מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה ובמרכזה האבחנה השלמה והמוסכמת - Diagnosis

מתוך ויקירפואה

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.

אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.

האבחנה השלמה (הביופסיכוסוציאלית) היא אתגר גדול, שכרו בצידו: היא תורמת באופן מכריע לשביעות רצון המטופל ולתהליך קבלת ההחלטות שלו. היא מאתגרת את הרופא תוך שילוב יכולותיו במישור המקצועי - הקליני והתקשורתי ובמישור האישי התפתחותי – יצירתי.

גם מומחים מנוסים וותיקים שנחשפו לאתגר בניית האבחנה השלמה, גילו להפתעתם שאין מדובר במשימה פשוטה ומובנת מאליה, אלא במשימה שעל גבול האומנות.

עד כה תוארה דרך יעילה וידידותית לבניית הקשר עם המטופל ומשפחתו, לאיסוף המידע השלם הסובב את התלונה המוצגת ולבסוף גם "לגעת בכאב" - לבצע בדיקה הבוחנת את מכלול האפשרויות הקשורות לבעיה הנדונה ובאותה עת גם מעבירה מסרים טיפוליים.

בתום שלבים אלו הגענו לצומת החשובה ביותר במפגש - צומת "האבחנה השלמה" אותה אנו מסמנים באות D‏ (Diagnosis) בתוך רצף שלבי המפגש – magic-Date. משלב האבחנה נוכל להתקדם לחלק הטיפולי של המפגש.

האבחנה היא מושג יחסי ומשתנה תוך תלות בגורמים רבים. בניגוד לגישה הליניארית שלאורכה הורגלנו לחשוב ולאבחן בבית הספר לרפואה, הגישה המעגלית-מערכתית היא זו המאפיינת את חיי היום-יום שלנו. החשיבה המערכתית-הרב-גורמית מתאימה יותר (לפי McWhinney‏[1]) להתפתחות המדעית של תקופתנו היונקת שורשיה מהתורה הקוונטית וקיברנטיקה, ולכן מן הראוי שנשתבח בה.

אבחנה שלמה היא אבחנה הכוללת את המרכיב הביולוגי שבעטיו פנה המטופל, בשילוב ההיבטים הפסיכו-סוציאליים תוך דגש על ההשפעות ההדדיות שלהם. מכאן שהיא מנוסחת באופן מעגלי, מותאמת אישית למטופל וחייבת להיות מוסכמת עליו, על מנת לבסס עליה חוזה טיפולי. מדובר באבחנה שאינה מופיעה ב-ICD או ב-DSM ומחייבת יצירתיות של הרופא המטפל, אבל עם ההתאמה האישית נוצרת הזדמנות מיוחדת והתחלה של תהליך ריפוי המתבסס על העצמת המטופל.

על מנת להבין את מושג האבחנה השלמה, נסקור תחילה את סוגי האבחנות המקיפות את המיליה של המטופל והרופא:

אבחנה ביולוגית-פיזיולוגית

מדע הרפואה פיתח ומפתח מערכות מדידה והגדרות כמותיות. הודות למערכות כאלו יכולים רופאים להבין זה את זה, לתקשר באותה שפה, לקרוא ולהתעדכן במידע המצטבר, מתעדכן ומתחדש מדי יום בנוגע לאבחנות ולטיפולים השפה האחידה מהווה מכנה משותף לביצוע מחקרים לשם תיסוף ידע רפואי. אבחנה רפואית מסורתית מתבססת על סדרת מדדים מוגדרים, המתוקפים מחקרית ומוכחים כיעילים בהכוונת הקלינאי להחלטות טיפוליות המבוססות על ראיות סטטיסטיות. אבחנות מתבססות גם על ממצאים אנטומיים, קליניים, מעבדתיים, הדמיות, בדיקות פתולוגיות ועוד. כל אלו תלויים בטיב הטכנולוגיה ובמיומנות מפעיליה מחד ובפירוש התוצאות ומשמעותן, השונה פעמים רבות בין קלינאים שונים, מאידך. למרות ההתייחסות לבדיקות "אובייקטיביות" כמדדים מבוססי ראיות, קיימת שונות מדאיגה באבחנה המתקבלת באותה בדיקה פתולוגית המפוענחת על ידי קלינאים שונים, ועובדה זו תקפה גם לגבי פענוח הדמיות ובדיקות שונות אחרות.

רופאים הותנו במשך שנים להתחיל לחפש את האבחנה הביולוגית-פיזיולוגית מרגע תחילת המפגש. התניה זו גורמת להם לעיסוק מנטלי מתמשך, עד הרגע בו מנסח הקלינאי לעצמו את האבחנה המשוערת ואת האבחנה המבדלת.

עיסוק אוטומטי זה הבנוי על סקירה שיטתית של אפשרויות - הכללת חלק מהן ודחיית אחרות - הכרחי לשם ההתרכזות במידע הקליני המובא לפתחו של הרופא החוקר את הפונה. עם זאת, בל נשכח שעיסוק זה הוא גם המסיח העיקרי. הוא מסיח מיכולתנו "להיות עם" המטופל, להגיב באופן אמפתי לנושאים או רמזים רגשיים ועיקר הבעיה שהוא עלול ליצור, היא להרחיק אותנו מלראות את התמונה הגדולה על כל פרטיה. במילים אחרות, כאשר אנו מבצעים Zoom-in קל לנו אמנם להתעמק בפרט זה או אחר, אך באותו זמן נפסיד פרטים חשובים אחרים המצויים מחוץ לפוקוס.

הדוגמה הטובה ביותר יכולה להיות הדלקת הנגיפית של דרכי הנשימה שהיא, לכל הדעות, אחת האבחנות השכיחות ביותר בעולם הרפואה. לכאורה- מודל ליניארי פשוט: נגיף מסוים התוקף את דרכי הנשימה ומחולל מחלה המתבטאת במספר תסמינים וסימנים. מחקרים[2] שבדקו מדוע בעונות של אפידמיה בנגיף מסוים רק חלק מהאנשים מפתחים תסמיני מחלה ומייצרים נוגדנים ופעילות חיסונית כנגד הנגיף התוקף ואחרים נשארים בריאים ללא כל שינוי בגופם או במערכת החיסונית, העלו תוצאות מפתיעות. מסתבר שאחד הגורמים המשמעותיים בהתפתחות המחלה הנגיפית היא מידת העקה (Stress) שחוו החולים בשבועיים שקדמו למחלה. לפתע התווסף עוד משתנה למשוואה הליניארית. מה שעשוי לשמש רופא מודע לכוון את מטופליו להפחית מתח כדרך להימנע ממחלות. עדיין רחוקים אנו במידה רבה מאוד מהבנת מנגנוני מחלה ובריאות, אך כבר כעת ברור שהמסלול אינו ליניארי. ניקח למשל את המעגל המוכר של עייפות ושחיקה הגורמים לאכילת יתר, הגורמת להשמנה, וזו גורמת להפרעת שינה המחמירה עייפות וחוזר חלילה. ניתן לראות את התהליך כאילו דבר אחד משפיע על השני והשני משפיע על הראשון (מודל מעגלי) ואם נרחיב את המבט ניווכח לרוב ששניהם מושפעים ממשתנים נוספים שכל אחד מהם משפיע ומושפע מעוד ועוד גורמים הנמצאים במערכת יחסי גומלין (המודל המערכתי הרב-גורמי).

בספר הלימוד הבסיסי הידוע, טוענים DeGowin & DeGowin‏[3], שאבחנה רפואית מתקבלת כתוצאה מתהליך המורכב מ-4 שלבים:

  • איסוף המידע הקשור בליקוי או במחלה
  • הערכת המידע בממדים של אמינות, ספציפיות, הקשר וכדומה
  • בנית רשימת השערות בצורה של תבנית: כל מחלה והסימנים האופייניים לה מול כל סימן וליקוי ורשימת המחלות בהן הוא מופיע
  • ולבסוף בחירה מבין ההשערות מהי המתאימה ביותר לחולה הנידון

רשימת ההשערות היא דינמית ובמשך הבדיקה או בשלב מאוחר יותר של ליקוט מידע יכולות השערות שונות להתווסף או להישמט. בסיום פרוט מדעי מורכב זה מודים DeGowin ו-DeGowin שלא ניתן להיעזר בידע סטטיסטי כדי לאשר את אבחנת הפרט ורופא המסתמך על תורת הסיכויים יהיה צודק במחלות רבות אך סביר שיחמיץ את המחלה הנדירה.

אין בספר של DeGowin ו-DeGowin התייחסות לאפשרות שבה האבחנה נכונה אך השפעתה על הגוף ועל הנפש שונה ממטופל למטופל. הסיבה היא, כפי הנראה, החשיבות המסורתית הרבה הניתנת לאבחנה המדויקת, המדעית, האקדמית שהחליפה את "הרוח הרעה" ואת "הכישוף" של ימים עברו, כפי שמסביר Cassel‏[4].

הידע מבוסס הראיות חשוב מאוד, הוא הנדבך הראשון והבסיסי באבחנה השלמה (הביופסיכוסוציאלית, Biopsychosocial) - החלק הביולוגי שלה. כאשר נאפשר לעצמנו לצאת מתוך גישה מערכתית רב-גורמית, נמצא עצמו מופתעים ומאותגרים למציאת אבחנה אידיוסינקרטית (Idiosyncratic) לכל אדם בזמן נתון:

כשם שהטבע יצר אותנו עם טביעות אצבעות והרכב גנטי השונים מאדם לאדם, כך נמצא שמחלתו ובריאותו של כל אדם שונים במידה רבה מאלו של רעהו.

אבחנה תפקודית ופרוגנוסטית

כאשר הקלינאי מנסה לקשור את הממצא הביולוגי-פיזיולוגי לתפקוד האיבר הנמצא בבדיקה, או אפילו לתפקודו המלא של הנבדק, הוא נתקל בקושי משמעותי: קשה למצוא התאמה מלאה וקבועה בין הממצא המעבדתי לתפקוד האיבר הנידון ועוד פחות מכך לתפקוד הגוף כולו. זכור לנו מטופל שנהג לצעוד קילומטרים רבים מדי יום עם מקטע פליטה (EF) של 7% בעוד מטופלים עם ערכים גבוהים פי 4 או 5 לא הצליחו לבצע אפילו חלק מפעילות שעבורו הייתה שגרתית, בשיחות עם קרדיולוגים לא נמצא לכך הסבר פיזיולוגי חד משמעי כשהושוו הנתונים שלו למטופלים שהזכרנו.

הסיבה לתהיות אלו נעוצה, כפי הנראה, בראש ובראשונה בדרך בה נכתבו ספרי הלימוד. מרבית המידע התקבל מבדיקת אנשים חולים ובעיקר כאלו שהגיעו לבתי החולים האוניברסיטאיים (חולים מורכבים). אנשים בריאים נבדקו במספרים פחותים לאין שיעור וגם זאת רק בהיבטים מסוימים, כך שלא ניתן היה מחקרית לבדוק מאפייני מחלה, חוסר תפקוד ופרוגנוזה באוכלוסיית חולים מול אוכלוסיית בריאים. יתר על כן, במקרים רבים המעקב אחר החולים התבצע לרוב בזמן אשפוזם בבית החולים והופסק ברגע שהם חזרו לביתם.

Siegel טוען בספרו "אהבה רפואה וניסים"[5], שהרפואה התמקדה תמיד בחולים ובמתים ולא במבריאים ובשורדים על כן התקשתה ללמוד באיזה מנגנון משתמשים כדי לתפקד, להבריא ולהשאר בחיים. Antonovsky פיתח[6] את ה"Salutogenesis"- תורת היווצרות הפתרונות, כנגד ה-Pathogenesis - תורת היווצרות המחלות, המקובלת ברפואה. לדעתו הרפואה צריכה להסתמך יותר על ידע המתעד הצלחת מציאת פתרונות לבעיותיהם של בני האדם והאופן בו הצליחו להישאר בריאים, לעיתים בניגוד לסטטיסטיקה המקובלת.

בתוכנית טלוויזיה הוצג "פלא רפואי" - אישה דתיה שהייתה אמורה לעבור ניתוח כריתת רגל עקב Sarcoma. מאחר שהניתוח נדחה עקב בעיות לוגיסטיות של בית החולים, החליטה האישה שזה אות משמיים, עזבה את בית החולים והתפללה לאלוהים. כעבור תקופה של 3 חדשים חזרה לביקורת והמנתח נדהם למצוא שהגידול נעלם. בכתבה הציגו כיצד כל הצוות הרפואי בא במיוחד מבית החולים שבמרכז הארץ לביתה של האישה בגליל כדי לנסות להבין מה הסוד המיוחד שלה.

כרופאים ותיקים אנו נתקלים לא פעם במטופלים שמהלך מחלתם הממארת שונה לחלוטין מהניבוי הסטטיסטי של רופאיהם.

קיים קושי רב בניבוי פרוגנוזה או "מהלך טבעי של מחלה". אמנם קיימות עובדות סטטיסטיות בספרות אך יש הטוענים שלכל קהילה ומערכת רפואית יש נתונים סטטיסטיים משלה. לכן מבחינה אפידמיולוגית קשה להסיק מסקנות לגבי הפרוגנוזה של חולה שפעת או סוכרת נעורים בסומליה על סמך מידע שנאסף בבית חולים אוניברסיטאי בניו-יורק.

מכאן, שגם כאשר קיימת ודאות מסוימת לגבי האבחנה הביולוגית, עדיין קיימת אי ודאות רבה לגבי האבחנה התפקודית הנוכחית או העתידית - הפרוגנוסטית.

עד כאן סקרנו המצב בו קיימת אבחנה ביולוגית-פיזיולוגית ברורה. מה קורה כאשר אין אבחנה כזו?

אי הוודאות ברפואה וציפיית הפונה

כולנו למדנו בבית הספר לרפואה ובבתי החולים הקשורים אליו את דרכי האבחנה הביולוגית-פיזיולוגית. סימני הקריאה ליוונו על כל צעד ושעל. חלקנו אף התנסה בהתמודדות עם סימני השאלה המופיעים תוך כדי העיסוק באבחנה התפקודית והפרוגנוסטית. כאשר מגיעים למרפאה מתעצמת אי הוודאות האבחנתית לממדים חדשים ונרחבים פי כמה וסימני השאלה ניצבים גלויים בכל פינה. Arborelius וחבריה[7] מצאו שפעמים רבות הרופא נתקע וחש אי-ודאות לגבי השאלה המרכזית: "מה בעצם הפונה רוצה ממני? מדוע הוא בא למרפאה?"

את "מקרה ה-Hemangioma הכבדית מחדר 8" שהכיר המתמחה במחלקה הפנימית, מחליפה אישה צעירה ונפחדת הבאה עם תינוק מייבב על ידיה המגויידות מעבודת ניקיון קשה. היא מספרת שבזמן האחרון היא עייפה אך קשה לה להירדם ויש לה כאבים בצד שמאל של הפנים ויד שמאל, יש לה בחילות ופריחה באזור הטבור. התבניות המוכרות מבית החולים מסתבכות בראשו של הרופא: קשה לו להחליט מה לשאול עוד ומה לבדוק קודם ובעיקר קשה לו להתרכז כאשר הילד צורח. . . לעיתים ברוב ייאושו, שולח הרופא את האישה למיון כדי שיחזירו אותה עם "כותרת" מתאימה. למגינת ליבו, לרוב היא מוחזרת אליו מהמיון עם משפטי סיכום בנוסח: "שללנו אפשרויות1,2,3,... אין הצדקה לאשפוז. . . המשך ברור בקהילה באחריות הרופא המטפל"...

Balint‏[8] מדגיש, שרופאי המשפחה לומדים רפואה בבית החולים על ידי מומחי "עומק" המכירים נושאים מוגדרים ושאינם מלמדים להקיף את מכלול הווייתו של המטופל. כתוצאה מכך לומד הרופא את דרך בניית האבחנה הביורפואית המוגבלת. גם לאחר הלימודים, דבקים רופאים באבחנות כאלו כדי להמשיך ולהיות מובנים ומקובלים על ידי רופאים עמיתים בבתי החולים ובמרפאות הייעוץ. אבחנה כזו אינה מאפשרת מבט מקיף על המטופל ובוודאי שאינה מאפשרת לרופא לתכנן טיפול כוללני-טיפול שלא רק יטפל בבעיה הדחופה אלא גם ימנע התפתחות מחלות בעתיד. Tosteson מציע[9] שחינוך הרופא יתבסס על הגישה הכוללנית תוך הדגשת הקשר בין גוף לנפש ולחברה. הבעיה הקשה ביותר היא שהחיפוש אחר אבחנה פיזיקלית מתאימה הוא זה היוצר את "אי הוודאות". כי הרי בתלונתה של האישה המוזכרת למעלה, אין שום "אי ודאות", כל עוד לא מנסים לנתח אותה ולתייג אותה בתווית ביורפואית-פתופיזיולוגית (Pathophysiological) מתאימה. לאשה עצמה ברור ממה היא סובלת ולמה היא רוצה למצוא פתרון. היא עייפה וסובלת מכאב המחמיר את סבלה ועייפותה ולא כל כך משנה לה אם יקראו לכל צרותיה מחלה או תסמונת וגם לא אכפת לה אם תיאור מקרה דומה מופיע בספר הלימוד בעמוד 525, או שהמקרה שלה יופיע בגיליון החדש של העיתון הרפואי. היא פשוט רוצה שייקחו ממנה את הסבל והעייפות בעזרת כל "פתרון קסם" אחר אותו יציע הרופא. Birks וחב' מציעים[10] לרופאים להיות גלויים לגבי אפשרויות של אי ודאות באבחנה ולשוחח עם המטופלים על האפשרויות המומלצות להתקדמות במצב זה.

יאלום בספרו[11] מתייחס לנושא האבחנה השנויה במחלוקת ומצטט את המחזאי הרומי פובליוס טרנטיוס שכתב: "אני בן אנוש ושום דבר אנושי אינו זר לי". יאלום מציע לתלמידיו: "הימנעו מאבחון... צרו דרך טיפול חדשה לכל מטופל... היו אכפתיים כלפי המטופל... היו אמיתיים... בדקו את הכאן ועכשיו בכל שעה ושעה... העבודה שלנו מעניקה את ההזדמנות להתעלות ולחזות בידע האמיתי והטרגי של המצב האנושי... יד ביד עם המטופלים, אנחנו טועמים את עונג הגילוי ". אף על פי שיאלום פונה בספרו לאנשי מדעי ההתנהגות, אין ספק שהדברים רלוונטיים גם עבור רופאים אחרים בעלי גישה ביופסיכוסוציאלית.

הרופא מבין עד מהרה שהכלים שניתנו לו בעבר לא יעילים מספיק ועליו לרכוש או לפתח כלים חדשים לאיסוף מידע ולקבלת החלטות לטיפול.

שני כלי העבודה החשובים הזמינים לשימוש הם הזמן וגישת פתרון הבעיות.

כאשר לומדים במרפאה עמוסה לנצל באופן מושכל את גורם הזמן, עוברים פעמים רבות מהצורך "למצוא את האבחנה הנכונה" לצורך למצוא את "האבחנה הדורשת טיפול מיידי". אבחנות אחרות שניתן לחקור אותן תוך כדי הטיפול הראשוני ובמשך הפגישות הבאות נדחות למועד מאוחר יותר. בדרך זו ניתן לדחות את ההתמודדות עם בעיית אי הוודאות. הרופא יכול למצוא שימוש בביקורות תכופות, תכנון מפגש מורחב בעתיד הקרוב והעברת מסר קבוע למטופל שאם מתעוררת בעיה או שאלה הוא נכון לפוגשו שוב בהקדם האפשרי.

שימוש מושכל בזמן חוסך זמן בירור ממושך ויקר ויכול להיות מוחלף בנגישות גבוהה ובהמשכיות טיפול.

הרופא הראשוני לומד שמוטב לו לאבחן בעיות, תסמינים וסימנים במקום מחלות. הוא מוצא שאך מעט מטופלים עונים על הקריטריונים האבחנתיים המסורתיים של בית החולים[12]. לעומת זאת מטופלים תמיד באים עם בעיות שמטרידות אותם ועדיף פעמים רבות להתמקד בפתרון הבעיות מאשר במציאת האבחנה. בספרו כותב יאלום[13]: "קביעת אבחנה רשמית... עלולה למעשה להכשיל את עבודתנו בטשטוש ובנטרול האדם הרב-ממדי, רב הפנים שניצב מולנו...". לימודי הרפואה כוונו את הרופא לייחס לחולה אבחנה מסוימת מספר הלימוד. למצער זו גישה שמחפיצה את המטופל – הופכת אותו מאדם מורכב לאובייקט עליו מופעל טיפול מסוים המתאים לאבחנה.

Mcwhinney מציע בספרו[14] להשתמש בביטוי "קבלת החלטות" או "פתרון בעיות" במקום ב"אבחנה", מכיוון שברפואה ראשונית שכיח למצוא מקרים בהם עוברים ישירות מההערכה הראשונית להחלטות טיפוליות מבלי להגיע קודם לאבחנה. יתר על כן, לדבריו, החיפוש אחר האבחנה מחייב ביצוע בדיקות שונות ואילו הקלינאי חייב לשאול את עצמו לא אחת "באיזה שלב אפסיק לבצע בדיקות?".

אחת הבעיות הקשות של המערכת הרפואית מכונה בשם 'רפואה ביתר' והיא נובעת מבדיקות אינסופיות המבוצעות עקב הקושי להכיל אי ודאות, גם כשברור שאין במצב סכנה והמעקב זמין.

גישת פתרון הבעיות מביאה את הרופא ואת הפונה לשיתוף פעולה בכל הקשור לצורך להגדיר את הבעיה בה מטפלים ולהחליט על קדימויות בטיפול זה. הגדרת הבעיה בשפתו של המטופל פותרת חלק מאי הוודאות שעלולה ללכוד בתוכה את הרופא. מקוויני מציע לכלול בתוך השערות העבודה את הבנת הפונה את פשר בעייתו, את סיבת פנייתו וציפיותיו, את המכלול הפתופיזיולוגי, מאפייני האישיות ואת מהות הבעיה ורגשותיו של הפונה כלפיה. זו לדבריו האבחנה בגישה המתרכזת במטופל. קורץ וחב'[15] מציעים בחיזוק מודל "קלגרי-קיימברידג'", לראות במפגש הרפואי צרוף הכרחי של תוכן ושל תהליך. בתוכן כלולים האנמנזה, הבדיקה, ההסברים וכדומה, בעוד שהתהליך כולל יצירת קשר ואמון, שיתוף המטופל בהחלטות וכדומה. באופן זה יוצרים את השילוב המתבקש לצורך האבחנה הביופסיכוסוציאלית.

כיצד כל זה יכול להתבטא הלכה למעשה?

לדוגמה:

מטופל הסובל מכאבי ראש עורפיים מזה שבועיים, על רקע בריאות גופנית ורגשית מלאה. בתחילה חשב שמדובר בתוצאות מכת שמש לאחר שהשתתף בטיול במדבר. מכיוון שהכאב לא עבר, הוא חושש שמדובר אולי בגידול במוח כפי שהיה לחבר שנפטר לאחרונה ומבקש לבדוק אם זו הבעיה. הכאב מופיע בשעות אחר הצהרים והערב, ללא סימנים מקדימים, וגורם לו למצב רוח ירוד ולקוצר רוח, כל אימת שהכאב מזכיר לו את מה שקרה לחבר.

רופא המיומן בשיטת הרפואה השלמה מנהל בתחילת המפגש שיחת "אדם לאדם" ממנה הוא לומד גם על הטיול וגם על החששות ומגיב באופן טיפולי לרגשות הפונה. לאחר שהלה נרגע, עובר הרופא לתחקור מערכתי השופך אור על התנהלותו של המטופל ציפיותיו ועמדותיו בהקשר לבעיה ועל היבטיה התפקודיים.

כל זה נמשך זמן קצר ומשם הוא עובר לתחקור מדוקדק של אופי כאבי הראש, מברר "אורות אדומים" ומבצע בדיקה מכוונת. הוא מגיע למסקנה שמדובר בכאב על רקע מאמץ שרירי מוגבר שגרם לגירוי מיופציאלי (Myofascial) של שרירי הצוואר ומוחמר בעקבות הדאגה הגורמת לחוסר שינה וכיווץ שרירים משני. כשהוא מנסח את האבחנה באופן מעגלי ומדגיש על מה הוא מסתמך - הוא מרגיע בכך את המטופל ומכין את הקרקע לשלב הטיפול הכוללני.

בהמשך הוא מבצע שחרור שרירי באמצעות 'דיקור יבש' ומעודד את המטופל לעדכן אותו לגבי תוצאות הטיפול, ולהיעזר באמצעי הרפיה עצמית. ההקלה המיידית המושגת ממחישה למטופל את הקשר בין מצבו הרגשי והעומס התעסוקתי לבין הכיווץ השרירי, ההרגעה תורמת לשבירת המעגל הסגור - כאב ראש – דאגה - החמרה בכאב. במקרה שלמרות העדר אורות אדומים בתשאול ובבדיקה, האבחנה שונה, יחזור המטופל ויעדכן לשם התקדמות לשלב המתבקש הבא בבירור ובטיפול. סביר כי 9 מ-10 מטופלים כאלו ישתפרו ללא בירור מקיף.

כיצד ניתן "לטפל" באי הנוחות שלנו כרופאים כלפי אי הוודאות באמצעות הגישה המתרכזת בפונה? אחת מהדרכים היא להתעניין באבחנה העצמית של הפונה ומשפחתו.

האבחנה העצמית

מחקרים הולכים ומתפתחים במסגרת הרפואה הראשונית, המבוצעים בקרב אנשים בריאים (לפי הגדרה עצמית), מראים שכיחות רבה של ממצאים שהוגדרו בעבר כליקויים המחייבים טיפול והצורך בטיפול כזה כבר אינו מובן מאליו: למשל צניחת המסתם המיטרלי (MVP‏, Mitral Valve Prolapse), נוכחות סטרפטוקוקים (Streptococci) בלוע, רמה מוגברת במקצת של הורמון בלוטת התריס.

ממצאים אלו מעלים שאלה לגבי חלק מהתבניות האבחנתיות המקובלות וספק לגבי תבניות אחרות. לא ברור מהם הממצאים האובייקטיביים הגורמים לאנשים לפנות לרופא ומכאן גם לא ברור במה צריך לטפל ובמה לא.

במשך הזמן לומד הרופא להכיר אבחנות נוספות על אלו שלמד. למשל "האבחנה העצמית" של הפונה ומשפחתו.

בני אדם שואלים את עצמם שאלות הקשורות למצבם הגופני והנפשי
  • "יכול להיות שכאבי הראש שלי מעידים על כך שלחץ הדם עלה?"
  • "כאבי הגרון האלו מעידים בוודאי על שפעת. אלך לרופא שיוודא זאת וישחרר אותי מהעבודה למספר ימים!"
  • "מה יכולה להיות הסיבה לכאב בחזה? אולי יש לי מחלת לב כמו שהיה לאבי בגילי?"
  • "הילד לא שקט, אולי יש לו שוב דלקת באוזן? אגש לרופא שירשום לו אנטיביוטיקה!"
  • "הסבא שוכח מה שאומרים לו. אולי זה Alzheimer?"
  • "אתמול ראיתי בטלוויזיה את הכתבה על מחלת ניוון השרירים. אולי זו הסיבה לעייפות שלי!?"

Kleinman‏[16] מציין שפונים רבים נוטים להגזים בתיאור מצבם, מבלי להיות מודעים לתופעה זו. הסיבות להגזמה זו ולצריכת יתר של השרות הרפואי לדבריו, הן בדרך כלל שלוש:

  1. מצבים חברתיים - בדרך כלל משפחה ומקום עבודה, שמעודדים ביטויי סבל ופיצויים
  2. ניבי לשון של אומללות העושים שימוש בתלונות גופניות לתיאור בעיות אישיות ובין אישיות ("כאב לי הלב לראות אותו").
  3. אפיון פסיכולוגי כמו חרדה, דיכאון או הפרעות אישיות

לדבריו, כל אחד חווה ביטויים של סומטיזציה (Somatization): במצבי מתח, מערכות שונות בגופנו כמו מערכת העצבים האוטונומית, הלימבית והנוירואנדוקרינית פועלות בצורה מוגברת וגורמות לשינויים פיזיולוגיים כגון החשת הדופק וקצב הנשימה, סחרחורת והפרעות שינה, נימול ורדימות בידיים, הפרעות עיכול, כאבי ראש ובטן, צלצולים באוזניים, קשיי בליעה ויובש בפה, לחץ בחזה, תכיפות בהשתנה ושינויים בווסת. לא כולנו חווים את אותן תחושות. יש שסובלים יותר מתופעה מסוימת אחת ויש הסובלים ממספר תופעות בו זמנית. יש המתעלמים מהתופעות ויש המייחסים להן משמעות מיוחדת.

אנשים המצויים במצבי משבר וקושי מקדישים תשומת לב מיוחדת לתסמינים ומגבירים את מודעותם לקושי שהתסמינים גורמים, במקום להפעיל מודעות עצמית ונורמליזציה של התופעות, ובכך לעזור לעצמם. מדובר בעצם ב"ירידת הסף" של זיהוי תחושות גופניות יומיומיות. במצבים ממושכים של כאב ומצוקה, טוען Kleinman‏[16], מרגישים החולים צורך לשכנע את עצמם ואחרים שאכן הבעיה קשה ודורשת פתרון מיוחד ומכאן נטיתם לדחות מרכיבים פסיכוסוציאליים ולהתמקד בהתייחסות ביולוגית. בל נשכח שבמציאות הקיימת של זמן רופא קצר, המצטמצם עוד יותר בהפרעת הקשב שיוצר העיסוק במחשב, עשוי המטופל להרגיש שאם ידגיש את מצוקתו, "יזכה" לאוזן קשבת יותר, לבדיקה מעמיקה ונרחבת, או להפנייה לבדיקות ולייעוצים נוספים.

במצבים אחרים ניתנת משמעות מיוחדת לבעיות שיכולות להראות פשוטות לאנשים אחרים:

דליה באה לרופאת המשפחה שלה וסיפרה שלאחרונה שמה לב להופעת צבע כהה יותר על צפורן הבוהן השמאלית. הרופאה אמרה שנראה לה שמדובר בפטריית הציפורן. דליה סיפרה שאביה נפטר מסרטן שגם החל בצורה כזו ולכן היא רוצה להוריד את הציפורן בהקדם.

הרופא הראשוני נוכח לדעת שבעצם האבחנה העצמית היא זו הקובעת מי יפנה לרופא. עובדה זו גם גוזרת את המציאות הקלינית של הרפואה הראשונית: רק שליש מהאנשים הסובלים מבעיה מסוימת פונים לרופא ביחידת זמן[17][18] . שאר האנשים מטפלים בעצמם או נעזרים במשאבים שמחוץ למערכת הרפואית. הצורך להכיר את המאפיינים הגורמים לאדם להגדיר עצמו כחולה הוא משמעותי ביותר בדרך לקביעת האבחנה הקלינית.

לדוגמה: כיצד נבדיל בין אבחנתו של אדם שתפקודי הנשימה שלו מראים ירידה תפקודית של 30 אחוזים ולמרות זאת הוא רץ מרתון ידוע, לבין אבחנתו של אדם אחר עם אותו תפקוד נשימתי שמגיע למרפאה פעמיים בשבוע וטוען שאינו יכול לבצע פעולות פשוטות בבית? האם האבחנה הקלינית זהה אצל שניהם? מה משמעותי כאן יותר - המדידה במעבדת הנשימה או רמת התפקוד של המטופל?

במפגשים רבים, התייחסותו של הקלינאי לאבחנה העצמית של הפונה, יכולה להיות חשובה יותר מהתייחסותו לאבחנה הביולוגית-פיזיולוגית.

המפגש בין האבחנה העצמית ואבחנת הרופא, עלול ליצור דיסוננס, או ליצור אבחנה חדשה אשר בה מוגדר כושר האבחנה של הפונה ומשפחתו.

למשל:

  • "צדקתי באבחנה שלי!" (אני כמו רופא)
  • "סבתא אמרה בדיוק מה שהרופא אמר!" (בפעם הבאה נסמוך עליה)
  • "הרופא הזה לא יודע מה הוא מדבר! אני בטוח שיש לי תולעים במעיים!" (אני יודע יותר מהרופא)

חשיבות האבחנות העצמיות הללו רבה, היות שהן קובעות את פרוגנוזת היחסים עם הרופא, נוהג הפניה אליו ויכולת המטופלים לפתור בעיות דומות בעתיד ללא צורך לפנות למרפאה. תגובת הרופא לאבחנות אלו תעודד או תחליש את דרך קביעת האבחנה העצמית. למעשה, האבחנה העצמית של המטופלים מעצבת את האפידמיולוגיה של הפניה לרופא. בדרך זו היא הופכת למעשה לחלק מהטיפול העצמי והמניעתי (במובן של הימנעות מפניה לרופא) של המטופלים.

בין המאפיינים החשובים ביותר בקביעת האבחנה העצמית נמצאים ההיבטים הפסיכוסוציאליים של המטופל. Eisenberg, במאמר שהתפרסם תחת הכותרת "מה הופך אדם לפציינט (Patient) ופציינט לבריא"[19] מדגיש ש"להיות פציינט" מתחיל ממצב פסיכוסוציאלי מסוים ולא ממצב ביולוגי. נבון[20] טוען שבשיח הדן בהבדלים שבין חולי לחוסר חולי, טמונה פעמים רבות הזדמנות לטפל בצורה מוצלחת יותר במצבי סבל גופני.

התייחסותו של הרופא למצב הפסיכוסוציאלי ולאבחנה העצמית משפיעה גם על שיקולי הפניה של המטופל אליו בעתיד.

הערכה פסיכולוגית וסוציאלית של הפונה תאפשר לרופא התייחסות כוללנית לבעיה שהפונה מציג בפניו. זו ההרחבה הנדרשת מאבחנה בגישה המתרכזת בפונה לאבחנה השלמה.

המאפיינים החשובים ביותר בקביעת האבחנה העצמית נגזרים מההבטים הפסיכוסוציאליים של המטופל. מהבחינה הנפשית, יש להתייחס למכלול הגורמים הרוחניים והנפשיים המשפיעים עליו.

בעיות פסיכולוגיות בקרב הפונים לטיפול רפואי

מקורות שונים מצביעים על שכיחות גבוהה של בעיות נפשיות בקרב הפונים לרופא הראשוני: על פי Ustun et al‏[21] מדובר בהימצאותן בשכיחות של 15–40 אחוזים מהפונים. חרדה, כעס, מתח, דאגה וכדומה משפיעים ישירות על הגוף ועל ההגדרה העצמית כבריאים או כחולים. תופעות ותסמינים מוכרים לרוב אינם מפחידים, אך כאשר חסר הסבר לתופעה כלשהי, מתעוררים פחדים וחששות ממחלה קשה. חרדה המתעוררת בהתמודדות עם אי ודאות ופחד מאבדן שליטה, גורמת הן למטופל והן לרופא להתאמץ ו"לתת שם" למצב או לתופעה. פונים רבים רוצים לדעת מדוע המחלה תקפה דווקא אותם ודווקא כעת.

תכנים פסיכולוגיים יכולים לעיתים לתת משמעות לתופעה (למשל רגשי אשם ש"לא נותנים לנשום", או הפנמת כעסים ש"אוכלים את הבטן"). כאמור, מחקרים שונים מראים עלייה בשכיחות מחלות (כולל שפעת) וירידה בחיסון הגוף במצבי מתח נפשי[22].

אם כל זה ידוע, מדוע לא השכילה הרפואה לחקור באופן מעמיק את המאפיינים הפסיכולוגיים של המטופלים? את האמונות והדעות של הפונים לטיפול? מדוע נמצא שרופאים מגלים רק 13% ממצבי המתח הנפשי בקרב הפונים אליהם?[23] מדוע מגלים רופאים רבים רק 50% ממקרי הדיכאון בקרב הפונים אליהם אף על פי שידוע כי דיכאון מהווה גורם סיכון לאובדנות ולהחמרת מחלות לב ומחלות אחרות?[24]

הרופאים מוטרדים מהפחד להחמיץ מחלה גופנית וכפועל יוצא מתעלמים ומחמיצים בעיה פסיכולוגית שעלולה להיות הרת אסון לעתידו של הפונה, וגם כזו שתשפוך אור על אפשרות אבחנתית. Parchman מדגיש שעמדותיו של הרופא כלפי בעיות פסיכוסוציאליות, הן אלו המשפיעות על כושרו לאבחן דיכאון בקרב הפונים אליו.

בין הסיבות לכך: רפואה מתגוננת וחשש מתביעות, העדר מודעות ומיומנויות איבחון וטיפול פסיכוסוציאליים וכן חשש של הרופא שאם "יפתח את השער" לשיחה על בעיות רגשיות, לא יוכל לעצור את השטף, לסיים את המפגש בזמן או להציע פתרונות. אחד הדברים המרתיע רופאים, הוא חוסר אונים וכך הם אכן חשים פעמים רבות כשמדובר בהיבטים פסיכוסוציאליים.

אין ספק על כן, שלימודי פסיכולוגיה היו יכולים להוסיף נדבך חשוב בהכשרתו ובהתפתחותו של הסטודנט לרפואה. בתוך תהליך נטילת האנמנזה הבסיסית שלומד הסטודנט, חייבת להיות הערכה פסיכולוגית. גישתו התרפויטית הייתה יכולה בדרך זו להיות כוללנית יותר והמודל הביופסיכוסוציאלי היה נטמע במהלך הלימודים ומתממש בפרקטיקה שלאחר סיומם.

גם ללא הכשרה בפסיכולוגיה, מתוך השיחה עם הפונה וההכרות עמו, לומד הקלינאי להכיר קמצוץ מאישיותו ומרכיבי התנהגותו של הפונה. הוא יכול לזהות באופן אינטואיטיבי מאפיינים שונים, בהם:

  • התנהגות נרקיסיסטית או תלותית
  • ליקויי שיפוט קלים
  • מידת יכולת לרסן דחפים ולהתמודד עם תסכול
  • שימוש במנגנוני הגנה כמו השלכה או הכחשה
  • הכרת ערך עצמי
  • מאפייני גישה קיומית מסוימת כמו פרגמטיזם, פסיביות, פאטליזם, ניהיליזם וקונפורמיזם
  • יצירתיות, פתיחות לאחרים ולהתנסות שונה
  • נטייה להומור ולרוחניות
  • אמונה בניסים ובזריקות
  • יצירת תלות בתרופות ו/או במטפלים

Kieinman מתמקד בספרו[25] בהיבטים חשובים נוספים של עולמו הפנימי של המטופל ובעיקר החולה הכרוני ומציע תוספת לאבחנה: מידת הסבל האישי של החולה. לא ניתן, לדעתו, להתעלם מסבלו של החולה כאשר מעריכים את מצבו בנקודת זמן בניסיון להתאים את הטיפול הרצוי.

אף במסגרת מרפאת כאב היה נהוג להעריך ולתת מענה רק לכאב אך לא לסבל המתלווה אליו כצל. רשת מרפאות "מזור לכאב" הייתה הראשונה שהציבה את הסבל במקום שווה לכאב מתוך התייחסות כוללנית בגישת הרפואה השלמה.

מצאנו שפעמים רבות, מטופלים שנפגעו בתאונת דרכים, קבלו התייחסות רפואית לשברים או לחבלות, אך לא לטראומה הנפשית שחוו בתאונה. כתוצאה ממצבי פוסט-טראומה שלא טופלו, גברה הדרישה לתרופות לכאב, לחופשות מחלה, להכרה בנכות ולדרישות פיצויים מתמשכות.

Eisenberg מציין במאמרו ב-NEJM‏ (New England Journal of Medicine)‏[26], בדומה לבלינט בספרו[27], שהאבחנות הפסיכיאטריות המקובלות לדוגמה ב-DSM‏ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) אינן מתאימות לרפואה ראשונית ויש קושי להשתית טיפול במסגרת הראשונית על אבחנות כאלו, ואמנם היו ניסיונות שונים לפתח טבלאות אבחנה נפשית המתאימות יותר לרפואה ראשונית (PHC, ICPC, ICD-10 ,DSM-4-PC). מנגד, נעשו גם מאמצים מתחום הפסיכולוגיה המחקרית לשלב יסודות ביופסיכוסוציאליים באבחנה, בעיקר לשם מחקר[27].

משתמע, שיחד עם הצורך להשיג את האבחנה הביולוגית, חשוב לא פחות להעריך פסיכולוגית את הפונה. הערכה הכוללת מרכיבי אישיות מחד ומצב רגשי מאידך, הערכה כזו תכלול את המודל ההסברי ואת מידת הסבל והקושי הנפשי, את מאפייני הרגש וההתנהגות הטרום-מחלתיים ואת ההשפעת הסבל והמחלה על המרקם הרגשי - קוגניטיבי של המטופל.

כשמשלבים באבחנה השלמה את ההיבט החברתי, ההתייחסות הנדרשת היא בעיקר למשפחה ולדמויות המשמעותיות בחיי המטופל. גורמים אלו היו תמיד רבי השפעה בתפיסת מהות המחלה, אופיה ומהלכה. ידוע גם עד כמה מחלות משפיעות על מעמדו החברתי של האדם בקרב משפחתו וקהילתו ועל היחסים בינו לבין סביבתו. חוקרים כמו Eisenberg‏[28] מצאו שהתייעצות עם בני משפחה או חברים מקדימה כמעט תמיד את הפניה לרופא. לעיתים מתייעצים קודם אף עם איש דת או בעל מעמד חברתי אחר. 90-70 אחוזים מהאירועים המוגדרים כמחלה מטופלים על ידי גורמים חברתיים שאינם כוללים את המרפאה. אנשים הסובלים מחרדה, אך מגדירים את בני זוגם כאוהבים ותומכים, סובלים ב-50% פחות מתעוקה לבבית מאלו המגדירים את בני זוגם בצורה הפוכה[29]. אצל אלמנים מצאו תדירות גבוהה ב-40% של תמותה ותחלואה בחצי השנה הראשונה להתאלמנותם לעומת תקופות אחרות, מה שמחדד את ההשפעה הביולוגית של עקה עקב אובדן ובדידות.

לעיתים אנשים פונים למרפאה בגלל לחצם של בני משפחה ולא עקב מצוקה שלהם. דוגמה שכיחה ניתן למצוא באמהות המביאות את ילדיהן לבדיקה: מצאו שאצל אמהות בריאות, מתח הגביר את מספר הפניות לרופא בשל בעיות מינוריות אצל ילדיהן. לעומת זאת, בזמן שהיו חולות, הן פנו פחות לרופא מנשים אחרות. מתח מצטבר בחיים, ילדות קשה, חוסר תעסוקה ותמיכה חברתית, נמצאים כולם ביחס ישיר להיארעות של מחלות גופניות ונפשיות. בעוד שנישואין, ריבוי קשרים חברתיים והשתייכות דתית נמצאו כקשורים לתמותה נמוכה.

הקלינאי יכול לאפיין התנהגות חברתית של משפחת מטופל כמו:

  • דומיננטיות אימהית או אבהית
  • מעורבות יתר של קשישי המשפחה בחינוך הילדים
  • יחסים זוגיים רופפים או הדוקים
  • חוסר הצבת גבולות או הקפדה יתרה על משמעת וחוסר גמישות

כל אלו ואחרים הנכללים בהערכה החברתית של הפונה ומשפחתו, רלוונטיים פעמים רבות לקיבוע הבעיה או לפתרונה. נראה, לפיכך, שההערכה החברתית קשורה לאבחנת המצב הנפשי והגופני גם יחד. קלינמן[30] טוען שפעמים רבות החולי הוא בעצם דיאלקטיקה בין העולם החברתי לבין הניסיון האישי של החולה. הוא מציע לקשור תמיד בין החולי לקונטקסט התרבותי. Haiey טוען בספרו "אסטרטגית הפסיכותרפיה"[31], שאין לנתק את חוליו של אדם מהמילייה החברתי. האדם קשור במצבי גומלין ולא ניתן לנתקו מה"מילייה" ולהכתירו בנפרד כחולה או כבריא.

נקודת השקפה מערכתית, המגדירה את בעייתו של המטופל כנגזרת של המרחב החברתי בו הוא מתקיים, עשויה לשנות עמדות ודרכי קבלת החלטות אצל הרופא.

אבחנה שלמה: ביופסיכוסוציאלית

לחץ פסיכולוגי מחמיר מחלות ומגבלות גופניות, בעוד שקשרים חברתיים הדוקים מפחיתים אותן, ולהפך: מחלות ובעיות גופניות מחמירות לחץ נפשי ומשנות התנהגות חברתית. יש מעגלים של יחסי גומלין במערכת הביופסיכוסוציאלית. יתר על כן, הגורמים החברתיים והנפשיים קובעים אם בכלל תתקיים פניה לרופא ובאילו נסיבות.

Huygen מדגיש בספרו[32], שהרופא הראשוני צריך לאמץ את צורת המחשבה המעגלית הגורסת שלכל תופעה יש מספר סיבות ושסיבה אחת יכולה לגרום למספר תוצאות. אם נתייחס למשל לקושי באבחון פיברומיאלגיה - נמצא שהמודל הביופסיכוסוציאלי מקל על האבחון וההתמודדות בתסמונת זו[33].

לפיכך, על הקלינאי, להגיע לאבחנה שלמה הנוגעת למצבו הביופסיכוסוציאלי של הפונה ולהעריך את משקלם היחסי של המאפיינים הביולוגיים הנפשיים והחברתיים ותרומתם לבעיה המוצגת.

האתגר שהרופא ניצב בפניו הוא כפול: ראשית, עליו להעריך את הפונה בתחומים הפסיכוסוציאליים ללא הכשרה וכלי הערכה בדוקים. שנית, עליו לקשור את הגורמים הביופסיכוסוציאליים יחד בצורה מערכתית ומעגלית, השונה מהמחשבה הליניארית שבה הורגל. לא עוד סיבה ותוצאה אלא רשת של גורמים המשפיעים זה על זה ומושפעים זה מזה.

אבחנה שלמה עשויה להיות יחסית קצרה: דלקת גרון סטרפטוקוקלית חוזרת אצל בן תשע שהוריו התגרשו השנה. או התקפים חוזרים של כאבי גב תחתון ומצב רוח ירוד אצל גרושה "טריה" בת ארבעים וחמש המטפלת באביה הסיעודי ובילדיה. בשני המקרים הללו שופכת התוספת הפסיכוסוציאלית אור לכיוון גורמים המנציחים/מחמירים את הבעיה. התייחסות לגורמים אלו וחיפוש פתרון משותף עשויים למנוע את האירוע או הבעיה הבאים.

לעיתים נדרשת אבחנה ארוכה ומורכבת יותר, בדרך כלל במקרים כרוניים ומורכבים. ניתן להמחיש שני אתגרים אלו ולהתמודד עמם דרך דוגמה:

מתוך קריאת התיק הרפואי והשיחה עם המטופלת, השיג הרופא הערכה פסיכולוגית וסוציאלית מסוימת וגם שפע של מידע בנוגע למצבה הגופני. ניתן היה לקשור את המתח והחרדה של המטופלת עם הצורך לקבל בסביבתה הקרובה תווית של "חולה" ו"סובלת" ולהבנה שבשל כך יורד סף הכאב שלה לבעיות גופניות חולפות. בעיות כאלו, מגבילות אותה והופכות אותה לחוששת ול"חולה", מצב שגורם לה מתח רב, התכווצויות שרירים וכאבים באזורי גוף שונים.

לסיכום רשם הרופא את האבחנה השלמה באופן הבא:

אילנה סובלת מכאבים נודדים, סחרחורות וחולשה, המופיעים בגלים וגורמים לעליית מתח וחרדה מפני מחלה קשה, המתח פוגע בשינה וכך גם בהרפיית השרירים הטבעית ובכך מגביר כאב ומוריד את סף הסבל. מעגל הסבל מושפע מהמתחים בבית ומחמיר אותם.

ברור שאבחנה שלמה שכזו "קשה לעיכול" לקלינאים שהורגלו במחשבה סיבתית-ליניארית. קיימת הירתעות רפלקסיבית מהזמן הנדרש לחשוב, לנסח ולכתוב אבחנה כזו במילייה של מרפאה עמוסה. מאידך יש לה מספר יתרונות הן לרופא והן לפונה:

  • נותנת אפשרות להסבר טוב יותר ושלם של תופעות חוזרות ומעורפלות אצל מטופלים, במקרים בהם הרפואה המסורתית חסרת אונים
  • פוטרת את הרופא מהחיפוש הממושך והיקר אחר גורם יחיד ופתרון יחיד, כשברור לו שנשללו סיבות סבירות או מסוכנות
  • המשתנים בתאוריה זו כוללים ממדים כמותיים ואיכותיים גם יחד
  • האבחנה השלמה מכוונת את הרופא לפתרונות מערכתיים המכוונים אישית למטופל בנקודת זמן ייחודית
  • אבחנה שלמה מאפשרת לרופא יתר גמישות בניסוח האבחנה ובהסבריו לפונה ולמשפחתו. הוא יוכל להתאים את ההסברים לשפת המשפחה, אמונותיה וציפיותיה
  • בפתרונות הטיפוליים המוצעים כהמשך לאבחנה, יש מרכיב מניעתי לגבי תופעות דומות בעתיד, היות שהן מעלות מודעות המטופל לקשר בין הגורמים הביולוגים, הנפשיים והמשפחתיים
  • אפשטיין וחב' טוענים[34] שגישה המתרכזת במטופל מפחיתה את מספר הבדיקות הנרשמות על ידי הרופא ובכך מייעלת ומוזילה את השירות הרפואי

במאמרו, מציע Mayou‏[35] שרופאים יאמצו את "הגישה הדואלית" כאשר הם נתקלים בתסמינים גופניים שקשה להסבירם מבחינה רפואית (UMS – Unexplained Medical Symptoms). הוא מציע לקלינאי לטפל בו זמנית גם בבעיות פסיכוסוציאליות תוך הקפדה על כך שהמטופל יהיה בטוח שתלונותיו הגופניות זוכות להתייחסות ולבדיקה רציניים. החשוב מכל לדבריו, היא התייחסות אבחנתית כוללנית מוקדמת ככל שניתן לבעיות מסוג זה - בשלב הראשוני שבו ניתן לטפל ביעילות בבעיה רפואית לפני הפיכתה לבעיה כרונית הגוזלת זמן וכסף מרובים. במסגרת מרפאה רב-תחומית (ביופסיכוסוציאלית) המציעה טיפול לחולי UMS מצאנו, שמתן אבחנה כוללנית, לא רק פתרה את בעיות המטופלים לשביעות רצונם ורצון משפחתם, אלא גם הוזילה את הטיפול הרפואי ואף הפחיתה משמעותית את התמותה לאורך 5 שנות מעקב בהשוואה לקבוצת ביקורת[36].

האם קיימים גורמים נוספים המשפיעים על האבחנה?

תלות האבחנה ביחסי פונה-רופא

בספר "טקטיקות הכוח של ישו" Haiey‏[37] מקדיש פרק שלם לנושא: "הכישרון להפוך לסכיזופרני", בו הוא מפרט כיצד המערכת הכוללת את התנהגותם והתייחסותם של החולה ובני ביתו מביאה בשיתוף פעולה מפליא עם המערכת הרפואית ל"הכתרת" האדם באבחנת סכיזופרניה.

אחת הדוגמאות המוכרות והשכיחות ביותר ברפואה ראשונית לאבחנה מערכתית היא ה"קיבוע הגופני" (Somatic fixation) ובעיקר בבעיות הקשורות ללב. המטופל פונה לרופא עם תלונה של כאב בחזה. הוא חושש מהתקף לב ו"מדביק" בחשש זה את הרופא. הרופא בודק אותו ומבצע אק"ג, אף על פי שאינו מוצא באנמנזה ובממצאים האובייקטיבים עדות להתקף לב. הוא מפנה את המטופל למיון להשגחה ובדיקות דם, רק כדי להיות "מכוסה" מבחינה חוקית, או שקט מבחינה רפואית. במיון לא מוצאים בעיה מיוחדת, אך לפעמים, בעיקר כאשר הבעיה חוזרת על עצמה או כאשר יש תרשים אק"ג שאינו ברור או מוגדר לגמרי, ממשיכים בבירור הקרדיאלי לביצוע ארגומטריה, מיפוי לב במאמץ ו/או צינתור. במקרה הטוב הבדיקות תקינות, אחרת ממשיכים הלאה לבדיקות ואפילו לטיפולים פולשניים. כידוע חלק מתוצאות הבדיקות שתוארו הוא חיובי כוזב וכתוצאה עלולים מטופלים שהופנו למסלול "איבחון ביתר" להיפגע.. לעיתים, גם בנוכחות בדיקות תקינות, ניתנות תרופות קרדיאליות, שוב, רק כדי להיות "מכוסים" ורגועים. מאותו רגע, מעטים הם הרופאים שיעזו להפסיק תרופה מסוג זה והטיפול המיותר נמשך לאורך זמן ומביא פעמים רבות לנזק יאטרוגני. יתר על כן, המטופל מקבל את המסר שאכן אבחנתו העצמית הייתה נכונה וגם אם הבדיקות תקינות הוא משוכנע בקיום "מחלת הלב" שלו וממתין "שגם הרופאים סוף סוף ישתכנעו". בכל ביקור במרפאה הוא עובר התניה מחודשת ולומד שמשפטים מסוימים או צרוף מילים מסוימות כמו: "כאב לוחץ", "הזעה", "הקרנה ליד שמאל", "מאמץ" וכדומה הם "מילות הקסם" הזוכות לתגמול - מפעילות את המערכת הרפואית הלאה בכיוון שהוא בחר מלכתחילה עקב חרדה.

מאמרים רבים כבר תארו תופעה זו[38][39][40][41], ואף הרחיבו ותארו את הקיבוע הסומטי כהחלטה של המשפחה לפתור בעיה פסיכוסוציאלית בעזרת המטופל שיציג לרופא בעיה גופנית. Schild & Herman[42] טוענים שקיבוע סומטי היינה בעיה מערכתית שבה הגורמים האטיולוגיים מקורם הן במטופל והן במטפל: על מנת שהבעיה תתקיים צריכים גם הרופא וגם הפונה ומשפחתו לתרום את חלקם.

הצעד הראשון בפתרון המורכבות המסובכת הזו, הוא להבין מהו מוקד המצוקה הבסיסית של הפונה ושל משפחתו. מה באמת "לוחץ ומעיק על ליבו" ומה הייתה התייחסות המערכת הרפואית בעבר לתסמינים אלו אצל הפונה. זו למעשה האבחנה ה"עמוקה" והנרחבת שיכולה לחלץ את הרופא מהמלכודת ולהפנותו לפתרון שיעזור בצורה משמעותית לפונה ולמשפחה.

כאשר מתעורר חשד לקיבוע גופני, רצוי לקבוע עם הפונה (ומשפחתו) פגישה בזמן שהרופא נינוח יותר ופנוי אליהם רגשית ומחשבתית.

גם ליחסים ההדדיים בין הפונה לרופאו יש השפעה על סוג האבחנה ועל דרך קבלתה. הספרות מלמדת, שאופיו ונטיותיו של הרופא משפיעים לא אחת על "ברירה טבעית" של הפונים אליו: אלו שמרגישים שהוא מתאים להם נשארים עמו, יוצרים יחסי אמון הדדי ושיתוף פעולה, יוצרים עמו שפה טיפולית ונוטים לקבל את אבחנותיו והצעותיו. אלו שחשים שאין "כימיה", פונים לרופא אחר או שנוצרת מערכת יחסים מתוחה וחשדנית בין הצדדים.

מספר מחברים[43][44][45], מדגישים שאישיותו ותחומי התענינותו של הרופא גורמים לו לאבחן מצבים ובעיות שונות בשטחים בהם הוא מתענין ו"להחמיץ" אבחנות בשטחים אחרים. לפיכך ייתכן שאותו פונה עם אותה בעיה מייצגת, "יזכה" לשתי אבחנות שונות בביקורו אצל שני רופאים הנבדלים זה מזה במאפיינים אחדים.

אדלר[46] מציין במאמרו שהרופא והמטופל משפיעים זה על זה בגישותיהם הביופסיכוסוציאליות לאורך היכרותם.

אילוצים ומאפיינים שונים של המערכת המטפלת והמטופלת, יחד עם טיב הקשרים ביניהם, קשורים כולם לגיבוש האבחנה הסופית.

השתקפות התקופה והאופנה באבחנה

בעידן הנוכחי חשופים האנשים למידע רפואי רב. ד"ר גוגל הוא היועץ הנפוץ ביותר, אחריו רשתות חברתיות, תוכניות טלוויזיה ורדיו ומדורי עיתון קבועים העוסקים ברפואה ובחידושיה. אנשים רבים רוכשים ספרים בנושאי רפואה, בעיקר אלה שהנושא קרוב לליבם. חברות מסחריות מציפות את הציבור במידע רפואי המבליט יתרונות לתרופות, למוסדות ולרופאים תוך נגינה על מיתרי חרדה סמויים והתראה בפני טעויות באבחנה וטיפול. מדי יום ניתן לשמוע או לקרוא על טעויות ומחדלים שבוצעו במגזרי בריאות שונים ועל התוצאות הרות האסון של מעשים אלו. תרבות צרכנית-סנסציונית המחפשת את הדירוג (Rating) הנכסף, גורמת למטופלים רבים להגיע עם חששות ממחלות שונות ומאיימות כגון אלצהיימר, ניוון שרירים, מחלות ממאירות ואבחון עצמי של פיברומיאלגיה. לא אחת גורמת להם חרדתם להיות חשדניים כלפי יכולת הרופא להוכיח או לשלול מחלות כאלו.

גם הרופאים אינם חפים מהשפעת חברות מסחריות רבות-כוח, דרך פרסום, ימי עיון, מחקרים והרצאות ממומנות וכלה בעטים וביומנים המחולקים על ידי סוכני תרופות. כל אלו מטים את שיקול דעתו של הקלינאי לאבחן מחלות שיש להן "פתרון קסמים חדש". כך למשל התמקד איבחון בעיות שריר-שלד במשך עשרות שנים בבדיקות הדמיה בעוד שהבדיקה הגופנית הקפדנית של מערכת השרירים העשויה לעזור באבחון יעיל ומיידי של חלק גדול מהבעיות, נדחקה לשוליים.

ד"ר אלעד מציעה לבנות את האבחנה השלמה בדומה לתבנית DSM‏ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders):

  • המחלה/התסמין/הבעיה החריפים
  • האישיות הבסיסית, מצב רגשי - פחדים, חששות וכדומה
  • גורמי מתח בעבודה, במשפחה וכדומה
  • מחלות וליקויים ברקע
  • גורמים נוספים המשפיעים על האבחנה: תרבות, אופנה, יחסי רופא-פונה וכדומה

"רגינה סובלת מכאבי גב וברכים כרוניים המוחמרים על רקע עודף משקל ועבודה גופנית מאומצת. הכאבים מפריעים לישון ולאסוף כוח והוחמרו בעקבות דיכאון על רקע התמכרות הבן לסמים. כאשה חזקה שאינה סומכת על אחרים, בחרה להתמקד בכאב הגופני, מה שהביא לשימוש מוגבר בתרופות שגרמו לנזקים גופניים אחרים. הכאב והסבל החמירו את הדיכאון וחוסר השינה, אלה בתורם מורידים את סף הכאב וכעת היא במצב המאפשר לסרגיי בעלה להתערב ולהציע עזרה ושותפות בטיפול".

ההסכמה על האבחנה השלמה

בשלב שבו הגיע הקלינאי להחלטה האבחנתית על סמך האנמנזה המורחבת והבדיקה הגופנית, מתחיל דיון של שני מומחים: האחד מומחה לרפואה והשני המטופל - המומחה לבעיות שלו עצמו, למחשבותיו, לתרבותו ולקשריו החברתיים. על שניהם להגיע להסכמה, לפחות זמנית, על האבחנה. ללא הסכמה זו יתקשו להתקדם לשיתוף פעולה פורה בשלב הבא של חוזה טיפולי וממנו להצלחת הטיפול.

כאבי הבטן של המטופל הפחידו אותו. הוא עובד בעבודה גופנית לא קלה. לרוב בריא ומשרת ביחידה קרבית בצבא. כבר שלושה ימים הכאב מטריד אותו ולא נותן לו מנוח. בתחילה לא יחס לו חשיבות, בהמשך החל לחשוב על סיבות אפשריות לכאב: אולי הרים משהו כבד? אולי אכל משהו מקולקל? אחר כך התגנבו אליו מחשבות קשות: "הנה המפקד שלי היה תמיד בריא כמוני וחשב שמה שיש לו יעבור מאליו, הזניח את עצמו ולבסוף מצאו אצלו סרטן!"... הרופא שבדק אותו שאל אותו על בריאותו הכללית, על חום ושלשול שלא היה לו, משש את בטנו וקבע שמדובר "בסך הכל בווירוס שיעבור תוך מספר ימים" הוא הציע לו מספר ימי מנוחה וכדורים נגד כאבים. המטופל ויתר על שניהם, ונותר באי שקט...

יומיים אחר כך פנה שוב למרפאה הפעם עם החמרה בעוצמת הכאבים.

ברור מהדוגמה שאם לא נברר ממה חושש המטופל (האבחנה העצמית), סביר שהתסמינים יגרמו לו לסבל גדול יותר מאשר אם נברר ונתייחס בכובד ראש לחששותיו. לא פעם משתפרים תסמינים משמעותית אחרי שיחה כזו במרפאה.

Bass‏[47] דווח על מחקר שבו נמצא שהפקטור הקובע ביותר את ההחלמה לאחר כחודש הייתה ההסכמה המוחלטת של הפונה עם אבחנתו של הרופא.

לא די למצוא את האבחנה - רחבה ומקיפה ככל שתהא, חשוב לקבל גם את הסכמת הפונה לאבחנה זו. כדי שתהא הסכמה, צריך לנסח היטב את האבחנה המוצעת. בכך גם נשמר רצף טיפולי ונמנע נדידה מיותרת בין רופאים, המסכנת לעיתים את המטופל.

הכרות הקלינאי עם סיפור המחלה, ההקשר המשפחתי והמודל ההסברי, מאפשרת לו לדבר "בשפת המשפחה" ולהגיע באמצעות הקשר והאמון שבנה להסכמה מהירה עם הפונה ועם משפחתו.

מניסיונם של רופאים רבים, לניסוח האבחנה יש ערך טיפולי ופונים רבים מסתפקים במענה מקצועי ומנומק לשאלה "מה יש לי?" ולא זקוקים ליותר. מכאן גם ההיגיון בהשקעת עוד רגע או שניים לניסוח המתאים.

לרוב רצוי גם להסביר מדוע האבחנה שונה מהאבחנה העצמית איתה הגיע המטופל ולבדוק אם הוא השתכנע במשפט נוסף בנוסח: "יש עוד משהו שלא מובן לך בהקשר לכך?", "מה שאני חושב, מתאים למה שאתה חשבת?"

חרט עץ במקצועו, עולה חדש מרוסיה בן 50. הוא, אשתו ושני בניו עובדים קשה מאוד לפרנסתם ונתקלים בקשיי קליטה רבים. הוא בריא לרוב והגיע הפעם עקב כאב ממושך בכתף המפריע לו בעבודה מזה כחודש. לאחר שיחת הפתיחה, התשאול והבדיקה הקפדנית, אמר לו הרופא. "אני מוצא שיש לך שריר תפוס באזור הכתף. מצב כזה נגרם לפעמים מפעולה חוזרת וממושכת של השרירים ומושפעת ממצבי מתח, בעיקר כאשר נמצאים במצב של שינוי והסתגלות, כמו שלפעמים קורה שסיבים של העץ מתנפחים באקלים שבו הלחות משתנה ואז יכולות להיווצר בעיות ברהיט. האם זה יכול להסביר לך את הכאב?"

ההסבר סיפק את רצונו של המטופל וגם הטיפול ניתן בהמשך בהקבלה מטפורית לטיפול בעץ, הדורש הפסקת השפשוף, מריחת חומרים שונים על נקודת החיבור ושינויים בטמפרטורה המקומית. את השערת העבודה האבחנתית ניסח הרופא בשפה מטפורית המתקשרת גם לשפה המקצועית של המטופל וגם לבעיות הקשורות בהתאמה למציאות החברתית החדשה בארץ.

כדי להשיג הסכמה רחבה ומשפחתית לאבחנה המוצעת, ניתן באמצעות שאלות מעגליות לברר את עמדתם של בני משפחה אחרים:

"מה היה אבא אומר לגבי האבחנה שהצעתי? אתה סבור שהוא היה חושב על משהו אחר?. . . מה היה משכנע אותו שאכן מה שאנו מציעים היא האבחנה הנכונה?"

אבחנה בלשון חיובית

בבית הספר לרפואה מלמדים "לשלול או להוכיח" אבחנות. כתוצאה מכך נוהגים רופאים רבים להשתמש בביטויים כמו:

  • "לא מצאתי שום דבר אצלך"
  • "אין לשלול נוכחות של סרטן אף על פי שהבדיקות תקינות" אמירות כאלו לרוב פוגעות ומעוררות חרדה ויש להימנע מהן עד כמה שניתן. Baiint מדגיש שתשובות כאלו עלולות לתת לפונה את ההרגשה שמסתירים ממנו משהו או את העובדה המפחידה עוד יותר - שהרפואה לא יודעת, בעצם, מה הגורם למצוקתו.
לכן, רצוי לנסח את האבחנה בלשון חיובית ובביטויים מוגדרים:
  • "מצאתי שהכאבים שלך, מקורם לפי התיאור והסימנים בבדיקה עד כה בדלקת חולפת של המעיים, שגורמת לרגישות הקלה והנפיחות שמצאתי בבטן. דלקת זו מצטרפת כנראה לאכילה ולפעילות הבלתי מסודרים המאפיינים מצב זה של מתח בחייך"
  • קשר טוב ואמון בין הפונה והרופא יכולים להוות ערובה טובה יותר כנגד תביעות משפטיות, מאשר ניסוחים זהירים ומעורפלים של אבחנה
  • בדוגמה זו, אם מצאנו שמדובר, בנוסף, גם בחשש ממחלת הסרטן שממנה סבל אחיו של המטופל, ניתן להוסיף לנאמר: "סימנים אלו מתאימים לדלקת המעי הוויראלית שממנה סובלים כעת אנשים רבים וסימניה לא דומים כלל לסימנים המאפיינים סרטן של המעי"

חשוב שלא לפסוח על שלב ההסכמה על האבחנה, הן מפאת ערכו הטיפולי והן כדי ליעל את המפגש. לא אחת, בסיום הפגישה פונה המטופל על עקבותיו ושואל: "אז מה בעצם יש לי?". . . זו עדות לכך ששלב האבחנה המוסכמת חסר. כניסה לדיון מחודש מעכב ועלול להשפיע לרעה על הטיפול כולו.

תהליך בחירת האבחנה המתאימה מתבצע בראשו של הרופא במהלך השלבים הראשונים של המפגש ונחתם לרוב בזמן הבדיקה הגופנית. בחירת הניסוח המתאים של האבחנה והמשא ומתן עליה עם המטופל אינו גוזל לרוב יותר מדקה אחת.

לסיכום, משימת האבחון שהרופא נדרש לה מורכבת ממספר תהליכים:

  • עיבוד המידע המתקבל בהצטרפות, חקר המערכת והבדיקה הגופנית
  • בניית השערות עבודה
  • הצבת ההשערות לפי סדר חשיבות ובחירה באבחנה הסבירה ביותר
  • ניסוח האבחנה והסכמה עליה עם המטופל ומשפחתו
  • האבחנה כטיפול והטיפול כאבחנה

עיבוד המידע: כפי שפורט בשלבי המפגש הקודמים.

בניית השערות עבודה: בשלב זה הרופא נדרש לאינטגרציה של כל פרטי המידע למספר מצומצם של השערות עבודה שיכוונו אותו לתוכנית פעולה ולטיפול. קשה להבין כיצד תהליכים כה מורכבים וקשים נעשים במהירות הבזק מבלי לדרוש מאמץ מיוחד מהאדם. Neighbour‏[48] מנסה להתמודד עם שאלה זו דרך ההכרות עם תורת הזן המזרחית. תורה זו מאמינה ביכולת ויסות נפשי גבוהה המתפתחת מאליה באופן טבעי, כאשר לאחר תהליכי לימוד והתנסות ממושכים, נותן האדם "חופש לעצמו לשכוח את כל אשר למד ולתת לתשובות לפרוץ מתוכו באופן ספונטני".

היכולת להסיק מסקנה אינטואיטיבית מדויקת מבלי לעבור דרך שלבים אלגוריתמיים איטיים, מתוארת כאחת מתכונותיו של מומחה במחקריו המרתקים של כהנמן שזכה בפרס נובל לכלכלה[49] על נושאי שיפוט וקבלת החלטות.

מעורבותו המכוונת של הרופא מאפשרת, בהסתמך על ידיעותיו המקצועיות וניסיונו, את התהליך המעניין היוצר את השערת העבודה הראשונית שהיא גם לרוב הקרובה ביותר למציאות של המטופל. השערה אבחנתית נוספת, באה להגן על הקלינאי מ"נעילה" על כיוון אחד ויחיד שעלול להיות מוטעה. אם הטיפול הנגזר מהאבחנה הראשונית לא צולח, יש תמיד מקום לבחון את ההשערה המשנית.

הצבת ההשערות לפי סדר חשיבות וגורם הזמן : הרופא מחליט מהי ההשערה הסבירה ביותר בנסיבות הקימות וגם מתחשב בגורם הזמן. גורם הזמן ממלא מספר תפקידים חשובים בגישה המקצועית: ראשית, מה הסבירות שאיחור בפעולה אבחנתית מסוימת, יזיק לפונה? למשל איחור באבחנת דלקת המעי העיוור, רמת סוכר נמוכה מדי בדם או גילוי ממאירות ברת טיפול. קיום אפשרות כזו מציב את העיסוק בה בעדיפות עליונה. שנית, בדיקת השפעתו של הזמן על התסמין או הבעיה. לעיתים כאשר יש החמרה של התופעה עם הזמן מוצבות השערות עבודה רחוקות יותר בראש סולם החשיבות. שיפור בתופעה גופנית יאפשר לדון בנושאים פסיכוסוציאליים ביתר נוחיות ורגיעה וניתן יהיה אף להעביר את הדגש מהטיפול אל המניעה ואל החינוך לבריאות.

שלישית, היכולת להסתמך על גורם הזמן לבדיקת אמיתות ההשערה הראשונית, מאפשרת לרופא לדחות ביצוע בדיקות בעלות סבירות אבחנתית נמוכה. דחייה זו חשובה לא רק בגלל החיסכון הכספי, אלא בעיקר כדי למנוע את תופעות הלוואי של בדיקות מיותרות כמו נזק יאטרוגני, קיבוע סומטי, שגיאות ותשובות מפוקפקות המובילות לבדיקות נוספות וכדומה.

פסנתרנית מחוננת פיתחה "אצבע הדק" לפני תחרות בינלאומית. חוויית החולי שלה מתבטאת במשפט שלם הכולל את מקצועה וההשקעה שהושקעה בו, את האבחנה הביולוגית והמגבלה המתסכלת והמכשילה אותה דווקא ברגע שאליו התנקזו שנים של חלומות ואימונים מפרכים. המכלול האופף אבחנה כזו והנחישות להבריא בכל מחיר, ישליכו ללא ספק על בחירת הטיפול וצפוי שבמקרה כזה תהיה גם נכונות לבחור בטיפולים שבמצב אחר היו נדחים על הסף.

כדי להיות רופאים מועילים הגיעה העת לאבחן את החולי ולא את המחלה. לשם כך עברנו כברת דרך ממוקדת במטופל במשפחתו ובסביבתו והגענו לגולת הכותרת: האבחנה השלמה, המשותפת (לרופא ולמטופל) והמוסכמת על שני הצדדים.

האבחנה כטיפול והטיפול כאבחנה

האבחנה מתווה בין היתר, את דרך הטיפול העצמי. למשל, כאשר הקלינאי מדגיש את הקשר האפשרי בין מצבי מתח אישי ומשפחתי לבין החמרת תסמינים מסוימים הוא מאפשר הגברת מודעותו של המטופל למצבים מסוג זה. אם הרופא מצביע על כך שכאבי הראש מוחמרים במצבי מתח, בחוסר שינה מספקת ובאכילת פיצה ושוקולד, המטופל מבין שעליו למצוא דרכים להורדת מתח, להסדרת שינה ולהתאמת תזונה נכונה כחלק מהטיפול בכאבי הראש. שיתופו של הפונה בתהליך האבחון מעלה את סיכויי הצלחת הטיפול על פי האבחנה המוסכמת.

באופן זה, ניתן להשיג הבנה והכרה בחשיבותן של סיבות פסיכוסוציאליות לצד סיבות ביורפואיות, כדי שיהיה זה המטופל ולא הרופא שימצא ויציע את הקשר האפשרי בין המצוקות הגופניות למתח הנפשי או החברתי.

בעצם המשא ומתן על האבחנה, קיים יסוד של טיפול קוגניטיבי בו משנה המטופל את עמדתו ודעותיו לגבי בעייתו ולגבי פתרונה ובוחר ב"חשיבה חלופית". "הסבת" אבחנות מסובכות וקשות לבעיות קלות לפתרון, היא החלק האומנותי של שלב האבחנה. Friedman & Fanger‏[50] מזהירים ששימוש במונחים "פתולוגיים וסטטיים" באבחנה, יוצר סוגסטיבית את הפתולוגיה ומקבע אותה. הם ממליצים לנסות לנסח את האבחנה במונחים של שינוי. למשל לדבר על הזמן שבו הבעיה תחלוף.

האבחנה היא כלי לינגוויסטי, היכול לתרום לטיפול בעזרת הפיכת "מחלות" (על פי האבחנה העצמית) לבעיות זמניות וברות פתרון, לשינוי ידע ועמדות של הפונה ולעידוד הטיפול העצמי.

לעיתים מזומנות, לא רק שהאבחנה ניתנת כטיפול, אלא שגם הטיפול עצמו הופך לחלק מהאבחנה. השיפור המושג בטיפול נותן את התשובה אם אכן השערת העבודה אומתה או הופרכה. שיפור המופיע מייד לאחר גירוי תוך שרירי, יבסס את השערת העבודה שלפיה מקור הבעיה מיופציאלי. חוסר תגובה לטיפול יעלה אבחנה אחרת – המהווה "גורם מנציח", לדרגת סבירות גבוהה יותר.

אומנות ניסוח האבחנה השלמה והמוסכמת

ניסוח האבחנה וקבלת הסכמת הפונה ומשפחתו לגביה, הן הבסיס למועילות הטיפול. האבחנה היא אחת הסיבות העיקריות לפניית אנשים לרופא והסכמה עליה תביא לשביעות רצונם מהטיפול ולהצלחתו.

על פי גישת הרפואה השלמה, הרופא שוקד על בניית קשר ואמון עם המטופלים, תוך היותו קשוב לדאגותיהם, לציפיותיהם ולצרכיהם ומגיב באמפתיה. תוך כך הוא לומד גם את "האבחנה העצמית" שלהם ושל המשפחה. האנמנזה הרפואית, חקר המערכת והבדיקה מאפשרים לו שקילת אפשרויות אבחנתיות ביורפואיות שונות והוא מדרג אותן לפי סבירות וחשיבות. לאבחנה הסבירה ביותר, הוא מצרף את המרכיבים הנפשיים/התנהגותיים והחברתיים וכך יוצר את האבחנה השלמה ומנסח אותה בלשון חיובית. הוא רשאי כמובן להעלות נקודות של אי ודאות ולגייס את "גורם הזמן" כדרך לתמוך באבחנה. בשלב זה נותר להציע את האבחנה השלמה למטופל ולחתור לקבלת הסכמתו.

ניסוח האבחנה מבוצע כאשר החלק הביולוגי תמיד ראשון, ובהמשכו ההקשרים הפסיכוסוציאליים המשפיעים ומושפעים ממנו. לבסוף, מקובל להדגיש את שלילת האפשרויות האבחנתיות הנוספות המצויות באבחנה מבדלת, כמקובל ברפואה.

ההסכמה על האבחנה השלמה היא הפתח לצעד הבא בטיפול - בניית החוזה הטיפולי.

ביבליוגרפיה

  1. McWhinney I..R.: "Forward" in Sawa R.J.: "Family Health Care". Sage London, 1992.
  2. Cohen S. et al: "Psychological Stress and Susceptibility to the Common Cold". NEJM; 325: 606-12, 1991
  3. DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
  4. Cassel, J.: “An Epidemiological Perspective of Psychosocial Factors in Disease Etiology. Amer J. Public Health 64:1040, 1974.
  5. Siegel S.B.: "Love, Medicine & Miracles". Harper & Row NY, 1986.
  6. Antonovsky A.: "Unraveling the Mystery of Health". Jossey-Bass San Francisco, 1987.
  7. Arborelius E., Bremberg S, Timpka T: "What is Going on When the General Practitioner Doesn't Grasp the Situation". Family Practice;8:3-9, 1991.
  8. Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964.
  9. Tosteson D.C.: "New Pathways in General Medical Education". NEJM; 322: 234-238, 1990.
  10. Birks Y. et al: "Being open about unanticipated problems in health care: the challenges of uncertainties" J of Health Services research & Policy 20: 54-60 2015.
  11. Yalom I.D: "Becoming Myself" 2017.
  12. Wilbush J.: Clinical Information - Signs, Semeions and Symptoms: Discussion Paper. J. of the Royal Soc. of Med.; 77: 766-773, 1984
  13. Yalom I.D: "Creatures of a day" 2014.
  14. McWhinney I..R.: "A Textbook of Family Medicine". Oxford NY, 1989
  15. Kurtz S, et al: "Marrying Content and Process in Clinical Method Teaching: Enhancing the Calgary-Cambridge Guides". Acad. Med. 78: 802-809. 2003.
  16. 16.0 16.1 Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
  17. White K.L., Williams T.F., Greenberg B.C.: "The Ecology of Medical Care". NEJM; 265: 885, 1961.
  18. Fry J.: "Common Diseases: Their Nature, Incidence and Care". MTP Press Limited, Lancaster, 1987.
  19. Eisenberg L., Kleinman A.(eds.): "The Relevance of Social Science for Medicine". D. Riedel, Amsterdam 1980
  20. Navon S.: "The Illness/non illness treatment model" The amer.J of Family Therapy, 33:103-106, 2005.
  21. Ustun T.B. et al: "New Classification for Mental Disorders With Management Guidlines for Use in Primary Care: ICD-10 PHC chapter five". Br. J. of General Practice. 45: 211-15, 1995
  22. Cohen S. et al: "Psychological Stress and Susceptibility to the Common Cold". NEJM; 325: 606-12, 1991
  23. Maoz B., Rabinowitz S., Mark M., Antonovsky H., Ribak J., Kotler M.: "Physicians' Detection of Psychological Distress in Primary-Care Clinics". Psychological Reports; 69: 999-1003, 1991.
  24. Parchman M.L.: "Physicians' Recognition of Depression". Fam. Prac. Research J; 12: 431-439, 1992. 10.
  25. Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
  26. Eisenberg D.M., Kessler R.C., Foster C., Norlock F.E., Calkins D.R., Delbanco T.L.: "Unconventional Medicine in the United States". NEJM; 328: 246-252.1993.
  27. 27.0 27.1 Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964.
  28. Lingiardi et al:The Psychodynamic Diagnostic Manual Version 2 (PDM-2): Assessing patients for improved clinical practice and research. Psychoanalytic Psychology, Vol 32(1), Jan 2015
  29. Eisenberg L.: "What Makes Persons "Patients" and Patients "Well?". The American Journal of Medicine; 69: 277-286, 1980.
  30. Medalie J.H. et al: "Angina Pectoris Among 10000 Men: 5 Years Incidence and Univariate Analysis". The Am. J. of Medicine; 55: 583-587, 1973.
  31. Haley J.: "Strategies of Psychotherapy".Grune & Stratton, NY, 1963
  32. Huygen F.J.A.: "Family Medicine". Bruner-Mazel NY, 1982.
  33. Gonzalez et al: "Fibromyalgia characterization in a psychosocial approach" Psychology, health & medicine. 20:3, 2015.
  34. Epstein R.M. et al: "Patient-Centered Communication and Diagnosting Testing" Ann Fam Med: 3; 415-421. 2005.
  35. Mayou R.: "Medically Unexplained Physical Symptoms". BMJ; 303: 534-535, 1991.
  36. Margalit Alon P. A., El-Ad Aviva M.: "Costly patients with unexplained medical symptoms: A high-risk population". Patient Education and Counselling 70: 173–178 2008.
  37. Haley J.: "The Power Tactics of Jesus Christ". Avon Books NY, 1969.
  38. Barsky A.J.: "Patients who Amplify Bodily Sensations".Annals of Internal-Med, 91:63-70, 1979.
  39. DeGruy F., Columbia L., Dickinson P.: "Somatization Disorder in a Family Practice" J. of Family Practice; 25: 45-51, 1987.
  40. Quill T.E.: "Somatization Disorder: One of Medicine's Blind Spots". J. of the American Medical Association; 254: 3075-3079, 1986.
  41. Rosen G., Kleinman A., Katon W.: "Somatization in Family Practice: A Biopsychosocial Approach".The J. of Family Practice; vol 14: 3: 493-502, 1982.
  42. Schild P., Herman J.: "Somatic Fixation revisited". Fam. Sys. Med. 12: 31-36, 1994.
  43. McDaniel S., Campbell T.L., Seaburn D.B.: "Family Oriented Primery Ca re". Springer-Verlag, NY, 1990.
  44. Doherty W.J., Baird M.A.: "Family Therapy and Family Medicine". Guilford Press, NY, 1983.
  45. Cassel, J.: "An Epidemiological Perspective of Psychosocial Factors in Disease Etiology. Amer J. Public Health 64:1040, 1974.
  46. Adler H.M: "Toward a Biopsychosocial Understanding of the Patient-Physician Relationship". J Gen Intern Med. 22(2): 280–285. 2007
  47. Bass M.J. et al: Primary Care Physician Actions Influencing Patient Outcomes. Final report of OM 697 to the Ontario Ministry of Health. London Ontario: Univ of West. Ontario, 1984.
  48. Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
  49. Kahneman D.: "Thinking, fast and slow" Matar publishing house 2011.
  50. Friedman S., Fanger M.T.: "Expanding Therapeutic Possibilities-Getting Results in Brief Psychotherapy". Lexington Books, Toronto, 1991.



המידע שבדף זה נכתב על ידי :

  • ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
  • ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)