מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - התערבות התנהגותית בטיפול השלם - Behavioral intervention in the holistic therapy

מתוך ויקירפואה

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.

טיפול התנהגותי

מקור הטיפול ההתנהגותי - בעבודותיו של פבלוב ב-1927- בברית המועצות. בהמשך פותח הטיפול ההתנהגותי בעזרתם של סקינר וחוקרים אחרים בסוף שנות החמישים של המאה העשרים שהחלו לצבור תאוצה והצלחה בטיפול בבעיות התנהגותיות שונות. הטיפול ההתנהגותי הוא, בעצם, שימוש שיטתי בעקרונות התניה ולמידה ובשיטות של פסיכולוגיה חברתית וניסויית לשם טיפול בהפרעות התנהגות.

לפי Rimm & Masters‏[1], קיימות מספר הנחות יסוד לטיפול ההתנהגותי:

  • הטיפול מתרכז בשינוי ההתנהגות, ולא בחיפוש סיבות לקיומה
  • ההתנהגות בלתי רצויה נרכשה בתהליך למידה מסוים
  • ניתן להשתמש בעקרונות פסיכולוגיים לשינוי יעיל של התנהגות
  • המטפל ההתנהגותי מתאים את שיטת הטיפול לבעיית הפונה
  • הטיפול ההתנהגותי מתמקד בנושאי "כאן ועכשיו”

שיטת הטיפול עברה מבחנים אמפיריים ונמצאה יעילה יחסית לטכניקות אחרות.

המטפל ההתנהגותי אוסף מידע מפורט ומדויק עד כמה שניתן, לגבי ההתנהגות הנזקקת לשינוי. שיטות ההערכה שנועדו לאסוף מידע בסיסי ולצפות גם בשינוי שלאחר הטיפול והן לרוב משלושה סוגים:

  1. הערכת מדדים פיזיולוגיים, למשל: משקל, דופק, לחץ-דם או היקף איבר המין
  2. תצפית ישירה על התנהגות מסוימת על ידי המטפל. למשל, פעולותיו של ילד היפראקטיבי
  3. הערכת דיווח המטופל על עצמו. כאן נעזרים במגוון רב של אמצעי עזר כמו: יומן, סולמות הערכה (למשל, ציון מידת הדיכאון היומי בסולם מ־1 עד 5), שאלונים שונים (שאלון דיכאון, חרדה, אסרטיביות וכד‘), רישום חיזוקים חיוביים ושליליים שונים ועוד

על סמך המידע מתכנן המטפל ההתנהגותי התערבויות טיפוליות. את הטיפול מאפיינות הגדרות מפורטות של המטרות. קיימת תמיד מטרת-על שהיא ההתנהגות הרצויה, ופעמים רבות הדרך אליה רצופה התמודדות עם מטרות ביניים המסודרות בסדר היררכי וכרונולוגי. לרוב קיימות המטרות הבאות:

  1. ללמד את ההתנהגות הרצויה
  2. לחזק את ההתנהגות הרצויה ולתמוך בה
  3. להתאים התנהגות מסוימת למצב הרצוי (למשל אכילה מסודרת בזמנים קבועים)
  4. להפחית התנהגות לא רצויה
  5. לוודא, שתוצאות הטיפול תימשכנה לאורך זמן, ותהיה הכללה של התוצאות למצבים אחרים. (למשל, לא רק הפחתת הזלילה בבית, אלא גם במסיבות חברתיות)

בעקבות הטיפול מצפה המטפל למצוא שינוי התנהגותי גלוי וניתן למדידה[2].

כחלק מגישת הטיפול ההתנהגותי התפתחה הגישה הקוגניטיבית המשלבת את הטיפול ההתנהגותי עם אסטרטגיית השינוי הקוגניטיבי (Hollon & Beck 1979)[3]. במסגרת הטיפול מתרחש תהליך שבו המטופל בודק את אמונותיו באמצעות סדרת ניסיונות[4].

דגש מיוחד על נושאי האמונות מושם גם בגישת Rational-Emotive Therapy שפותחה על ידי Ellis[5]. הנחת היסוד בגישה היא שהפרעות פסיכולוגיות נובעות מצורת חשיבה שגויה או בלתי רציונלית. בהתאם לכך פותח תהליך טיפולי הכולל חמישה שלבים: פרדיגמת הA-B-C-D-E-:

  • A: המטופל נחשף לאירוע חיצוני
  • B: בתגובה לA- חולפת בראשו שרשרת מחשבות
  • C: רגשות וביטויי התנהגות נגזרים מהמחשבות
  • D: מאמצי המטפל לשנות את B (המחשבות הקשורות לA)
  • E: השינוי הנכסף ברגשות ובהתנהגות כתוצאה מההתערבות

Ellis אפיין מספר אמונות בלתי הגיוניות הרווחות בתרבותנו. במאמר מוסגר נאמר, שניתן למצוא חלק מהן באורח המחשבה של מספר רופאים[6]:

  • אדם צריך להיות נאהב ורצוי כמעט על ידי כולם
  • כדי להיות בעל ערך, אדם צריך להיות מוכשר ברוב השטחים
  • דברים צריכים להיות תמיד בדיוק כמו שאנו רוצים, וזה נורא אם לא
  • לאנשים יש מעט מאוד השפעה על אושרם או על אומללותם
  • קל יותר להימנע מקשיים מאשר להתמודד עימם
  • חייבים למצוא לכל בעיה את הפתרון האידיאלי

ההתערבות בהקניית שליטה עצמית על מחשבות מסוג זה ועל הרגשות המתלווים אליהן מהווה אתגר למטפל ההתנהגותי. שליטה עצמית היא מערכת מיומנויות הנדרשת לצורך השגת מטרה התנהגותית בזמן קונפליקט או בסביבה שאינה תומכת[7]. לשליטה העצמית משמעות קיומית (היכולת להשיג שינוי בחיים ולהשגיח על הבריאות), משמעות מוסרית (היכולת לרסן דחפים ויצרים). חשיבותה רבה בשמירת בריאותו הנפשית של האדם ובהשגת חיים מבוססים ויציבים[8]. לעומת זאת חוסר שליטה עצמית נתפס כבעיה נפשית[9].

לדברי Fishman & Lubetkin ‏[10], גם בטיפול ההתנהגותי רבה החשיבות לקשר, לאמון ולשיתוף פעולה בין המטפל למטופל. על בסיס הקשר נראה, שהמטופל מוכן לבצע משימות שונות בין הפגישות, לתרגל משחק תפקידים כדי להיות מוכן להתמודדות עם בעיה התנהגותית ולשנות עמדות ואמונות. בטיפול התנהגותי מתנסה המטופל לעיתים, בחוויות לא נעימות, שבהן הוא נכנס למצבים רגשיים שמהם נמנע במשך זמן רב. מתעוררים חששות ואי-נוחות, אך המטפל נותן את מלוא התמיכה והעידוד ומאפשר בכך את ביטחונו של המטופל.

מילון מונחים ושיטות התערבות

התניה קלאסית:
בדומה לניסוי של פבלוב, גירוי מסוים (מראה או ריח של אוכל, למשל) המלווה בגירוי אחר (צלצול פעמון, למשל) יוצרים לאחר זמן מה מצב שבו הגירוי הנלווה (הפעמון במקרה זה) יוצר אותה תגובה (הזלת ריר), גם כאשר הוא מופיע ללא הגירוי הראשוני. דוגמה נוספת להתניה קלאסית: במחקרים רפואיים נמצא, שאחרי שהחליפו תרופה מסוימת בפלצבו, עדיין במקרים רבים נשארה אותה תגובה פיזיולוגית ותחושתית.

התניה אופרנטית
מעגל משוב חיובי בין הגירוי והתגובה: הגירוי יוצר תגובה שמעודדת יצירת הגירוי מחדש שמעודד תגובה וכן הלאה... גישה זו פותחה על ידי סקינר והחישה את פיתוח מודל ההתערבות ההתנהגותית.
דוגמה להתניה כזו: לאדם מסוים קשיי תפקוד בעבודה. הוא פונה לרופא בבעיה גופנית קלה וזוכה למספר ימי מחלה. התרחקותו מהעבודה מגבירה את קשיי ההתמודדות שלו, וסף הסבילות שלו יורד, לכן הוא פונה שוב לרופא וזוכה בימי מחלה נוספים וכך הלאה.

חיזוק חיובי
כל גירוי שיגביר תגובה מסוימת, לדוגמה: ככל שהרופא יהיה יותר אמפתי וקשוב, כך יוכל הפונה לתאר ביתר קלות את בעיותיו הרגשיות.

תגובה מרסנת
כל גירוי שידכא תגובה מסוימת, לדוגמה: ככל שהרופא יתאר יותר תופעות לוואי לתרופה המוצעת, כך תקטן נכונותו של המטופל ליטול תרופה זו.

הכללה
התנהגויות מסוימות שנלמדו במצבים מסוימים יוכלו להתבצע במצבים אחרים. בעל שלמד שליטה עצמית בהתפרצויות בעבודה, הצליח ליישם את השיטה במשפחה.

דה-סינסיטיזציה (הקהיית רגישות)
התערבות התנהגותית המניחה שאם תהיה היחשפות מודרגת ואיטית לגירוי מאיים כלשהו, תיתכן הסתגלות לגירוי וירידה הדרגתית בתגובה הרגשית (פחד, חרדה וכד‘). למשל, התקרבות הדרגתית לכלב ידידותי כטיפול בפחד מכלבים.

הרפיה
שיטה נלמדת להרפיית שרירים המניחה, שבעקבות הרפיה עמוקה של שרירים רצוניים, ישנה הרפיה גם של שרירים לא רצוניים ובעקבותיה האטת קצב הלב, הורדת לחץ-דם ורגיעה נפשית. מטפלים רבים משתמשים בהרפיה כאמצעי עזר לביצוע דסנסיטיזציה וגם כשלב מקדים להיפנוזה (יפורט בפרק הבא).

משטר אסימונים TOKEN-ECONOMY
יצירת שינוי התנהגותי באמצעות מתן תגמול. פרס (כמו אסימון משחק, אוכל טעים) ניתן כתגובה להתנהגות רצויה. העונש הוא אי מתן ה"אסימון” כתגובה להתנהגות בלתי רצויה.

לדוגמה: כאשר רן בן ה-8 קם יבש בבוקר, הוא זכה בכוכב שהודבק על לוח מיוחד שהוכן לצורך זה.

עיצוב סביבתי
שינוי הסביבה, כך שלא יהיו בה גירויים הפועלים לחיזוק התנהגות לא רצויה, ויתרבו בה החיזוקים החיוביים להתנהגות הרצויה. למשל בטיפול בהורדת משקל - הימנעות ממילוי המקרר בשפע מצרכים עשירי קלוריות.

הסכמים וחוזים
מנצלים את כוחו החברתי של החוזה כדי להשפיע על התנהגות אנשים. למשל, נער מעוניין לאחר את שעת השינה. ההורים מתנים זאת בקימה ללא קשיים בבוקר.

אימון
הקניה הדרגתית של התנהגות רצויה. למשל, כאשר הרופא ממליץ על פעילות גופנית לאשה מבוגרת למניעת אוסטאופורוזיס, הוא מציע להתחיל בהליכה של חמש דקות בכל יום ולהעלות את משך ההליכה בדקה כל יומיים עד להליכה רצופה של חצי שעה בכל יום.

הבסיס להחלטה לשלב התערבות התנהגותית בטיפול הרפואי

שיטות ההערכה והטיפול בגישה ההתנהגותית דומים לשיטות המקבילות ברפואה[11], לפיכך לא צפוי קושי מיוחד לרופא המשלב התערבות התנהגותית באבחון ובטיפול. סביר להניח, שהוא משתמש בגישה זו מבלי לכנותה בשמה. היכרות מעמיקה יותר עם "כלי העבודה” ההתנהגותיים יכולה להעניק אפשרויות נוספות לייעול הטיפול.

יעדים טיפוליים רבים ברפואה חופפים את המטרות הטיפוליות השכיחות בטיפול ההתנהגותי. דוגמאות אופייניות הן טיפול בהתמכרויות למיניהן, כגון: עישון, אכילת יתר, הורדת מתח, הורדת כולסטרול, הגברת פעילות גופנית, הפרעות התנהגות, הרטבת לילה, התקפי זעם, פחד מבי"ס, התנהגות כפייתית, הפרעות ביחסי מין ובאכילה, חרדות ודיכאון, התנהגות בלתי נשלטת.

נושא קידום הבריאות ומניעת מחלות מחייב התייחסות מיוחדת בהקשר להחלטה לגבי התערבות התנהגותית: מאמרי סקירה מטילים ספק בצורך להוריד רמת שומנים בדם מבלי להתייחס לכל מקרה לגופו[12], או להשפיע על גורמים אחרים למחלה קורונרית[13]. לצד דעות המחייבות שינוי, ניתן פעמים רבות גם למצוא אחרות השוללות אותו ואף טוענות, שהשינוי עלול להביא לתוצאות אחרות מזיקות לא פחות. לפיכך יש לבדוק לגופו של עניין, מה מתאים למטופל, ובאיזה שינוי התנהגותי הסיכוי להועיל רב מהסיכוי להזיק. יש להביא בחשבון, ששינויים התנהגותיים אינם קלים לביצוע, וישנם אנשים ששינוי כזה עלול לערער אצלם שיווי משקל עדין בין הרצוי למצוי או לגרום לחרדה מיותרת. דפוס התנהגות, המתרוקן מתוכנו כתוצאה מהפסקת פעילות מסוימת (בעיקר במצבי התמכרות למיניהם), עלול ליצור "חלל” רגשי והתנהגותי שיש למלאו בתוכן ובהרגל אחר, שאם לא כן יישאב "לחלל” הזה הרגל שלילי אחר, או שוב אותו הרגל שהופסק.

לעיתים נחיצות השינוי ההתנהגותי לקידום בריאות המטופל אינה מוטלת בספק. גם אז מלמד הניסיון, שאין די בהמלצת הצוות הרפואי להפסיק לעשן למשל, או לבצע בדיקת סריקה זו או אחרת, בהפחדת המטופל בסיכון לגבי מחלה מסוכנת או במתן מידע סתמי לגבי גורמי סיכון[14]‏. לפי Lazarus‏[15], כאשר אדם נתקל בבעיה מסוימת, למשל, בהמלצה הכללית לצמצם אכילת שומנים, פעולתו הראשונה תהיה לבדוק, האם הנושא רלוונטי לגביו. רק אם הסכנה בעודף שומנים משמעותית עבורו, יגיב המטופל באחת מארבע דרכים עיקריות:

  1. יחפש מידע נוסף לשלול את חשיבות הנושא עבורו או לחזקו
  2. יפעל באופן ישיר, למשל יפחית שומנים באוכל
  3. לא יעשה דבר
  4. יסבול מדאגה
טכניקות התנהגותיות וקוגניטיביות, עשויות לעזור למטופל להגיע לשינוי הרגלי חיים ולשיפור איכותם, אך יש להשתמש בהן בצורה מושכלת ולא להגביר בו בעת את חרדתו ודאגותיו.

היתרון המשמעותי של רפואת המשפחה בהקשר זה הוא המשכיות הטיפול: כל מפגש בין הפונה לרופא הוא בחזקת "תמונה אחת” מתוך סרט ארוך, כפי שהגדיר זאת Howie‏[16], לכן לאורך זמן יש סיכוי רב יותר להשגת שינוי התנהגותי תוך כוונון מתאים.

מקרים נוספים בהם ניתן להיעזר בהתערבות התנהגותית מובנית

בעיות התנהגות ובעיות פסיכולוגיות מחייבות פעמים רבות התמודדות עם אמונות, עם עמדות ועם מנהגים שונים, ויש בהן צורך בהפעלת התערבות התנהגותית-קוגניטיבית. דוגמה אופיינית היא הטיפול בדיכאון:

השינוי המתבקש בדיכאון מתפרס, למעשה, על חמישה תחומים[17]: רגש שלילי (עצב, אשמה, שיממון), מחשבות שליליות (פסימיזם, דימוי עצמי ירוד), מוטיבציה שלילית (חוסר עניין בסביבה ונטיות אובדניות), פעילות התנהגותית מופחתת בשטחים רבים וסימפטומים גופניים (תיאבון ירוד, הפרעות שינה ומין).

כפי שהוזכר, הגישה ההתנהגותית-קוגניטיבית גורסת, שמחשבות, רגשות והתנהגות כרוכים זה בזה. ניתן לשנות מחשבות מעוותות, ובכך להשפיע על הרגשות ועל התנהגותו של מטופל מדוכא. המטפל משתמש בדו-שיח סוקרטי, ובו הוא מכוון את המטופל באמצעות שאלות, לגלות בעצמו את תקפות אמונותיו והנחותיו. הוא מציע לבחון בצורה מעשית כל הנחה ובכך ליצור את הבסיס המתאים לשינוי מחשבתי.

המטופל טוען: "עכשיו, דבר לא יכול לשפר את הרגשתי!”, המטפל מציע למטופל בחינה מפורטת של פרטי פרטים של היום שחלף. ביחד הם מגלים אירועים זעירים ורגעים של הרגשה טובה. בהמשך יציע המטפל לפונה לנהל רישום של מצבים אלו, ובכך הוא מסייע לו להתמקד בחיובי גם אם הוא מינימלי.

בדומה לגישת הטיפול הרפואי המתרכזת בפונה, כך גם בטיפול ההתנהגותי מודגש הצורך להתאמת הטיפול למטופל, ולכן יש לשקול היטב האם המטופל מוכן לנהל "יומן”, ללמוד הרפיה, לבצע "שיעורי בית” וכד‘[18]. תהליך הבדיקה נעשה באמצעות 'ראיון מניע' – שבעזרתו לומד הרופא את סדרי העדיפויות והמטרות של המטופל, לומד על אופיו ובוחן עימו את כלי השינוי המתאימים לו. יש לוודא, שהמידע הנחוץ נהיר למטופל, והוא מבין מדוע עליו לשנות את התנהגותו[19]. נמצא, שאנשים, שקיבלו הסבר שהתייחס ישירות למצבם, נטו יותר מאחרים לשנות עמדתם ולאמץ שיטות התנהגותיות לשינוי אורחות חיים[20].

הריאיון המניע - motivational interview

הריאיון המניע פותח על ידי Rollnick & Miller‏[21] כדי לסייע למטופלים לשנות התנהגות, בעיקר כאשר יחסם להתנהגות זו היא אמביוולנטית. גישה זו מכבדת את דעותיו ואמונותיו של המטופל באמצעות תחקור אמפתי. בהמשך נבדקת קשת ההתייחסות שלו להתנהגות או להרגל המדובר, תוך הבלטת האמביוולנטיות ללא שיפוטיות וללא ויכוח שיגרום להתנגדות. הריאיון מכוון את המטופל תוך העצמתו, לקבל החלטות שיסייעו לו לשנות בהדרגה את ההרגל כך שתחושתו תשתפר עם כל דרגת הישג שיגיע אליו. בהמשך מוצע לו לרשום את השינויים ואת היעדים הבאים אליהם הוא שואף.

במפגש הרפואי בגישת הרפואה השלמה, ההתערבות ההתנהגותית יכולה להסתייע רבות באמצעות הריאיון המניע בהדגשת המרכיבים שהוצעו מתחילת המפגש. דהיינו ההתייחסות האמפתית, המכבדת וחסרת השיפוט, ההעצמה תוך כדי התחקור והבדיקה הגופנית, בירור קפדני של הדעות והאמונות הקשורות לכל נושא ועידוד המטופלים לשינוי התנהגותי שייטיב עימם בעתיד. ההשקעה במפגש בגישה זו יכולה לחסוך מפגשים רבים בעתיד.

שאלות הנשאלות לבדיקת נחיצותה של התערבות התנהגותית הן בין היתר
  • מהי הבעיה, לדעתו של הפונה ו/או של הקרובים אליו?
למשל, בנושא העישון מתברר לעיתים קרובות, שהפונה נשלח על ידי משפחתו, בעוד שהוא עצמו אינו מעוניין בהפסקת עישון.
  • כמה זמן קיימת הבעיה, או כמה זמן התנהגות מסוימת מוגדרת כבעיה?
  • האם נעשו ניסיונות לטפל בבעיה, ומה היו התוצאות וסיבות הכישלון?
  • האם יש מצבים שבהם הבעיה אינה קיימת או דועכת, מה מעודד ומה מחליש אותה?
  • האם יש קשיים נוספים הקשורים לבעיה המוצגת?
  • האם קיימים מרכיבים בבעיה שאותם אין רוצים לשנות?
למשל, בנושא העישון ניתן לשמוע דעה כמו: "אני מוכן לוותר על העישון, אך לא על הסיגריה שלאחר הקפה!”
  • תיאור התסריט הקשור לבעיה:
איך מתחילה, מה קורה בשלב הבא, מה קורה אם... (תיאור מצבים מיוחדים - למשל כאשר יש לילד המרטיב הזדמנות לישון אצל חברים).
  • מהי מידת הרצון לטפל בבעיה? "מהו המחיר שאת מוכנה לשלם כדי לרזות?”

שאלות בהקשר לבעיה יבהירו לרופא את הדרך להתאים התערבות התנהגותית לפונה, באיזה סוג של התערבות התנהגותית יש לבחור, מה מידת רצונו של הפונה להתנסות בטיפול זה, מה הם סיכויי ההצלחה הצפויים; ובכלל, האם יש מקום לשינוי התנהגותי.

קובעת לא פחות, גם מידת רצונו של הרופא להתחיל בהתערבות התנהגותית. רופאים רבים מפקפקים ביכולתם לשנות התנהגות מטופליהם[22], ויש להתייחס לעמדה זו עוד לפני ההחלטה להתחיל בטיפול.

הרופא ישאל את עצמו, עד כמה הוא מאמין שניתן לשנות התנהגות מסוימת של מטופליו, מה ניתן לעשות כדי לחזק אמונה זאת, ובהמשך ללמוד שיטות שינוי התנהגותי.

על בסיס שיקולים כאלו יחליט הרופא, האם לבנות חוזה טיפולי המתאים לגישה ההתנהגותית או לפעול בדרך שונה.

מספרת רופאה: משך שנים ארוכות ניסיתי להשפיע על הורי להפסיק לעשן, ללא הצלחה, הייתי משוכנעת שמעשנים הם "עם עיקש" ושלא ניתן להזיז אותם מעמדותיהם, לפיכך שיקפתי למטופלי את הסיכון שבעישון אבל לא התעכבתי על ניסיונות גמילה כיוון שלא האמנתי שאצליח, יום אחד בפגישת באלינט הצגתי עמדה זו ועמית שלי הביע פליאה ואמר שהוא דווקא מצליח מאוד בגמילה ויש לו סיפוק מעשרות מטופלים שנגמלו.

עצם הרעיון שאפשר להצליח גרם לי לשנות את דרכי והתחלתי לנסות, בכל פעם שהצלחתי, גדל הביטחון שלי, למדתי עוד על גמילה מעישון וכיום אני מרגישה סיפוק גדול מהצלחותיי בתחום.

החוזה המתאים להתערבות התנהגותית

חוזה המתאים להתערבות התנהגותית מבהיר את תפקידו של כל שותף במשימה ואת הסכמתו לתהליך כולו ולכל שלב ושלב. הטיפול מתרחש כתוצאה ממעורבות פעילה של הפונה ושל משפחתו באיסוף המידע ובביצוע מטלות שונות.

עבודי החליט להוריד משקל לאחר שנים רבות שלא נתן דעתו לבעיה זו. הרופא חושש, שזהו רצון חולף כפי שקורה אצל מטופלים רבים: אנשים מגיעים להחלטה חשובה בתוקף נסיבות מיוחדות של רגע מסוים. כאשר הנסיבות משתנות, חולפת גם ההחלטה כמשב רוח סתווי. גם הרופא עצמו מעוניין, שעבודי ירד במשקל מתוך אמונתו בפעולה שתאריך את חייו ותשפרם. הוא בטוח באפשרותו לעזור לעבודי, לאחר שהוא עצמו הצליח להוריד במשקלו העודף. מסיבות אלו טורח דר‘ אליאס ומקדיש זמן לניסוח חוזה עם עבודי ולחתימתו. בחוזה מפורטים התפקידים, המטלות וההסברים לכל המהלך:
  • בחוזה קיימת התחייבות של ממש להצליח במטרה הסופית - לרדת שבעה קילוגרמים בהגדרה של זמן - שלושה חודשים. בלוח זמנים שכזה, כאשר הפונה רואה בעיני רוחו הדרגתיות בדרך להצלחת משימה קשה, סיכויי ההצלחה גדלים. זהו גם זמן סביר להוריד שבעה קילוגרמים ללא צורך בדיאטה "רצחנית”
  • ככל שמשך זמן השינוי מותאם, ניתן לרכוש ולתרגל צורות התנהגות חדשות בעלות סיכוי להתמיד גם לאחר תום התקופה האמורה
  • החוזה מגדיר את מידת שיתוף הפעולה ביניהם. הרופא לוקח על עצמו אחריות להצלחת התהליך, בכך שהוא מתחייב להיות זמין ולעזור לעבודי ולהנחות אותו בשינוי ההתנהגותי המורכב
  • החוזה כולל את סיוע המשפחה. עבודי סמך עליהם בנושא זה מתוך היכרות עם דעתם על משקלו ועל בריאותו ואת נכונותם לסייע לו בעניין זה. ההתקשרות החוזית יוצרת אווירת עבודת צוות, שתשמש את המשפחה בנושאים נוספים בעתיד

לחוזה עצמו תוקף חברתי כהתחייבות שיש לכבד. לא רבות הפעמים במשך חיינו שאנו עומדים לפני חתימת חוזה או התחייבות. פעמים אלו הן בדרך כלל בעלות חשיבות מיוחדת, כמו קניית דירה או מכונית, הסכם עבודה או שותפות וכד‘.

חתימה על חוזה בביקור אצל הרופא מקנה למעמד אווירה של חשיבות וחגיגיות מעבר לחשיבות הרפואית ומגבירה את תחושת המחויבות.

מחקרים אחדים הבליטו, כיצד עצם פעולת חתימה על חוזה התנהגותי מביאה מטופלים להוריד רמת שומנים בדם, להתמיד בפעילות גופנית, להוריד לחץ דם ולהיגמל מעישון[23].

לחוזה חשיבות מיוחדת כאשר נוקטים גישה של פתרון בעיות[24]. בגישה זו מטרתו של הטיפול היא לתמוך במטופל בתהליך קבלת החלטות לגבי בעיה מסוימת. יחד עם המטופל מציבים מספר אסטרטגיות חלופיות בסדר היררכי של חשיבות או עדיפות ומתחילים ליישם את האסטרטגיה הראשונה שנבחרה. תוך כדי הערכת ההתקדמות בוחנים המטפל והמטופל את הבעיות הצצות, ושוב מתקיים דיון לגבי אפשרויות החלטה שונות. למשל, בזמן טיפול בהורדת משקל מחליט המטופל באיזו שיטה לבחור, קובע יחד עם המטפל את זמני המפגשים למעקב ודן עימו בתקלות, כמו סטייה זמנית מהתוכנית שהותוותה עקב השתתפות בסעודת חתונה. בגישה זו - החוזה מדגיש את אחריותו של הפונה לשינוי ההתנהגותי, מפורטות המטרות, דרכי הפעולה ושיטות ההערכה.

הערכת מידת עמידתו של המטופל במשימות שנקבעו לשלב הראשון של החוזה, מהווה גורם מנבא להצלחה בהמשך. במפגש הבא מעריך הרופא את התאמת הכלי המוצע (למשל יומן אכילה) לתהליך עם המטופל שלפניו. אם המטופל מגיע מבלי שמילא פרטים ביומן ולו פעם אחת, יברר הרופא במפגש את החסמים וייבחן עם המטופל מחדש את מטרותיו, מחויבותו אליהן ואת האסטרטגיות החלופיות, כך תתאפשר התאמה טובה יותר של התהליך להשגת המטרה.

החוזה מאפשר ניצול יעיל של השפעתו הטיפולית של הרופא, כמו כן מאפשר החוזה הערכה מראש לגבי מידת שיתוף הפעולה עם המטופלים ולגבי מידת הזמן הדרוש להשקעה בהתערבות זו.

שילוב התערבות התנהגותית במפגשי רפואה שלמה הלכה למעשה

הקווים המנחים לטיפול בגישת הרפואה השלמה נשמרים, גם כאשר משלבים בה התערבות התנהגותית:

  • שימוש "בשפת הפונה ומשפחתו” כדי להגדיר את הבעיה, את מטרת הטיפול ואת מידת השינוי ההתנהגותי הנדרש
  • הימנעות מגרימת נזק שעלול להתרחש כאשר מחליפים הרגל אחד, כמו חרדה, בהרגל בלתי רצוי אחר, כמו תרופות לזמן בלתי מוגבל
  • העברת יותר אחריות ושליטה במצב למשפחה ולפונה, בדרך שבה יוכלו גם ללמוד איך להתגבר בעתיד על בעיות דומות (העצמה)

באמצעות שיטות הטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי הרופא פועל לשינוי עמדות ואמונות של מטופלים, התורמות להרגשות שליליות, להתנהגות הפוגעת בבריאות ולתלות מוגברת במרפאה.

התערבות התנהגותית במפגש הפרטני

Beach[25] הגדיר את שלבי הריאיון בגישה ההתנהגותית כדלקמן:

  • הגדרת הבעיה המוצגת על ידי הפונה
  • ליקוט מידע נרחב לגבי הבעיה. למשל לפי ה- BASIC ID של Lazarus[15]:
    • Behavioral - זיהוי חוסרים או עודפים התנהגותיים
    • Affective - תגובות רגשיות הזקוקות לשינוי
    • Sensory - כאב ותחושות אחרות
    • Imagery - דמיונות המעסיקים את הפונה
    • Cognitions - מחשבות לא הגיוניות המביאות להפרעה רגשית
    • Interpersonal - דפוסי יחסים עם אנשים קרובים ואחרים
    • Drugs - תרופות, כושר ובריאות כללית
  • חקירה ממוקדת בבעיה המוצגת וחיפוש השערת עבודה הניתנת לאישור או לדחייה בהמשך איסוף המידע.
  • החלטה לגבי השערת עבודה המתייחסת למשתנים המשפיעים על התנהגות הפונה, ובעיקר על שלושת ה- P המשפיעים עליו:
    • Predisposing - גורמים ראשוניים, כגון גנטיקה ומחלות, סביבה וניסיון חיים
    • Precipitating - גורמים מיידיים המביאים להתנהגות הנצפית
    • Perpetuating - גורמים המשמרים התנהגות זו.
לדוגמה:
אלי החל לשתות לשוכרה, כאשר עבד על אונייה והשתתף במסיבות שכרות עם שאר המלחים (גורם ראשוני). לאחרונה הגבירו בעיות כלכליות את מצוקתו ואת הצורך שלו בטיפה המרה (גורם מידי). משפחתו הגיבה לנוהגו זה באדישות כנועה (גורם משמר).
  • בדיקה ראשונית של השערת העבודה על ידי תשאול המטופל או בני משפחתו לגבי אירוע מיוחד, הרגשות והמחשבות שהיו קשורים אליו והשפעתם על ההתנהגות הנדרשת לשינוי
  • תכנון התערבות שתאפשר לפונה לשלוט באותם משתנים המעצבים את התנהגותו.

שלבים אלו תואמים את שלבי המפגש של רפואה שלמה. Olson[26] מציע לרופא דרכים שבהן יוכל להתגבר על מחסומים פסיכולוגיים לשינוי התנהגותי. הוא טוען, שהמחסומים הפסיכולוגיים מתחלקים לשלוש קבוצות עיקריות: קשיים להודות בקיום הבעיה, קשיים בניסיונות הראשוניים לשינוי ולבסוף קשיים להתמיד בשינוי שבוצע.

קשיים להודות בקיום הבעיה:

  • הכחשה או התייחסות שוות נפש לבעיה
  • התנהגות פסיבית
  • תפיסה מוטעית
  • הפרעות רגשיות

הטכניקות המוצעות לטיפול בקשיים הללו כוללות מתן הסבר לגבי סיכוני בריאות, תיאור ניסיון אישי עם מטופלים שניזוקו מבעיה דומה, תיאור הסימנים המוקדמים של הבעיה המתפתחת, התייחסות והסבר לתפיסות מוטעות ושכנוע ששינוי התנהגותי אכן יסיר את האיום ואת הפחד מפני המחלה.

"אילו החלטות קיבלת לגבי אורח חייך בזמן האשפוז?” שאל דר‘ ח. את אריה בן ה-51, לאחר שהשתחרר מאשפוז בעקבות אוטם לבבי נרחב. "אילו החלטות אני צריך לקבל?” שאל אריה, "זה יכול לקרות לכל אחד!” תגובתו שיקפה כעס שנבע מרגשי אשם. תשובתו זו הייתה פתח לתגובה אמפתית ולשיחת הסבר לגבי החשיבות שבהפסקת עישון ובהורדת משקל ומתח, למניעת התקף לב חוזר ונכות לבבית. אמפתיה נוספת גם חשפה את פחדיו של אריה מנכות ומהגבלה. עם זאת הוא התקשה בשלב זה לקבל על עצמו משימת הישרדות שתכלול שינוי הדרגתי באורחות חיים.

קשיים בניסיונות הראשונים לשינוי

  • חוסר ידע כיצד לבצע את השינוי
  • עמדות בלתי נחושות לגבי הצורך בשינוי
  • חוסר אמונה ביכולת עצמית ובהצלחה

הדרכים להתגבר על בעיות אלו הן בין היתר, לספק מידע מתאים ומיומנות לביצוע השינוי והדגשת הדברים, שהמטופל יזכה בהם אם ישנה התנהגותו. דרכים שונות מוצעות להשפעה לכיוון שינוי עמדות[27], לחיזוק ביטחונו של המטופל ביכולתו להצליח בשינוי ההתנהגות הנדרש[28].

דר‘ ח. סיפר לאריה על מטופלים שסבלו מבעיות דומות והצליחו לשנות את התנהגותם. הוא הדגיש, שאלו שהצליחו בכך לא רק שמנעו החמרת המחלה הלבבית, אלא גם שיפרו את איכות חייהם ולמדו ליהנות מהדברים המשמעותיים יותר בחיים. הרופא הציע לאריה את האפשרות להיפגש עם אחד המטופלים האלו, כדי שישמע ממקור ראשון על הדרך ועל השיטות לשינוי התנהגותי.

מחסומים להתמיד בשינוי

  • סחף במוטיבציה
  • חוסר זיהוי יתרונות השינוי
  • חוסר תמיכה חברתית בשינוי
  • תפיסת מעידה ככישלון סופי

סחף במוטיבציה:

כאשר המוטיבציה לשינוי היא למשל פחד מאירוע לבבי נוסף - המוטיבציה פוחתת ככל שמתרחקים מהאירוע והחרדה שוככת. לפיכך חשוב יותר לבנות מוטיבציה המכוונת לעבר השגת מטרה כגון שיפור כושר גופני או מיני מאשר "בריחה" ממחלה, או הפחתת סיכון לאירוע מפחיד. (כיוון שהרבה תלוי גם באישיותו של המטופל).

חוסר זיהוי יתרונות השינוי:

אדם שממילא אינו ספורטיבי, לא יתייחס ליתרון שבשיפור כושר גופני. אם עבור מטופל ערך לחץ הדם נותר מספרי בלבד מבלי שנצליח להמשיג בעזרתו את ההשלכות על חייו – אזי המוטיבציה להתמדה בשינוי התנהגותי כמו בהפחתת מלח במזון נשחקת.

חוסר תמיכה חברתית בשינוי:

למשל מעשן, שכל חבריו מעשנים, הנתקל בלעג ובתגובות בנוסח: "החבר'ה התערבו על כסף שתוך שבוע אתה חוזר לעשן ומשלים כל מה שהפסדת" – יתקשה להתמיד בשינוי.

תפיסת מעידה ככישלון סופי:

מטופלים רבים, בעיקר ההישגיים שבהם, חוששים מכישלון המזוהה אצלם עם פגם אישיותי, מטופל כזה יעדיף לא לנסות להיגמל מעישון מאשר לנסות ולהיכשל שכן הכישלון ייתפס אצלו כאירוע קטסטרופלי.

הטכניקות להתגבר על קשיים אלו כוללות פגישות מעקב וחיזוק, משטר אסימונים, הדגשת ציפיות מציאותיות לגבי השינוי, התמקדות בשינויים שיכולים להופיע במהירות, עידוד מעקב עצמי אחר שיפור, שיתוף בני משפחה בתהליך והדרכה כיצד להתייחס ולהגיב כאשר יש "מעידה”.

לעיתים השימוש בסיפור יכול לעזור. אפשר למשל לספר למטופל כי כאשר אדיסון ניסה להמציא את הנורה החשמלית, נכשל מאות פעמים. הוא סיכם כל ניסוי שנכשל בסיפוק: "הנה, למדתי, על הטעות הזו לא אחזור שוב", כך עד שהמציא את הנורה המאירה את בתינו. כוחם של סיפורים מסג זה גדול יותר מהסברים "יבשים".

לא אחת חייב הרופא להתמודד עם היעדר אסרטיביות בהקשר לניסיונות לבצע שינוי התנהגותי ולקיים אותו לאורך זמן. אסרטיביות מוגדרת כביטוי חברתי לגיטימי לזכויות ולרגשות[29]. נהוג להבדיל בין מספר סוגים של אסרטיביות: לסרב לבקשות (למשל לסרב לעישון פסיבי), לבטא דעה לא פופולרית (למשל, לטעון ששתיית אלכוהול מזיקה), להודות בכישלון אישי (למשל, אי יכולת להתמיד בפעילות גופנית) וכד‘[30]. במצבים כאלו יכול הרופא להתמודד עם הבעיה על ידי דיון במשמעות ההתנהגות האסרטיבית למטופל (תוך בדיקת הנחות יסוד כמו "איזה דימוי יהיה לי כאשר אגיד לא?”) ובעזרת משחק תפקידים שבו מתאמן הפונה להיות אסרטיבי במצבים מסוימים.

התניה, חיזוקים וכללי משוב

כאשר מוצגת בעיה התנהגותית, הרופא בודק איזו התניה עברה בעיה זו מתוך ההנחה, שכל בעיה נמשכת היא תוצר של התניה (לרוב אופרנטית) שקיבלה יותר חיזוקים חיוביים לקיומה מאשר תגובות מרסנות. למשל, אם מדובר בתלונה שכיחה כמו כאבי ראש, נשאלת השאלה, מה בהתנהגות הפונה מחזק את המשך קיום כאב הראש, ומה מסייע להפחתתו.

חיזוקים חיוביים אפשריים יכולים להיות:

  • גורמים מגבירים, שהפכו לדפוסי התנהגות כמו מתח, אורח חיים שלילי
  • התמקדות מחשבתית בכאב או פחד ממשמעות הכאב (סרטן, אירוע מוחי וכד‘)
  • רווחים משניים מסוגים שונים (התייחסות רגשית מוגברת של בן זוג או בן משפחה אחר בזמן הכאב, חופשת מחלה וכד‘)

תגובות מרסנות אפשריות:

  • התעלמות מהכאב ועיסוק בנושא מעניין
  • טיפול מניעתי- בתזונה נכונה, הרפיה ותרופות
  • טיפול מידי בכאב עם הופעתו

גם לרופא עשוי להיות חלק בהתניה זו. אם הוא שולח לבדיקות ומבצע C.T כבר בבירור הראשוני, עלול להתגבר החשש מפני מחלה קשה ונמשכת, וסף הסבילות לכאב של המטופל ירד. לעומת זאת מילות הרגעה, המלצה לטיפול פשוט כמו: שתייה מספקת, הרפיה או טיפול תרופתי סימפטומטי, מהווים טיפול יעיל יותר ללא תוויות בלתי רצויות.

כאשר הרופא לומד מהמטופל על המשתנים ההתנהגותיים השונים המשפיעים עליו, הוא מגיב בהתאם. תגובתו - מילולית ובלתי מילולית מחזקת או מכחידה תגובות שונות של המטופל.

לדוגמה: פונה מתאר את ניסיונו להוריד מתח כטיפול בכאב הראש. הרופא אינו מתייחס בעניין לדבריו, ולעומת זאת הוא מגביר את התעניינותו, כאשר הפונה מתאר את התרופות שהוא נטל. התנהגות זו מהווה חיזוק לפונה לדבר יותר על תרופות ואולי גם להגביר את השימוש בהן. Bandura[31] הדגיש עד כמה חשוב לעודד ולשבח את המטופלים על מנת לחזק את אמונתם ביכולתם העצמית לבצע שינויים משמעותיים ולרכוש שליטה על חייהם. במקום לציין את טעויותיו של המטופל ושל משפחתו, מוטב לציין תחילה את החיוב שבפעולות שננקטו, ורק לאחר מכן להציע, או לבקש מהם להציע דרכי התמודדות נוספות או שונות.

שליטה עצמית, הרפיה ודסינסיטיזציה (דס‘)

Frank וחבריו טוענים((הערה|Frank S.H.: ”Expectations Disease: A Model for Understanding Stress, Control and Dependent Behaviour”. Family Practice; 10: 23-33, 1993.}}, שרבות מהמחלות הנפשיות כמו: דיכאון, חרדה, אלכוהוליזם והתמכרויות נוספות, קשורות, למעשה, בבעיית שליטה: צורך מוגבר בשליטה, פחד מאובדן שליטה וכד‘ . שליטה עצמית על הגוף ניתן להשיג באמצעות הרפיה (כפי שיפורט בפרק ההתערבות הסוגסטיבית). הרפיה היא שיטה הניתנת ללמידה ולהדרכה בקורס קצר. ניתן ללמד הרפיה אפילו במסגרת המרפאה העמוסה על ידי סדרה קצרה של פגישות, כ־10 דקות למפגש. בפגישות אלו מלמד הרופא את המטופל לנשום נשימות בטן קלות ונוחות, תוך כדי עצימת עיניים (לנטרול גירויים ויזואליים), להרפות באופן יזום קבוצת שרירים זו אחר זו מכפות הרגלים ועד הראש. במצב של הרפיה ניתן להעביר מסרים של שלווה ושל הרגשה טובה. בספרות ימצא הרופא טכניקות שונות ומגוונות להרפיה שניתן להתאימן לפונה[32]. פעילויות שונות כגון פעילות גופנית, אמבט חם, או האזנה למוזיקה, אף מסייעות לכניסה למצב הרפיה (הנושא יורחב בפרק הבא).

ניתן לאפשר למטופל להתנסות בהרפיה תוך כדי הבדיקה הגופנית, כאשר הוא מתבקש לנשום נשימות קלות ונוחות ולהרפות את כל השרירים בהדרגה "כדי שניתן יהיה לבדוק יותר טוב ולהבחין, כיצד הורדת מתח השרירים משפיעה על האיבר הנבדק”. ניתן להסביר את הצורך בביצוע הרפיה לשם הקניית שליטה על תגובות גופניות שונות, ובעיקר תגובות המאפיינות מצבי מתח וחרדה (תגובות "הילחם או נוס”).

מתברר, שפעמים רבות קיימת עם סיום ההרפיה תגובה תרפויטית מיידית: חיוך, הרגשת הקלה ואפילו הפחתת סימפטומים של כאב, של מצוקה ושל פחד. תגובה מיידית כזו מחזקת את רצון הפונה להגיע לפגישות נוספות וללמוד הרפיה תוך כדי העברת שליטה הדרגתית על ביצוע ההרפיה מהמטפל למטופל.

ההרפיה משמשת כלי עזר להתערבות באמצעות דס‘. בהיותו במצב של הרפיה, מוחלשות תגובות הדחק של המטופל, והוא יכול לחוות הרגשה קלה יותר כאשר הוא נזכר במצבים מעוררי חרדה. בדרך זו ניתן לטפל בהצלחה בבעיות, כמו פוביות, חרדה כללית, פחד מבחינות.

מאשה בת 53, הגיעה לרופאת המשפחה וסיפרה, שכל אימת שהיא יוצאת מהבית, היא סובלת מדפיקות לב מוגברות וקוצר נשימה עד כדי הרגשת עילפון. לאחר שהרופאה שאלה שאלות נוספות והבינה שמדובר בפחד מקהל, היא ביקשה ממאשה לשכב כדי שתוכל לבדוק את הלב ואת הנשימה.

במצב זה ביקשה ממנה לנשום ובדקה את ריאותיה. בהמשך ביקשה ממאשה לעצום עיניים ולהרפות את שרירי הגוף לפי הנחיותיה, כדי שתוכל לבדוק איך הלב עובד כאשר השרירים "נחים”. היא הציעה למאשה לחשוב על הנופש האחרון שהיה לה באלפים כדי להקל על השרירים להיכנס להרפיה. בסיום הבדיקה, סיפרה מאשה, שהרגשה טובה חזרה אליה בזמן ההרפיה. הרופאה הציעה ללמדה את התהליך שבאמצעותו תוכל להתמודד עם הבעיה התוקפת אותה ביציאתה מהבית. היא הרגיעה את מאשה, שמדובר במצב של תגובה רגשית ידועה שניתן, לא אחת, להתגבר עליה באמצעות הרפיה והבטיחה שליבה וריאותיה בריאים.

במשך חמש הפגישות שלאחר מכן, תוך כדי מצב של הרפיה, ביקשה אותה הרופאה לדמיין קודם כל את הנוף המרגיע באלפים ואז לדמיין עצמה במפגש עם מספר הולך וגדל של אנשים בלתי מוכרים. בדרך זו מצבה של מאשה הלך והשתפר, והתופעות חדלו לגמרי לאחר כחודשיים. מאשה גם רכשה לעצמה כלי חשוב במצבי מתח ופחד.

כאשר הרופא מתמודד עם בעיות התנהגותיות, כמו התמכרות, הרטבת לילה, בעיות תפקוד מיני וכד‘, עליו לדון לא אחת בנושא השליטה באופן מעמיק. במקרים כאלו יש צורך במספר פגישות לשם דיון בנושאי עמדות ואמונות, ובהן יכול הרופא להציע למטופל לבחון דעות אלו.

אורלי הגיעה לרופאת-המשפחה, כשהיא כפופה ונתמכת בקירות. הרופאה הכירה אותה כבחורה בריאה, אם לשני ילדים קטנים, תמיד עליזה ומחייכת. "מה קרה לך?” שאלה בדאגה ומיהרה לתמוך בה.

"נתפס לי הגב הבוקר. כנראה, הגזמתי!” גנחה.

"מדוע?” הסתקרנה הרופאה ועזרה לה לשבת.

"מפני שיצאתי אתמול לרקוד ריקודי עם והשארתי את הילדים בבית”.

"השארת אותם לבד?”

"לא, עם בייבי-סיטר”.

"את מרגישה אשמה על שהרשית לעצמך לצאת לבילוי?”

"... כן”, ענתה אורלי בכאב.

הרופאה ביררה את מקור הכאב ואת אופיו, בדקה את אורלי ואמרה לה שכל מה שהיא מוצאת כרגע הוא רגישות רבה של השרירים בגב התחתון. ממצא זה מתאים לתסמונת מיופציאלית שכיחה. היא ציידה את אורלי בחומר הסבר מתאים.

"אני מאמינה, שחשוב שאמא תמצא לעצמה זמן לבילוי. נראה לי, שאת רוקדת פחות מדי, ולכן אינך רגילה בפעילות גופנית. אוכל לפתור את הבעיה באמצעות מחט עדינה שתשחרר את השרירים התקועים ואני מציעה לך לבצע תרגילים מתאימים והליכות יומיות להקלת הכאבים... בהמשך תוכלי גם לרקוד, כי זה מזרים דם וחמצן לשרירים וישפר את הכוחות שלך לטפל בכל המטלות שיש לך על הגב...”

אורלי הסכימה והרופאה המשיכה: "הייתי רוצה לראות אותך בעוד שבוע לביקורת, עד אז אל תעשי מאמצים גדולים מידי עם הגב, ואם תהיה החמרה בכאב שובי אלי מייד. עשי לעצמך טובה ורשמי על נייר אילו מהתרגילים שהמלצתי לך היו היעילים ביותר בהפגת הכאב. אני אשמח לדון איתך על נייר עבודה זה. בהמשך אחרי שהכאב ירפה, אדריך אותך בהגברת פעילות גופנית הדרגתית.”

מצאנו שההסבר אודות התסמונת המיופציאלית הקושרת גורמים פיזיולוגיים ונפשיים למארג משותף תורם להפנמת ההבנה הכולנית של כאבים שונים. גם לטיפול בהסננה מקומית על ידי מחט (דיקור יבש) יש אפקט סוגסטיבי לא מבוטל בדרך לטיפול מוצלח בכאב.

תצפית והערכה עצמית

Kanfer[33] הציע מודל להתערבות התנהגותית קוגניטיבית, המדריך את המטופל לכוון באופן הגיוני את התנהגותו.

למודל שלושה מרכיבים עיקריים: רישום עצמי (תצפית), הערכה עצמית וחיזוק עצמי. הרופא מסביר לפונה, שכדי לשנות התנהגות נתונה יש צורך לאסוף מידע רב על הגורמים המשפיעים על הבעיה ועל מאפייניה.

דוגמאות אופייניות:

  • רישום מפורט של המאכלים ושל השעות שבהן הם נאכלים, כמו במקרה של בודי
  • רישום השעות והמצבים שבהם המעוניין בגמילה, מעשן
  • רישום הימים שבהם הילד מרטיב, ומה לדעתו גורם לכך
  • מתי מופיע כאב הראש, מהו מספר הכוסות ששתה באותו יום, מהו מזג האוויר, מהו מצב המתח, אילו מאכלים נאכלו בשלוש השעות שקדמו להופעת הכאב וכד‘
  • באילו מצבים מופיעה החרדה, וכמה זמן היא נמשכת
  • במשך שבוע, כמה התקפי זעם (טנטרום) היו לילד בכל יום, מה היו הגורמים המיידים, כמה זמן נמשך כל התקף, ומה עשו ההורים בתגובה להתנהגות הילד

מעבר למידע הנאגר בדרך זו והמאפשר בניית תוכנית התערבות מובנית, יש בפעולות הרישום והמעקב עצמן התערבות התנהגותית. האדם הופך להיות מעין "מדען” וצופה "מהצד” על התנהגותו. על ידי כך ניתן במקרים מסוימים להחזיר שליטה במצב שהוגדר קודם לכן על ידיו כבלתי מוסבר או בלתי צפוי[34].

החזרת השליטה העצמית ולו באופן חלקי מהווה שלב חשוב בתהליך השינוי ההתנהגותי, ואכן לא פעם נוכח הרופא לראות, שעצם הרישום הפחית את ההתנהגות הבלתי רצויה. למשל ספירת סיגריות מורידה לא אחת את מספרן אפילו לכדי חצי מהכמות הרגילה. תפקידם של "שיעורי הבית” הוא בין היתר להמשיך את הטיפול שהוחל בפגישה הקצרה אצל הרופא. Talmon[35] אף מציע, להתחיל במילוי היומן עוד לפני המפגש כדרך להגיע מהר יותר לתוצאות. הוא נוהג לבקש מהמטופל לשים לב למה שקורה מרגע השיחה הטלפונית ועד המפגש, ובעיקר לשים לב לדברים שהמטופל רוצה שימשיכו לקרות גם בעתיד. בדרך זאת הוא מסיט את תשומת ליבו של הפונה לצדדים חיוביים בהתנהגותו.

ההערכה העצמית מוסיפה חיזוק לתצפית "האובייקטיבית” ומוסיפה לתחושת השליטה העצמית של המטופל. הרופא מבקש מהמטופל לא רק לרשום את התופעות השונות על פי לוח הזמנים, אלא גם לדרג אותן לפי חומרה או לפי עוצמה. נמצא, שכתיבת "יומן סימפטומים” של התקפים אסתמטיים נותנת תמונה אמינה לגבי חומרת המחלה ולגבי התגובה לטיפול לא פחות מהשימוש במכשיר מדידת שיא הנשיפה[36].

דוגמאות נוספות להערכה עצמית:

  • לסמן ליד כל סיגריה שמציתים, מהי מידת הצורך לעשן בסולם של 1–5, מהי מידת היכולת לוותר עליה, ומהי מידת הצורך לעשן אותה עד תומה
  • להשתמש בגרף יומי, שבועי או חודשי של מידת הדיכאון לפי סולם של 1–10. לציין מה הגביר אותו ומה החלישו
  • לסמן ליד רישום השעות שבהן מופיעה החרדה את עוצמתה ואת השתנות העוצמה לאורך זמן
  • לדרג את כאבי הבטן והבחילות לפי עוצמתן, לפי משכן ובהתאם לקשר שלהם למידת התעסוקה באותו זמן

להערכה העצמית יש ערך נוסף לתצפית הראשונית גם בהערכת המוטיבציה לשינוי ולהתמדה בשינוי. Stuart וחב'[37] מציעים לבקש מהמטופל לרשום לעצמו נקודה בכל פעם שהוא שם לב, שהוא מתנהג באופן מסוים (שאותו החליט לשנות). בדרך זו, לדבריהם, מתן הציון העצמי מגביר את הביטחון ומהווה שלב מקדים לצעד הבא שהוא התחלת השינוי עצמו.

מודל התנהגותי קוגניטיבי שימושי שפותח על ידי אדלר הוא מודל "אפרת":

אירוע – פירוש - רגש - תגובה

הצגת המודל בפני המטופל, תרגולו בנושא הטורד את מנוחתו והעברת האחריות אליו לשם תרגול עצמי והערכת השינוי הם צירים מרכזיים במסגרת טיפול התנהגותי קוגניטיבי.

רישום עצמי והערכה עצמית הם כלים טיפוליים בפני עצמם. Hollon[3] וחב‘ מציעים יומן מתוחכם לניטור מחשבות טורדניות אצל מטופלים הסובלים מדיכאון.

ביומן זה מציין המטופל מדי יום:

  • איזה מצב הביא אותו למחשבה מסוימת
  • איזה רגש התעורר בעקבות מחשבה זאת, מהי דרגת רגש זה בציון 1–100 (למשל: פחד בדרגה של 78)
  • איזו מחשבה אוטומטית הופיעה (למשל: "אני עומד לאבד הכל”), ומהי מידת האמונה במחשבה זאת (100-1, למשל: 60% שזה באמת יקרה)
  • מהי המחשבה הרציונלית (החליפית) בתשובה למחשבה האוטומטית (למשל: "אני עומד לאבד רק את המשרה, אך לא את המשפחה”)
  • מהי דרגת האמונה בה (100-1)

בשלב זה - דירוג מחדש של מידת האמונה במחשבה האוטומטית ושל הרגש שבא בעקבותיה (ככל שהאמונה במחשבה הרציונלית גבוהה, תקטן האמונה במחשבה האוטומטית, והתגובה הרגשית תתמתן). מובן, שלא כל מטופל מסוגל לשבת עם עט ונייר ולמלא יומן מסוג זה, אך אותם אלו שיכולים ייתכן, שיזדקקו לפחות תרופות כדי להתגבר על הדיכאון.

משטר אסימונים ומרשם התנהגותי

דרך יעילה לשינוי התנהגותי היא החיזוק העצמי. חיזוק עצמי יכול להינתן בדרך מילולית - האדם משבח את עצמו (רצוי בכתב) על התנהגות מסוימת, או בדרך מוחשית יותר - על ידי תגמול עצמי באופן חומרני. כאשר נותנים למטופל משימה שיש להשיגה באופן הדרגתי, נמצא, שחיזוק עצמי בהתגברות על כל מכשול יעיל בשינוי ההתנהגותי[38].

מספר מחקרים הצביעו על כך שלחיזוק עצמי השפעה רבה על מגוון בעיות התנהגותיות. בין השאר על גמילה מעישון[39], חרדה מיחסי מין[40]. על התנהגות היפראקטיבית של ילדים[41] ועל הורדת משקל[42][43].

רוב הרופאים "הותנו” לתגמל פונים במתן תרופות. יש הרואים בכך כעין מתן חיזוק חיובי על ידי אסימונים (תרופות במקרה זה) על התנהגות מחלה מסוימת. גם פונים רבים "הותנו” לקבל משהו חומרני מהרופא - בדרך כלל תרופות או אישורים למיניהן (תעודות מחלה, למשל) "העיקר לצאת עם משהו ביד!”

רפואה אומנם מכוונת להתאים את הטיפול "לשפת המשפחה” ולציפיותיה (שהם פעמים רבות, כאמור, לקבל תרופות), אך מאידך גם "לא להזיק” וגם לכוון את המטופלים לטיפול עצמי ולאי תלות בתרופות. התערבות התנהגותית מסייעת לפתרון בעיה זו, היות שהיא מאפשרת תגמול עצמי ועם זאת נותנת לפונה מרשם, שבחלקו הגדול אינו תרופתי, אלא התנהגותי.
במקרה של עבודי, הרופא מלמד אותו שיטות הורדת משקל. לפי שיטות אלו, יוכל לרדת במשקל וגם לא לסבול מרעב או מחסך במאכלים טעימים. נוסף על כך ישתמש בחיזוקים עצמיים כדי להגביר לעצמו את המוטיבציה ולהשלים פערים יצריים הקשורים באכילה.

את ההוראות השונות נותן הרופא למטופל בצורה של מרשם קריא בחתימתו, כך שהוא יכול לצאת ממשרדו עם "משהו” מוחשי, שילווה אותו הביתה וימשיך ויזכיר לו את דברי הרופא. המרשם יהיה מפורט וקריא עד כמה שניתן ויישא אופי מכובד, בכך שיהא מופנה למטופל בכותרתו, ובסיומו חתימת הרופא.

בפרויקט רחב ממדים בצפונה של ישראל ערכנו ניסיון מעניין בחלוקה של סדרת מרשמים התנהגותיים המכוונים לאורח חיים בריא (ראה דוגמאות בסוף הפרק). המרשמים לא היו שונים בצורתם החיצונית ממרשמים רגילים שבהם נהגו רופאים להשתמש באותה עת, למעט צבעם השונה. המרשמים היו מכוונים להפסקת עישון, לפעילות גופנית, לתזונה נכונה ולהורדת לחצים. כל מרשם החל במשפט מפתח כמו: "העישון מזיק לבריאות בכך שהוא פוגע באופן מתמיד בתפקודם של תאי הגוף ואבריו”. לאחר מכן הובאו הצעות לשינוי התנהגותי מסוים, באופן שיהיה מתאים למטופל שלו ניתן המרשם. באופן זה המרשם גם היווה בסיס לחוזה טיפולי בין המטופל לרופאו. בצידו השני של המרשם הייתה טבלה לניטור עצמי, ובה התבקש המטופל לכתוב כמה סיגריות עישן בכל יום, דרגת הנאה מפעילות גופנית וכן הלאה. טבלה זו היוותה את הבסיס למעקב ולהתאמה נוספת של הטיפול במפגש הבא בין הרופא לפונה.

כדי לבדוק את השפעתו של המרשם ההתנהגותי, בדקנו מדגם של אנשים שקבלו אותו (לא פורסם נכון למועד כתיבת המאמר). מתוך 126 איש שקבלו מרשם התנהגותי לפעילות גופנית, 44.4% העלו את הפעילות הגופנית (מספר פעמים בשבוע ו/או זמן הפעילות) לאחר כחודש מקבלת המרשם. 26.2% לאחר חצי שנה (P<0.004). מתוך 162 איש שקבלו מרשם לגמילה מעישון, 26% הפסיקו לעשן לאחר חודש מקבלת המרשם, 18% נגמלו לאחר חצי שנה של מעקב (P<0.002). מתוך 85 איש שקבלו מרשם התנהגותי לתזונה בריאה, 26% שינו הרגלי תזונה תוך כחודש (P<0.002), 14% הפחיתו ממשקלם תוך חצי שנה (P<0.04). מתוך 46 איש שקבלו מרשם להרפיה, 28.3% בצעו בקביעות תרגילי הרפיה לאורך חצי שנה (P<0.02). המסקנה הייתה שמרשם התנהגותי יכול לשנות עמדות והתנהגות של מטופלים ושל רופאיהם המציעים טיפול זה. הרופאים שהשתמשו במרשמים אלו, הפחיתו ברישום תרופות ודיווחו על שיפור בתוצאות ההתערבויות שלהם בהקשר לשינוי אורחות חיים.

כוחו המסורתי של המרשם מופנה בדרך זו להשפעה על שינויים התנהגותיים כגון: הפסקת עישון, גמילה מאלכוהול, הרטבת לילה, טיפול בחרדה ודיכאון, שיקום מניתוח, או ממאורע מוחי, בעיות ביחסי מין, טיפול בעצירות, באסתמה, ולמעשה מדובר בכל מחלה שנדרשים לטיפול בה אמצעים התנהגותיים ורפואיים במשולב. במרשם ההתנהגותי תיכללנה גם התרופות הדרושות, ולפי המצב, אם אפשר, מומלץ להנחות את המטופל להפחית מהן בהדרגה, עד מנת האחזקה המינימלית ההכרחית.

אימון הדרגתי ועידוד סביבתי

אימון הדרגתי הוא דרך בה מאמן המטופל את עצמו לשנות בהדרגה את הרגליו. למשל בגמילה מעישון. חלק מהפונים מספר, שבניסיונותיהם הקודמים, ניסו להפסיק לעשן בבת אחת ונכשלו. במצבים כאלו לעיתים עדיפה גמילה הדרגתית. להורדת כמות הסיגריות מוסיפים מערכת חיזוקים ותחליפים לשם הצלחת הגמילה. אימון הדרגתי מוצאים בחינוך ילדים בעלי הפרעות התנהגותיות, בהדרכה של חולי לב, חולי מחלת כלי דם פריפריים, חולות אוסטאופורוזיס הזקוקות להליכה, בעידוד לפעילות גופנית אצל חולי דיכאון ועוד. ככל שהאימון מתקדם, דרגת הקושי בשינוי ההתנהגותי גוברת, ויש צורך לבדוק במה ניתן להיעזר עוד להמשך השינוי ולהתמדתו. ככל שבמהלך הריאיון המניע מתרשם הרופא מחוסר אנרגיה או יכולת של המטופל, כך גדל הצורך בעזרה ותמיכה של אדם קרוב. למשל, בן זוג של חולת דיכאון שיוליך אותה מדי יום משך מספר דקות הולך וגדל עד שתוכל להתמיד בכך בעצמה. יש בכך מספר יתרונות, החל בהיבט של פעילות אירובית שהוכחה כטיפול משמעותי בדיכאון דרך חיזוק הקשר הזוגי ועד לשיפור בריאותו של בן הזוג.

העיצוב הסביבתי משמעותי במיוחד בתחום האימון ההדרגתי. ההנחה היא שהתנהגויות מתחזקות עקב תמיכת הסביבה בהתנהגות זו. למשל, ידוע שקשה הרבה יותר להיגמל מעישון כאשר ממשיכים לעבוד, לחיות ולבלות בנוכחות מעשנים, לפיכך חשוב להדריך את המטופל כיצד לשנות את סביבתו באופן יזום, כך שלא תפריע לו במילוי משימתו.

לדוגמה, מייעצים לנגמל לשלוח לניקוי יבש וילונות ושטיחים כדי להוציא מהם את ריח העשן (וגם להוציא מכיסו סכום נכבד לצורך זה), להציב שלטי "לא לעשן” סביבו, לסלק סיגריות ומאפרות מביתו וממקום עבודתו, לצאת לבלות רק במקומות שבהם העישון אסור, להודיע לכל מכריו וחבריו על החלטתו להפסיק לעשן ולבקש מהם לעזור ולהימנע מלשוחח עמו על כך כלל, לטוב או לרע. שינויי סביבה דומים ניתן להציע למעוניינים בהורדת משקל, גמילה מאלכוהול וכד‘. את השינוי הסביבתי החזק ביותר מבצעים בשיתוף המשפחה בטיפול, ועל כך נרחיב בהמשך.

שילוב מספר מרכיבים בהתערבות

ההחלטה לנקוט גישה התנהגותית יכולה להתקבל לעיתים עוד לפני המפגש. בזמן "ההצטרפות” - הרופא מברר את עמדותיו לגבי ההתנהגות הנדרשת לשינוי והרגשות הקשורים אליה. בזמן התחקור המערכתי - הרופא מברר את עמדות בני המשפחה ומלקט מידע סביבתי הקשור להתנהגות זו. הבדיקה הגופנית מסייעת לתהליך האבחון הכוללני ומאפשרת בחינת הצורך והאפשרות לגישה התנהגותית. האבחנה תקשור את התלונות הגופניות בבעיה התנהגותית ותשמש בסיס לחוזה. החוזה יכול להיות מפורט וחתום על ידי הרופא והפונה. ההתערבות משלבת את המרכיבים השונים האפשריים "כשעורי בית”.

כפי שמוצג במקרה של עבודי, בטיפול ההתנהגותי משלבים מספר טכניקות. השלב הראשון היה לברר במה ועד כמה ההתנהגות הנוכחית של אכילה מפריעה לו, מהם הקשיים שהוא חושב שייתקל בהם במהלך השינוי, מי במשפחה יכול לעזור לו וכיצד. בשלב השני נקבעה מטרה ברת השגה - להוריד שבעה קילוגרמים בשלושה חודשים. בשלב השלישי חוזק נושא השליטה העצמית במספר ערוצים מקבילים:
  • באמצעים קוגניטיביים, על ידי הסבר לתופעות המציקות לו והקשר שלהן למשקלו
  • באמצעות שימוש בשפה ההומוריסטית האופיינית לעבודי
  • באמצעות ביצוע התצפית העצמית לגבי הרגלי האכילה
  • באמצעות תגמול עצמי יומי

בהמשך נכרת החוזה ובעקבותיו הוצע המרשם ההתנהגותי, שכלל אימון בהרגלים חדשים כמו: שינוי תפריט, פעילות גופנית עם סביבה תומכת ורשת שלמה של חיזוקים - באמצעות הרופא, בני המשפחה ובודי עצמו.

יש ערך לפריסת ההתערבות על פני מספר פגישות. שינויים בהתנהגות מושרשת קשים לביצוע ודורשים נחישות והתמדה. עצם חזרתו של הפונה לפגישה נוספת או ביצוע "שיעורי בית” שקיבל נותנים לרופא הערכה לגבי נכונותו לשינוי ומכתיבים את הקצב המתאים לו. בדרך זו יכול הרופא לפתור בעיה של זמן מוגבל ולנצל את רצף הפגישות להתאמת הטיפול לפונה באופן מבוקר ושקול יותר.

במפגש המשפחתי

עצם הזמנת המשפחה לרופא מהווה שינוי התנהגותי. הפונה ומשפחתו מייחסים למפגש חגיגיות רבת-חשיבות וכך מכינים עצמם נפשית לשינוי ההתנהגותי.

כאשר המשפחה מופיעה (או בזמן ביקור הבית), מתקיים בירור לגבי עמדתו של כל אחד לגבי ההתנהגות הדורשת שינוי, הציפיות מהטיפול, עד כמה מעוניינים בני המשפחה בשינוי, והקשיים שיתעוררו במשפחה בעקבות השינוי. ביודעו מהי המידה שבה חשובה לפונה עמדת בני משפחתו, יחליט הרופא בהתאם, כמה זמן להקדיש כדי לנטוע במשפחה אמונה בתהליך, ובכך לסייע למפקפקים ולמסתייגים להיות שותפים פעילים. מטרה התנהגותית, שתקבל את ברכת בני המשפחה המשמעותיים לפונה, תושג ביתר הצלחה. Stuart & Lieberman טוענים[37], שבתמיכת הסביבה מותנית לא רק הצלחת השינוי ההתנהגותי, אלא ובעיקר הסיכוי להתמיד בשינוי זה לאורך זמן.

הרופא יכול ללמד את המשפחה דרכים לספק חיזוקים חיוביים ומשוב לזקוק לעזרה. ביפן למדו אמהות, כיצד להשתמש בתקשורת של חיזוקים ותמיכה כדי לשנות התנהגות ילדיהן[44]. ככל שהבעיה סבוכה יותר, התמיכה המשפחתית חשובה יותר. Baird מדווח[45] על הצלחות בטיפול בהתמכרויות, כאשר למשפחה הייתה מעורבות רבה בטיפול.

כאשר הרופא מלמד את הפונה הרפיה בנוכחות בני משפחתו או בהשתתפותם הפעילה, הוא, למעשה, נותן בידיהם כלי טיפול עצמי ומונע מצב שבו הם ילעגו לפונה או יפריעו לו לבצע הרפיה בבית.

יש להניח, שהתנהגויות שנרכשו וקובעו עברו לגיטימציה משפחתית, או ששירתו מטרה כלשהי במשפחה, שאם לא כך התנהגות זו הייתה נכחדת בראשיתה בלחץ גירויים שליליים מתאימים. Kelly וחברו[14] מדגישים את החשיבות הרבה שיש למשפחה, למקום העבודה ולמקום הבילוי על הדימוי העצמי של האדם, לפיכך אם אדם רוצה לשנות התנהגות מסוימת, למשל עישון, יהיה לו קל פי כמה וכמה, אם ידאג בו זמנית לשנות את דימויו בבית ובעבודה כדי להשיג גיבוי מרבי לצעדו זה. הרופא צריך להיות זהיר בהצעות השינוי, לבדוק מי במשפחה מתנגד לשינוי ולנסות לברר, מדוע ומה יקרה במשפחה כאשר יצליח השינוי.

Selvini-Palazzoli וחבריו טוענים[46], כי התנהגויות שנרכשו, השתלבו בהצלחה במסגרת היחסים המשפחתיים. שינוי התנהגותי יצור בהכרח צורך בשינויים התנהגותיים אצל חברי המשפחה האחרים. אחת הבעיות המעניינות והחשובות להתייחסות היא העלאת הדימוי העצמי של המטופל. ירידה במשקל, למשל, מחזקת את ביטחונה של האישה, ולא אחת צפוי שתהווה איום אפשרי על בן הזוג. התייחסות מיוחדת תינתן גם לאפשרויות אלו באמצעות שאלות: "מה יקרה אם...?” או "אם לדוגמה, אשתך תמשוך תשומת לב גברים אחרים?”

אנו רואים במעורבות משפחתית בשינוי התנהגותי השקעה כדאית לטווח ארוך: מפגש נוסף עם המשפחה, הגוזל זמן כפול ממפגש רגיל, כמוהו כמפגשים רבים עם הפונה הבודד. לא אחת קורה, שבמפגש המשפחתי מקבל הרופא סיוע לשנות עמדות קבועות של מטופל. בכך חוסכים זמן של "מפגשי דיון” רבים. חברי משפחה לומדים התייחסויות חדשות לשינוי ההתנהגותי. חלקם מיישם למידה זו כלפי עניינים אחרים במשפחה, ובכך נתרמים כולם מעבר לבעיה המוצהרת.

בעמודים הבאים מופיעות דוגמאות למרשמים התנהגותיים בהם הרופא ממלא את הפרטים ומסמן את הנדרש ולבסוף חותם. בצד השני של המרשם (או בהמשכו) מופיע יומן המעקב למילויו של המטופל (או משפחתו).

מרשם לפעילות גופנית

החולה: שם משפחה: ____________ שם פרטי: ____________ גיל: ___ טלפון: ___________

לשם שמירה על איכות חיים ועל בריאות תקינה, יש צורך בפעילות גופנית. סוג הפעילות הדרושה ומידתה תלויים בגיל, בכושר ובנתונים הגופניים של כל אדם.

הפעילות הגופנית המומלצת לך היא: הליכה / שחייה / אופני כושר או ..............

חשוב להתמיד בפעילות זו במשך 15 / 20 / 30 דקות כל יום / יומיים.

מידת המאמץ צריכה להיות קלה / קלה- בינונית / בינונית (מאמץ קל - ללא התנשמות, מאמץ בינוני - התנשמות קלה). ניתן למדוד את הדופק וכך לקבוע את דרגת המאמץ. במקרה שלך רצוי להגיע לדופק מקסימלי של ..........................

רצוי לשתף בני משפחה נוספים או חברים על מנת ליצור מחויבות ושגרת פעילות קבועה. את הפעילות כדאי לקבוע לזמן שבו מזג האוויר נוח ומאפשר הנאה מפעילות זו.

חשוב לבצע תרגילי חימום ושחרור שרירים לפני הפעילות הגופנית ומתיחה אחריה לשם הגברת גמישות האיברים.

פעילות נעימה ובריאה.

מרפאה: ________________________ תאריך: ____/__/__ חתימה וחותמת הרופא: _________________

יום שעת
הפעילות
משך
הפעילות
דרגת
המאמץ
1-5
דרגת
ההנאה
1-10
סיפוק
אחרי הפעילות
1-10
הערות           
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             

מרשם להרפיה

החולה: שם משפחה: ____________ שם פרטי: ____________ גיל: ___ טלפון: ___________

הרפיה גופנית מביאה לרגיעה נפשית, להפחתת מתחים ולהתרעננות הגוף. בדרך זו ההרפיה משפרת את איכות החיים ותורמת לבריאות תקינה. משפרת חוסן ומערכת חיסון, מאזנת לחץ דם ומשפיעה לטובה על שורה של תפקודים.

קיימות דרכים רבות להרפיה, וניתן להתאים לכל אדם את סוג ההרפיה הטובה ביותר עבורו.

ההמלצה במקרה שלך היא .....................................................................

רצוי לבצע הרפיה כל יום / יומיים במשך .......... דקות.

חשוב לפנות את הזמן המתאים לצורך ביצוע ההרפיה ולכוונו, כך שלא תהיה פעילות אחרת שתפריע בזמן ביצוע ההרפיה.

הרפיה אקטיבית:

שכיבה או ישיבה נוחה, עצימת עיניים, נשימות עמוקות ואיטיות, באמצעות ניפוח הבטן תחילה, התרכזות בשרירי הגוף, תוך כדי הרפייתם מלמטה למעלה: שרירי הרגליים, האגן, הבטן, הגב, החזה, הידיים, הכתפיים, הצוואר והראש. להיזכר או לדמיין מקום נעים ומרגיע ותוך כך להרפות הלאה את השרירים. לאחר מספר דקות להחזיר את השרירים לתפקוד רגיל, להימתח תוך כדי יציאה מההרפיה ולפקוח עיניים. חשוב לקום לאט ובהדרגה ולא לקום באופן פתאומי.

בברכת בריאות שלמה.

מרפאה: ________________________ תאריך: ____/__/__ חתימה וחותמת הרופא: _________________

יום סוג ההרפיה שעת
ההרפיה
משך
ההרפיה
דרגת ההנאה
1-10
רמת הרגיעה
לאחר ההרפיה
1-5
הערות           
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             

מרשם לתזונה נכונה

החולה: שם משפחה: ____________ שם פרטי: ____________ גיל: ___ טלפון: ___________

תזונה נכונה מספקת את כמות האנרגיה הדרושה לגוף לפי צרכיו ובהתאם למידת הפעילות הגופנית. בתזונה נכונה משקל הגוף קרוב למשקל הרצוי, ומתאפשרת איכות חיים טובה ובריאות משופרת.

משקלך הרצוי (בהתאם לגובה) הוא .....................

שתייה:

רצוי לשתות מים קרירים ללא צבעי מאכל או ממתיקים. ניתן להוסיף מעט לימון טבעי. חליטת נענע, לואיזה ו/או לימונית.

כמות השתייה היומית הדרושה לך היא 16 / 14 / 12 / 10 / 8 / 6 כוסות (200CC) ליום.

סוגי מזון:

חשוב להרבות באוכל מגוון עשיר בסיבים ובוויטמינים. מומלץ להרבות בסלט חי וטרי (רצוי לכלול בו ירקות מ-4–5 צבעים ) עם כפית שמן זית. כמות הסלט הנדרשת היא קערת מרק בינונית 3 / 2 / 1 פעמים ביום.

הירקות המומלצים במקרה שלך הם:

עגבנייה, פלפל, מלפפון, חסה, גזר, כרוב בכמות 6 5 4 3 2 1

אחר ................................. בכמות ..............

חשוב להימנע ככל האפשר ממזון מעובד המכיל צבעי מאכל, חומרי שימור וריכוז גבוה של סוכר, מלח או שומן.

רצוי להמעיט/להימנע משומנים מהחי (בשר שמן, מוצרי חלב עם אחוז שומנים גבוה וכד‘)

אופן האכילה:

מומלץ לאכול ....... פעמים ביום, בכל פעם כמות לא גדולה של מזון ובתוספת שתייה מרובה. את המזון יש לאכול באיטיות תוך כדי לעיסה מתונה כדי לאפשר הבחנה בטעמי האוכל השונים וכדי לאפשר הנאה מרבית מתהליך האכילה. יש להימנע מפעילות מסיחת דעת בעת הארוחה (קריאה, צפיה בטלוויזיה או בנייד).

רצוי לקיים ארוחות משפחתיות לפחות פעם ביום.

בתיאבון ולבריאות

מרפאה: ________________________ תאריך: ____/__/__ חתימה וחותמת הרופא: _________________

יום כוסות שתייה מספר ארוחות כמות סלט משך
פעילות גופנית
הערות           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

מרשם להפסקת עישון

החולה: שם משפחה: ____________ שם פרטי: ____________ גיל: ___ טלפון: ___________

על מנת להיפטר מרעל העישון ולהתגבר על ההתמכרות אליו, תעזורנה לך ההנחיות הבאות לבצע את החלטתך:

  1. יום הפסקת העישון יהיה בתאריך ..............
  2. לקראת יום זה רצוי להכין את בני המשפחה והחברים לצעד החשוב שבדעתך לבצע ולבקש את עזרתם
  3. רצוי להתחיל להפחית בכמות הסיגריות היומי לקראת יום זה ולעבור לסיגריות דלות ניקוטין כדי לצמצם את תופעות הגמילה. כדאי להחליט לא לגמור את הסיגריה אלא לזרוק אותה באמצע
  4. קצב הפחתת הסיגריות יהיה ......... כל ........ ימים
  5. חשוב למצוא תחליפים לעישון, כמו אכילת ירקות ופירות. במקרה שלך מומלץ ...............................................................
  6. רצוי להרבות בצחצוח שיניים ובשתיית מים עם לימון
  7. חשוב להרבות בהליכה ובפעילות גופנית. כל יום לפחות ......... דקות
  8. לפני תאריך הפסקת העישון. יש להיפטר מכל המאפרות, הסיגריות ושאר חפצי העישון בבית
  9. רצוי לחזור לביקורת במרפאה תוך ......... ימים ממועד הפסקת העישון

בהצלחה ובריאות שלמה.

מרפאה: ________________________ תאריך: ____/__/__ חתימה וחותמת הרופא: _________________

יום מספר סיגריות ביום מספר סיגריות שהופחת תחליפים הערות          
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

ביבליוגרפיה

  1. Rimm D.C., Masters J.C.: "Behavior Therapy: Techniques and Empirical Findings”.Academic Press NY, 1974.
  2. Franks C.M., Barbrack C.R.: ”Behavior Therapy with Adults: An Integrative Perspective” in Hersen M., Kazdin A.F., Bellack A.S.: ”The Clinical Psychology Handbook”. Pergamon Press NY, 1983.
  3. 3.0 3.1 Hollon S.D., Beck A.T.: "Cognitive Therapy of Depression” in Kendall P.C., Hollon D.: "Cognitive-Behavioral Intervention”. Academic Press NY, 1979.
  4. Hollon S.D., Jacobson V.: "Cognitive Approaches” in: "Handbook of Clinical Behavior Therapy with Adults”. Plenum NY, 1985.
  5. Ellis A.: ”A New Guide to Rational Living”. Wilshire Books, North Hollywood 1957.
  6. Gabbard G. O.: "The Role of Compulsiveness in the Normal Physician”. J. American Medical Association 254: 2926-29, 1985.
  7. Marlatt G.A., Parks G.A.: "Self-Control Management of Addictive Disorder” in: Karoly P., Kanfer F.H.: "Self- Management and Behavior Change, From Theory to Practice. Pergamon, 1982.
  8. Leichtman R.R., Japikse C.: "The Nature and Purpose of the Emotions”. J. of Holistic Medicine; 6: 148-160, 1984.
  9. Shapiro D.A.: "The Relationship of Self-Control to Psychological Health and Social Desirability”. Psychology: An International J. of Psychology in the Orient; 28: 237-248, 1984.
  10. Fishman S.T., Lubetkin B.S.: ”Office Practice of Behavior Therapy” in Hersen M.: ”Outpatient Behavior Therapy: A Clinical Guide”. Grune & Stratton NY, 1983.
  11. Maoz B., Rabinowitz S., Herz M., Katz H.E.: "Doctors and their Feelings: A Pharmacology of Medical Caring”. Praeger Westport, 1992.
  12. Hulley S.B., Walsh J.M.B., Newman T.B. et al: "Health Policy on Blood Cholesterol: Time to Change Directions?”. Circulation; 86: 1026, 1992.
  13. Oliver M.F.: "Doubts about Preventing Coronary Heart Disease- Multiple Interventions in Middle Age Men May do More Harm than Good” BMJ; 304: 393, 1992.
  14. 14.0 14.1 Kelly M.P., Sullivan F.: "The Productive Use of Threat in Primary Care: Behavioural Responses to Health Promotion”. Family Practice; 9: 476-480, 1992.
  15. 15.0 15.1 Lazarus A.: "Multimodal Behavior Therapy”. Springer NY, 1976.
  16. Howie J.G.R.: "The Consultation: A Multi Purpose Frame-Work” in: Sheldon M, Brooke J., Rector A.: "Decision Making in General Practice”. Macmillan Basingstoke, 1985.
  17. Beck A.T.: ”Depression: Clinical, Experimental and Theoretical Aspects”. Hoeber NY, 1967.
  18. Meichenbaum D., Turk D.C.: "Facilitating Treatment Adherence: A Practitioner’s Guidbook”. Plenum Press NY, 1987.
  19. Marteau T.M.: "Framing of Information: Its Influence upon Decisions of Doctors and Patients”. Br. J. Soc. Psychol.; 28: 89-94, 1989.
  20. Gregory L.W., Burroughs J.W., Ainslie F.M.: ”Self-Relevant Scenarios as an Indirect Means of Attitude Change”. Pers. Soc Psychol. Bull.; 11: 435-444, 1985.
  21. Rollnick S, Miller W.R.: "What is Motivational Interviewing?". Behavioural & Cognitive Psychotherapy 23;4 325-34. 1995.
  22. Mann K.V., Putnam R.W.: ”Barriers to Prevention: Physician Perceptions of Ideal Versus Actual Practices in Reducing Cardiovascular Risk”. Can. Fam. Physician; 36: 665-670, 1990.
  23. Neale A.V.: "Behavioural Contracting as a Tool to Help Patients Achieve Better Health”. Family Practice; 8: 336-342, 1991.
  24. Craighead L.W.: ”A Problem-Solving Approach to the Treatment of Obesity” in Hersen M., Bellack A.S: ”Handbook of Clinical Behavior Therapy with Adults. Plenum Press NY, 1985.
  25. Beach D.A.: ”The Behavioral Interview” in Craig R.J: "Clinical and Diagnostic Interviewing”. Jason Aronson inc Northvale, 1989.
  26. Olson J.M.: "Psychological Barriers to Behavior Change”. Can. Fam. Physician; 38: 309-319, 1992.
  27. McGuire W.J.: "Attitudes and Attitude Change. in: Lindzey G., Aronson E.: "Handbook of Social Psychology” 3rd ed. vol 2 Random House NY, 1985.
  28. Maddux J.E., Rogers R.W.: "Protection Motivation and Self-Efficacy: A Revised Theory of Fear Apeals and Attitude Change”. J. Exp. Soc. Psychol; 19: 469-479, 1983.
  29. Wolpe J., Lazarus A.A.: ”Behavior Therapy Techniques”. Pergamon NY, 1966.
  30. Schroeder H.E., Black M.J.: "Unassertiveness” in Hersen M., Bellack A.S.: "Handbook of Clinical Behavior Therapy with Adults. Plenum Press NY, 1985.
  31. Bandura A.: "Self-efficacy: Toward a Unifying Theory of Behavioral Change”. Psychological Review, 84: 191-215, 1977.
  32. Elizur B.: "Self Relaxation” Or-Laam Tel-Aviv 1987.
  33. Kanfer F.H.: "Personal Control, Social Control and Altruism”. American Psychology; 34: 231-239, 1979.
  34. Heins E.D., Lloyd J.W., Hallaham D.P.: "Cues and Noncued Self-Recording of Attention to Task”. Behavior Modification; 10: 235-254, 1986.
  35. Talmon M.: "Single Session Therapy: Maximizing the Effect of the First (and Often Only) Therapeutic Encounter”. Motiv Tel-Aviv, 1993.
  36. Malo J.L. et al: "Should We Monitor Peak Expiratory Flow Rates or Record Symptoms with A Simple Diary in the Management of Asthma?”. J. Allergy Clin. Immunol; 91: 702-709, 1993.
  37. 37.0 37.1 Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour”. Praeger, NY, 1986.
  38. Gross A.M.: "The Relationship of Self-Control to Psychological Health and Social Desirability”. Psychology: An International J. of Psychology in the Orient; 28: 237-248, 1982.
  39. Gutman M., Marston A.: "Problems of S’s Motivation in Behavioral Program for Reduction of Cigarette Smoking”. Psychological Reports: 1107-1114, 1967.
  40. Rehm L.P., Marston A.R.: "Reduction of Social Anxiety through Modification of Self Reinforcement. An Investigation Therapy Technique” J. of Consulting and Clinical Psychology; 32: 565-574, 1968.
  41. Lovitt T.C., Curtiss K.: "Academic Response Rate as a Function of Teacher and Self-Imposed Contingencies”. J. of Applied Behavioral Analysis; 2: 49-53, 1969.
  42. Mahoney M.J.: "Research Issues in Self-Management. Behavior Therapy; 3: 45-63, 1972.
  43. Mahoney M.J.., Moura M.G.M., Wade T.C.: "The Relative Efficacy of Self Reward, Self Punishment and Self Monitoring Techniques for Weight Loss. J. of Consulting and Clinical Psychology; 40: 404-407, 1973.
  44. Komori Y., Miyazato M., Orii T.: "The Family Journal Technique: A Simple, Positive-Reframing Technique in Japanese Pediatrics”. Family Sys. Med; 9: 19-24, 1991.
  45. Baird M.A.: "Early Detection of Alcoholism”. Drug Therapy: 29-39, 1990.
  46. Selvini-Palazzoli M., Boscolo L., Cechin G., Prata G.: "A Ritualized Prescription in Family Therapy”. J. of Marriage and Family Counseling; 4: 3-9, 1978.



המידע שבדף זה נכתב על ידי :

  • ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
  • ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)