מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - לגעת בכאב - Contact

מתוך ויקירפואה

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.

אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.

במאמרים הקודמים הוצגה דרך בה ניתן ליצור קשר המושתת על אמון משמעותי בין הפונה לרופא. גישת רפואה שלמה - גוף, נפש ומשפחה - מאפשרת לרופא מודעות עצמית המאפשרת הצטרפות איכותית והבנה ברורה של סיבת הפנייה וציפיותיהם של הפונה ומשפחתו. כך, ניתנת לו היכולת לגעת באופן אמפתי בנושאים רגישים או כאלה הנמצאים "מתחת לפני השטח" ומשלימים את האנמנזה. בנוסף לאנמנזה הקשורה לתסמין הגופני .

איסוף פרטי האנמנזה המורחבת הזו, הנעשה על בסיס האמון שנרכש, אינו רק תחקור במהותו, אלא למעשה תהליך בו "נוגעים" תוך כדי השיחה עם הפונה, באופן רגיש ואמפתי, בנושאים כואבים וגורמי סבל, בחוויות טראומטיות מהעבר, בדאגות, בפחדים ובחרדות.. כך, לאחר שלבי פתיחה אלו מתקבלת תמונה מקיפה ומאפשרת לרופא לבנות מספר השערות עבודה לקראת ההמשך לאבחנה השלמה – הכוללנית המהווה אבן יסוד לטיפול מועיל למטופל ומספק לרופא.

"נגיעה" מטאפורית זו, מכשירה את האווירה לבדיקה הגופנית. לבדיקה הגופנית ייחדנו את האות C בתוך המצרף של שלבי המפגש magic-date, העומדת כנגד המונח contact (מגע). הביטוי "מגע" מדגיש את חשיבות המגע במקום הכאוב גופנית, נפשית וחברתית.

מתוקף תפקידו, הרופא הוא בעל "אישור חברתי" לגעת בפונים אליו. לא זו בלבד, אלא שמצופה ממנו לבצע בדיקה גופנית זו, הן מבחינת המטופל והן מבחינה מקצועית ובלבד שהבדיקה הגופנית מבוצעת בכפוף לנורמות מקובלות:

  • הבדיקה אמורה להיות רלוונטית לבירור התלונה
  • היא מתבצעת תוך מתן כבוד מרבי לאוטונומיה ולצנעת הפרט של המטופל
  • מבחינה מדיקולגלית ואתית, עליה להגן מחד על צנעת הפרט ומאידך להגן על הרופא מתלונות והאשמות הקשורות לרשלנות מקצועית או לפריצת מסגרת מוסרית

בספרם המפורט של DeGowin & DeGowin "הבדיקה האבחנתית"[1] טוענים המחברים, שחשיבותה העיקרית של הבדיקה אינה ביכולת הטכנית של הבודק, אלא ביכולתו לגייס את כשריו האינטלקטואליים על מנת לתת לממצאיו משמעות.

מכאן, שמקומה המסורתי של הבדיקה ברפואה הוא:

  • להוות חלק מהכלים האבחנתיים הראשוניים
  • להיות מותאמת לתשאול הראשוני כדי לבסס השערות קליניות ולהוסיף "עובדות מוצקות" ("Hard Data") להנחותיו הקליניות של הרופא, בין היתר גם לצרכים מדיקולגליים
  • לחזק את ביטחונו של הרופא בכך שלא החמיץ דבר מה בזיהוי האבחנה המתאימה
  • ישנם כמובן מצבים קליניים שבהם המגע המקצועי מכוון לאבחנה המדויקת: "בטן חריפה", ממצא מישושי וכדומה

קיימות מספר נקודות נוספות התומכות בחשיבות הבדיקה ובמטרתה:

התבוננות ואיסוף חלקי התמונה השלמה

DeGowin & DeGowin‏[1] טוענים שמכל שיטות הבדיקה, ההתבוננות היא הקשה ביותר ללימוד, אך גם המספקת את מירב המידע הדרוש לאבחנה (יחד עם האנמנזה - מעל 90 אחוזים). הם מוסיפים שההתבוננות תלויה בעיקר בידע של המתבונן - "אנו נוטים לראות את מה שיש לו משמעות לגבינו". ההתבוננות מתחילה באופן מעשי עם כניסתו של הפונה לחדר. הרופא קולט בראשיתו של מפגש פרטי פרטים המאפיינים את הפונה. חלק מפרטים אלו יקבל פירוש מיידי עם אפשרות לפעולה מתאימה. למשל, כשיראה קשיש כבד תנועה, הוא יאבחן כהרף עין את סוג ההגבלה, את הגורמים האפשריים ואת הצורך הטיפולי. פרטים אחרים יקלוט וישמור בזיכרונו למועד מאוחר יותר. למשל - כתם במכנסיו של הקשיש יכול לרמוז על אפשרות של הזנחה, קשיי ראייה או קשיי שליטה על סוגריו.

במסגרת עבודה צפופת פונים, מיקוד המבט במחשב עם כניסת מטופל לחדר, עלול לגרום להחמצה של ההתבוננות והמידע המשמעותי המושגים בדקה הראשונה (ראו המאמר על סביבת העבודה וההתאמות). הרופא מוסיף לבדיקה גם את מימד ההמשכיות וההשוואה. היכרות ממושכת עם מטופליו מאפשרת לרופא להבחין, לא רק בסימני מחלה בולטים אלא בסימנים מינימליים של שינוי תסרוקת, שינוי ארשת ומצב רוח, שינויי התנהגות קלים וכדומה. יכולת זו מחדדת את חושיו ומאפשרת לו "לנחש" את האבחנה הקשורה למטופל כבר מרגע הכניסה לחדרו.

"שלום אלי, נראה לי שאתה קצת שפוף היום!"

"נכון דר', באתי לשאול אותך איך לטפל בציפורן הזו, אבל אם כבר שאלת, אז האמת היא שיש צרות בבית"

מהניסיון שנצבר ברפואה מקוונת, נלמד ששיחת וידאו עם המטופל, בה ניתן לראות את פניו ואת האיברים הדואבים, מאפשרת דיוק רב יותר בהשגת האבחנה המתאימה ובמתן הטיפול המוצלח, בניגוד לשיחות ייעוץ טלפוניות בהן רק שומעים את הפונה אך לא רואים אותו.

עם זאת, אין להמעיט ביכולת "לגעת" בנקודות כואבות במהלך ייעוץ טלפוני. למדנו ששיחת הטלפון מאפשרת התרכזות של שמיעה והקשבה מוגברת, ללא ההסחה של הראיה. במצב כזה, תגובה אמפתית מהווה את "המגע המרפא".

"דר' אני מתקשרת אליך, כדי לברר איזה כדור לקחת"

"ברצון יפה, אני שומעת ברקע את הנכדים שלך?"

"כן, כיוון שזה יום השואה היום, הם באו להיות איתי כדי שיהיה לי פחות עצוב..."

"זה לבטח יום קשה ועצוב עבורך! אני יודע שאיבדת משפחה יקרה שם".

"(נשמע בכי חנוק).. הם משחקים כאן ועושים רעש... אני יודעת שיש להם כוונה טובה... אף אחד לא יכול להבין..."

"נכון, את הכאב שלך אף אחד לא יכול להבין עד הסוף... אני מחבקת אותך מרחוק" אמרה הרופאה בקול רך.

"תודה דר', טוב שיש לי אותך! רציתי לשאול על כדור להרגעה אבל את כבר הרגעת אותי..."

Neighbour‏[2] מספק אמצעי אבחון נוספים המגבירים את מיומנותו האבחנתית של הרופא. לדבריו, "כל אחד יכול לקלוט בעזרת אוזניו, אך רק החכמים יכולים להאזין בעזרת העיניים". קיימת מערכת שלמה של רמזים מינימליים כמו כיוון מבט העיניים של האדם המהרהר, פרטי לבוש והתנהגות, הבעות פנים וגוף, צורת וקצב הנשימה וכדומה. לדבריו, הקלינאי שיהיה מיומן בשיטות דקות הבחנה אלו, יוכל, למשל, לדעת מתי בן שיחו מנסה להיזכר בחוויה ויזואלית ומתי הוא מתכנן את המשך דבריו (ידע שנלמד בשיטת NLP, Neuro Linguistic Programing).

המשמעות המעשית היא שבדקות הראשונות של המפגש, שמירה רצופה של קשר עין עם הפונה משמשת לא רק ליצירת "הצטרפות" טובה ולקליטת ה"שפה והרמזים" לשם הבנת סיבת הפנייה, אלא גם כחלק חשוב ביותר מהבדיקה הגופנית ומהאבחנה שתגיע אחריה.

המטופלים כאמור, מייחסים לרוב לבדיקה הגופנית חשיבות גדולה. כאשר לא מבוצעת הבדיקה, קיימת לעיתים קרובות תחושת אכזבה ואי אמון באבחנותיו של הרופא. Balint ‏[3] מציין, שהמטופלים הורגלו משחר ילדותם לצפות לבדיקה גופנית מקפת כחלק מהמפגש החברתי עם הרופא:

"איך הוא יודע שזו רק שפעת אם הוא לא בדק אותי בכלל ורק שאל שאלות?" "הרופא הסתכל יותר על המחשב ונגע יותר במקלדת מאשר בי!"

הבנת ציפייה זו מחייבת לראות בבדיקה גם אמצעי שכנוע ודרך לחיזוק אמון המטופלים ברופאים. מתסווף לכך הצורך לאמת השערות קליניות ולצרף "עובדות מוצקות" לפסיפס האבחנה, ומכאן ניתן להבין שהצורך בבדיקה גופנית הוא בעל חשיבות חיונית ומרכזית במפגש הרפואי ומומלץ לא לוותר עליה גם בעת עומס.

האזנה והקשבה

מהרגע שהתחלנו להאזין למטופל, הפעלנו הקשבה הבוחנת את המילים ואת מה שמאחוריהן. כפי שהדגשנו בנושא ההצטרפות וחקר המערכת, הרופא מנסה ללקט רמזים הטמונים בשפתו האותנטית של המטופל. תגובה אמפתית לרמזים כאלו תביא את המטופל להרחיב בנושאים החשובים לו. באופן זה מתקיימת "נגיעה" מטאפורית בכאבם של המטופלים.

"כאב הראש שתקף אותי אמש, לא היה מוכר לי כבר שנתיים!"

"מה קרה לפני שנתיים?"

"בתקופה ההיא הייתי מיואש מהחיים מכיוון שאיבדתי את בני הצעיר"

"אבדן של בן זו מכה נוראית! אתה רוצה לספר לי עוד על מה שקרה?"

החוש השישי

קיים תחום בדיקה נוסף שלא נחקר רבות אף על פי שהוזכר פעמים אחדות, והוא "החוש השישי" אותו תחום מסתורי הקשור לידע אינטואיטיבי כוללני:

"מהרגע הראשון שראיתי אותו ידעתי שיש לו בעיה נפשית".

"אינני יודע מדוע, אך מההתחלה משהו בעיניים שלה אמר לי, שלא נשאר לה הרבה זמן לחיות".

Wilbush במאמרו[4] משנת 1992 מציע לייחס משקל רב יותר לחוש השישי ולמידע המשודר אל תודעתנו מהחלק הקדום יותר של המוח. Gladwell ‏טוען[5] בספרו שבשתי השניות הראשונות קולטים אנשים מידע המביא להחלטות חשובות, לעיתים יותר מבדיקות ממושכות וקפדניות הבאות בהמשך. Van den Bruel וחב' (2012)‏[6] מתייחסים "לתחושת הבטן" של קלינאים וטוענים שכאשר מביאים בחשבון גם את תחושת הבטן, המיומנות הקלינית משתפרת.

אם הרופא ילמד להתייחס בכבוד לתחושותיו, הוא יוכל להשתמש בהן ככלי בדיקה ראשונית במיומנות הולכת ומשתפרת. דרך המגע עם גוף המטופל משודר מידע רב שניתן, עם הזמן, למצוא בו שימוש באבחנה ובטיפול.

עירום

wilbush ‏[4] מציין שכאשר מתחילה הבדיקה הגופנית, הופך הנבדק מבן-שיחו של הרופא ומשותף למפגש סוציאלי, לאובייקט - לגוף ביולוגי הנמצא תחת עינו של החוקר. חוקר זה רשאי להשתמש בחושיו השונים ובכלי בדיקה שונים שברשותו על מנת לבצע את בדיקתו. "הרופא הופך לבלש, והפונה לחלק מהראיות ומהעובדות". זו גישה שעושה רדוקציה מהמפגש הרפואי. בגישת הרפואה השלמה מתייחסים בכבוד רב לגוף האדם ולרגשותיו גם יחד. אם הבדיקה מתנהלת בשתיקה ובהתעלמות מתגובות המטופל, היא עלולה ליצור תחושת אי נוחות ולהגביר את תחושת הנחיתות של הנבדק. לעומת זאת, גישה מרגיעה ומשתפת יכולה להפוך את הבדיקה לחלק מהטיפול. העירום אינו רק מצב של עירום מבגדים, אלא גם של עירום מבחינת מעמד חברתי. מצב זה יוצר קושי נפשי אצל הפונה ומבוכה אצל הרופא. המטופל נמצא בהכרח בעמדה נחותה גם מבחינה פיזית (שוכב או יושב כאשר הרופא גוחן מעליו), גם מבחינה נפשית (בושה, חשיפה, הרגשה של אובייקט) וגם מבחינה חברתית.

Kleinman‏[7] מציין, שכאשר הנבדק חושף בהתפשטותו צלקות מכוערות של אקזמה או את הרבדים האדומים ומכוסי הקשקשים של פסוריאזיס, הקלינאי חייב להכיר בכך שבושה, פגיעות, כעס ויאוש או רגשות דומים אחרים קיימים אצל המטופל. רגשות אלו מהווים מרכיבי מפתח בחוויית המחלה ומשפיעים על התגובה לטיפול, ולכן חשובה ההתייחסות המתאימה אליהם בזמן הבדיקה. הרופא מצידו חייב להישאר מצד אחד שווה נפש למראה עירומו של אדם אחר ולא להסגיר רגשות של משיכה, סלידה וכדומה, ומצד שני - להיות אמפתי לרגשות הנבדק. כאשר הרופא מפגין שליטה ברגשותיו, הוא מרשה לעצמו להיות מודע לרגשות המתעוררים בו לנוכח העירום ולטפל בהם בדרך האתית והנאותה. במצב זה הוא פנוי להתייחס לרגשותיו ולהרגשתו של המטופל כלפי פעולת הבדיקה עצמה באמצעות אמפתיה, שאלות מורחבות ופתוחות ומתן כבוד לפרטיותו של הנבדק.

"אני שם לב שקשה לך עם הצלקת שנותרה בגופך מהניתוח ואת מנסה להסתירה, טוב לראות שהיא הולכת ומיטשטשת..."

"זה בוודאי קשה להציג יד עם 3 אצבעות כלפי הסובבים. איך אתה מתמודד עם זה?"

מודעותו של הרופא להשפעת העירום עליו ועל המטופל יכולה לכוון אותו לפעולה, שתהפוך את המבוכה הטבעית במעמד זה לתרופה.

זמן למחשבה

כאמור, בשלב C הנוכחי שלאחר שלב ההצטרפות G וחקר המערכת I, זכה הרופא למידע המאפשר לו בניית השערות עבודה ותכנון צעדיו הבאים. הזמן המוקדש לביצוע הבדיקה הגופנית מהווה הזדמנות טובה לחשיבה ולתכנון הצעדים הבאים. זו גם סיבה נוספת שלא לוותר על הבדיקה הגופנית. לא אחת, תוך הקשבה למשל לקולות הלב באמצעות הסטטוסקופ, ניתן לתכנן את הצעדים הבאים להתנסחות מותאמת של האבחנה מול המטופל לגבי הממצאים שנמצאו בבדיקה, כמו גם להמשך תהליך האבחון והטיפול. לא אחת בתוך העומס והלחץ של קבלת מטופלים, אנו זקוקים לפסק זמן כזה.

הבדיקה הגופנית ככלי טיפולי

ברור שיש לבדיקה ערך אבחוני ותקשורתי חשוב. אך נדגיש את הכוח הרב הנוסף שיש בה: כוח זה מתבסס על מעמד חוקי יוצא דופן ועל מצב חברתי ופסיכולוגי מיוחד. הבדיקה בעלת כוח השפעה מיסטית קמאית, והיא משפיעה בצורה זו או אחרת על הנבדק ונראה שגם על הבודק. ניתן לנצל כוח זה בצורה חיובית כדי להועיל לפונה וכדי להוסיף לאפקט הפלצבו הטיפולי. Stuart & Lieberman‏[8] מדגישים בספרם שלרופא, היוצר קשר חזק עם הפונה דרך ההבנה והאמפתיה שהוא מגלה בשלב הראשון של הריאיון, יש הזדמנות מיוחדת להגביר את הקשר, בכך שהוא בודק את הפונה ונוגע בגופו. בדרך זו הוא יכול להדגיש בצורה ישירה את הקשר שבין הגוף (שהוא בודק כרגע) לבין הנפש (שעליה הוא משיח עם הנבדק). הם טוענים שבעצם המגע במטופל יש כוחות ריפוי.

Dunbar (2010) ‏[9] חקר ומצא, שבמגע האנושי מוגברת הפרשת אוקסיטוצין ואנדורפינים, המשפיעים על חיזוק הקשר האנושי יחד עם תחושות אהבה וקרבה. מחקר על כאב גב תחתון הצביע על קשר בין נגיעה של הרופא במקום הכואב בבדיקה הראשונה לבין צמצום הסיכון שבהפיכת הכאב לכרוני.

מחקרים מהעשור השני של המאה ה-21‏[10] מצביעים על סנכרון, הנוצר בין קצב נשימות ודופק של אדם משמעותי המגיב באמפתיה ואוחז בידה של מטופלת הסובלת מכאב עז, המלווה בהשפעה מרגיעה והפחתת הכאב והסבל. כיוון שרופא נתפס כאדם משמעותי, ניתן לנצל באופן מודע את בדיקת הדופק להרגעה ותוך כדי כך אפשר במקרים המתאימים גם ללמד מטופלים נשימת סרעפת. התהליך גוזל זמן קצר, אך מגביר את עוצמת הטיפול.

ישנן שלוש אפשרויות להשתמש בבדיקה ככלי טיפולי לא פורמלי: בתקשורת, במיסטיקה ובהרפיה.

התקשורת שבין הבודק לנבדק

בזמן הבדיקה יש לתקשורת שבין הרופא לבין מטופל חשיבות כפולה:

  1. תקשורת נכונה תגשר בין שני האנשים הנמצאים במצב מביך ולא שכיח. זהו מצב שעלול לגרום לפגיעה אפשרית, לחוסר הבנה ולקשיים בשיתוף פעולה ביניהם, אם לא ניזהר וניתן דעתנו לכך
  2. דוגמה לכך היא אמירה מחמיאה שלא במקומה מצד רופא למטופלת צעירה וחשופה, שגם בהיעדר כוונה מינית – עלולה להיתפס כהטרדה
  3. כוחו של מצב זה יפה להעברת מסרים טיפוליים חיוביים – אמירות כגון: "הלב פועם באופן סדיר וחזק ונשמע בריא", מרגיעות מטופל המגיע על רקע תלונה של פלפיטציות וחרדה

Billings וחברו מציינים בספרם "המפגש הקליני"[11], שבגלל ציפיותיהם של המטופלים רצוי לבצע בדיקה גופנית פורמלית בכל פגישה ואפילו בכאלו שנועדו לשיחה בלבד. הם מציעים להדריך את המטופל בפרוטרוט אילו מבגדיו עליו להסיר ולהסביר, מה הרופא עומד לבדוק. בנוסף רצוי לכסות איברים, להקפיד על פרגוד מוסט ולשאול את הפונה אם סיים את הכנותיו לבדיקה לפני כניסת הרופא אל מאחורי הפרגוד.

הם מציעים לדבר עם הפונה ולהסביר בזמן הבדיקה מה נבדק ומהם הממצאים, מכיוון שהשקט גורם למתח ולחרדה. חשוב עוד יותר להדגיש בלשון הברורה למטופל את מה שמצא הרופא המעיד על מצב בריא ומרגיע:

"כעת אני עומד לבדוק את הלב. אני שומע אותו ברור וצלול, אם תעצור לרגע את הנשימה, ניתן יהיה לשמוע אותו עוד יותר טוב".

"אני ממשש את הגושים הטבעיים בשדיים ומרגיש שאין שינוי מהבדיקה האחרונה, והם אכן סימטריים בדיוק כמו שצריך להיות!"

"לבדיקת הסחרחורת אני בודק את האוזן שבה נמצא איבר שווי המשקל. אני רואה אוזן בריאה עם מעט נוזל מאחורי התופית - עובדה שכיחה, ומיד נדבר על משמעותה".

תקשורת מסוג זה, הגם שהיא בעיקרה חד-צדדית, משתפת את הפונה הן בידע הרפואי והן בביצוע הבדיקה עצמה. היא גם שומרת על כבוד המטופל כאדם ומקטינה את האפשרות שירגיש כאובייקט. במפגש שנערך עם רופאים מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות של ביטוח לאומי, הוצע להיעזר באמירות אמפתיות שאינן שיפוטיות מעיקרן אלא מאפשרות נינוחות לנבדק ואף יתר נכונות לקבל את חוות דעתם של המומחים.

נקודות נוספות הראויות להדגשה:

  • היגד אמפתי בהתחלת הבדיקה ייתן למטופל את התחושה שהרופא מבין לליבו ולרגשותיו:
"אני מרגיש, שזה קצת מביך אותך - הצורך לשכב בעירום לפניי. זו באמת חוויה לא נעימה במיוחד, ולכן אני אכסה כל פעם אותו חלק שאינני בודק, וכך נעבור את החוויה בשלום!"

"זה בוודאי לא נעים להוריד כאן את המכנסיים ואולי את חוששת שמישהו עלול להיכנס בטעות, לכן את יכולה לבקש נוכחות של החברה שהגיעה איתך או לבחור לנעול את הדלת".

"אני יודע שזו בדיקה לא נעימה כל כך, אך היא חשובה ואשתדל להיות עדינה".

  • הבדיקה הגופנית נתפסת פעמים רבות על ידי המטופלים ככלי האבחנה החשוב ביותר של הרופא. לא אחת הם חשים שבאותו רגע שבו הניח עליהם הרופא את ידיו, מוכרע גורלם. במקביל גוברת חרדתם והם ערים ביתר שאת לכל רמז התנהגותי או מילולי מצד הרופא. מאידך, לשם הזהירות המדיקולגלית הורגלו רופאים רבים לדבר בשפה זהירה ו"הגנתית" המותירה מקום לספק: "אני לא שומע אוושות, ואני לא מוצא סימנים של הגדלת הלב!" "אני לא רואה צהבת, או סימנים להגדלת, הכבד".
במקרים כאלו הנבדק המצוי, כאמור, במתח רב עלול לשמוע את המילים המבהילות "אוושות", "הגדלת הלב" וכדי מבלי לשים לב למילה "לא" שלפניהן. הוא עלול לחשוד שאכן קימת בעיה, אך אנו לא הצלחנו לאתר אותה: "אולי קיימת אוושה, אך הרופא הזה לא הצליח לשמוע אותה!", "אולי, לדעת רופא אחר, הכבד כן מוגדל?". לפיכך עדיף להשתמש במושגים חיוביים שלא משאירים מקום לספק מיותר ולחרדה:
מבנה החזה והצלעות תקין!

שומעים מצוין את הלב ואת קולותיו, עם קצב סדיר כמו שעון מדויק!"

צבע העור בריא והכבד בגודל תקין"

מילים מרגיעות, אמפתיה, חיוך והומור זהיר הבאים במקום הנכון ובזמן הנכון והדגשת הממצאים הבריאים המתגלים תוך כדי הבדיקה - כל אלו יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית חזקה עקב העובדה שהם מבוצעים בזמן ה"השפעה המיסטית" של הבדיקה.

מיסטיקה, מטפורות וסוגסטיה

המיסטיקה הקשורה באופן מסורתי בבדיקה הגופנית, בכלי הבדיקה ובפולחן הכרוך בה (הסתתרות מאחורי פרגוד, שכיבה על ה"מזבח" הצצה לנקבים וכדומה), היא בעלת שורשים היסטוריים עמוקים. ישנן חברות שבהן עצם פולחן הבדיקה הוא בעל ערך מרפא כשלעצמו. מרפאים עממיים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה משתמשים בחוכמה רבה במיסטיקה המלווה את עבודתם ולעיתים מצליחים להביא לשיפור במצבי מחלה שבהן הרפואה המערבית כשלה. בשיאצו - שיטת ריפוי יפנית, המגע הוא כלי הטיפול העיקרי. המטפל לומד לגעת במטופל במלוא כף ידו הפרושה לא רק כדי להכיר את גופו של המטופל ולמצוא בו את נקודות החולשה והחוזק, אלא גם כדי לשדר לו קרבה וקבלה במידה רבה.

רצוי שהרופא ייתן דעתו על חיזוק כוחה המיסטי של הבדיקה בהתייחס לשני מישורים: איכות המגע והשפעה סוגסטיבית מטפורית:

"תן לי בבקשה להאזין למוזיקה המרגיעה של הלב שלך".

"תלחץ לי בחוזקה את הידיים, אך בזהירות. אני צריך את הידיים שלי כדי לבדוק חולים אחריך!" (אמירה המרמזת לחולה שהתלונן על עייפות או חולשה שיש לו כוח).

"לבדוק את העור שלך זה כמו לבדוק עור של תינוק" (למתבגרת המוטרדת מחטטים כמעט בלתי נראים).

יש להיזהר מלומר דברים מסוימים או אף להגיב בדרך לא מילולית לממצאים שונים בבדיקה. עווית פנים מסוימת או הרמת גבות בזמן בדיקת הבטן עלולה לגרום לחשש אצל הנבדק מממצא מסוכן. אמירה תמימה כמו: "אני לא ממשש את הטחול שלך", עלולה להתפרש על ידי הפונה כליקוי בגוף ולגרום לחרדה "מה אם אין לי טחול?". לא אחת נאמרים היגדים אבחנתיים הנתפסים על ידי הנבדק כגזר דין סופי וקבוע. Lipkin ‏[12] אף טבע את הביטוי "Sphygmomanometric-Monomania" שמשמעותו החרדה האוחזת במטופלים, לאחר שבבדיקת לחץ-דם חד פעמית, ייחס הרופא חשיבות רבה מידי לערך גבולי של לחץ-דם.

לפעמים נתקלים במקרים שבהם קל יותר למטופלים לדבר על נושאים דיסקרטיים ועדינים, כמו יחסי מין, ריח רע מהפה וכיעור גופני דווקא בזמן הבדיקה. רצוי להביא זאת בחשבון ולאפשר תקשורת מסוג זה:

"יש עוד דבר שרצית לדבר עליו ונזכרת רק עכשיו?"

"אני עומד לבדוק את אזור המפשעה, איך היחסים עם האישה?"

מעולם ההיפנוזה למדנו, כי קל יותר להעביר מסרים ולעקוף התנגדויות אצל הזולת, כאשר משתמשים בסמלים או בהשאות (סוגסטיות). במהלך הבדיקה, מצוי המטופל בסוג של השפעה היפנוטית ועל כן קולט מסרים ביתר עוצמה. שימוש בלשון סמלית (מטאפורית) מעביר מסרים, המחלחלים אצל המטופל כשהרופא משכיל לבחור אותם ולאומרם ברגע הנכון.

"הצוואר שלך נוטה מעט קדימה ונותן את התחושה שאתה מתאמץ למשוך קדימה... מעניין אם זה משקף את תחושת הקיום שלך..."

לאיברים רבים בגוף ערך מטפורי, למשל הלב כמקום המיוחס לאהבה ולצער, הבטן כמקום המסתיר סודות בתוכו, הכתפיים כנושאות משקל וכדומה.

מחברים המתעמקים בסיפורו של הפונה כמו קליינמן, בלינט ופרויד שניתח משמעויות של מחלות וביטויים סומטיים שלהן, מדגימים, כיצד האיבר הסובל פיזית נושא לעיתים משמעות מטפורית הקשורה לסבל הנפשי של האדם. ניתן על כן, לעיתים, להתייחס באופן מטפורי לאיבר הנבדק ובכך להשפיע אולי על רבדים נפשיים עמוקים יותר אצל המטופל.

כאשר בזמן הבדיקה הרופא אומר למטופלת ש"הבטן רכה כמו עריסת תינוק", הוא תומך בכך בצורך האימהי העמוק שלה ומעודד אותה לראות בגופה מצע ראוי לעובר היקר לה. דוגמאות נוספות:

"העיניים צלולות ומלאות חיים" - לחולה סוכרת החושש מעיוורון ומוות.

"הלב אולי סובל, אך הוא נשמע חזק ומתגבר בעוצמתו" - לאשה במצב של אבל על בעלה.

"הגב מעט כפוף, אך יש בו כוח רב לשאת משקל" - לאדם הנושא באחריות כבדה.

במצב המיוחד של הבדיקה ניתן להעביר מסרים בדרך סוגסטיבית. למשל, בהבעת שביעות רצון מהממצאים, אפשר להעביר מסר של תקווה :

"אני שמח למצוא, שהריאות בריאות ומאפשרות ספיגה טובה של חמצן. זה בוודאי ישפר את ההרגשה שלך בימים הקרובים ותחלים במהירות מהתקף האסתמה האחרון".

המגע כמסר סוגסטיבי

מחקרים הראו, שאנשים זקוקים למגע כקשר משמעותי יותר מאשר דיבור[13] ובעיקר כאשר יש צורך לשכנע אנשים אחרים בנושא מסוים[14]. למגע יש חשיבות מיוחדת במינה, כאשר רוצים להביע חמימות כלפי בני אדם הזקוקים לתמיכה ולנחמה[15].‏ Street & Buller‏[16][17] מצאו קשר חזק בין שביעות רצונם של מטופלים מהשירות הבריאותי לבין מידת הקרבה שהייתה לרופא כלפיהם, ושהתבטאה בין היתר במגע. Perez-Stable וחבריו[18] הדגישו את הקשר בין הסבל האנושי ובין המגע ומצאו, שבתרבויות מסוימות קיים קושי מיוחד לגעת באנשים הסובלים ממחלות כמו סרטן.

הרופא כדמות סמכותית ומנחמת יכול להשתמש במגע לא רק כמישוש אבחנתי (Palpation), אלא גם ככלי טיפולי - לגעת במקום הכואב או הסובל, בעיקר אצל החולה שכולם מתרחקים ממנו, לשכנע בעדינות ולשדר קבלה, קרבה ואכפתיות.

רופא הנוגע במטופל כבדרך אגב או בקצות האצבעות מבלי לשמור קשר עין לא רק מחטיא חלק מהאבחנה אלא גם מפחית מכוחו הטיפולי.

ברפואת שריר שלד, מצאנו שהבדיקה הגופנית המגלה נקודות הדק ואזורי עיבוי בשריר היא אחת הבדיקות המהימנות לאבחון מקור כאבים ומאפשרת טיפול מידי ויעיל באמצעות IMS (דיקור יבש). בתוך ההסבר לכאב משתלבת יפה הגישה של רפואה שלמה הקושרת יחסים הדדיים שבין מתח נפשי המביא לפגיעה בתפקוד השרירי ולכאב אופייני, ולחלופין הכאב גורם למתח נפשי וחוזר חלילה. מעבר לטיפול בכאב הגופני, תוספת של הרפית שרירים ופעילות גופנית לטיפול בדיקור, מביאה להחלמה מהירה יותר מדרכים אחרות. השיפור המיידי כמעט, המתחולל בעקבות כך, מעלה את האמון שרוחש המטופל לרופאו ובכך מגביר גם את השפעת הרופא במפגש הבא.

הרפיה בעת הבדיקה

הבדיקה הגופנית עלולה להיות פעולה מרתיעה או מפחידה. הנבדק חושש מהיחשפות, מנגיעה באזורים פגיעים או כואבים ומאי-נוחות הקשורה בפעולות או בתנוחות מסוימות (למשל בדיקה רקטלית או גינקולוגית).

לעיתים קרובות הסימפטומים מוגברים בזמן הבדיקה עקב בקשת הרופא להתרכז באזור הכואב ולהגדיר אותו במדויק. כאשר במהלך בדיקה עוברים מהמקום הכאוב לבדיקת אזור אחר ולנושא שיחה אחר, ניתן למצוא שכאשר חוזרים לבדוק את האיבר הכואב, מבחינים לעיתים (לפי הבעת פני הנבדק), שהכאב פחת, השרירים רפויים, וההירתעות מועטה מאשר קודם לכן - כאשר הוא התרכז בבדיקה עצמה.

כירורגים ורופאי ילדים למדו שקל יותר לבדוק את הבטן ואיברים אחרים כאשר מסיחים את דעתו של הנבדק. הרופא יכול לעזור לנבדק לבצע הרפיית שרירים מודעת לפני הבדיקה ובזמן ביצועה. היתרון האפשרי יהיה כפול - גם בדיקה יעילה יותר לרופא וגם הקטנת הכאב ואי הנוחות לנבדק. ניתן להתמקד באיבר מסוים ולהגיע לעומק הרפיה גדול יותר ובאמצעותו להשפעה אנלגטית עקב הרפיית שרירים מכווצים, כל זאת לשם שיפור איכות הבדיקה ולהעברת מסר של תקווה וריפוי:

"תוך כדי כך שאת מרפה את שרירי הכתף, תתרכזי בפעולות הנשימה שלך, תרגישי איך החמצן שאת נושמת עובר מהריאות ומגיע לכל מקום בגוף, גם לכתפיים ומרפה את השרירים עוד ועוד. כאשר תחליטי, את יכולה גם לעצום את העיניים ולחשוב כאילו הכתפיים נמצאות באמבט ג'קוזי שגורם להם להתרפות יותר ויותר..."

על פי מידת ההצלחה של הרפיה זו בזמן הבדיקה, ניתן להשתמש בחוויית ההקלה שחוותה המטופלת באירוע כזה ולהציע לה לשחזר בבית הרפיה ונשימות עמוקות בזמן כאב או חימום מקומי.

הבדיקה בזמן המפגש המשפחתי

בזמן הבדיקה הגופנית שבמפגש הראשון הסתבר לרופא שהנבדקת, אישה צנועה בשנות החמישים לחייה, מתביישת מאוד במראה גופה העירום, מאז שעברה כריתת שד לפני כשנתיים. הרופא הוא היחיד הרואה אותה במצב זה והיא נמנעת מקיום יחסי מין עם בעלה אף על פי שהוא מביע רגשות אהבה ומשיכה אליה.

הפעם השתתף גם הבעל במפגש. הוא הוזמן בעיקר כדי לשוחח על שיטה להפסקת עישון. בתחילת המפגש התעניין הרופא במכאוביה של האישה ובידה הנפוחה וביקש שתתפשט מאחורי הפרגוד כדי שיוכל לבדוק אותה. כאשר נכנסה מאחורי הפרגוד, התכוון הבעל לצאת מהחדר אך הרופא רמז לו שהוא רשאי להישאר. בזמן הבדיקה של אזור הניתוח והיד אמר הרופא שהוא רואה שהעור מעל אזור הניתוח החלים יפה ואין צלקת בולטת. הוא הוסיף ואמר שכדי להפיג את הכאב ואת הנפיחות בכתף וביד, יש לבצע עיסוי עדין בשתי ידיים פעמיים ביום, ובעיקר בערב. הוא שאל ברוך האם היא יודעת מי יכול לבצע עבורה עיסוי כזה. הבעל הגיב מיידית והציע את עצמו. רגע של שתיקה והתלבטות קשה עברו על האישה. הרופא הביט בה בהבנה וללא אומר עודד אותה במבטו להסכים. היא הסכימה, ובהסכמתה הזמין הרופא את הבעל אל מעבר לפרגוד ולימד אותו את שיטת העיסוי המתחיל בכף היד ועולה בהדרגה לכתף ולאזור הצלקת.

הפסקת העישון במשפחה זו עברה ללא קשיים מיוחדים.

כשם שהבדיקה הגופנית משפיעה על הנבדק הבודד, נמצא שהשפעתה יכולה להיות מרובה גם כאשר יש מפגש מורחב - מפגש עם בני משפחה. רצוי, לכן, לא לוותר על הבדיקה הגופנית גם כאשר מדובר בפגישה בנושאים פסיכוסוציאלים מובהקים.

כוחו העיקרי של הרופא - במשלח ידו. השפעת דבריו והצעותיו תתחזק כאשר הוא עושה דבר המצופה ממנו, קרי: בדיקה גופנית.

ראיה לאווירה המיוחדת של תהליך הבדיקה אנו מוצאים בעובדה שלעיתים קרובות, כאשר ברצוננו לבדוק את הבעל או את האשה, שואל בן זוגם האם עליו לצאת מהחדר, כאילו שהוא מפר כלל קדוש, אף על פי שברור שהיכרותו הגופנית את בן זוגו רבה משלנו.

ניתן להפוך בן משפחה מסוים לשותף או ל"בעל ידע רפואי" - לחזק אותו ולתת משנה כוח לדעתו בהקשר לבעיה הבריאותית, ובכך להאציל חלק מסמכויותיו של הרופא על בני המשפחה.

עדנה הביאה את אייל, בכורה בן השנתיים, לבדיקת הרופאה. היא סיפרה על שיעול לילי שתוקף אותו בלילות האחרונים: "בלילה הקודם הוא ממש נבח כמו כלב עזוב". הרופאה בדקה את ריאותיו של הילד ואמרה: "אני שומעת כעת ריאות נקיות עם שמץ של צפצוף בסיום הנשיפה. זה מעיד על תופעה שקוראים לה סטרידור, האופיינית לגיל הזה. תופעה זו מתפתחת בעיקר בערב והיא באמת מפחידה את מי שלא מכיר אותה, אך אלמד אותך שיטה קלה ופשוטה לטיפול. הנה, אני מניחה אותו על הגב ומחייכת אליו ותוך כדי כך מסתכלת על בית החזה שלו וסופרת את נשימותיו במשך כדקה. אם את מוצאת שבמצב חייכני ורגוע מספר נשימותיו עולה על 20 בדקה והוא נושם כמו כלבלב קטן ועליז, זה סימן של התגברות קוצר נשימה. בואי, נסי למדוד את הנשימות בעצמך ואז אלמד אותך מה לעשות כשיש קוצר נשימה..."

הרופאה בדוגמה זו מלמדת את האם הצעירה את דרך אבחון הבעיה של בנה והטיפול בה. השימוש במטפורה של הכלבלב העליז באה לשנות באופן סוגסטיבי עקיף את דימוי הכלב העזוב שהשתמשה בו האם, אולי, כביטוי של רגשי אשם חבויים.

בסיום בדיקה גופנית נינוחה ומרגיעה, הנמשכת לרוב לא יותר מדקה-שתיים, ניתן להניח, שהקשר עם המטופל התחזק עוד יותר, האמון גבר, התמונה האבחנתית התבהרה והקרקע בשלה לסכם את "האבחנה השלמה".

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
  2. Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
  3. Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964
  4. 4.0 4.1 Wilbush J.: "The Sherlock Holmes Paradigm-Detectives and Diagnosis: Discussion Paper". J. of the Royal Soc. of Med.; 85: 342-345, 1992.
  5. Gladwell M: "Blink: the power of thinking without thinking" Little, Brown and company. NY 2005
  6. Van den Bruel A. et al: "Clinicians' gut feeling about serious infectionsin Children" BMJ 345. 2012.
  7. Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
  8. Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
  9. Dunbar R.: "The Social Role of Touch in Humans and Primates". Neuroscience and Behavioral Reviews 34: 260-268. 2010.
  10. Goldstein P. et al: "Empathy Predicts an Experimental Pain Reduction During Touch" The J. of pain 17;10: 1049-1057. 2016.
  11. Billings J.A., Stoeckle J.D: "The Clinical Encounter". Year Book Medical Publishers, Chicago, 1989.
  12. Lipkin M.: "The Care of Patients: Perspectives and Practices". Yale University Press, New Haven, 1987.
  13. Nay R.: "Sexuality and the Aged Women in Nursing Homes". Geriatric Nursing of New York; 13: 312-314, 1992.
  14. Willis F.N. Jr. Hamm H.K.: "The Use of Interpersonal Touch in Securing Compliance". J. Nonverbal Behavior; 1: 49-55, 1980.
  15. Ojanlatva A.: "Touch as a Human Tool". Med. Teacher; 16: 347-353, 1994.
  16. Street R.L., Buller D.B.: "Nonverbal Response Patterns in Physician-Patient interactions". J. Nonverbal Behavior; 11: 234-253, 1987.
  17. Street R.L.., Buller D.B.: "Patient Characteristics Affecting Physician-Patient Nonverbal Communication:. Human Communication Research; 15: 60-90, 1988.
  18. Perez-Stable E.J. et al: "Misconceptions about Cancer among Latinos and Anglos". J. Med. Amer Association; 268: 3219-3223, 1992.



המידע שבדף זה נכתב על ידי :

  • ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
  • ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)