ עמיתים לגבי קידום יכולותיו הבפ"ס בהתאם לכל יעד ויעד. הדרוג על פי צפייה במפגש (חי או וידאו) או האזנה להקלטת מפגש – על פי הסקלה שפותחה לצורך זה[49] (ראו מצ"ב בהמשך).

כמדדים כלליים התואמים את התכנים שהוזכרו, ומחויבים בשיטת הערכה מהימנה ותקפה, ניתן להציע לדוגמה את המדדים הבאים:

  • מדדי גישה כוללנית:
שעור המטופלים המופנים למרפאות מומחים ומעקב (סכרת, יל"ד, ליפידים וכדומה).
פעולות המתבצעות במרפאה (כירורגיה זעירה, פסיכותרפיה, היפנוזה וכדומה).
שיעור החולים הכרוניים שלא נבדקו מזה כשנה (או תקופה אחרת) מבוסס על רישום תואם ברשומה הרפואית.
  • מדדי המשכיות:
ביקורים אצל מאושפזים.
בקורי בית בבתי מרותקים.
טיפול פליאטיבי.
התייעצויות טלפוניות עם מומחים שונים לגבי מטופלים.
ייעוץ משותף (רופא מלווה את המטופל להתייעצות עם מומחה).
כל אלו בהתבסס על רישום תואם ברשומה הרפואית.
  • מדדי העצמת המטופל:
הדרכה לטיפול עצמי, הדרכה לשינוי אורחות חיים, למניעת מחלות וכדומה הן פרטנית והן קהילתית. מבוסס על שאלונים למטופלים (מה ההסבר שקבלת לגבי הגמילה מעישון וכדומה).
  • שביעות רצון המטופל:
הרופא הסביר את האבחנה, היה קשוב לשאלותיי ולרגשותי, הרופא בדק אותי, הרופא הציע טיפול לבעיה וכדומה. מבוסס על שאלוני שביעות רצון המכוונים למטופל וליחסים עם הרופא.
  • מדדי רפואה מונעת:
על פי הסתמכות על רפואה מבוססת עובדות EBM.
  • מדדי זמינות:
מספר שעות הקבלה השבועיות למאה נפשות רשומות. על פי הרשומות. החלטת הרופא להיות זמין מעבר לשעות העבודה, תוך סינון פניות המאפשר שמירה על איכות חייו.
  • פעילות קהילתית ומערכתית:
ישיבות צוות במרפאה, מעורבות בבתי ספר, עם גורמי רווחה וכדומה על פי רשומה תואמת.

כל אלו על פי פקטורים של תיקון ותקנון על פי מאפייני האוכלוסייה דמוגרפית, סוציואקונומית ואפידמיולוגית. גם על פי שינויים החלים במשך הזמן בהיבטים מדעיים, טכנולוגיים וממסדיים של השרות והידע הרפואי.

החשוב מכל – השקלול האינטגרטיבי של מדדי האיכות מתחומים שונים.

הערכת מפגש רפואי תוך צפייה במפגש או בהקלטתו בווידאו באמצעות שאלון שעבר תיקוף ובדיקת מהימנות[49].

נדרש סימון נקודה לאורך קו של 10 ס"מ המייצג 100 נקודות.

1. באיזו מידה יצר הרופא קשר משמעותי עם הפונה בתחילת המפגש? (לפי משפט הפתיחה, תגובות מילוליות ולא מילוליות שלו ושל המטופל, לפי האווירה בשיחה וכדומה) כלל לא ----------------------------------------------------------------------- במידה רבה
2. באיזו מידה היה הרופא קשוב לפונה (אמפתיה, שאלות פתוחות, מבט ישיר, הקשבה שקטה, מדבר בשפה המובנת לפונה וכדומה)? כלל לא ------------------------------------------------------------------------ במידה רבה
3. באיזו מידה ברר הרופא את הרקע הפסיכוסוציאלי (תעסוקה, מצב משפחתי, מחלות במשפחה, אמונות בריאות מיתוסים, פחדים וחששות וכדומה?) כלל לא ------------------------------------------------------------------------ במידה רבה
4. באיזו מידה העביר הרופא מסר מרגיע לפונה בזמן הבדיקה (מילולי ולא מילולי)? כלל לא------------------------------------------------------------------------ במידה רבה
5. באיזו מידה קבל הרופא את הסכמת הפונה לאבחנתו? כלל לא----------------------------------------------------------------------- במידה רבה
6. באיזו מידה היו משולבות הצעות הטיפול הביורפואי עם הצעות טיפול פסיכוסוציאלי (התנהגות במשפחה, מסרים פסיכולוגיים, הרפיה, הפסקת עישון וכדומה)? כלל לא----------------------------------------------------------------------- במידה רבה
7. עד כמה בדק הרופא עם הפונה את הסכמתו לשיתוף פעולה בטיפול המוצע? כלל לא----------------------------------------------------------------------- במידה רבה
8. באיזו מידה, לדעתך, הציע הרופא עזרה שמעבר לציפית הפונה? כלל לא----------------------------------------------------------------------- במידה רבה
השאלות הבאות מתייחסות ליוזמת הרופא/ה (ולא להיענותו לבקשת החולה או רופא אחר)
9. האם הוצעו בדיקות (בדיקות מעבדה, צילום וכדומה)? כן/לא
11. האם הוצע ייעוץ נוסף על ידי מומחה? כן/לא
12. האם הוצע טיפול תרופתי? כן/לא
13. האם הוצע טיפול אחר? כן/לא איזה?
14. עד כמה היה המפגש מוצלח לדעתך? כלל לא--------------------------------------------------------------------- במידה רבה
15. מה היה משך המפגש? _______________

הציון המתקבל משקף את האיכות הכוללת של המפגש השלם (כאמור עבר תיקוף בהשוואה לכלים המקובלים בתחום).

קצת פילוסופיה ומשמעות הטיפול

"הכול ידוע מראש, והרשות נתונה". במשמעותה הפטליסטית גישה זו טוענת, שלא האדם שליט על גורלו או על גורל אחרים, אלא כוחות גדולים ממנו. עם זאת בכל רגע ורגע נתונה לבן האנוש הזכות לבחור מה לרצות, מה לחשוב ומה לעשות.

כרופאים התנסינו במצבים, שבהם עמדו לרשותנו כל האמצעים החדישים והמתוחכמים ביותר שפיתחה הרפואה ובכל זאת לא הצלחנו להועיל לחולה מסוים. מאידך הכרנו מצבים שבהם אף על פי שנואשנו, הבריא החולה האנוש וחזר לאיתנו. מקרים כאלו עלולים לערער את ביטחוננו ולהציב כשאלה את הצורך האמיתי בנו כרופאים בעלי ידע ומיומנויות.

ברפואת-משפחה וברפואה-ראשונית מתמודדים לרוב במחלות קלות המסתיימות מעצמן ופחות במחלות קשות ובמקרי החייאה, לכן מחריפה השאלה בדבר נחיצות הרופא הראשוני. גישת רפואת המשפחה[50] אמצה את אסכולת קוס היוונית, ששילבה מעקרונות הרפואה הכוללנית של היפוקרטס וממשיכי דרכו. אם תהליכי ריפוי מתרחשים בלעדינו, מדוע לטרוח ולעבוד כל כך קשה? כפי שביטא את הדבר Berne באומרו[51], שתפקידנו אינו לרפא, אלא לעזור עד שהטבע יפעיל את כוחו המרפא. האם לגילוי מוקדם של מחלה תהיה השפעה על הפרוגנוזה? על איכות החיים? האם אין סכנה להזיק יותר מאשר לרפא?[52]. מהי המשמעות העמוקה והאישית של העיסוק במקצוע הרפואה.

אנו מאמינים, שהמשמעות טמונה בהזדמנות הבחירה הטמונה ברעיון "הרשות נתונה". אנשים באים לרופא, כיוון שהם מאמינים בכוחו לרפאם ולעזור להם. כרופאים, בחרנו להעניק את הטוב שבנו, את הרצון, את ההבנה, את הידע ואת המיומנות לאדם אחר. בזאת תרמנו גם לעצמנו וגם למטופלינו[53]. תרמנו בכך גם למשמעות הקיומית שלנו. המפגש מהווה הזדמנות להביא לידי ביטוי את בחירתנו יום-יום ושעה שעה. כאשר נכנס מטופל לחדרנו, אנו יכולים לבחור "לעשות את המעט ההכרחי, כדי שהוא ילך ויבוא הבא אחריו" או לכוון את עצמנו אליו ולהפיק את המיטב שביכולתנו בזמן נתון, כך שהפגישה תהיה משמעותית, הן עבורנו והן עבורו.

כאשר אנו עונים על ציפיותיו מאיתנו, אנו יכולים לעזור לו, אך כאשר אנו עונים מעבר לציפיותיו על ידי יחס חם ואנושי, התעניינות מעמיקה ואמפתיה, אנו מרפאים אותו[38] וגורמים לעצמנו תחושת התעלות והגשמה עצמית.

סוף מעשה במחשבה תחילה

הערכת המפגש מאפשרת לרופא לזהות את יכולתו ואת צרכיו ולהכיר אפשרויות נוספות לאלו שהוא נקט בהן במפגש שזה עתה הסתיים.

מידע זה יכול לשמש אותו להתאמה מחודשת לקראת העתיד. העתיד של מפגשים נוספים עם אותו פונה, העתיד של התמודדויות מורכבות וקשות יותר והעתיד המיידי של הפונה הבא שכבר מחכה במסדרון בקוצר רוח לרגע שהרופא יסיים את הביקור הקודם ויהיה פנוי להקשיב לו ולעזור לו.

הערכת המפגש הקודם מכשירה את הדרך להתאמה טובה לקראת המפגש הבא. סיום מוצלח של טיפול מעלה את הביטחון ותחושת הערך העצמי של הרופא ומאפשרת לו להיות במיטבו במפגש הבא. סיום פחות מוצלח של טיפול עשוי להוות חומר גלם לחשבון נפש, להערכה מחודשת ולתכנון טוב יותר של ההמשך, במקרים מסוימים אפילו סימן לצורך לצאת להפסקת התרעננות קצרה.

הערכה הבנויה על מודעות עצמית, מגדירה לעיתים צורכי לימוד מיוחדים הבאים להוסיף על ידיעותיו ולשפר את מיומנותו[54]. רק הרופא עצמו על פי מודעותו ועל פי צרכיו (לעיתים בעזרת מנטור או יועץ) יכול לקבוע, כיצד להעשיר את חייו המקצועיים בהמשך הלמידה ההתנסותית[55].

בספר דיגיטלי זה תיארנו את שעשו וממשיכים לעשות מורינו ומחנכינו. עיקר מאמצינו התרכז בניסיון להביא למסגרת אחת גישות וטכניקות טיפוליות, הניתנות ליישום במפגש בן 10–20 הדקות בממוצע עם המטופל ועם משפחתו. הדברים הובאו בסדר שתאם את ההיגיון הטיפולי שלנו. עם זאת, כל רופא אמור לפתח לו את ההיגיון הטיפולי שלו.

אין ספק, שיש צורך ביותר מטכניקה גרידא כדי לספק טיפול מוצלח במסגרת הדקות הספורות של מפגש ממוצע. עמדותינו, צורת החשיבה שלנו, התפתחותנו ואולי מעבר לכל - הדרך שבה אנו מתייחסים לעצמנו הם כולם - בעלי השפעה ניכרת על יכולתנו להשתמש נכון בטכניקות ידועות.

אנו רואים בגישת הרפואה השלמה בסיס ידע וניסיון מצטברים ומזמינים אתכם, הקוראים, לכתוב אלינו ולשתף מניסיונכם ומהיכרותכם עם טכניקות נוספות ורעיונות חדשים שיוכלו לסייע לרופא במפגשים עם המטופלים. את המכתבים ניתן להפנות למחברים לפי הכתובת: alon@talk2doc.net.

סיום והתחלה

כמילות השיר "התחלות" ששר יזהר אשדות:

"התחלות הן תמיד גם סוף של תקופה עוברת, שאיתך נשארת...
עוד שקיעה, עוד זריחה עוד כאב שיישאר איתך"
הבה נגרש את הפחד,
נכיר בכאב הנמשך, החד נקבל את הכול יחד,
כי בשלוות המוות ובקץ הנכות,
יולד תינוק בייסורי אימהות.
כאשר תיפרד הנשמה מהגוף הנובל,
תפרוץ יבבת השמחה אל גוף העולל.
זוג שפתיים ידום באנחה,
וזוג אחר ינק בשקיקה.
זה עולמנו הסובל, הצוהל,
ואני מה לי? עודני שואל?!

ביבליוגרפיה

  1. Mengel M.B., Mauksch L.B.: "Disarming the Family Ghost: "A Family of Origin Experience". Fam. Medicine; 21: 45-49, 1989.
  2. Nicholson J.F.: "The Impaired Physician: Some Coping Mechanisms". Can. Fam. Physician; 26: 833-835, 1980.
  3. McCue J.D.: "The Effects of Stress on Physicians and their Medical Practice". NEJM; 306: 458-463, 1982.
  4. May H.J., Revicki D.A. Jones J.G.: "Professional Stress and the Practicing Family Physician". South Med. J.; 76: 1273-1276, 1983.
  5. May H.J., Revicki D.A.: "Professional Stress Among Family Physicians". J. Fam. Pract.; 20: 165-171, 1985.
  6. Mengel M.B.: “Physician Ineffectiveness Due to Family of Origin Issues”. Fam. Systems Med.; 5: 176-190, 1987.
  7. Stein H.F.: "The Influence of Countertransference on Decision Making and the Clinical Relationship". Cont. Education; July: 625-629, 1983.
  8. Gorlin R, Zucker H.D.: "Physicians Reactions to Patients. A Key to Teaching Humanistic Medicine". NEJM; 308: 1059, 1983.
  9. Schon D.: "The Reflective Practitioner: how Professionals Think in Action". Basic Books NY, 1983.
  10. Scott C., Hawk J.: "Heal Thyself: The Health of Health Care Professionals". Brunner/Muzel NY, 1986.
  11. Byrne P.S., Long B.E.L.: "Doctors Talking to Patients". The Royal College of General Practitioners, London, 1976.
  12. Weinberger M., Greene J.Y., Mamlin J.J.: "The Impact of Clinical Encounter Events on Patient and Physician Satisfaction". Soc. Sci. & Med.;15: 239, 1981.
  13. Sackett D.L., Haynes R.B., Tuguell P.: "Compliance" in "Clinical Epidemiology" Little Brown Boston, 1985.
  14. Meichenbaum D., Turk D.C.: "Facilitating Treatment Adherence: A Practitioner’s Guidbook". Plenum Press NY, 1987.
  15. Homedes N.: "Do We Know How to Influence Patients’ Behaviour? Tips to Improve Patients’ Adherence". Fam. Practice; 8: 412-423, 1991.
  16. Salmon P., Quine J.: "Patients intentions in Primary Care". Psychol. and Health; 3: 103-105, 1989.
  17. Uhlmann R.F., Inui T.S., Carter W.B.: "Patient Requests and Expectations". Med Care; 22: 681-684, 1984.
  18. Baker R., Preseley P.: "The Practice Audit Plan". The Severn Faculty of RCGP Bristol , 1990.
  19. Donabedian A.: "The Quality of Medical Care: A Concept in Search of a Definition". J. Fam Practice; 9: 277, 1979.
  20. Tudiver F., Bass M.J, Dunn E.V., Norton P.G., Stewart M.: "Assessing Interventions: Traditional and Innovative Methods". Sage London, 1992.
  21. Stewart M.A.: "What is a Succesful Doctor-Patient Interview? A Study of Interactions and Outcomes". Soc. Sci. and Medicine; 19: 167, 1984.
  22. Franks P, Clancy C.M.: "Gatekeeping Revisited - Protecting Patients from Overtreatment". NEJM; 327: 424-427, 1992.
  23. Brody H.: "The Healer’s Power". Yale University Press New Haven, 1992.
  24. Van Doorn H.: "Integrating Family Counseling into General Practice". Australian Fam Physician; 19: 467-471, 1990.
  25. Thompson S.C., Schwankovsky L., Pitts J.: "Counselling Patients to Make Lifestyle Changes: The Role of Physician Self-Efficacy, Training and Beliefs about Causes". Fam. Practice; 10: 70-75, 1993.
  26. Gerrard T.J., Riddell J.D.: "Difficult Patients: Black Holes and Secrets". BMJ; 297: 500-502, 1988.
  27. 27.0 27.1 Herbert C.P., Seifert M.H.: "If the Patient is the Problem". Patient Care; 32: 41-47, 1992.
  28. Hooper E.M., Comstock L.M., Goodwin J.M. et al: "Patient Characteristics that Influence Physician Behavior". Medical Care; 20: 630, 1982.
  29. Klein D., Najman J., Kohrman A., Munro C.: "Patient Characteristics that Elicit Negative Responses from Family Physicians". J. Fam. Practice; 14: 881, 1982.
  30. O’Dowd T.C.: "Five Years of Heartsink Patients in General Practice". BMJ; 297: 498- 450, 1988.
  31. Reis R.K., Bokan J.A., Katon W.J., Kleinman A..: "The Medical Care Abuser". J. Fam. Prac.; 13: 257-265, 1981.
  32. Stockwell F.: "The Unpopular Patient". Croom Helm London, 1984.
  33. Hahn S.R., Feiner J.S., Bellin E.H.: "The Doctor-Patient Relationship: A Compensatory Alliance". Ann. Int. Medicine; 109: 884-889, 1988.
  34. Adler G.: "Helplessness in the Helper". Br J Med Psychol; 45:315, 1972.
  35. Groves J.E.: "Taking Care of the Hateful Patient". NEJM; 298: 883-887, 1978.
  36. 36.0 36.1 Friedman S., Fanger M.T.: "Expanding Therapeutic Possibilities-Getting Results in Brief Psychotherapy". Lexington Books, Toronto, 1991.
  37. Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
  38. 38.0 38.1 Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
  39. Weakland J., Fisch R, Watzlawick P., Bodin A.: "Brief Therapy: Focused Problem Resolution". Family Process; 13: 141-168, 1974.
  40. Madsen W.C.: "Problematic Treatment: Interaction of Patient, Spouse, and the Physician Beliefs in Medical Noncompliance". Fam. Sys. Med.; 10: 365-384, 1992.
  41. Erickson M.H., Rossi E.L.: "The February Man: Evolving Consciousness and Identity in Hypnotherapy". Brunner NY, 1989.
  42. Hoffman L.: "Constructing Realities: An Art of Lenses". Fam. Process; 29: 1-12, 1990.
  43. Quill T.E.: "Recognizing and Adjusting to Barriers in Doctor-Patient Communication. Ann. Intern. Med.; 111: 51-57, 1989.
  44. Elkaim M.: "If You Love Me Don’t Love Me: Construction of Reality and Change in Family Therapy". Basic Books NY 1990.
  45. Kottler J.A., Blau D.S.: "The Imperfect Therapist: Learning from Failure in Therapeutic Practice". Jossey-Bass San-Francisco, 1989.
  46. Starfield B.: "Patient-Doctor Agreement about Problems Needing Follow-up Visit. JAMA; 242: 344-346, 1979.
  47. Kreilkamp T.: "Time-Limited, Intermittent Therapy with Children and Families". Brunner-Mazel NY, 1989.
  48. Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964.
  49. 49.0 49.1 Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Margolis Carmi Z.:A Practical Assessment of Physician Biopsychosocial Performance. Medical Teacher 1–8, iFirst (on web) 2008.
  50. McWhinney I..R.: "A Textbook of Family Medicine". Oxford NY, 1989.
  51. Berne E.: "Principles of Group Treatment". Oxford University Press NY, 1966.
  52. Illich I.: "Limits to Medicine". Penguin Books NY, 1976.
  53. Sluzki C.E.: "Constructivism Applied". Networker; 12: 37-46, 76-80, 1988.
  54. Kolb D.: "Experiental Learning". Prentice-Hall Englewood Cliffs, 1984.
  55. Stanley I., Al-Shehri A., Thomas P.: "Continuing Education for General Practice". Br. J. of General Practice; 43: 210-214, 249-253, 1993.



המידע שבדף זה נכתב על ידי :

  • ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
  • ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)