כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק רפואה שלמה - חקר המערכת - Inquiring the systems
רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.
| אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים. |
רופא השואל עצמו כיצד לשפר דיוק באבחון וטיפול, לחוש הגשמה עצמית ועשיה משמעותית, יכול להסתמך על "תחנות אל כשל" המובילות להצלחה. התחנה הראשונה היא ההכנה למפגש – שלבי MA (המילייה וההתאמה). התחנה השנייה מבוססת על השילוב JI (ההצטרפות וחקר המערכת). זו תחנה שבסיומה זוכה הרופא הן בקשר טוב עם המטופל וגם בהבנה שלמה של בעיותיו. ההצטרפות וחקר המערכת שלובים זה בזה ושניהם יחדיו מרחיבים את התמונה הקלינית ומאפשרים לרופא לבנות את השערות העבודה לקראת האבחנה השלמה והטיפול המותאם אישית.
לגישה המערכתית ברפואה חשיבות רבה: האדם הסובל מוקף תמיד בחברה ובעיקר במשפחה, איתה הוא מקיים מערכת מורכבת של יחסי גומלין. כל מצוקה הנוצרת אצלו "מהדהדת" באופן זה או אחר בין קרוביו וזוכה לתגובות מסוגים שונים. חלק מתגובות אלו הן בעלות פוטנציאל אמפתי, מרפא, מכיל ומנחם, בעוד שחלק אחר עלול להגביר את הבדידות, החרדה והסבל. כאשר הרופא מודע לתמונה הכללית ולהקשרה, קל לו יותר להבין באיזו קרקע צמחה הבעיה הרפואית, כיצד להתייחס אליה על פי זווית הראיה של המטופל ומשפחתו ובעיקר לנסות לכוון את הטיפול כך שישביע את רצון מערכת המטופל-משפחה ויענה על ציפיותיהם.
התעניינות בחייהם של מטופלים בתחילתו של המפגש מסייעת להגיע במהירות לנושאים חשובים המעסיקים אותם. במפגש הרפואי הקצר והמאתגר, נוטים רופאים לדלג על שלב הכרחי זה. Ospina וחב'[1] מצאו ב 2019, שהזמן החציוני שרופאים מקשיבים לפני שקוטעים את דברי המטופל הוא 11 שניות! זאת למרות שמחקרים רבים מדגישים כי הקשבה של כדקה לסיפור המטופל מבלי להפריע, מניבה את מרבית המידע החשוב באנמנזה ומאפשרת להתמקד בנקודות חשובות, בכך מצטמצמת רשימת השאלות הרלבנטיות והמפגש מועיל ומספק יותר.
| הקשבה סבלנית ואמפטית לסיפורו של המטופל מניבה את מרבית המידע הנחוץ לאבחנה ומייעלת את המפגש. היא מועילה יותר מסדרת שאלות ארוכות ומשפרת גם את שיתוף הפעולה ושביעות הרצון. |
בנוסף לחשיבות ההצטרפות וההקשבה הסבלנית, למדנו שיש חשיבות רבה בהרחבת היריעה והתייחסות גם למשפחה ולצד הנפשי של המטופל. בעיות אישיות, משפחתיות וחברתיות הן בעלות משקל ביצירת מחלה, ממש כמו חיידקים, הפרעות גנטיות וביוכימיות. באימוץ עמדה זו, הקלינאי עשוי למנוע מעצמו חלק מהתקיעויות הנפוצות ואובדן זמן יקר.
| תחקור מערכתי מהווה תוספת הכרחית לתשאול ביו-רפואי להבנת סיבת הפניה, כיוון שהמטרה בגישת הרפואה השלמה, היא הבנת המכלול הביו-רפואי, יחד עם הרגשי והחברתי. ממנה נובעת האבחנה השלמה, שממנה נגיע בנקל לטיפול השלם. |
בעקבות ההצטרפות, ממשיך הרופא ללקט רמזים לסיבת הפנייה ומתחיל להתמקד ולבנות השערות עבודה לגבי מהות הבעיה שמעלה בפניו הפונה. בשלב זה של תחילת המפגש (כדקה עד שתיים בממוצע), נפתחת הדרך לחקור בהרחבה את הנושא שלשמו פנה המטופל. מדובר בשלב הרביעי ברצף magic-date, המסומן באות האנגלית I שעומדת בשל הביטוי האנגלי לחקר המערכת - inquiring systems. השילוב של תקשורת טיפולית איכותית יחד עם התהליך הרפואי, מביא לדברי Kurtz וחב' (2003)[2] להבנה מעמיקה יותר של צרכי המטופל ולחיזוק הקשר הטיפולי עימו.
ההתייחסות המערכתית במפגש הרפואי אינה גוזלת זמן יקר מהרופא העמוס, אלא מייעלת את השגת האבחנה השלמה הנדרשת לתכנון הטיפול השלם והמותאם אישית לצרכיו המדויקים של הפונה ומשפחתו. באופן זה נפחית את זמן הטיפול הכללי (כולל מפגשים חוזרים מיותרים) ונייעל את הטיפול, במובן של הקלת הסבל והשגת בריאות טובה יותר לאורך זמן.
עץ המשפחה, כמו גם מספר דרכים נוספות שנציע, מסייע לרופא להיות מודע לקיום הנפשות הפועלות בסביבת החיים האינטימית של הפונה. בעזרתן יוכל הרופא להבין את ההקשר הכולל של הבעיה: מיהו המטופל, מהי תפיסת העולם, האמונות, הדעות והתייחסויות אחרות שלו ושל בני המשפחה לתסמין המוצג לפתחו ובהתאם לכך להציע את הטיפול.
טיפול רפואי כוללני מבוסס על הבנת המחלה וחוויית החולי גם יחד. את חוויית החולי ניתן להבין גם באמצעות מודל צמר"ת: ציפיות – מחשבות – רגשות – תפקוד. (מודל FIFE שתואר ע"י Stewart וחב' ב-2013 [3].
עץ המשפחה הטבעי
עץ המשפחה (הג'ינוגרם) מהווה "חלון הצצה" יעיל להכרת המשפחה ומאפייניה.
לדעת McGoldrick (1985) וחב'[4], וגם McDaniel (1990) וחבריה[5][6], ניתן בעזרת הג'ינוגרם ללמוד על דפוסי התנהגות בריאותית אופייניים העוברים מדור לדור במשפחה. מניסיונם, מטופלים דיווחו שאמונם ברופא גבר לאחר מילוי הג'ינוגרם. Crouch (1987) וחב' [7] מרחיבים את ההתייחסות לג'ינוגרם הנקרא בפיהם "צילום הרנטגן של המשפחה". הם ממליצים לבצע את רישום פרטי הג'ינוגרם במקרים הבאים:
- כשמנסים לעשות סדר ולהבין טוב יותר מידע לא מסודר
- כשמדובר במחלה כרונית
- אם נראה, שהטיפול שניתן לא עזר
- כשהמטופל מוגבל מבחינה תפקודית באופן מוגזם לנוכח בעיותיו האורגניות
| הג'ינוגרם בשלבים המוקדמים של המפגש מהווה עדשה רחבת זווית המרחיבה את זווית הראיה הקשורה להצגת הבעיה של הפונה מהתחלת המפגש. |
רצוי היה שלפני כל מפגש יתאפשר לרופא להעיף מבט בעץ המשפחה כדי להיזכר בתמונה הרחבה ובדמויות המפתח שבמשפחה. לו ניתן היה לשדרג את התיק הרפואי הממוחשב כדי שיאפשר עם פתיחתו את הצגת עץ המשפחה, הייתה איכות המפגש משתפרת.
במרבית התיקים הממוחשבים ניתן לרשום בשדה "הפתיחה" של התיק, מספר שורות לתיאור מתומצת של המטופל, כולל עיסוקו, פרטים לגבי המשפחה והערות משמעותיות אחרות. מומלץ להפוך זאת להרגל, הרישום המבדל את האדם שלפנינו הופך את העבודה מ"סרט נע" לסדרת מפגשים אנושיים מעניינים ומספקים.
בבית הספר לרפואה מלמדים להתחיל באנמנזה ביו רפואית, המשך בסקירה מערכתית ואת הפרטים הקשורים למשפחה, מבררים בשלב הבא. בגישת הרפואה השלמה, הסדר שונה. אם נרצה למלא את עץ המשפחה בצורה נוחה, הרי שעדיף לבצעו בחלק "החברתי" יותר של תחילת המפגש. רישום הפרטים יתקבל באופן טבעי ובהבנה יותר מאשר בשלבים "הרפואיים". בתהליך זה הרופא מלקט רמזים המלמדים אותו על המשפחה, על תולדותיה, על האינטראקציות שבין חבריה ועל פרטים חשובים נוספים, כמו גורמי סיכון ומחלות תורשתיות במשפחה. עצם מילוי הג'ינוגרם בהתחלת המפגש, ממחיש למטופל, כי הרופא שלפניו מתעניין בנושאים משפחתיים, לא פחות מאשר בנושאים רפואיים. לפונה ניתנת ההזדמנות, לחזור ולהתייחס לנושאים אלו ביתר קלות, כאשר ירגיש שהזמן מתאים לכך. התייחסות לעץ המשפחה הוא תהליך "ביו-סוציאלי" המערב ומחבר באופן טבעי נושאים ביולוגיים-גנטיים עם נושאים דמוגרפיים. ניתן תמיד להוסיף את ההיבט הרגשי-נפשי:
| “זה בוודאי נעים לחיות במשפחה שבה אנשים מגיעים לשיבה טובה!”
או “מעניין, איך זה לגדול כבן לאבא קטוע רגל”. |
| אופן בנית עץ המשפחה בתחילת המפגש, נעשה כבדרך אגב, תוך כדי שיחה ותגובות אמפטיות לשם ליקוט מידע נוסף: “אני מבין שאתה עוסק בהוראה... במה אשתך עוסקת?...מקצוע מענין!... כמה ילדים יש לכם?...אתגר מגוון!... באיזה גיל? כאלה קטנים!... יש מי שעוזר לכם עם הילדים... ההורים?..... אהה, אביך נפטר לפני שנים רבות!... ממה?...זה בוודאי לא קל! בן כמה אתה היית אז?... איך התגברת על אסון כזה?...” וכד‘. |
בעקבות שאלות כאלו ניתן להמשיך ולשאול על מחלות שונות, על גורמי סיכון, על אירועים בעלי חשיבות מיוחדת למשפחה ועוד.
אנו מכנים נוסח מילוי עץ משפחה זה בשם “ג'ינוגרם טבעי”, כיוון שהמידע מתקבל במהלך שיחה הזורמת באופן טבעי וכחלק ממנה. ניתן להסתפק בדרך כלל בעץ משפחה מקוצר ה"גוזל" בממוצע דקה עד שתיים מהמפגש ומספק את רוב המידע הנחוץ. ניתן להוסיף ולשאול לסיום התהליך, האם יש משהו חשוב נוסף שקשור במשפחה שכדאי שהרופא ידע עליו. השקעה חד פעמית זאת, כאשר היא מתועדת במקום בולט לעין ונגישה במהירות ובקלות בתחילת כל מפגש חוזר, חוסכת זמן יקר, בכך שהיא מאפשרת בהצצה חטופה להיזכר במאפייני המשפחה, בדינמיקה המשפחתית, ב"שדים" ובפחדים המלווים את המשפחה.
נוסח שאלות טבעי במהלך המפגש תוך שיחה ביורפואית יכול להישמע כך:
| “... האם היו מקרים נוספים במשפחתך של מחלת ריאות או מחלה אלרגית?...”
לתשובת הפונה על אב אלרגי ישאל הרופא: “אני מבין... אגב, בן כמה אביך?... ואמא בת כמה היא?... איך הם התמודדו עם המחלה?...” |
עץ המשפחה מסייע לרופא גם במפגשים אחרים, היות שניתן לחזור ולהיזכר כהרף עין בפרטים חשובים במשפחה. גם רופא מחליף יכול ללמוד רבות על המשפחה ועל בעיותיה דרך כלי זה. Jolly (1980) וחבריה מצאו במחקרם, שג‘ינוגרם הוא כלי יעיל לליקוט מידע בתחומים גנטיים ובתחום יחסים בין אישיים, ורופאים יכולים למצוא באמצעותו מעל 90% מהמידע הדרוש להם ללא הבדלים משמעותיים בין רופא למשנהו. Crouch & Roberts (1987) טוענים[7], שגם אם רישום הפרטים בג‘ינוגרם גוזל כ 20 דקות בממוצע, ההשקעה החד פעמית, מביאה לחיסכון בזמן ובמאמצים בהמשך ומשפרת את איכות הטיפול בטווח המיידי והארוך.
אנו מסתפקים בדרך כלל בעץ משפחה מקוצר ה“גוזל” בממוצע 2-1 דקות ומספק את רוב המידע הנחוץ. ניתן להוסיף ולשאול לסיום התהליך, האם יש משהו חשוב שקשור במשפחה, וכדאי שהרופא ידע עליו.
| התובנה המתקבלת מעץ המשפחה, יכולה לעזור לרופא להבין טוב יותר את הרקע לפניית המטופל אליו ובהקשר זה לתת תשובה מותאמת, ה"תפורה" לצורכי הפונה. |
| במפגש ראשון עם רינה, מטופלת בת 33 בעלת משקל עודף, תוך התשאול על המשפחה, ענתה בביישנות שלא הכירה את אביה הביולוגי שעזב את אימה כשהייתה הרה. תגובה אמפטית של הרופאה לסיפורה, הביאה לפירוט נוסף ששפך אור על תקופה קשה שעברה בפנימייה ועל הנחמה שמצאה מגיל צעיר באוכל מתוק.
הסיפור שימש לרופאה נורת אזהרה ובלם "הסתערות" על הרגלי אכילה, כפי שנהגה בדרך כלל. בנוסף, סלל דרך לקשר משמעותי שאפשרו לגעת בנושא בעדינות במפגשי ההמשך. כתוצאה מכך הסכימה רינה ברצון לפנות לטיפול רגשי, שהיווה תפנית משמעותית בחייה. |
לא כל המלצה או מטרה טיפולית מושגות במפגש אחד, האמנות שבהיותינו רופאים, באה לידי ביטוי באיסוף המידע המשמעותי למטופל ושימוש מושכל ובעיתוי המתאים שעשויים להביא לתוצאות מפתיעות.
שאלות תפקודיות
ביבליוגרפיה
- ↑ Ospina NS, et al: "Eliciting the Patient's Agenda- Secondary Analysis of Recorded Clinical Encounters" Journal of General Internal Medicine 34, 36-40, 2019
- ↑ Kurtz S, et al: "Marrying Content and Process in Clinical Method Teaching: Enhancing the Calgary-Cambridge Guides". Acad. Med. 78: 802-809. 2003.
- ↑ Stewart M. et al: "THE CALGARY CAMBRIDGE model, in Patient-Centered Medicine: Transforming the Clinical Method (Patient-Centered Care". 2013
- ↑ McGoldrick M., Gerson R.: "Genograms in Family Assessment". W.W. Norton, NY, 1985.
- ↑ McDaniel S.H., Campbell T.L., Seaburn D.B.: "Somatic Fixation in Patients and Physicians: A Biopsychosocial Approach". Family Systems Medicine; Vol 7: 1: 5-16, 1989.
- ↑ McDaniel S.H., Hepworth J., Doherty W.J.: "Medical Family Therapy: A Biopsychosocial Approach to Families with Health Problems". BasicBooks NY, 1992
- ↑ 7.0 7.1 Crouch M.A., Roberts L.: "The Family in Medical Practice". Springer-Verlag NY, 1987.
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc